РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА
Рентгеноконтрастое исследование пищевода позволяет выявить большую часть заболеваний пищевода, морфологические изменения и ряд первичных нарушений его моторики. Основными показаниями к рентгеноконтрастному исследованию пищевода являются дисфагия и неопределенные боли в грудной клетке.
В качестве контрастных веществ, в основном, используется бариевая взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл воды), однородность и мелкая дисперсность, которой обеспечивается путем тщательного перемешивания механическими смесителями или кипячением. Регулируя содержание воды, можно получить бариевую взвесь различной консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту в соответствии с определенными диагностическими задачами:
Жидкая бариевая взвесьв нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода. Поэтому жидкую бариевую взвесь используют для определения проходимости пищевода и состояния его тонуса.
Стандартная бариевая взвесьимеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продвижение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому такую взвесь можно использовать для изучения, как морфологии, так и двигательной активности пищевода. При полутугом заполнении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бороздах между складками и способствует получению их прямого изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой оболочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол и минеральные масла.
Густая бариевая взвесьили паста, неравномерно контрастирует пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и грубое усиление его моторики. При этом нельзя выявить тонкие анатомические изменения, затруднено исследование рельефа слизистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета такая бариевая взвесь может помешать проведению полноценного исследования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого заполнения глотки и верхнего отдела пищевода, чтобы обеспечить лучшую визуализацию этих отделов в отсутствии выраженных сужений или нарушении акта глотания.
Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного опухолью, инородным телом или спазмом, используют желатиновые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие другое контрастное вещество. Контрастное вещество при этом долго задерживается над сужением, и после растворения капсулы или таблетки обычно проходит суженный участок.
Водорастворимые контрастные веществана основе диатризоатов (гастрографин, урографин) редко используются для исследования пищевода из-за малой интенсивности их тени, быстрого прохождения по пищеводу и низких адгезивных свойств. Они показаны при обтурации пищевода или его перфорации.
При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мэллори-Вейса, опухоль) в барий добавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно при просвечивании.
Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода также применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ингаляции или инсуффляции, а используя катетер, им можно контрастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Тантал, как инертное вещество не оказывает вредного воздействия на организм и длительно задерживается на поверхности слизистой оболочки, что позволяет произвести тщательное изучение стенок и контуров.
Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь, вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами или водой. Существует много способов получения изображения пневморельефа: быстрое проглатывание жидкой бариевой взвеси большими глотками, прием контрастного вещества через перфорированную трубочку, использование газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение "шипучих" смесей или введение воздуха через зонд. С этой же целью используют последовательное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды.
Методика рентгенологического исследования пищевода
Рентгенологическое исследование пищевода является частью исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должно проводиться только после тщательного изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством бариевой взвеси.
Исследование начинается с изучения истории болезни, амбулаторной карты пациента, анамнеза, анализов желудочного сока и крови. Во всех случаях исследованию пищевода предшествует обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, при которой оценивают состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных полей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка.
Затем приступают непосредственно к изучению пищевода в вертикальном положении в прямой проекции - с помощью одного - двух глотков бариевой взвеси оценивают акт глотания и определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. Для исследования необходимо 200 мл взвеси сульфата бария.
После этого проводят детальное рентгенологическое исследование пищевода. При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вертикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. Последовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, форму и ширину его просвета, состояние контуров, характер спадения стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии.
Для того чтобы оценить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболочки, пациенту дают одну - две чайные ложки стандартной бариевой взвеси (сметанообразной консистенции). Вначале проводят исследование вправой косой проекции, при этом на передний контур выходит левая стенка пищевода, а на задний - правая. Затем больной делает большой глоток взвеси бария и глубокий вдох - оценивается состояние кардии. Далее больной делает следующий глоток и проводится исследование во второй косой проекции, чтобы не пропустить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Необходимо обращать внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Состояние пищевода и сфинктеров фиксируют на одной - двух обзорных рентгенограммах.
При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо продолжить исследование в горизонтальном положении в косых проекциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-желудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пассажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявленные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгенограммах.
Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических сужений пищевода используют фармакологические пробы. Холинергические препараты (ацетилхолин) повышают тонус мышцы пищевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода, на чем основывается дифференциальная диагностика этого вида патологии и органических сужений дистального отдела пищевода. Холинолитические препараты (атропин, метацин бускопан) оказывают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышечный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, снимают спазмы. Эти препараты используют для уточнения характера двигательных расстройств в различных отделах пищевода, распространенности опухолевого процесса, при диагностике варикознорасширенных вен пищевода.
Томографическое исследование пищеводапроводится в положении на правом боку, руки над головой, ноги пациента укладывают так, чтобы он лежал строго боком. Первый срез - срединный, диафрагмирование проводится по области печеночной тупости, мышцам спины. Обычно делают три среза - срединный и на 1 см выше и ниже. Для томографии используют 2 столовые ложки взвеси бария, томограммы делают через 7 секунд после проглатывания контрастной смеси. Для исследования пищевода также используется париетография (на фоне пневмомедиастинума), КТ и ангиография.
Рентгенологическое исследование глотки.Для исследования глотки используется релаксационная фарингография. Показанием к релксационной фарингографии является дисфагия, причины которой не могут быть установлены с помощью обычного исследования пищевода. Для исследования используется либо обычная бариевая взвесь, либо пополам барий и йодолипол (1 - 2 глотка). Релаксация достигается за счет проведения премедикации. Существует несколько методик:
1. Внутривенно атропин 1,0 - 0,1% для ослабления перистальтики и хлористый кальций 10,0 - 10% для пролонгации действия атропина. Исследование проводят через 10 минут. Этот способ наиболее эффективен.
2. Внутримышечно вводится метацин 3 - 4 мл, исследование проводится через 30 - 40 минут.
3. Под язык 3 - 4 таблетки аэрона, исследование через 30 - 40 минут.
Рентгенологическое исследование глотки проводится в положении больного стоя, в ортопозиции, делают 2 пары снимков - прямой и боковой при задержке дыхания и прямой и боковой при пробе Вальсальвы (попытка выдоха при закрытой голосовой щели). Может использоваться проба Бромбара (модификация пробы Вальсальвы) - закрытый рот и нос при попытке выдоха, при этом воздух из легких попадает в глотку, она расширяется. Если стенки глотки эластичны, они становятся выпуклыми.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ
Глотка имеет длину около 15 см, от основания черепа до уровня С6 позвонка. В норме взвесь бария проходит через глотку за 2 секунды, через пищевод - за 15 секунд. Глотка состоит из трех этажей - носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка (составляет 2/3 длины глотки - около 9 см). На рентгенограмме глотки определяются следующие анатомические образования (сверху вниз) - валлекулы; мембранозный отдел (внутри располагаются черпалонадгортанные связки); хрящевой отдел (расположен на уровне хрящей гортани, по краям расположены грушевидные синусы, между ними заперстневидное пространство); рот пищевода. Особенностью анатомического строения гортаноглотки является ее расположение между жесткими структурами - гортанью и позвоночником. Если в этом отделе возникает объемное образование (заглоточный абсцесс, опухоль, дивертикул), оно обязательно сдавливает саму глотку и вызывает дисфагию.
Стенка глотки состоит из следующих оболочек - слизистая (образует продольные складки); подслизистая (железы, которые выделяют жидкость, способствующую прохождению пищи); мышечная (внутренняя циркулярная и наружная продольная); адвентиция (спрессованная соединительная ткань).
Основные функции глотки - пищепроводная, дыхательная (верхние дыхательные пути), артикуляционная (способствует формированию звука - при поражениях могут быть жалобы на изменение голоса).
Анатомической особенностью глотки является также то, что на ее задней стенке, на уровне перехода глотки в пищевод мышечная оболочка отсутствует - Лаймеровское окно (пластинка). Это место является местом образования пограничных Ценкеровских дивертикулов. Дивертикул располагается сзади и сдавливает глотку и пищевод, вызывая дисфагию. Ценкеровский дивертикул заполняется барием не всегда, поэтому при подозрении на его наличие исследование лучше проводить в положении больного лежа на спине (лучше при релаксационной фарингографии).
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод представляет собой трубчатый орган длиной около 25 - 30 см. Расстояние от рта пищевода до передних резцов составляет около 15 см. В пищеводе различают три отдела - шейный, грудной и брюшной. Основная функция пищевода - пищепроводная. Стенки пищевода имеют следующее строение - слизистая оболочка с продольными складками; - подслизистый слой с железами; - мышечная оболочка с внутренним циркулярным слоем и наружным продольным слоем; - адвентиция.
Рентгенологическое изображение неконтрастированного пищевода
У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и без искусственного контрастирования не на рентгенограмме видны. У детей и стариков в просвете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.
При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой проекции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным столбом трахеи. Ширина тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяжении. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей может определяться обызвествление перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При наличии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне C6. На шее в проекции превертебральных тканей может определяться более прозрачная узкая полоска жировой ткани, находящая позади глотки и пищевода.
На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу. Задняя медиастинальная линияобразуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет трахеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томограммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиастинальная линия образуется в результате наложения теней висцеральной и париетальной плевры верхней доли правого легкого. Она также проецируется на трахею, но располагается более медиально, чем задняя медиастинальная линия. Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагеальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей пластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие этих структур указывает на патологические изменения пищевода и окружающих тканей.
Рентгенологическая картина контрастированного пищевода
Рентгенологическое изображение контрастированного пищевода характеризуется непостоянностью и динамичностью. Выделяют несколько фаз контрастирования пищевода: - в первую фазу наблюдается тугое заполнение просвета бариевой взвесью; - во второй фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образует картину пневморельефа или двойного контрастирования; - в третью фазу пищевод частично спадается и возникает изображение рельефа слизистой оболочки; - в четвертую фазу пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси.
Рентгенологическая картина пищевода также существенно зависит от функциональных и анатомических особенностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыхания, положения обследуемого и проекции исследования. При тугом наполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 1,5 - 3 см. Его положение и конфигурация определяются окружающими органами, некоторые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при полутугом заполнении бариевой взвесью. Различают пять физиологических сужений пищевода:
- рот пищевода;
- аортальное - давление дуги аорты на переднелевую стенку пищевода;
- бронхиальное - на уровне левого главного бронха;
- диафрагмальное - на уровне ножек диафрагмы;
- кардиальное - пищеводно-желудочный переход.
Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое: в прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой - неправильной воронки. Границу между ними чаще всего можно определить лишь приблизительно. В прямой проекции ей соответствует переход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение, которое более отчетливо видно при небольшом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой взвеси в пищевод.
В боковой проекции верхний конец пищевода определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перстневидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответствует более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, а сужение просвета между двумя вдавлениями является отображением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уровне C6-С7. Его глубина и протяженность варьируют у разных лиц и в различные моменты одного глотательного движения.
После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер сокращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден расширенный контрастным веществом или воздухом шейный отдел пищевода, а выше - остатки бариевой взвеси в грушевидных синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располагается посредине между позвоночником и трахеей и нередко образует легкий изгиб кпереди. Верхний пищеводный сфинктер является функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце пищевода, и перстневидно-глоточная мышца. Расслабление и сокращение этого сфинктера являются составляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом первичной перистальтической волны и глоточно-кардиального рефлекса.
Верхняя треть пищевода в прямой проекции отклоняется влево от срединной линии. Дуга аорты смещает пищевод вправо на уровне Т6. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода зависит от состояния самой аорты и левых отделов сердца, которые смещают его вправо. От уровня Т8 пищевод постепенно отклонятся влево в направлении пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90°.
По левому контуру контрастированного пищевода определяются вдавления от дуги аорты и левого главного бронха и несколько выбуханий: над аортой, между аортой и левым главным бронхом, между бронхом и левым предсердием.
В пространстве между тенью контрастированного пищевода и краем легкого определяются параэзофагеальные полоски, которыеявляются отображением стенки пищевода и периэзофагеальной жировой ткани. На рентгенограмме они выглядят как полоски просветления шириной 4 - 5 мм, повторяющие ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и только в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиастинальной плевры. На томограммах в составе параэзофагеальных полосок между более светлой жировой тканью и бариевой взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет диагностическое значение; она может быть смазанной или перекрываться при расширении правого корня, увеличении левого предсердия, плевральных выпотах.
В боковой проекции тень контрастированного пищевода располагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх образуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между которыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов может определяться плоское вдавление по заднему контуру тени пищевода соответственно расположению нисходящей аорты.
Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и левым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выглядит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Т5-Т6, вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. В правой косой проекции краеобразующими являются переднелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проекции – соответственно переднеправая и заднелевая стенки.
Сегменты пищевода
Для более точной локализации патологических изменений в пищеводе выделяют девять сегментов (по классификации Бромбара) (схема):
1. Трахеальный сегмент пищевода имеет длину 8 - 10 см и протяженность от уровня C6 до верхнего края дуги аорты. В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обусловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного перехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за левостороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловленное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на уровне С7-Т1, который особенно хорошо виден в правой косой проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает при наклонах головы кпереди или поворотах влево.
В боковой проекции задняя стенка контрастированного пищевода идет параллельно передней поверхности позвоночника и отстоит от нее на 2 – 3 мм. В зависимости от состояния позвоночника может наблюдаться слабовыраженная или значительная волнистость контура задней стенки. Передняя стенка пищевода повторяет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягкотканной полоской, ширина которой в нормальных условиях одинакова на всем протяжении.
2. Аортальный сегмент пищевода соответствует уровню T4 и продолжается от верхнего края дуги аорты до верхнего края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности грудной аорты и составляет 2,5 - 3 см. На левом и переднем контурах определяется вдавление и сужение просвета до 1,5 см, обусловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пищевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у стариков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях смещает этот сегмент пищевода, а собранные складки слизистой оболочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком сужения может наблюдаться кратковременная задержка контрастного вещества с образованием более или менее выраженного расширения выше дуги аорты.
3. Межаортобронхиальный сегмент пищевода длиной 2 - 3 см соответствует участку пищевода от нижнего края аортального вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента характерно расширение просвета пищевода в правой косой проекции. У пожилых людей и больных эмфиземой легких оно может принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных процессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может деформироваться.
4. Бронхиальный сегмент пищевода является местом расположения третьего физиологического сужения пищевода, вызванного давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1 - 1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее, тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом. Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое линейное просветление тени контрастированного пищевода, а в боковой и правой косой проекциях - вдавления на переднем или переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при широкой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уровне становится более выраженным.
5. Подбронхиальный сегмент пищевода длиной 5 см распространяется от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного бронха или до верхнего края левого предсердия. Нисходящая аорта может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента пищевода, а при расширении - смещать его вправо и кпереди. На этом уровне к передней поверхности пищевода прилежат бронхопульмональные лимфоузлы. При их увеличении контрастированный пищевод смещается кзади и вправо.
6. Ретрокардиальный сегмент пищевода - часть пищевода, тесно прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудочка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного бронха до Т8 позвонка. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева направо и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у высоких субъектов аорта образует плоское вдавление на заднелевой стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выраженное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аортой, что может явиться причиной дисфагии.
7. Наддиафрагмальный сегмент пищевода длиной 3 - 5 см значительно отклоняется влево и кпереди по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню T9 позвонка. Сзади и справа от пищевода проходит грудная аорта, а спереди и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и растяжим и является местом формирования эпифренальных дивертикулов. Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет. При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное расширение диаметром до 4 - 5 см. Пищеводная ампула является функциональным образованием и выявляется только при рентгенологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже основания ампулы обусловлено натяжением верхнего листка френоэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю преддверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы иногда может образовываться кольцевидное просветление бариевого столба или симметричные зарубки на границе с тенью пищевода. Этот рентгенологический признак называют кольцом Сатурна и связывают с сокращением нижнего пищеводного сфинктера Лерхе.
8. Внутридиафрагмальный сегмент пищевода располагается в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически соответствует четвертому физиологическому сужению пищевода. Его длина составляет примерно 1 - 1,5 см, а ширина просвета зависит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физиологической кардии, частью которой он является. При выдохе поперечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя 2 - 2,5 см, а при глубоком вдохе - суживается вплоть до полного перерыва бариевого столба.
9. Поддиафрагмальный сегмент пищевода располагается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В прямой проекции его правый контур непосредственно переходит в контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента является кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрастированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ориентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сегмент пищевода от внутридиафрагмального, не существует. Вместе они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполнении бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени длиной 3 - 4 см.
Пищеводно-желудочный переход соответствует кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фойе газового пузыря желудка.
Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны включает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или физиологическую кардию (схема). В нормальных условиях она заполняется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь задерживается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается во всех случаях. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления имеет овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной. В результате эта зона принимает вид перевернутой груши. При замыкании физиологической кардии наблюдается сужение просвета преддверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного препарата физиологическая кардия открыватся и бариевая взвесь поступает порциями ритмично в желудок. Предшествующая порция контрастного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последующих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка.
Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода бариевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожнения физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, тонуса сфинктерной зоны и других факторов.
Давление в желудке превышает давление в пищеводе, но, тем не менее, в норме пища не попадает из желудка в пищевод. Это связано с наличием механизмов, замыкающих пищеводно-желудочное отверстие. К этим механизмам относятся: - острый угол Гиса - действует в основном в положении больного лежа; - кардиальный жом; - ножки диафрагмы; - клапан Губарева, который образует “розетку” из складок слизистой оболочки, на уровне пищеводно-желудочного перехода; - венозное кольцо вокруг кардии, которое переполняется кровью при попадании пищи и закрывает кардию; - мышечные слои - циркулярные и поперечные мышцы в кардиальном отделе желудка, продольные мышцы на малой кривизне желудка, косые мышцы, которые образуют 4 мышечные петли. Эти мышечные петли начинаются на уровне угла Гиса: - 3 петли идут к большой кривизне, а 4-я – к малой кривизне и формируют дополнительный жом, не позволяющий пище возвращаться в пищевод.
Контуры контрастированного пищевода в норме четкие, ровные, идут параллельно с учетом вдавлений от прилегающих органов. При тугом заполнении пищевода контуры становятся слегка выпуклые и уплощаются после его опорожнения. Переходы между суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокращениях его мускулатуры. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях.
Толщину стенок пищевода можно оценить в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются на париетограммах в условиях пневмомедиастинума. В зависимости от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется, от 1 до 3 мм.
Моторика пищевода. Основная функция пищевода - моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки (в основном циркулярной), которые наиболее выражены в области сфинктерных зон.
Тонус пищевода определяется по размерам пищевода, его конфигурации, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, по характеру продвижения бариевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Прохождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.
Пищеводная перистальтикарентгенологически имеет вид ритмично возникающих сужений просвета протяженностью 1 - 8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокращения 2 - 4 секунды. В основе перистальтики пищевода лежат ритмичные и координированные мышечные сокращения, имеющие определенную направленность и фазовость. Участкам сокращения всегда предшествуют участки расширения за счет высокого тонуса в кольце перистальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода. Благодаря этому и происходит перемещение содержимого в определенном направлении. В рентгенологической картине контрастированного пищевода этопроявляется характерной конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси.
Неперистальтические сокращения пищевода имеют вид циркулярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возникают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Снижение тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не происходит. При рентгенологическом исследовании, кроме того, определяются пассивные передаточные движения пищевода, обусловленные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смещения пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии.
Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жидкая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2 - 4 секунды и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положении обследуемого. При частых и непрерывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь проваливается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5 - 10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообразной массы необходимы повторные глотательные и глубокие перистальтические движения.
Рельеф слизистой оболочки пищевода. После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спадения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущими складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина не превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне Т7 - Т8, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меняется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области физиологической кардии в фазе расслабления складки более многочисленны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплощаются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявляются.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Пороки и аномалии развития пищевода возникают в результате нарушения эмбриогенеза, чаще во время деления первичной передней кишки на пищевод и дыхательную трубку, однако они могут возникать и в другие периоды внутриутробного развития. Пороки и аномалии развития пищевода часто сочетаются с аномалиями других органов. В зависимости от возраста, в котором наиболее часто выявляются пороки и аномалии развития пищевода их располагают в следующей последовательности:
I. У новорожденных детей: - частичная атрезия с наличием патологического сообщения между пищеводом и дыхательными путями или без него; - частичное сужение (диафрагма) пищевода.
II. В раннем детском возрасте: - пищеводно-трахеальный (бронхиальный) свищ без сужения или с сужением просвета пищевода; - сужение пищевода с нарушением его функции; - врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); - энтерогенная (дубликационная) киста.
III. В зрелом возрасте: - стеноз пищевода, нерезко выраженный; - врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); - дивертикулы; - удвоения пищевода.
Частичная атрезия пищевода
При этой аномалии пищевод разделен на два отрезка, заканчивающихся слепо. Частичная атрезия встречается чаще в средней трети пищевода в виде четырех основных вариантов: - без эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища (7,7%); - в сочетании с верхним свищом (0,8%); - в сочетании с нижним свищом (86,5%); - в сочетании с одновременно верхним и нижним (0,7%) эзофаготрахеальным или эзофагобронхиальным свищом. Описаны также встречающиеся очень редко врожденные пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи без атрезии пищевода.
При клиническом подозрении на атрезию пищевода (рвота, кашель при кормлении ребенка) выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полости. Косвенными признаками наличия или отсутствия свища между пищеводом и дыхательными путями является соответственно наличие или отсутствие газа в желудке и кишечнике. При атрезии со слепым проксимальным концом пищевода на обзорном снимке шеи может определяться газ и горизонтальный уровень жидкости. Атрезия со свищом часто сопровождается патологическими изменениями в легких (пневмонии, ателектазы).
Для уточнения характера атрезии в пищевод с помощью катетера вводят небольшое количество (до 2 мл) йодолипола или водорастворимого контрастного вещества, избегая попадания его в глотку и последующей аспирации в дыхательные пути. Заполненный контрастным веществом проксимальный отрезок пищевода похож на дивертикул. Но в отличие от дивертикула при атрезии пищевода контрастное вещество в нижележащие его отделы не поступает, при этом в желудке и кишечнике отсутствует газ. Для выявления верхнего пищеводно-бронхиального (трахеального) свища в пищевод вводят жидкое контрастное вещество, которое легче проникает в дыхательные пути, вызывая кашель. Контрастирование нижнего пищеводно-бронхиального свища возможно только при ретроградной катетеризации дистального отрезка пищевода через гастростому.
Врожденный стеноз пищевода
Врожденные сужения пищевода встречаются реже, чем атрезии, могут наблюдаться на любом уровне, чаще на уровне бифуркации трахеи, имеют различную протяженность, но чаще они не превышают 1 - 2 см. Выделяют циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного, хрящевого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные (перепончатые) стенозы, при которых образуются мембраны из атипично развитой слизистой оболочки с отверстиями, частично перекрывающие просвет пищевода. Порок обычно проявляется в возрасте 4 - 7 месяцев, иногда - у детей старшего возраста и даже у взрослых. Реже его обнаруживают в первые дни жизни или при первом кормлении и когда у ребенка появляется срыгивание.
Рентгенологическая диагностика стенозов проводится с помощью контрастного исследования, во время которого выявляется равномерное сужение просвета пищевода правильной формы, протяженностью до 1 - 2 см, которое образует фигуру двух конусов, направленных друг к другу своими вершинами. Контуры суженного участка четкие, ровные, переход его к соседним участкам плавный. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения не изменен, эластичность прилегающих к нему стенок не нарушена. Сужение чаще располагается в нижних сегментах пищевода и физиологической кардии. Выше сужения постоянно определяется супрастенотическое расширение, степень которого зависит от возраста больного, уровня расположения сужения и характера питания. В редких случаях развития врожденного сужения в трахеальном сегменте супрастенотическое расширение отмечается со стороны глотки.
При мембранозном стенозе во время рентгенологического исследования выявляют стойкую циркулярную деформацию (сужение) просвета пищевода за счет мембраны в виде тонкой симметричной ленты, полукольца или кольца, расположенных перпендикулярно длиннику пищевода. Степень расширения вышележащих отделов пищевода зависит от величины отверстия в мембране. При подозрении на наличие мембраны пищевод необходимо исследовать с небольшим количеством контрастного вещества, чтобы не перекрыть ее изображение тенью бария. Узкие, полулунной формы неполные мембраны лучше выявляются в условиях двойного контрастирования пищевода.
Врожденный короткий пищевод
При врожденном коротком пищеводе («грудной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол желудка при этом отсутствуют, антральный отдел, а нередко и луковица двенадцатипepcтной кишки принимают вертикальное положение, пищевод имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» желудке не образуется горизонтальный уровень жидкости.
При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного отверстия, почти постоянным симптомом является рефлюкс-эзофагит, который обычно выявляют в горизонтальном положении обследуемого. При врожденном коротком пищеводе в области перехода пищевода в желудок также определяется перетяжка с гладкими контурами, при этом переход напоминает песочные часы. При врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы шире, чем при грыже. Если эти изменения обнаруживаются в молодом (юношеском) возрасте – это характерно для наличия врожденной аномалии развития. При более низком расположении пищеводно-желудочного перехода у больных среднего и пожилого возраста, дифференцировать врожденный и приобретенный гораздо сложнее.
Удвоения пищевода
Удвоения пищевода относятся к редким порокам развития. Различают сферические (кистозные), тубулярные и дивертикулярные удвоения. Удвоенный просвет может сообщаться с основным просветом или может быть изолированным от него. В стенке удвоений могут присутствовать все слои нормальной стенки, либо - некоторые из них отсутствуют.
Клиническая картина зависит от характера удвоений - бессимптомная на раннем этапе или проявляющаяся признаками сдавления пищевода или дыхательных путей. При рентгенологическом исследовании пищеводные удвоения проявляются дополнительной тенью на фоне средостения, смещающей пищевод в противоположную сторону и вызывающей симптом вдавления по контуру пищевода, при сообщении с просветом основного пищевода удвоения напоминают дивертикул.
Изменения пищевода, связанные с пороками развития аорты и крупных сосудов.
Аномальное расположение правой подключичной артерии является наиболее часто встречающимся пороком развития сосудов. В норме правая подключичная артерия вместе с правой общей сонной артерией отходит от безымянной артерии. При аномалии правая и левая общие сонные артерии, левая и правая (a. lusoria) подключичные артерии отходят от аортальной дуги или нисходящего отдела аорты. Правая подключичная артерия, направляясь в правую половину грудной клетки, пересекает заднее средостение, проходит между позвоночником и пищеводом, сдавливая его и трахею, вызывая дисфагию - dysphagialusoria.
Рентгенологическая картина этой аномалии характерна. Пищевод в правом косом положении напоминает плохо репонированные отломки длинной трубчатой кости. При расположении a. lusoria впереди трахеи на томограммах она видна в виде узкой удлиненной тени на фоне трахеи. Наиболее выраженная деформация пищевода развивается при расположении артерии слева и сзади от пищевода. При поперечном направлении артерии в левом косом положении на задней стенке пищевода на уровне верхнего края дуги аорты выявляется вдавление полукруглой формы, при косом ходе пищевода - клиновидной формы.
Праволежащая дуга аорты клинически может проявляться дисфагией, появляющейся обычно в возрасте 40 - 60 лет, что объясняется, как и при других сосудистых аномалиях, возрастными изменениями дуги аорты и пищевода. Дисфагия имеет непостоянный характер, чаще проявляется при проглатывании твердой пищи, усиливается при физических и нервных напряжениях, иногда сочетается с болями за грудиной и в эпигастрии.
На обзорной рентгенограмме выявляется отсутствие дуги аорты слева, типичный разворот дуги, аортальное окно в правом боковом и правом косом положениях, пульсация дуги аорты справа. Патогномоничным признаком правосторонней дуги аорты является смещение контрастированного пищевода на уровне дуги кпереди и чаще влево. При этом в прямой проекции определяется дефект наполнения полукруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты, а в косой – по заднему.
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание его стенки, с образованием дополнительной полости. Морфологически различают истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы характеризуются тем, что в их образовании участвуют все слои стенки пищевода. В образовании ложных дивертикулов участвует только слизистая оболочка, которая пролабирует через отверстие в мышечном слое. В зависимости от характера происхождения различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы обусловлены повышением давления в пищеводе и слабостью его стенки, вследствие недоразвития его мышечного слоя. Тракционные дивертикулы возникают в результате тяги извне. Тракционный фактор имеет значение только в начале образования дивертикула, а дальнейшее его развитие происходит под влиянием пульсионного механизма, и поэтому различают пульсионно-тракционные дивертикулы. Различают также врожденные и приобретенные дивертикулы. Выделяют также дивертикулез, или внутристеночные псевдодивертикулы, характеризующиеся многочисленными небольшими выбуханиями по двум контурам пищевода, которые чаще возникают в нижней его трети, но могут располагаться по всей протяженности. Эти карманы возникают при стенотических процессах с повышенным давлением.
В зависимости от локализации выделяют: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные) и другие дивертикулы. Самым частым видом являются эпибронхиальные дивертикулы, частота которых составляет до 38%.
Пограничные или глоточно-пищеводные дивертикулы в большинстве случаев клинически сопровождаются чувством першения, слюнотечением, несильным кашлем. По мере увеличения дивертикула вследствие растяжения его стенок скапливающейся в нем пищей отмечается неприятный запах изо рта, у больных появляется дисфагия, выраженная в большей или меньшей степени. При больших дивертикулах может отмечаться охриплость вследствие давления на возвратный нерв, при сдавлении трахеи возникает затруднение дыхания.
При рентгенологическом исследовании обычно определяется мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по заднебоковой стенке на границе глотки и пищевода. Форма и размеры дивертикула зависят от положения, в котором проводят исследование, степени заполнения его контрастным веществом, наличия в нем содержимого, фазы исследования. Большие дивертикулы давят на пищевод, суживая его просвет, эластичность стенок пищевода при этом сохранена. Может также выявляться парез глотки, сопровождающийся длительной задержкой бариевой взвеси в валлекулах и грушевидных синусах. Шейка дивертикула не всегда четко выявляется, при больших размерах дивертикула она может перекрываться его тенью.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще бывают небольших и средних размеров, поэтому протекают бессимптомно. При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде небольших выпячиваний переднеправой стенки пищевода с отчетливо определяемой шейкой, быстро освобождаются от контрастной массы. При исследовании в вертикальном положении в просвете больших дивертикулов образуется горизонтальный уровень жидкости, нижний полюс дивертикула может оказывать давление на нижерасположенный отдел пищевода. Эпибронхиальные дивертикулы чаще одиночные. В этом отделе пищевода могут возникать и тракционные дивертикулы после перенесенных воспалительных процессов в легких и средостении; затем они становятся тракционно-пульсионными. На начальном этапе развития тракционные дивертикулы имеют конусовидную форму, контуры их нередко неровные, вход в дивертикул широкий, через него он быстро освобождается от контрастного вещества.
Эпифренальные дивертикулы, как правило, клинически сопровождаются чувством жжения, болями за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявляется мешковидное выпячивание, в которое поступает контрастное вещество. Дивертикул располагается над диафрагмой, может давить на пищевод, при больших размерах дивертикула в нем определяется горизонтальный уровень жидкости.
Осложнения дивертикулов. Дивертикулы часто впервые проявляются клиническими симптомами своих осложнений, самым частым из которых является острый и хронический дивертикулит, который развивается главным образом при пограничных и эпифренальных дивертикулах. Для острого дивертикулита характерны резкие боли, сопровождающиеся повышением температуры тела. В самом дивертикуле развивается отек слизистой оболочки, к которому затем присоединяются изменения, характерные для флегмоны. При хроническом дивертикулите наблюдается тупые боли.
Характерными рентгенологическими симптомами дивертикулита являются горизонтальный уровень жидкости в дивертикуле, длительная задержка в нем контрастного вещества, неровные очертания, ригидность стенок. При выраженном спазме в области входа в дивертикул и отеке слизистой оболочки дивертикулы могут не выявляться, контрастная взвесь при этом в дивертикул не попадает. В подобных случаях для выявления дивертикула используется исследование в условиях гипотонии. При длительно текущем воспалительном процессе в дивертикуле могут развиваться изъязвления, перфорации, возможна малигнизация. Дивертикул может привести к развитию медиастинита, перфорации аорты, полой вены, эмпиемы плевры, образованию пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.
"Грудной" желудок
Пищевод в норме
Спасибо. Очень интересно. Если смогу и найду свои наблюдения по ахалазии кардии и развития громадного пищевода (до 10 см. в диаметре) у женщины, которой 10 лет ставили диагноз "Короткий пищевод, ГРЫЖА ПОД с выходом желудка в гр.полость" то приложу. Женщине сделали пластику с эзофагоэктомией, вроде неплохо получилось.