ГМ. Фара болезнь. +

Болезнь Фара: клиническая картина и подходы к лечению

В. В. Пономарев  Д. В. Науменко  

Болезнь Фара (идиопатическая неатеросклеротическая симметричная интрацеребральная кальцификация базальных ганглиев) — редкое нейродегенеративное заболевание, впервые описанное Th. Fahr в 1930 г. [3]. Характерным рентгенологическим признаком является массивная кальцификация подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы. Реже такие нарушения распространяются на полушария мозга и мозжечок [5, 6, 12]. Клиническая картина заболевания разнообразна и не коррелирует с морфологическими данными. Неврологическими симптомами являются разного рода экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, деменция [1, 2, 7]. Нередко отмечаются проявления гипер- или гипопаратиреоза: локальные судороги, тетанические спазмы, боли в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо [8, 11]. Заболевание поражает людей любого возраста. Условно выделяют три группы больных: лиц молодого возраста с признаками церебрального кальциноза, пациентов с гипопаратиреозом и пожилых больных с относительно невыраженной кальцификацией [5].Этиология болезни Фара окончательно не установлена. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций-фосфорного метаболизма; основной причиной считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы [7, 9, 12]. Другим возможным механизмом называют хронический респираторный алкалоз, приводящий к электролитным нарушениям — гиперкальциемии, гипонатриемии, и как следствие гипоксию мозга [1, 8, 11]. Существует мнение о генетических механизмах нарушения обмена кальция при болезни Фара, ассоциируемых с определенным локусом хромосомы 14q [4]. Терапия носит симптоматический характер либо направлена на улучшение кальций-фосфорного обмена [9, 12].Публикации, посвященные клиническим или морфологическим нарушениям при рассматриваемом заболевании редки и касаются единичных больных. В течение 15 лет из 45 тыс. проведенных компьютерных исследований головного мозга мы лишь в 22 (0,04 %) случаях наблюдали массивную кальцификацию головного мозга. Из этих больных только у 2 имелась соответствующая клиническая симптоматика. Крайняя редкость описания такой патологии побудила нас поделиться собственными наблюдениями.Больной З., 39 лет, сварщик, при поступлении в неврологическое отделение жаловался на общую скованность и замедленность движений. Заболел 4 мес назад, когда заметил, что без видимой причины замедлились движения левой рукой, затем ощутил общую скованность, изменилась походка. Амбулаторно получал недифференцированное лечение. Госпитализирован в связи с прогрессирующим ухудшением состояния. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные и легкую черепно-мозговую травму (15 лет назад). Аналогичные заболевания в семье отрицает.При поступлении: больной пониженного питания, состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, соматической патологии не выявлено. Сознание ясное, снижены память и критика к своему состоянию. Речь монотонная, лишена модуляций. Нарушена поза («поза просителя»), лицо гипомимично, руки приведены к туловищу (рис. 1 ). Выражены рефлексы орального автоматизма. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус повышен по пластическому типу. Отмечается умеренная олиго- и брадикинезия. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, вызываются с расширенных зон (D=S), подошвенные и брюшные рефлексы средней выраженности, патологических стопных знаков нет. Координация и чувствительность не нарушены. Походка изменена по типу микробазии, отсутствуют содружественные движения рук.Общеклинические анализы крови и мочи без патологии. Электролиты крови: калий 4,4 ммоль/л (норма 3,6—5,4 ммоль/л), натрий 136 ммоль/л (норма 130—150 ммоль/л), кальций 2,0 ммоль/л (норма 2,0—2,75 ммоль/л), фосфор 1,0 ммоль/л (норма 0,8—1,48 ммоль/л). Консультация окулиста: острота зрения ОD/ОS=0,9/0,7, не корригируется, глазное дно без патологии. КТ головного мозга: субкортикально в лобных, височных, затылочных долях больших полушарий, базальных ганглиях, полушариях мозжечка определяются массивные симметричные участки обызвествления. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды расширены (рис. 2 ). Радиоизотопное исследование щитовидной железы: железа шаровидной формы, распределение изотопа равномерное.Проведено лечение: мадопар (доза 625 мг/сут), пирацетам, витамин Е, курс гипербарической оксигенации. Состояние больного улучшилось, уменьшилась выраженность акинетико-ригидного синдрома. При катамнестическом наблюдении признаков прогрессирования заболевания не отмечено. Обследованы дети больного. Дочь 15 лет — в раннем возрасте было несколько эпилептических припадков, в течение года принимала противосудорожные средства; на момент обследования жалоб нет, неврологической симптоматики не выявлено, КТ головного мозга без патологии. Сын 12 лет: жалоб не предъявляет, при объективном исследовании и КТ отклонений не выявлено.Больной Г., 21 года, слесарь, поступил с жалобами на повторяющиеся тонические судороги правой половины лица и конечностей продолжительностью 10—15 с, которые провоцировались переменой положения тела, минимальной физической нагрузкой, внезапным обращением к обследуемому. Считает себя больным 5 мес: после воздействия перечисленных провоцирующих факторов именно тогда изредка стали появляться описанные пароксизмы. В последующем их частота увеличилась до 5—6 в сутки. С детства наблюдается в поликлинике в связи с врожденным аортальным пороком сердца и логоневрозом. В возрасте 16 лет оперирован по поводу врожденного сходящегося косоглазия. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 64 в минуту, ритмичный. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Другой соматической патологии не выявлено. Элементы дизрафического статуса (башенный череп, сросшиеся мочки ушей). Неврологически: в сознании, адекватен, память не нарушена, речь с элементами логоневроза. Черепные нервы без патологии. Сила и тонус в конечностях не изменены, сухожильно-периостальные рефлексы средней живости, D=S. Координация и чувствительность не нарушены. В отделении в течение первых 5 дней повторялись кратковременные (до 10 с) вычурные насильственные движения в правых конечностях без потери сознания, провоцировавшиеся внезапными звуками или физической нагрузкой. Определялись положительные симптомы Хвостека (судорожное сокращение мимических мышц при перкуссии в области ствола лицевого нерва) и Труссо (судорожное сокращение мышц кисти в виде «руки акушера» при сдавливании сосудисто-нервного пучка на уровне плеча).Анализы крови и мочи без патологии. Электролиты крови: калий 3,9 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, фосфор 2,0 ммоль/л. Консультация окулиста: острота зрения ОD/ОS=0,9/0,2, не корригируется, глазное дно без патологии. Электроэнцефалография: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга на сниженном амплитудном уровне, признаков эпилептической активности не выявлено. КТ головного мозга: в полушариях мозга, базальных ганглиях, мозжечке определяются множественные симметричные очаги обызвествления. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы изменений не выявлено. Приступы мышечных спазмов у больного были купированы малой дозой карбамазепина (100 мг/сут) и в последующем не повторялись. Как видим, в обоих представленных случаях рентгенологически выявлялись характерные признаки болезни Фара. При этом клинические проявления существенно различались. У первого больного наблюдались явления паркинсонизма и деменции, тогда как у второго преобладали симптомы первичного гипопаратиреоза на фоне перинатальной патологии ЦНС. У обоих больных положительные результаты были получены при назначении симптоматического лечения — леводопасодержащих и противосудорожных средств.Классической триадой при рассматриваемом заболевании являются типичные психопатологические симптомы, гипопаратиреоз и симметричная кальцификация базальных ганглиев [3]. Cудя по данным литературы, чаще встречаются неполные формы заболевания [10]. Что касается прижизненной диагностики болезни Фара, то с внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации и прежде всего КТ головного мозга появилась возможность выявлять ее признаки еще в доклинической стадии. И тем не менее даже при использовании современных диагностических технологий это заболевание встречается крайне редко. По данным разных авторов [5, 10], рентгенологические признаки этой болезни обнаруживаются в 1—2% случаев проведения КТ головного мозга. При болезни Фара кальцификация встречается во всех участках мозга, но преобладает в области базальных ганглиев [5, 6, 12]. Скопления кальция обнаруживаются вне кровеносных сосудов мозга и имеют характерную ультраструктуру. По данным A. Gusеo и соавт. [6], кальцинаты состоят из тонких нитей — размером 140—400 мкм.Клинические проявления болезни Фара встречаются еще реже, чем рентгенологические. Так, H. Goldscheider и соавт. [5], проведя КТ головного мозга у 8000 больных, обнаружили кальцификацию базальных ганглиев у 19, и только у 6 из них имелись клинические симптомы болезни. По мнению большинства авторов [5, 9], неврологические расстройства лишь косвенно связаны с локализацией и размерами очагов. Наиболее частыми неврологическими симптомами заболевания являются паркинсонизм и постепенно развивающаяся деменция, что ряд исследователей [2, 12] объясняют экстенсивным типом кальциноза и нарушением метаболизма нервной ткани.Нередко в клинической картине болезни встречается первичное (чаще аутоиммунное) или послеоперационное нарушение функции паращитовидной железы. В этих случаях изменение выработки паратгормона приводит к снижению содержания кальция и повышению уровня фосфора в крови [7, 10]. Описаны случаи псевдогипопаратиреоза при легочной патологии, когда вследствие гипервентиляции и гипокапнии увеличивается внутриклеточное содержание фосфора [8, 11]. Аналогичные механизмы развития гипоксии мозга объясняют кальцификацию мозга при гипертонической болезни [1]. D. Geschwind и соавт. [4] описали семейный случай заболевания с явлением генетической антиципации, при этом авторам впервые удалось идентифицировать хромосомный локус болезни Фара, картированный на хромосоме 14q.Дифференциальная диагностика болезни Фара чаще проводится с паразитарным поражением нервной системы (токсоплазмоз, эхинококкоз, цистицеркоз). В этих случаях диагностическую ценность представляют эпидемиологический анамнез и специфические серологические реакции в крови и спинномозговой жидкости. Реже заболевание дифференцируют с туберозным склерозом Бурневиля, при котором встречаются характерные изменения кожи.Для лечения болезни Фара применяются симптоматические средства. При наличии симптомов паркинсонизма предпочтительнее использовать препараты леводопы (мадопар, синемет, наком), нежели дофаминовые агонисты. В качестве патогенетического лечения показаны назначение антиоксидантов, мозговых метаболитов, воздействие на электролитный состав крови.Литература1. Величко М.А., Васильев В.В., Филиппов Ю.Л. Синдром Фара при гипертонической болезни. Клин мед 1993; 71: 2: 55—58.2. Петелин Л.С., Фокин М.А., Борзунова Т.А., Шаповалова М.В. Синдром Фара. Журн невропатол и психиат 1988; 88: 9: 65—67.3. Fahr T. Zbl Allg Path Anat 1930; 50: 129—133.4. Geschwind D.H., Loginov M., Stern J.M. et al. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification. Am J Hum Genet 1999; 65: 3: 764—772.5. Goldscheider H.G., Lischewski R., Claus D. et al. Clinical, endocrinological, and computerezed tomography scans for symmetrical calcification of the basal ganglia. Arch Psychiat Nervenkr 1980; 228: 1: 53—65.6. Guseo A., Boldizsar F., Gellert M. et al. Electron microscopic study of striatodental calcification. Acta Neuropathol 1975; 31: 4: 305—313.7. Maghraoui A., Birouk N., Zaim A. Fahr syndrome and dysparathyroidism. Presse Med 1995; 24: 28: 1301—1304.8. Pronicka E., Kulczycki J., Rowinska E., Kuran W. Abolished phosphaturic response to parathormone in adult patients with Fahr disease and its restoration after propranolol administration. J Neurol 1988; 235: 3: 185—187.9. Rossi M., Morena M., Zanardi M. et al. Calcification of the basal ganglia and Fahr disease. Report of two clinical cases and review of the literature. Recenti Prog Med 1993; 84: 3: 192—198.10. Stellamor K., Stellamor V. Roentgen diagnosis of Fahr’s disease. Rontgenblatter 1983; 36: 6: 194—196.11. Tardio E., Roldan M.L., Pedrola D., Hierro F.R. Fahr disease and idiopathic pulmonary hemosiderosis in a 10 year old patient. An Esp Pediat 1980; 13: 7: 599—604.12. Taxer F., Haller R., Konig P. et al. Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome. Nervenarzt 1986; 57: 10: 583—588.Поступила 24.09.02