Т.Ф. Тихомирова, Н.А. Саврасова, И.И. Сергеева, В.В. Рожковская
Скелет человека проделывает сложный эволюционный путь, состоящий из трех этапов: перепончатого, хрящевого и костного. Развитие зубочелюстного аппарата начинается с середины 1-го месяца внутриутробной жизни плода, когда из мезенхимы, расположенной в области первой глоточной дуги, происходит закладка челюсти. На рентгенограммах эта ткань тени не дает. Нарушения развития в этом периоде приводят к патологическим состояниям, которые объединяют в группу фиброзных дисплазий.
В начале 2-го месяца эмбрионального развития перепончатый скелет заменяется хрящевым. Это происходит во всех отделах скелета, кроме костей черепа и ключиц; эти кости из перепончатой стадии трансформируются в костную. Поэтому в этих отделах скелета хрящевых опухолей не бывает, а при хондродисплазии кости свода и лицевого черепа не поражаются.
После 3-4 месяца утробной жизни плода челюсти его удается видеть при рентгенологическом исследовании, однако этот метод не используется в акушерстве из-за опасности тератогенных эффектов ионизирующего излучения.
На основании клинико-рентгенологических данных в процессе роста и развития зубочелюстного аппарата выделяют 3 периода, каждый из которых имеет свою особенность.
I период соответствует 1-му году жизни ребенка и продолжается до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов).
На рентгенограмме у новорожденного определяется слабоинтенсивное теневое изображение мелкопетлистой структуры губчатого вещества челюсти и зачатков зубов. В альвеолярном отростке каждой челюсти просматривается 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных). Рентгенологически фолликул зуба имеет вид очага просветления округлой формы с четким непрерывным контуром за счет уже сформированной компактной пластинки.
Контуры будущего зуба выявляют на рентгенограмме только в период процесса минерализации. Этот процесс начинается с верхушки коронки зуба и распространяется по направлению к шейке. Формирование и минерализация корня продолжается и после прорезывания зуба и распространяется от шейки к верхушке корня. В процессе формирования корня (как молочного, так и постоянного зубов) условно выделяют две стадии: первая – стадия несформированной верхушки и вторая – стадия незакрытой верхушки.
В 1-ой стадии (несформированной верхушки) на рентгенограмме определяются тонкие параллельно идущие стенки корня (в виде полосок затемнения), широкий корневой канал (в виде полосы просветления). Канал расширяется у верхушки в виде воронки и переходит в ростковую зону, которая имеет вид очага просветления в костной ткани, ограниченного костной пластинкой. Периодонтальная щель прослеживается только в маргинальных зонах, в области верхушки она сливается с зоной роста.
2-ая стадия (незакрытой верхушки) наблюдается у тех корней, которые заканчивают свое формирование. Рентгенологически: корень в целом сформирован, стенки корневого канала у верхушки сближены, канал сужен, относительно шире только у шейки зуба, а на месте ростковой зоны определяется незначительное расширение периодонтальной щели в области верхушки.
II период в развитии зубочелюстной системы начинается с 5-7 лет (начало замены молочных зубов на постоянные). После окончания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологическая резорбция корней молочных зубов и постоянное продвижение к альвеолярному краю сформированной коронки зачатка постоянного зуба.
Рентгенологическая картина во II периоде развития очень характерна: зубы и зачатки расположены в три ряда (рис.1).
Рис.1. Ортопантомограмма ребенка 8 лет. Расположение зачатков постоянных зубов, сроки их прорезывания и строение костной ткани челюстей соответствуют норме. Зачатки постоянных зубов с картиной 1-ой стадии формирования корня (несформированной верхушки).
- 1 ряд – молочные зубы в зубной дуге (с укороченными корнями и изъеденными контурами корней за счет их резорбции), иногда можно видеть и 1-ый постоянный моляр;
- 2 ряд – зачатки постоянных зубов на различной стадии развития;
- 3 ряд – клыки (в верхней челюсти они лежат под нижнеглазничным краем, в нижней челюсти – над кортикальным слоем нижнего края) с картиной 1-й стадии формирования корня, т.е. несформированной верхушки.
В III периоде развития зубочелюстной системы в возрасте 12-13 лет в зубном ряду находятся лишь постоянные зубы с различной степенью формирования корней.
Детские челюсти в рентгеновском отображении представляются менее интенсивным затемнением (по сравнению со взрослыми) всилу низкой степени минерализации.
Костная структура проявляется крупнопетлистым рисунком, иногда смазанным; а иногда структура не выявляется вовсе, давая ложное представление о патологической перестройке.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) у новорожденных представлен плоскими суставными ямками, а внутрисуставные бугорки отсутствуют и появляются только по мере становления жевательной функции, роста жевательных мышц и прорезывания молочных зубов. Головки мыщелковых отростков в виде валиков эллипсовидной формы существуют уже в конце внутриутробного периода. С момента формирования появляются индивидуальные варианты формы головок ветвей нижней челюсти. Характерную форму элементы суставов приобретают к моменту прорезывания первых постоянных моляров (к 15-17 годам).
Итак, высшей стадии развития и дифференцировки костно-суставная система (в т.ч. зубочелюстная) достигает в возрасте 18-20 лет у женщин и 21-23 лет у мужчин. На протяжении последующих 15-20 лет (с 18 до 33-40 лет) при рентгенологическом исследовании каких-либо изменений структуры костей и ВНЧС отметить не удается.
Ткани, из которых построены зубы, являются наиболее твердыми в человеческом организме и абсорбируют максимальное количество рентгеновских лучей, проявляясь, таким образом, тенями высокой интенсивности. На рентгенограммах отчетливо выражена эмалево-цементная граница, поскольку в эмали содержится 96% фосфорнокислых солей кальция, в дентине – 75% (дентин и цемент, образующие основную массу зубов, имеют много общего в физико-химических характеристиках). Пульпа зуба занимает центральный отдел коронки и корневых каналов и задерживает незначительное количество рентгеновских лучей, что дает симптом просветления с четкими контурами.
В молодых зубах пульпарная полость имеет рога, которые распространяются по направлению к поверхности коронок зубов. Вследствие непрерывного отложения дентина широкая полость зуба и корневых каналов, которые характерны для недавно прорезавшихся зубов, с возрастом постепенно суживаются.
Диаметр просвета корневого канала уменьшается по направлению к верхушке корня зуба. При этом отверстие канала нередко располагается эксцентрически. Корень часто содержит и добавочные каналы, часть из которых в малярах открывается на разной высоте корней и зоне их разделения. Обилие каналов является одной из причин ретроградного пульпита при глубоких пародонтальных карманах.
С функциональной точки зрения в обеих челюстях выделяют альвеолярные отростки, которые представляют собой костное окружение лунок зубов (16 в каждой челюсти). Они адаптированы к присутствию зубов, имеют кортикальную выстилку не только по вестибулярной и лингвальной поверхностям, но и в углублении каждой лунки и тесно связаны с волокнами периодонтальной связки. Периодонтальная связка, окружающая корни зубов и связывающая зуб с костной тканью, рентгенологически визуализируется полоской просветления в виде периодонтальной щели. У взрослых людей ширина периодонтальной щели в норме составляет 0,15-0,25 мм. Она шире на уровне альвеолярного края и более узка у верхушек зубов.
Верхняя челюсть – парная, воздухоносная кость, расположенная в верхнепереднем отделе лицевого черепа.
Костная структура верхней челюсти в различных участках кости одинакова. Характерный мелкоячеистый рисунок относительно мало отличается у лиц разного возраста. Механическая жевательная нагрузка с зубов верхней челюсти передается в вертикальном направлении на «контрофорсы» средней зоны лицевого черепа вплоть до глабеллы. Это и обусловливает преимущественно вертикальный ход «функциональных» трабекул ее альвеолярного отростка.
В центральном отделе верхнечелюстной кости визуализируется верхнечелюстная пазуха в виде просветления треугольной формы. Появляются гайморовы пазухи на 5-м месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок, на 7-м месяце рентгенологически видны костные стенки пазухи. У детей 2,5-3 лет – это треугольной формы просветления, заполненные зачатками зубов. Объем верхнечелюстного синуса увеличивается по мере прорезывания и достигает у взрослого человека 2 – 15-20 см3; формирование завершается к 13-15 годам, причем правая и левая пазухи могут быть различных размеров. Толщина слизистой оболочки в норме не превышает 1-1,5 мм. Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкой непрерывной линейной тенью. В некоторых случаях необходимо определять взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти. Часто между компактной пластинкой дна пазухи и корнями зубов (компактной стенкой альвеолы) может определятся более или менее выраженный слой губчатого вещества. В некоторых случаях губчатое вещество не дифференцируется, однако непрерывная компактная пластинка стенки альвеолы позволяет исключить проникновение корня в полость синуса. Иногда гайморова пазуха может распространяться в межзубные промежутки между молярами и премолярами, на области верхнечелюстного бугра и в ней могут встречаться костные перегородки.
Альвеолярный край верхней челюсти заканчивается либо конусообразно, либо более плоско, образуя зубчатость межальвеолярных перегородок. Форма их представлена двумя наиболее характерными вариантами: в центральном отделе челюсти они остроконечные (треугольные), в боковых пологие (трапециевидные). Верхний край межальвеолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эмалево-цементной границы. Кортикальная выстилка лунок вестибулярной и оральной поверхностей у центральных зубов сходится почти в одной точке. Поэтому она может не давать на рентгенограмме привычной картины интенсивной тени замыкающей пластинки. На форму межальвеолярных гребней большое влияние оказывает частота расположения зубов: чем больше расстояние между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни. Этот факт следует учитывать при интерпретации рентгенологической картины, чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов атрофии альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно расположенных моляров и премоляров – за картину костного кармана. Ориентиром в обоих случаях является сохранность замыкающей пластинки. Стенка лунки представляет собой тонкую окаймляющую замыкательную пластинку, последняя пронизана множеством канальцев, через которые проходят сосуды и нервные волокна. Число их на верхней челюсти больше, чем на нижней; соответственно четкость и интенсивность тени на рентгенограмме кортикальной пластинки меньше. Особенно широки канальцы у лиц молодого возраста в зоне гребней перегородок, а по направлению к вершине корня их количество уменьшается.
При внутриротовой контактной рентгенографии на снимках отдельных групп зубов выявляются некоторые анатомические детали. А именно:
· На рентгенограммах центральных резцов по средней линии определяется межчелюстной шов в виде узкой полосы просветления. У верхушек корней центральных резцов выявляются просветления резцовых отверстий диаметром 3-6 мм.
· Выше резцовых отверстий на внутриротовых рентгенограммах просматривается тень дугообразной формы – проекция передней носовой ости. Дно полости носа проецируется на верхнечелюстную пазуху и визуализируется на уровне премоляров в виде интенсивной линейной тени.
· На рентгенограммах моляров определяется скуловой отросток в виде интенсивной дугообразной линейной тени толщиной около 3 мм.
Для изучения верхней челюсти применяются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в передней полуаксиальной и носо-подбородочной проекциях, панорамная рентгенография, линейная и панорамная томография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Для исследования альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти показаны ортопантомография и все виды внутриротовой рентгенографии (рис.2).
Рис.2. Внутриротовая периапикальная рентгенограмма премоляров верхней челюсти. В костном рисунке преобладает вертикальная направленность балок. Кортикальные пластинки окаймляют межальвеолярные перегородки. Периодонтальные щели и дно верхнечелюстной пазухи соответствует норме. Корневые каналы 13, 14 запломбированы.
Нижняя челюсть – подковообразной формы кость, образующая нижний отдел лицевого черепа. В ней различают горизонтальную часть – тело, несущее на себе зубы, и две вертикальные части – ветви, отходящие от задних концов тела под углами к верху.
Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость, что проявляется на рентгенограммах крупнопетлистым рисунком костных трабекул. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса затемнения компактной костной ткани, ширина которой варьирует: в центральных отделах челюсти она максимальна (0,3-0,6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.
Структура альвеолярного отростка нижней челюсти характеризуется в целом петлистым рисунком перекрещивающихся костных балок с преимущественно горизонтальной направленностью «функциональных» трабекул. Плотность сетчатой структуры больше относительно той, что наблюдается в теле, но на протяжении альвеолярного отростка густота сетки также меняется. Величина ячеек меньше в зоне резцов, более крупные наблюдаются в зоне моляров нижней челюсти. Наиболее густая петлистость костного рисунка наблюдается по периферии лунок. Самая густая сеть балок – в области подбородка.
Межальвеолярные гребни имеют чаще треугольную форму с более мощной кортикальной замыкающей пластинкой.
В теле нижней челюсти визуализируется нижнечелюстной канал с шириной просвета 4-6 мм, идущий вдоль тела и ветви челюсти. Канал открывается подбородочными отверстиями, которые приходятся у детей на уровне клыков, а у взрослых на уровне премоляров. Подбородные отверстия имеют вид округлых или овальных просветлений, окруженных четким кортикальным ободком.
Ветви нижней челюсти отходят от концов тела вверх и косо назад, образуя с нижним краем тела угол, величина которого варьирует от 110 до 150о. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками: венечным и суставным (мыщелковым).
На медиальной поверхности посредине каждой ветви имеется нижнечелюстное отверстие, ведущее в канал нижней челюсти. Входное отверстие канала имеет вид крупного очага просветления (до 1 см в диаметре) с нечетким контуром (отверстие расположено на внутренней поверхности ветви и, оказывается несколько удаленным от пленки).
Следует отметить, что Г.А. Зедгенидзе выделяет три типа костной структуры нижней челюсти:
- хорошо дифференцированная;
- плохо дифференцированная;
- переходная.
Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается в двух крайних возрастных группах:
1. у детей и подростков (трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо);
2. у лиц преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани.
Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе.
Для исследования нижней челюсти рекомендуются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в носолобной проекции, рентгенография нижней челюсти в боковой (косой) проекции, панорамная рентгенография; линейная, панорамная и компьютерная томографии (рис.3).
Рис.3. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции. Форма межальвеолярных гребней (треугольная) при обычном расположении зубов. Костные балки имеют преимущественно горизонтальное направление. Все межальвеолярные перегородки окаймлены кортикальными пластинками.
Для изучения альвеолярного отростка и зубов нижней челюсти показаны: ортопантомография и все виды внутриротовой рентгенографии.
Очень важной и ответственной областью лучевого исследования является височно-нижнечелюстной сустав. Элементы ВНЧС полностью формируются к 15-17 годам.
На снимках хорошего качества должны четко определяться следующие анатомические образования ВНЧС:
1. Головка нижней челюсти, которая имеет форму овала (валика) шириной 2-3 см с мелкопетлистой костной структурой. Головка окружена по периферии четкой замыкающей кортикальной пластинкой в виде плотной линейной тени с различной толщиной: в переднем и заднем отделах ее ширина составляет 0,75-1,5 мм, по верхней поверхности она толще (0,5-1 мм).
Задний контур головки плавно переходит в шейку мыщелкового отростка, а на переднем контуре у нижнего полюса головки может определяться выступ (хорошо видимый только на ортопантомограмме). При обызвествлении связок и сухожилий (например, при инволютивных изменениях) у выступа формируется шиловидный экзофит.
2. Крыша суставной впадины, т.е. суставная поверхность нижнечелюстной ямки височной кости.
Ширина компактной пластинки, покрывающей нижнечелюстную ямку, различна; более широкая – в задних отделах, наиболее тонкая – в центральной части суставной впадины; в переднем отделе она переходит в корковый слой заднего ската бугорка.
3. Суставной бугорок чешуйчатой части височной кости представляет собой полукруг, но может быть и треугольной формы, и уплощенным квадратным.
Высота суставного бугорка по отношению к франкфуртской горизонтали колеблется от 1 до 2,5 см. Соответственно вершина его может быть более или менее пологой. Наружные контуры бугорка ровные, плавные.
4. Глазерова щель (каменисто-барабанная щель) – идет по направлению к просвету наружного слухового прохода (является анатомическим ориентиром между вне- и внутрисуставной частью ямки).
5. Рентгеновская суставная щель – является проекцией суставного диска и покровных хрящей суставных площадок. Ширина ее на прямых томограммах 2-3 мм, чаще она неравномерная в силу различных вариантов положения головки и нижней челюсти (зачастую оно – передневерхнее, но может быть передненижним, задневерхним и задненижним).
При открывании рта в правильном функционирующем суставе суставная площадка головки перемещается вниз и кпереди и устанавливается под вершиной суставного бугорка (может даже заходить за нее на передний скат). Исследование височно-нижнечелюстного сустава должно быть парным, симметричным.
С целью изучения анатомического строения и функционального состояния ВНЧС применяют следующие лучевые методы (в порядке убывающей по ценности информации методов):
1. компьютерная и магнитно-резонансная томография; линейная, а также панорамная томо- и зонография в крайних положениях челюсти;
2. рентгенография по Шюллеру (снимки височной кости в косой проекции);
3. рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях при открытом и закрытом рте.
Одним из вариантов физиологического ремоделирования зубочелюстной системы является инволютивная перестройка.
Генетически запрограммированные биохимические изменения, метаболические факторы эндогенного и экзогенного характера, а также механические причины приводят не только к атрофическим процессам, но и возникновению очагов необычного остеогенеза (обызвествлениям) в сухожилиях, связках, периостальных зонах.
Обычно инволютивные изменения со стороны костной ткани и суставного хряща при лучевом исследовании выявляются уже после 40 лет, а после 60 лет эти изменения имеют резко выраженные проявления и переходят в т.н. старческие изменения.
Инволютивные и старческие изменения зубов наступают раньше, чем аналогичные процессы в челюстях.
Рентгенологически определяется с различной степенью укорочения коронок зубов, образования площадок режущих краев передних зубов (особенно нижних). Полости зубов плохо контурируются, особенно в корневой части (за счет отложения заместительного дентина). Расшатанные зубы стоят неправильно, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы. Процесс старения зубов заканчивается их выпадением, после чего атрофические процессы в челюсти, особенно в альвеолярном крае усиливаются (со временем не остается никаких следов от луночек и силовых линий в костной структуре челюсти).
Инволютивные изменения в челюстях (в первую очередь в нижней) в 40-50 лет проявляются слабо выраженным очаговым остеопорозом. В 50-60 лет рентгенологически выявляется диффузный остеопороз, заключающийся в истончении костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя с явлениями атрофии альвеолярного края, что проявляется снижением его высоты и рассасыванием межлуночковой перегородки, а это ведет к обнажению шеек и корней зубов. Суживается (до полной облитерации) просвет периодонтальной щели. На фоне крупнопетлистой структуры тела и угла нижней челюсти могут выявляться кистовидные образования (в виде округлой формы просветлений – это очажки соединительной ткани или полости, содержащие прозрачную жидкость).
Очень характерны дегенеративно-дистрофические изменения в ВНЧС, выявляемые чаще после 60 лет, а именно:
- сужение суставной щели;
- грибовидная деформация суставной головки с появлением на ней узур и клювовидных костных образований (остеофитов), как результат обызвествления суставной капсулы;
- субхондральный склероз (в виде подчеркнутости контуров головки и впадины в результате обызвествления базального слоя суставного хряща);
- обызвествление параартикулярных тканей (мениска, связок, капсулы), которые имеют вид хаотических различной формы теней в проекции сустава, по ходу связок, мышечных волокон.
Все эти изменения приводят к нарушению функции ВНЧС.
Преждевременному наступлению инволютивных изменений способствует снижение нормальной функциональной нагрузки (например, у людей с полной потерей зубов, если они не пользуются съемными протезами).
Литература:
1. Боровский Е.В., Геманов В.В., Конаев Ю.Н. и др. Зубы // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1978. – Т. 8. – С. 502-525.
2. Васин Н.Я., Лагунова И.Г., Лебедев А.Н., Сперанский В.С. Череп // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1986. – Т. 27. – С. 292-302.
3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. –Л.: Медицина, 1987. – 520 с. ил.
4. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3: Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов /Под ред. Г.А. Зедгенидзе/ АМН СССР. – М.: Медицина, 1984. – 464 с., ил.
5. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета (Руководство для врачей). –М.: Медицина, 1981, 368 с., ил.
6. Общее руководство по радиологии. Т.1. Методии ЦНС. Мышечно-скелетная система. Педиатрия. Молочная железа. / Ред. Петерсон Х.-Б.м.: Институт NICER, 1996.-783 с.,ил.
7. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1999. – 452 с., ил.
8. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002. – 304 с., ил.
9. Рудько В.Ф., Александров Н.М., Воробьев Ю.И. и др. Челюсти // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1986. – Т. 27. – С. 280-286.
Анатомические ориентиры
Анатомические ориентиры
Анатомические ориентиры
Характеристики изображений
Продолжение
Продолжение
Продолжение.