Лучевая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей.
Котляров П.М., Шадури Е.В., Виниковецкая А.В., Егорова Е.В., Примак Н.В.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Введение
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - новообразования мезенхимального происхождениясоставляют 1-3% от всех злокачественных новообразований данной локализации. Риск развития заболевания увеличивается после 40 лет, в большинстве случаев опухоли развиваются у лиц старше 50 лет (медиана 55–65 лет) [8,11].
Опухоли развиваются из интерстициальных клеток Кахала, обладающих пейсмейкерной активностью и регулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Локализуются клетки Кахала от нижней трети пищевода до прямой кишки.Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта обладают гистологическими признаками как миогенных, так и нейрогенных новообразований [4,5,6,7,9,10,12,13].
Лучевые методы исследования являются приоритетными в диагностике опухолевых изменений брюшной полости, в том числе ГИСО. Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием с последующей постпроцессинговой обработкой позволяет определить локализацию патологических изменений, их макроструктуру, связь с прилежащими органами, распространенность процесса [2,3].
Ультразвуковое исследование также обладает значительными диагностическими возможностями в выявлении неэпиталиальных образований ЖКТ. При адекватном контрастировании желудка жидкостью сонография позволяет дифференцировать слои стенки, выявить объемное образование и оценить его связь с желудком [1].
Целью работы было изучениевозможностей ультразвукового исследования и мультисрезовой компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике ГИСО и оценке распространенности процесса, выявлении рецидивных опухолей.
Материалыи методы
Проанализированы данные комплексного лучевого обследования 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 51 до 68 лет (средний возраст 58 лет). ГИСО желудка имела место у 8 (66,7%), тонкой кишки у 4 (33,3%) пациентов. При поражении тонкой кишки в 1 случае опухоль локализовалась в двенадцатиперстной кишке, в 3-х - в подвздошной кишке.
Первично выявленные опухоли диагностированы в 7 случаях (58,3%), рецидивы – в 5 (41,7%), размер опухоли составил от 4 см до 10 см (средний размер 6,2 см). Диссеминация процесса была выявлена у 8 (66,6%) пациентов, из них метастазы в печень имели место в 6 (50%), распространение опухоли по брюшине, большому сальнику - в 2 (16,7%) наблюдениях. Во всех случаях диагноз верифицирован при иммуногистохимическом исследовании операционного материала.
Бессимптомное течение имело место в 5 (41,7%) случаях, жалобы на чувство дискомфорта, малоинтенсивные боли в животе, общую слабость предъявляли 7 (58,3%) пациентов.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппаратах Voluson 730, HITACHIVISIONв режимах серой шкалы, тканевой гармоники, в режимах цветового (энергетического) допплеровского картирования (Ц(Э)ДК), спектрального анализа. Исследование проводилось натощак и после наполнения желудка водой. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) с применением мультипланарных реконструкций (МПР) выполнялась на аппаратах TOSHIBAAQULION16, TOSHIBAAQULIONONE с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта по стандартной методике, до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Сканирование осуществлялось в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования.
Результаты собственного исследования
При комплексном УЗИ для первичных и рецидивных ГИСО были характерны четкий неровный наружный контур образования, гипоэхогенность и смешанная эхогенность, неоднородность структуры за счет участков повышенной и пониженной эхогенности (рис. 1).
Рисунок 1. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы:определяется образование смешанной эхогенности с четкими наружными контурами с наличием гипер-, гипо- и анэхогенных участков.
На этом фоне в опухоли визуализировались анэхогенные участки неправильной формы, с четкими контурами и с наличием эхогенной взвеси (рис. 2).
Рисунок 2. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы:в опухоли визуализируются анэхогенные участки неправильной формы с наличием эхогенной взвеси.
Во всех случаях отмечалось интимное прилежание опухоли к желудку, тонкой кишке с отсутствием четкой границы с их стенками (рис. 3, 4).
Рисунок 3. УЗИ ГИСО двенадцатиперстной кишки в режиме серой шкалы:определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, интимно прилежащее к стенке кишки, с наличием анэхогенной зоны в опухоли ( →).
а
б
Рисунок 4. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы: а, б -определяется гипоэхогенное образование с неровными четкими наружными контурами (Т) без границы со стенкой тела желудка (G).
При локализации патологических изменений в желудке в 5 (62,5%) наблюдениях определялось нарушение дифференцировки слоев его стенки, деформация слизистого слоя (рис. 5).
Рисунок 5. УЗИ ГИСО желудка в режиме серой шкалы:в проекции желудка визуализируется экзоорганное гипоэхогенное образование без границы со стенкой, слои стенки желудка не дифференцируются, определяется деформация неизмененного слизистого слоя ( →).
В режиме Ц(Э)ДК, спектрального анализа в 75% случаев выявлена васкуляризация в образовании, лоцировались сосуды преимущественно с артериальным типом кровотока (рис. 6)
а
б
Рисунок 6. УЗИ ГИСО желудка в режиме ЦДК, спектрального анализа: а – определяются патологические сосуды с разнонаправленным кровотоком внутри опухоли; б – в опухолевых сосудах фиксируется артериальный тип кровотока.
При МСКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата первичные и рецидивные ГИСО визуализировались как объемные образования мягкотканой плотности, с четкими неровными контурами, без границы со стенкой желудка, тонкой кишки, с деформацией их просвета и с преимущественным экзоорганным расположением опухоли (рис. 7, 8).
а
б
Рисунок 7. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Определяется образование мягкотканой плотности с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности в центре, без границы со стенкой желудка, с деформацией его просвета и с экзоорганным ростом: а- аксиальная проекция; б- МПР, фронтальная проекция.
Рисунок 8. МСКТ, аксиальная проекция. Рецидивная опухоль тонкой кишки ( →).
Во всех случаях опухоль неравномерно накапливала контрастный препарат, что наиболее выражено в венозную фазу контрастирования (рис. 9).
а
б
Рисунок 9. МСКТ ГИСО желудка с внутривенным введением контрастного препарата. В стенке желудка визуализируются образования мягкотканой плотности (около 35 HU), деформирующее его просвет, максимально накапливающие контрастный препарат в венозную фазу контрастирования (до 65 HU): а - нативная фаза; б- паренхиматозная фаза.
В подавляющем большинстве случаев (91,6%) структура образования была неоднородной, с наличием в центральных отделах гиподенсивных зон преимущественно жидкостной плотности – зон некроза, внутриопухолевого кровоизлияния, кистозной дегенерации (рис.10).
а
б
в
Рисунок 10. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования. Визуализируется опухоль с наличием гиподенсивной зоны жидкостной плотности: а, б - ГИСО горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в аксиальной и фронтальной проекциях, в - ГИСО желудка – аксиальная проекция.
При метастатическом поражении печени УЗИ выявляло очаговые изменения с четкими контурами из-за наличия неравномерной толщины псевдокапсулы по периферии очага. Структура образований была неоднородная за счет визуализации анэхогенных зон и эхогенной взвеси, при небольших очагах определялись единичные перегородки. В очагах присутствовал изоэхогенный пристеночный компонент, степень выраженности которого зависела от размеров образования (рис. 11).
а
б
Рисунок 11. УЗИ метастазов в печень, режим серой шкалы. Вочагах визуализируются изоэхогенный компонент и анэхогенные участки неправильной формы с наличием эхогенной взвеси: а - очаг размером 15 мм; б - очаг размером 80 мм.
В режиме Ц(Э)ДК отмечалось наличие цветовых локусов по периферии очаги, в режиме спектрального анализа лоцировался преимущественно артериальный тип кровотока
(рис. 12).
Рисунок 12. УЗИ метастатического очага в печени в режиме ЦДК: по периферии очага визуализируются патологические сосуды.
В двух наблюдениях метастатического поражения печени кистозного характера (размерами около 12 мм) имело место умеренно выраженное расширение внутрипеченочных сегментарных желчных протоков по периферии очага, что указывало на злокачественный характер изменений.
МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата при вторичных изменениях (средний размер очагов 35 мм) во все фазы контрастирования выявляла в печени гиподенсивные очаги с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры. Образования неравномерно накапливали контрастный препарат преимущественно в венозную фазу контрастирования с сохранением визуализации на этом фоне зон жидкостной плотности в центральных отделах опухолевых изменений. Следует отметить что при МСКТ структура очаговых изменений в печени и накопление ими контрастного препарата были идентичны первичной или рецидивной опухоли (рис.13 ).
Рисунок 13. МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата, венозная фаза контрастирования, аксиальная проекция: метастазы в печени аналогичны по структуре рецидивной опухоли желудка, визуализируемой в проекции металлических скрепок ( →).
Однако, при небольших размерах (около 10 мм) в своем большинстве очаги выглядили как гиподенсивные образования, жидкостной плотности (рис. 14).
а
б
Рисунок 14. МСКТ, аксиальная проекция: а - в правой доле печени визуализируется гиподенсивный очаг; б – плотность выявленных изменений около 5 HU.
Данные изменения визуализировались во все фазы контрастирования без признаков активного накопления контрастного препарата (рис.15).
а
б
в
г
Рисунок 15. МСКТ с внутривенным контрастированием, аксиальная проекция: в печени визуализируются гиподенсивные очаги жидкостной плотности. а- нативная фаза; б- артериальная фаза; в- венозная фаза; г- отсроченная фаза.
Таким образом, только на основании результатов МСКТ было трудно дифференцировать мелкие кисты и кистозные очаги вторичного характера. В подобных случаях необходимым являлось применение УЗИ для получения более детальной информации о структуре патологических изменений - псевдокапсулы по периферии, перегородок, взвеси (рис.16).
а
б
Рисунок 16. Вторичные изменения в печени при ГИСО. а - МСКТ, аксиальная проекция: визуализируются гиподенсивные очаги жидкостной плотности; б – УЗИ: определяется кистозное образование с наличием перегородчатой структуры, с неравномерной толщины псевдокапсулой по периферии.
При наличии метастатических очагов в брюшной полости (по брюшине, в проекции большого сальника) при УЗИ, МСКТ выявленные изменения имели макроструктуру аналогичную первичным или рецидивным ГИСО (рис. 17).
а
б
Рисунок 17. Метастаз ГИСО в брюшную полость. а - МСКТ, аксиальная проекция: в левых отделах брюшной полости определяется объемное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканой плотности и гиподенсивных участков жидкостной плотности; б – УЗИ: рядом с селезенкой визуализируется образование смешанной эхогенности с наличием полостей.
Выводы
Таким образом, при комплексном лучевом обследовании (УЗИ, МСКТ) для первичных и рецидивных ГИСО выявлялись следующие характерные признаки: связь объемного образования брюшной полости, малого таза со стенкой желудка, тонкой кишки, экзофитный рост, неровность наружного контура, неоднородность структуры за счет полостей - зон некроза, кровоизлияний, кистозных участков, васкуляризация при УЗИ, при МСКТ неравномерное накопление контрастного препарата образованием преимущественно в венозную фазу. При метастатическом поражении брюшины, большого сальника отмечается аналогичная структура изменений.
При метастатическом поражении печени чаще имеет место кистозный характер очагов с наличием единичных перегородок, пристеночного солидного компонента с признаками патологической васкуляризации.
Сочетанный анализ данных комплексного УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием повышает информативность лучевой диагностики в распознавании первичных и рецидивных ГИСО, в оценке распространенности процесса и взаимоотношении опухоли с окружающими органами и структурами.