Мультиспиральная компьютерная томография гемангиом головы и шеи у детей.
М.И. Пыков¹, Е.М. Сакович¹, О.Ю. Васильева², Я.А. Галкина¹.
¹РМАПО, кафедра лучевой диагностики детского возраста
²Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия
Введение
В последнее время, в связи с оснащением детских лечебных учреждений современными мультиспиральными компьютерными томографами с установками для внутривенного болюсного введения контрастных веществ, с возможностью последующей 3Dреконструкции, появились новые возможности для улучшения качества диагностики сосудистой патологии у детей. КТ - ангиография является одним из вариантов методики контрастного усиления. Такое исследование предполагает быстрое внутривенное введение значительного объема водорастворимого контрастного вещества при одновременном сканировании выбранной области исследования. Технология КТ – ангиографии позволяет изучать внутренние просветы сосудов, отличать сосуды от прилежащих мягкотканых анатомических структур и патологических образований и, при необходимости, определить степень накопления контрастного вещества в патологических образованиях. В отечественной и зарубежной литературе не приводятся четкие данные о методике проведения КТ-ангиографии с внутривенным болюсным введением контрастного вещества у детей в возрасте до 3-х лет, что очень затрудняет проведение данных исследований и, как следствие, диагностику и постановку правильного диагноза у детей с сосудистыми аномалиями [1]. В связи с этим нами была разработана методика проведения КТ-ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием, адаптированная для детей разного возраста и веса.
Цель исследования.
Улучшить качество диагностики гемангиом у детей с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием.
Материалыи методы.
За период с 2008 по 2011 год был обследован 61 ребенок в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, поступивших в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с предварительным диагнозом «быстрорастущей гемангиомы головы/шеи». Распределение по полу: 27 мальчиков и 34 девочки. Дети в возрасте до 1 года составили 62,3%.
Кавернозная форма гемангиомы была диагностирована у 38 пациентов, комбинированная - у 16,смешанная – у 8. По статистике в популяции гораздо чаще встречаются капиллярные формы гемангиом, но они легко диагностируются и лечатся в поликлинических условиях и поэтому не вошли в нашу работу.
Односторонняя локализация гемангиомы была отмечена у 54 больных, а двухсторонняя - у 7. При односторонней локализации гемангиомы занимали преимущественно околоушную область (37 больных). Левосторонняя локализация наблюдалась у 27 больных, правосторонняя у 20. Множественная локализация, когда новообразование затрагивало лоб, область носогубного треугольника, волосистую часть головы, ушную раковину была выявлена у 7 больных.
У больных при рождении отмечалась гемангиома в виде маленького пятна красного цвета, в первые недели жизни она начинала быстрый рост. Консервативные методы лечения: кортикостероидная, лучевая или склеротерапия замедляют, но не прекращают рост опухоли. Верификация диагнозов проводилась на основании данных эндоваскулярных вмешательств. Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена всем пациентам.Исследование проводилось на мультиспиральном 16–ти срезовом компьютерном томографе «SiemensSomatomEmotion16» с установкой для внутривенного болюсного введения контрастного вещества «Stellant».
В нашей работе мы использовали только неионные РКС. Все эти РКС обладаютхорошей общей переносимостью, отличной нейрональной толерантностью, минимальным влиянием на сердечнососудистую систему.
В зарубежной литературе описана формула для расчета количества необходимого контрастного вещества [2]: Х (мл) = масса тела (в кг)×2, где Х – количество вводимого контрастного вещества. По нашим данным, наиболее оптимально использовать эту формулу для детей весом более 10 кг. Для детей, чей вес менее 10 кг, мы предложили формулу: Х (мл) = масса тела (в кг)×3, что позволяет снизить эффект разведения и соответственно более низкий уровень усиления сосудов, обусловленный высоким сердечным выбросом у маленьких детей, и тем самым добиться наиболее качественного контрастирования сосудов.
Во всех наших исследованиях был использован болюс физиологического раствора. Введение такого болюса используется только при МСКТ, требующей изображений в артериальной фазе. Так как гемангиомы являются опухолями с артериальным кровоснабжением, использование такого болюса стало для нас принципиально важным для получения высокого уровня контрастирования артериальных сосудов при выполнении КТ - ангиографии.
Еще одним фактором, требующим применения болюса физиологического раствора, является небольшое количество контрастного средства, которое было использовано при проведении наших исследований. Так как большую часть пациентов составили дети до 1 года (62,3%), то у 4 (6,6%) больных объем вводимого контрастного вещества составил 20 мл, у 34 (55,8%) больных - 30 мл, у 7 (11,4%) больных – 40 мл. Болюс физиологического раствора может быть использован, чтобы увеличить продолжительность контрастного усиления и способен обеспечить более высокую скорость введения при такой же продолжительности контрастирования [3].
В отношении выбора венозного доступа оптимальным, по нашим данным, является кубитальная вена. Кубитальный доступ у детей всех возрастных групп обеспечивает достаточную скорость введения контрастного вещества от 2,5 до 3,5 мл/c при использовании катетера 20G. При невозможности постановки периферического катетера применяется катетеризация подключичной вены. Следует помнить, что постановку центрального катетера следует проводить на здоровой стороне, во избежание возможных артефактов от катетера, что может очень затруднить визуализацию и интерпретацию полученных данных.
Результаты
В наших исследованиях был использован трехфазный протокол сканирования, позволяющий получить артериальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования патологического образования.
Гемангиома является опухолью с артериальным кровоснабжением, поэтому для получения наиболее полной информации об ангиоархитектонике опухоли решающее значение имеет получение «чистой» артериальной фазы без контрастирования венозных сосудов [4]. Этого возможно добиться, выставив необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой. Для этого необходимо знать и учитывать в планирование исследования следующие анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей:
1. У детей кровяное давление значительно ниже, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем у него больше капиллярная сеть и шире просвет кровеносных сосудов, а, следовательно, и ниже давление крови.
2. Более частые сердечные сокращения у детей способствуют большей скорости движения крови. У новорожденного кровь совершает полный кругооборот, т. е. проходит большой и малый круги кровообращения, за 12 с, у 3-летних — за 15 с, в 14 лет — за 18,5 с. Время кругооборота крови у взрослых составляет 22 с.
3. Особенно важно учитывать изменение объема крови в зависимости от веса ребенка (табл. 1)
Таблица 1. Изменение объема крови в зависимости от веса ребенка.
Масса в кг
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
28
Объем крови
в л
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,7
0,7
1,0
1,2
1,4
Учитывая все выше перечисленные особенности системы кровообращения у детей, все наши пациенты были разделены на группы в зависимости от веса. Для каждой группы было определено необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой (табл. 2).
Таблица 2. Время задержки сканирования перед артериальной фазой (в секундах) в зависимости от веса ребенка (в кг)
Вес в кг
Время задержки сканирования
в секундах
3 - 13
4
14 - 18
5
19 - 23
6
24 - 27
7
28 - 32
8
33 - 37
9
Время задержки перед венозной фазой выбиралось минимально возможное и составило 5 с во всех наших исследованиях. Время задержки перед паренхиматозной фазой составило 15 с у детей до 3-х лет, 20 с у детей старше 3-х лет.
Диапазон сканированияв артериальную фазу выбирается от уровня ключиц до верхней границы патологического образования, без полного захвата головы, что позволяет сократить время сканирования в эту фазу. В венозную и паренхиматозную фазы диапазон сканирования увеличивается и выбирается от уровня ключиц с полным захватом головы. Это необходимо для оценки наличия интракраниального распространения патологического процесса.
В артериальную фазу сканирование необходимо проводить в каудокраниальном направлении, в венозную фазу в краниокаудальном и паренхиматозную – в каудокраниальном. Выбор и расчет времени сканирования в наших исследованиях связан с артериальной фазой, так как именно она является наиболее информационно значимой для оценки ангиоархитектоники опухоли.
Артериальная фаза должна запускаться одновременно с введением контрастного вещества.
Время сканированияв артериальную фазу не должно превышать время введения контрастного вещества. В наших исследованиях время сканирования в артериальную фазу в среднем составило 13.1 с.
В артериальную фазу использовалась тонкая коллимация среза 0.6 мм, в венозную и паренхиматозную – 1,2 мм.При этом питч или «шаг спирали» составлял 1,25-1,5 [5,6]. Величина экспозиции (мАс) составляла, учитывая возраст наших пациентов, в среднем 15-20 мА [6].
Во всех случаях была выполнена 3-Dреконструкция полученных изображений с помощью специальных программ AngioShaded, AngioCarotid[7,8].
Результатыи обсуждение.
Для каждой гемангиомы при проведении нашего исследования были оценены размеры опухоли, денситометрические показатели в разные фазы контрастирования, выявлен источник и вариант кровоснабжения опухоли, ангиоархитектоника, взаимоотношение с окружающими тканями и крупными сосудистыми системами, общая распространенность процесса. Денситометрические показатели гемангиом в нативную фазу в нашем исследовании составили +34+33 ед.Н [9]. Суммационный анализ фаз контрастирования гемангиом показал, что максимальный пик контрастирования отмечался в артериальную фазу и составил в среднем +146 ед.Н. В венозную фазу отмечалось постепенное снижение контрастирования гемангиомы, средняя плотность в данную фазу составила +132 ед.Н.
На 2D-изображениях гемангиома выглядела, как объемное образование мягкотканой плотности, с достаточно ровными, четкими контурами, хорошо накапливающее контрастное вещество, преимущественно в артериальную фазу контрастирования (рис. 1).
Рис. 1 . На аксиальных 2-D изображениях в артериальную фазу определяется объемное сосудистое образование, хорошо накапливающее контрастное вещество.
При определении вариантов кровоснабжения было выявлено, что гемангиомакровоснабжается из бассейна наружной сонной артерии от одной до четырех артерий. Чаще всего питающим сосудом являлась лицевая артерия, у 26 больных (42,6%) (рис. 2).
Рис. 2. Кавернозная гемангиома левой околоушной области и нижней губы.
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angioshaded, хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. labialisinferior, ветвь a. facialis.
У 22 больных питающим сосудом являлась верхнечелюстная артерия (36,1%) (рис. 3).
Рис. 3. Кавернозная гемангиома правой половины лица
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio shaded, стрелкой хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. maxillaries.
В каждом исследовании оценивался диаметр питающих сосудов и наружной сонной артерии. В двух случаях ствол наружной сонной артерии имел атипичный ход, в виде сильной извитости, что очень затрудняло выполнение эндоваскулярной окклюзии (ЭО) [10] (рис. 4).
Рис. 4. Комбинированная гемангиома левой околоушной области.
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angioroutine, определяется извитой ствол наружной сонной артерии.
Другой вариант кровоснабжения гемангиомы, когда наряду с лицевой артерией в этом участвовала язычная артерия (как самостоятельная ветвь), отмечался у 4 больных (рис. 5).
Рис. 5. Комбинированная гемангиома левой половины лица и области нижней губы.
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angioroutine, хорошо виден один из питающих сосудов гемангиомы, a. lingualis.
Сочетание двух и более сосудов в образовании сосудистой сети гемангиомы было выявлено у 7 пациентов. Кроме лицевой и нижнечелюстной артерии в кровоснабжении участвовали поверхностная височная артерия, задняя ушная артерия или подбородочные артерии (рис. 6).
Рис.6. Комбинированная гемангиома правой околоушной области и шеи.
3D-реконструкция выполнена с помощью программы angioshaded, хорошо виден питающий сосуд гемангиомы a. auricularisposterior.
Сохранение фазности кровотока при контрастировании сосудов является характерным признаком гемангиомы и проявляется во всех случаях.
Во всех наших исследованиях венозный отток был хорошо выражен и наступал в среднем через 12-13 секунд после введения контрастного вещества. У 42 пациентов отводящим сосудом являлась внутренняя яремная вена, у 23- задняя яремная вена (рис. 7).
Рис. 7. Комбинированная гемангиома правой околоушной области и шеи. Стрелкой показана расширенная задняя яремная вена.
У 36 пациентов отмечалось расширение внутренней яремной вены. Во время паренхиматозной фазы четко определялось дольчатое строение опухоли.
В результате наших исследований была выявлена следующая семиотика гемангиом:
1.Четкая отграниченность образования.
2.Обязательное наличие паренхиматозного компонента опухоли.
3.Кровоснабжение из бассейна наружной сонной артерии, одним или несколькими сосудами.
4. Максимальный пик контрастирования в артериальную фазу.
Наше исследование проводилось на разных этапах лечения и применялось для оценки эффективности лечения (рис. 8,9).
Рис. 8. Больная А., 5 мес., кавернозная гемангиома правой половины лица, до лечения.
Рис. 9. Больная А., 5 мес., кавернозная гемангиома правой половины лица, после эмболизации ветвей наружной сонной артерии.
Нами были установлены оптимальные сроки для проведения нашего исследования: на дооперационном этапе, для изучения ангиоархитектоники опухоли, в первую неделю после ЭО и через 6 мес после ЭО для оценки эффективности лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Полученная нашим методом информация об особенностях гемодинамики и ангиоархитектоники гемангиом, коррелирует с информацией, полученной при ангиографическом исследовании (рис.10,11).
Рис. 10. Больной В., 6 мес., кавернозная гемангиома левой половины лица, диагностическая ангиография.
Рис.11. Больной В., 6 мес., кавернозная гемангиома левой половины лица, 3D-реконструкция выполнена с помощью программы angio carotid.
Клиническое наблюдение врожденной гемангиомы лица с инсультоподобным течением
Савицкая И.Б., Меркулова Г.П., Гончаров Г.В., Бутко Л.В., Григорьев А.Ю., Бирюкова Л.И., Ярычкина Л.П., Новак В.М., Воловой В.Л., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинов
Журнал «Медицина неотложных состояний»
2(27) 2010 / Клинический случай
В больницу скорой и неотложной медицинской помощи бригадой МСП доставлен пациент Ф.С.И., 52 лет, c подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.
Со слов сына известно, что заболел остро в день поступления, когда появились речевые нарушения в виде нарушения продукции и понимания обращенной речи, появилась несостоятельность в правой руке. Вызвана бригада МСП, зафиксировано АД 120/80 мм рт.ст., заподозрено острое нарушение мозгового кровообращения, больной был доставлен в клинику, госпитализирован в неврологическое отделение.
Из анамнеза известно, что страдает врожденной гемангиомой лица, несистематически наблюдался у онколога по месту жительства, несколько лет тому назад (сын уточнить дату не может) была выполнена эмболизация ветвей наружной сонной артерии (со слов сына, медицинскую документацию представить не может), после которой через некоторое время (сын больного уточнить не может) на левой половине лица стала нарастать припухлость. Одновременно с этим стало смещаться глазное яблоко кнаружи, кпереди и слегка кверху. Больной неоднократно стационировался в нейрохирургическое отделение, отделение челюстнолицевой хирургии (последняя госпитализация в отделение челюстнолицевой хирургии — за неделю до текущей госпитализации по поводу подозрения на флегмону лба). Болезнь Боткина, сахарный диабет, туберкулез, инфаркт, инсульт, ревматизм сын у отца отрицает.
При осмотре кожные покровы чистые, бледные, свободные от высыпаний. Обширная гемангиома лица, лицо асимметрично за счет левостороннего смещения мягких тканей лица, глазного яблока и наружного носа (рис. 1). Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 37,3–37,5 °С. Стул с наклонностью к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Status neurologicus. Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательные. Правосторонний экзофтальм. Зрачки D = S. Фотореакции средней живости D = S. Корнеальные рефлексы D = S. Нистагма, диплопии нет. Сглажена правая носогубная складка. Язык в полости рта. Сенсомоторная афазия. Глоточные рефлексы сохранены. Парез правой руки до 3 баллов с низким мышечным тонусом. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с рук оживлены справа, с ног D = S, средней живости. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические стопные рефлексы не вызываются. Координаторные пробы не выполняет.
Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы — без особенностей.
При проведении томографического исследования головного мозга (рис. 2) определяется патологическое тканевое образование, заполняющее левую гайморову пазуху, левые отделы решетчатой, основной и лобной пазух. Образование определяется в виде единого конгломерата патологической ткани, вызвавшего деструкцию костных структур, формирующих медиальные отделы гайморовой пазухи, деструкцию костной ткани в области нижнемедиальных отделов лобной пазухи слева. За счет деструкции костных структур, формирующих переднюю черепную ямку, образование из лобной пазухи продолжается интракраниально на область передней черепной ямки, прилежит в переднебазальным отделам левой лобной доли, вызывая их поддавливание и смещение кверху. В левой лобной доле определяется щелевидная киста, характеризующаяся минустканьэффектом, за счет чего левый боковой желудочек умеренно расширен, срединные структуры смещены влево на 2–3 мм. Строение и топика кисты характерны для последствий перенесенного инсульта. Определяется отечность мягких тканей лобной области, наличие жидкости в подкожножировой клетчатке левой лобной области.
Больной осмотрен консилиумом врачей, в том числе нейрохирургом, челюстнолицевым хирургом, отоларингологом: вторичный очаговый энцефалит левой лобной доли на фоне обширной врожденной гемангиомы левой орбиты, левой половины лица, носа, левых отделов придаточных пазух носа с прорастанием в переднюю черепную ямку.
Таким образом, в представленном клиническом наблюдении у пациента обширная врожденная гемангиома лица сказалась на близлежащих отделах не только челюстнолицевой области, но и проросла в переднюю черепную ямку, пролабировав базальные отделы левой лобной доли, и проявилась инсультоподобно в виде клиники вторичного очагового энцефалита с субфебрилитетом, очаговой неврологической симптоматикой (сенсомоторная афазия, монопарез с низким мышечным тонусом). Само собой разумеется, что этим не могут ограничиваться негативные последствия, связанные с присутствием обширной гемангиомы. Замещая и изменяя анатомические образования челюстнолицевой области, обширная гемангиома сместила содержимое глазницы, вызвав экзофтальм, сдавила и перекрыла отверстия, а также соустья, трубы, выполняющие вентиляционную и дренажную функции, имеющие отношение к придаточным пазухам носа. Это не прошло бесследно и проявлялось на догоспитальном этапе различными проявлениями воспалительного процесса (флегмона лба). Инсультоподобность течения заболевания обусловлена также гемодинамическими ухудшениями на фоне последствий перенесенного ишемического инсульта (постинсультная киста в левой лобной доле).
Согласно данным литературы, гемангиома — часто встречающееся доброкачественное сосудистое образование, являющееся следствием нарушения развития сосудов в эмбриональный период [4, 5]. По данным разных авторов, частота составляет приблизительно 20–50 % от всех опухолевых поражений детского возраста. Окончательно причина появления гемангиом в настоящее время не ясна [4]. Несмотря на возможность самоизлечения и остановку роста гемангиомы с последующим исчезновением, дальнейшее ее течение все же остается непредсказуемым. Эти новообразования кровеносных сосудов могут принять быстро прогрессирующий характер [1]. Интенсивность окраски гемангиом различна — от розового до красного, от вишневого до темнобордового. Цвет гемангиомы зависит от глубины распространения и величины просвета задетых сосудов.
Выделяют следующие разновидности гемангиом [1]:
Простая гемангиома имеет красный или синебагровый цвет, располагается поверхностно, четко отграничена, поражает кожу и несколько миллиметров подкожного жирового слоя. Поверхность гемангиомы гладкая, реже — неровная, иногда несколько выступающая над кожей. При надавливании гемангиома бледнеет, но затем снова восстанавливает свой цвет.
Кавернозная гемангиома располагается под кожей в виде ограниченного узловатого образования, мягкоэластической консистенции, состоит из разного размера полостейкаверн, наполненных кровью. Кавернозные гемангиомы выглядят как опухолевидное образование, покрытое неизмененной или синюшной кожей, с ростом сосудистой опухоли кожа приобретает синебагровый цвет.
Комбинированная гемангиома имеет подкожную и кожную части. Проявляется в зависимости от комбинирования и преобладания той или иной части сосудистой опухоли.
Смешанные гемангиомы состоят из опухолевых клеток, исходящих из сосудов и других тканей (соединительной, нервной и др.). Внешний вид, цвет и консистенция определяются входящими в состав сосудистой опухоли тканями.
Также выделяют:
— гемангиомы артериальные, развивающиеся из сосудов артериального типа;
— гемангиомы артериовенозные, состоящие из комбинации венозных и артериальных сосудов;
— гемангиомы венозные, развивающиеся из сосудов венозного типа;
— гемангиомы капиллярные, происходящие из мелких капиллярных сосудов. Являются наиболее часто встречающимся врожденным интрадермальным образованием в виде некоторой узловатости, состоящей из множества расширенных капилляров, различной формы и величины. Размеры невусов также могут различаться. Это или мелкие родинки величиной до булавочной головки, или крупные родимые пятна синеватокрасного цвета, занимающие значительные поверхности на лице и шее.
Гемангиомы могут быть единичными и множественными. Излюбленным расположением гемангиом является область головы и шеи. В основном гемангиомы располагаются на веках, области лба вплоть до волосистой части головы, возле корня или кончика носа, на щеках, включая область щек изнутри рта, на слизистой глаз.
Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют. Факт спонтанного регрессирования гемангиомы часто неправильно оценивается семейными врачами и хирургами общей медицинской сети. Они приписывают это качество гемангиомам совершенно во всех случаях, почти всем пациентам, оставляя их чаще всего без наблюдения и лечения.