Орбитальная патология. Ранения глаз. +

 Ранения глаз.

Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими. Наиболее тяжелыми как по течению, так и по исходам являются проникающие и сквозные (с входным и выходным отверстиями) ранения глаза. Любые ранения являются тяжелыми повреждениями. Опасность проникающего ранения обусловлена прежде всего тем, что оно почти всегда является инфицированным, а следовательно, возможен сопутствующий инфекционный процесс. Кроме того, большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в химические реакции с тканями глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые процессы. Наконец, решающим фактором является массивность и локализация ранения. Не вызывает сомнения, что ранение области центральной ямки макулы и зрительного нерва может окончиться необратимой слепотой, а повреждение ресничного тела и хрусталика - тяжелым иридоцик-литом, катарактой и резким снижением зрения. Для постановки диагноза, оценки степени тяжести, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования развития процесса необходимо пользоваться клинической классификацией проникающих ранений глаза (особенно в педиатрической практике). Для четкой диагностики целесообразна градация проникающих ранений глаза по массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела и его характера, а также ин-фицированности. Кроме того, как выбор лечения, так и ожидаемый исход зависят от локализации процесса.

В связи с этим предлагается делить проникающие ранения на простые, при которых повреждена только наружная фиброзная оболочка, и сложные, сопровождающиеся повреждением внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик, стекловидное тело, зрительный нерв); при этом необходимо добавлять: с внедрением или без внедрения инородного тела (Е. И. Ковалевский). Различают инородные тела металлические (рис. 121) (магнитные и немагнитные) и неметаллические (стекло, дерево, пластмассы и т. п.). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения, которые включают негнойный и гнойный иридоциклит (панофтальмит), симпатическую офтальмию и металл озы./По локализации ранения подразделяют на роговичные (корнеальные), кррнеолимбальные, лимбальные, лимбосклеральные, корнеосклеральные в оптической и неоптической зоне и склеральные.

Диагностика ранения предполагает обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным способом), осмотр области глаза и глазного яблока, обнаружение раневого канала, оценку состояния внутренних структур глаза и внутриглазного давления (осторожно пальпаторно), а также рентгенографию области глазниц во фронтальной и сагиттальной проекциях. При обнаружении инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок по Комбергу - Балтину для уточнения локализации инородного тела (рис. 122, 123). При подозрении на наличие неметаллического инородного тела в переднем отрезке глаза производят так называемый бескостный снимок по Фогту. Возможны также магнитные пробы. Всегда необходимо исследование флоры конъюнктивального мешка на чувствительность к антибиотикам. Диагноз проникающего ранения глаза может быть сформулирован, например, следующим образом: ранение правого глаза проникающее, роговичное, «оптическое», сложное, с неметаллическим инородным телом. Если ранение непроникающее, то диагноз может быть таким: ранение левого глаза непроникающее, лимбальное, с металлическим магнитным инородным телом.

________________________

Материал заимствован с сайта "Все о зрении".

Cреди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, которые сопровождаются проникновением инородного тела внутрь глазного яблока. Рентгенологические методы позволяют, как правило, обнаружить такой осколок, определить его величину и форму, установить местоположение и, в конечном счете,- наметить наиболее рациональный путь извлечения инородного тела из глазного яблока или из глазницы.
Физически сущность исследования определяется неодинаковым поглощением рентгеновых лучей различными веществами и тканями. Изменяя напряжение тока на рентгеновской трубке, можно варьировать так называемую жесткость рентгеновых лучей. В офтальмологии для диагностических целей используются «мягкие» лучи и излучение «средней жесткости».
Для «мягких» лучей уже ткань век и глазного яблока является заметным препятствием, формирующим выраженную тень. При таком режиме работы рентгенологически становятся заметными внедрившиеся в мягкие ткани осколки из стекла, камня, алюминия и других, относительно легких материалов (при размере свыше 1,0 мм по длиннику), а также мельчайшие частички более тяжелых металлов. К сожалению, такое излучение почти полностью задерживается костями черепа. Поэтому реализовать его преимущества удается лишь в рамках специальной методики исследования (бесскелетная рентгенография). Рентгеновы лучи «средней жесткости» способны проникать сквозь кости и давать на экране или на пленке теневой рисунок строения черепа. Правильно подобранным должно считаться такое напряжение, при котором на рентгенограмме выделяются не только компактные костные массивы (основание черепа, скуловая кость, вход в глазницу и т. д.), но и относительно тонкие структурные образования (крылья основной кости, спинка турецкого седла и т. д.). Оптимальный режим устанавливается раздельно для каждой проекции. Он должен обеспечить наилучшие условия для выявления теней осколков из сплавов железа и меди величиной 1-3 мм по длиннику, типичных для глазной травмы.
Поиск инородного тела можно вести не только путем фиксации изображения на пленке (рентгенография) и с помощью прямого наблюдения за теневой картиной на флуоресцирующем экране (рентгеноскопия). Существует и третий прием - наблюдение тени осколка самим раненым на фоне свечения темноадаптированной сетчатки в пучке рентгеновых лучей («ауторентгеноскопия»). Однако и обычная рентгеноскопия, и ауторентгеноскопия по разным причинам в офтальмологическую практику не вошли. Создание в последние годы приспособлений, во много раз усиливающих контрастность и яркость изображения на экране - электроннооптических усилителей,- быть может, выдвинет рентгеноскопию в офтальмологии на первый план. Но пока эти усилители имеются лишь в наиболее крупных учреждениях, и основной методикой по-прежнему остается рентгеноскопия, о различных вариантах которой далее и будет идти речь. Напомним, что при рентгенографии на пленке формируется негативное изображение. Поэтому в отличие от рентгеноскопической картины, более плотные образования, в том числе и инородные тела, выглядят как более светлые участки на темном фоне.
Итак, первая клиническая задача, которую призвано решить рентгеновское исследование - это поиск инородных тел в области глаза и глазницы. Такая обзорная рентгенография, если осколок велик, приведет к его обнаружению уже с помощью обычных (скелетных) снимков. Если же инородное тело слабо контрастно (очень мало, из относительно легких материалов), то задача обзорного исследования разрешается успешно только при бесскелетной рентгенографии.
Деление метода на эти 2 основные группы, существенно отличающиеся по технике съемки, сохраняет свое значение и на втором этапе исследования - при выполнении локализационной рентгенографии. Ее цель - определение локализации обнаруженного осколка (вне глаза, а если внутри глазного яблока - то где именно) - с точностью, достаточной для типичных случаев повреждения. Здесь существует много различных методик и их разновидностей. В соответствующем разделе мы остановимся на главных вариантах рентгенографического исследования, позволяющих учесть конкретные особенности повреждения глаза осколком.
Третий этап - уточняющая рентгенодиагностика - призван ответить на ряд дополнительных вопросов о местоположении осколков в особо сложных случаях. И здесь, естественно, используются как «скелетные», так и «бесскелетные» снимки.
При обоих вариантах исследования используется одна и та же аппаратура, «сердцем» которой является рентгеновская трубка.
В рентгеновской трубке источником излучения является небольшой участок скошенной поверхности металлического анода- фокус трубки, о который ударяется пучок электронов. Естественно, что выходящие через окно в корпусе трубки лучи имеют характер расходящегося пучка. Формируемое таким пучком на пленке теневое изображение объекта неизбежно окажется увеличенным. Рис. 125

иллюстрирует возникновение такого проекционного увеличения.

Из рисунка вытекает правило: чем ближе объект расположен к пленке или чем больше фокусное расстояние «трубка - пленка», тем меньше проекционное увеличение, и наоборот.
Знание этого правила помогает в ориентировке при ранениях множественными осколками, позволяет, глядя на снимки, представить себе позицию головы раненого при рентгенографии, дает возможность рассчитывать точное увеличение снимков (по приводимой ниже формуле).
Если обозначить буквой а - размер изображения; буквой F - фокусное расстояние «трубка - пленка»; буквой b - поперечник объекта и с-расстояние от объекта до пленки, то

Качество снимка в значительной степени определяется степенью «смазанности» контуров рентгеновского изображения. Зажгите лампу без абажура. Посмотрите на размер тени от своей кисти, если руку держать у противоположной стены, на середине комнаты и вблизи лампы. Вы отметили, вероятно, что по мере удаления руки от экрана-стены контуры пальцев становятся все более расплывчатыми, нерезкими. Точно такие же отношения имеют место и при рентгенографии, поскольку площадь фокуса обычных трубок достаточно велика для образования полутеней (рис. 126).

Чем ближе объект к пленке и чем дальше он от рентгеновской трубки, тем меньше полутень. Это обстоятельство, как и борьба с избыточным проекционным увеличением, заставляет располагать раненый глаз возможно ближе к кассете с пленкой.
Что касается вполне обоснованного стремления использовать максимальное фокусное расстояние (телерентгенография), то для офтальмологических целей оно не всегда приемлемо. Во-первых, экспозиция снимка растет пропорционально квадрату расстояния «трубка-пленка», а полную неподвижность глаза в течение ряда секунд трудно обеспечить. Во-вторых, при существующей технике измерений на рентгенограммах для локализации осколков в области глаза приходится пользоваться стандартным фокусным расстоянием (60 см).
Весьма перспективно использование «острофокуспых» трубок. Обычные трубки с фокусом 3X3 мм дают нерезкость края тени в 0,5 мм. Сокращение размеров фокуса до 0,3x0,3 мм обеспечивает столь малую нерезкость края тени, что снимки могут выполняться даже с прямым увеличением за счет удаления пленки от объекта. Двукратное увеличение полностью сохраняет или даже повышает диагностические возможности в отношении мельчайших инородных тел. Для офтальмологических целей такие трубки-поистине незаменимая вещь, но выпускаются они пока еще в очень ограниченном количестве.
Вторым источником нечеткости контуров деталей рентгеновского изображения на пленке является рассеивание рентгеновых лучей на объекте. Те лучи, которые со всех сторон попадают на пленку, слегка засвечивают ее, и контраст между теневыми участками и зонами просветления стирается. Одним из действенных средств борьбы с рассеянным излучением является упомянутый ранее тубус, ограничивающий пучок лучей. Его подбирают с таким расчетом, чтобы в зоне снимка при избранном фокусном расстоянии оставались те объекты, исследование которых представляет прямой интерес для диагностики. В тубусах с переменной величиной отверстия это достигается дозированным раскрытием диафрагмы под контролем оптических указателей, дающих светлый контур на поверхности объекта.
В общей рентгенологии широко используются всевозможные «бленды» и «решетки», отсекающие значительную часть рассеянного излучения от кассеты с пленкой. Но для офтальмологических целей они мало пригодны, поскольку требуют удлинения экспозиции и снижают точность расчетов.
Третьей причиной, из-за которой тени внутриглазных осколков могут становиться нерезкими и трудно обнаруживаться на пленке, является подвижность объекта в момент снимка. Двигаться может голова раненого, глазное яблоко и, наконец, сам осколок (в разжижженном стекловидном теле). Иммобилизировать голову больного несложно (мешочками с песком, лентами, зажимами и т. п.). Обеспечить неподвижность глаза много труднее. Поэтому для офтальмологических целей желательно выбирать наиболее мощный рентгеновский аппарат, работающий на экспозициях порядка десятых долей секунды.
При любой укладке головы раненого необходимо фиксировать его взор на вполне определенный, четко видимый объект (если даже зрение сохранено только в одном глазу). Рекомендации типа «смотрите прямо перед собой» не обеспечивают должной неподвижности глазного яблока.
Подвижный в глазу осколок может смещаться в момент снимка, если рентгенография производится сразу же после укладки раненого в новое положение или же непосредственно после поворота глаза в новую позицию. Поэтому целесообразно рентгенографию выполнять спустя 40-60 секунд после придания голове и глазу раненого нужного положения.
Наконец, в-четвертых, «размазывание» тени осколка на снимке может явиться следствием колебаний рентгеновской трубки в момент рентгенографии. Об этом не следует забывать. Смазанность тени может привести к нераспознаванию осколка, это понятно. Но диагностические ошибки возможны и при соблюдении оптимальных условий съемки - когда вполне резкая тень небольшого инородного тела не контрастируется из-за проекции на интенсивную тень какого-либо костного массива или на тень другого, более крупного осколка. Изменяя направление хода рентгеновых лучей (т. е. разумно меняя укладку раненого или только положение глазного яблока), как правило, можно вывести тень осколка в зону относительно просветленного фона.
Известное влияние на четкость изображения инородного тела оказывает форма осколка. Интенсивность тени линейного или пластинчатого осколка зависит от того, как располагается длинник инородного тела - вдоль или поперек хода рентгеновых лучей. Снимок по длине осколка дает хотя и меньшую по площади, но зато более контрастную тень. Именно по этой причине такие осколки зачастую бывают видны не на всех снимках, а лишь в какой-то одной проекции. Однако строгая ориентация длинника осколка по ходу рентгеновых лучей - явление весьма редкое. Чаще линейный осколок находится в каком-то «косом» положении. При этом разница между снимками по контрасту его тени будет выражена слабо. Но зато при этом и форма осколка и его истинные размеры окажутся скрытыми от наблюдателя.
Выше было упомянуто, почему тень инородного тела в области глаза может не обнаруживаться на рентгенограммах. Но встречаются ошибки и прямо противоположного характера, когда на пленке при отсутствии осколка контурируется ложная «тень инородного тела» (артефакт). Артефакты отличаются от теней инородных тел слишком большой четкостью контура и обычно правильной (округлой) формой.
Существует несколько источников таких артефактов:
а) дефект флуоресцирующих экранов, вклеенных в крышки кассет;
б) соринки, попадающие между пленкой и экраном кассеты;
в) дефекты эмульсии самой пленки; г) непроработка реактивами участка пленки из-за жировых пятен на ее поверхности, осевших соринок, пузырьков воздуха и т. д.
Если снимки ведутся без экранов - как при бесскелетной рентгенографии, источником артефактов могут быть только причины, упомянутые в пунктах «в» и «г». Абсолютно случайный характер их появления позволяет надежно отдифференцировать истинные тени от ложных простым приемом: удвоением пленки, которая вкладывается в конверт. Если тени присутствуют на обеих пленках и совпадают при наложении пленок друг на друга - значит речь идет действительно об осколке в области глаза. Если же тень видна только на одной из пленок или на обеих, но при совмещении пленок тени не совпадают, их можно оставить без внимания: это артефакты.
Иначе обстоит дело со скелетными снимками. Первые две из упомянутых причин формирования артефактов будут действовать и при удвоении пленок в кассете. Поэтому нужно подбирать такие кассеты, экраны которых проверены контрольными снимками и не содержат дефектов. Если же по тем или иным причинам снимок, содержащий «подозрительную тень», был выполнен на непроверенной кассете, его нужно повторить при той же укладке, но с использованием другой кассеты. При этих условиях артефакт на прежнем месте не появится.
Снимки орбиты в разных проекциях не следует делать на одной и той же, перезаряжаемой кассете. Если в этих условиях экран кассеты даст артефакт-возникает полная иллюзия инородного тела (четкая тень во всех проекциях). Правда, и тут можно обнаружить ложный характер теней: нужно совместить между собой перед негатоскопом пленки (край в край). Если «тени осколка» в точности совпадут - это артефакт, появляющийся в совершенно определенном месте самой пленки, а не в глазнице, которая изображена на пленке.
Как можно было видеть, качество рентгенодиагностики инородных тел в глазу во многом зависит от оборудования кабинета и квалификации рентгенотехника. Поэтому полезно познакомиться с возможностями аппаратуры вашего лечебного учреждения и выяснить, насколько опытен технический персонал в выполнении «глазных» снимков. Может оказаться, что на первых порах рентгенотехник облегчит кое в чем вашу работу по изучению метода. Но может быть и так, что вам с самого начала придется руководить некоторыми этапами его работы. Это касается прежде всего правильного выполнения укладок, необходимых для рентгеновских снимков глазницы в различных проекциях.