Орбитальная патология. Рентгенологическое исследование орбит (материал заимствован с сайта "Всё о зрении"). +

Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.        

Рентгенологическое исследование орбит.

Обзорная рентгенография

Показания к производству этого первого этапа исследования следующие:
а) свежее прободное ранение глазного яблока;
б) ранение глазницы;
в) контузия глаза и глазницы;
г) воспалительные и дегенеративные изменения в глазу, которые могут быть связаны с наличием внутриглазного осколка (рецидивирующий односторонний иридоциклит, сидероз или халькоз, односторонняя катаракта неясной этиологии и т. п.);.
д) случайно обнаруживаемые в «здоровом» глазу следы старого прободного ранения.
Начинается исследование со скелетных снимков в разных проекциях. Обнаружив на таких снимках тень достаточно крупного осколка, далеко не всегда следует считать этот первый этап работы оконченным. При огнестрельных ранениях (реже- при производственных травмах) в глазу могут находиться и другие, мельчайшие осколки, которые удастся выявить только с помощью бесскелетных обзорных снимков. Об этом следует всегда помнить.
Как скелетные, так и бесскелетные снимки обзорного характера должны выполняться дважды: ими начинается рентгенодиагностика; они производятся и к моменту завершения стационарного лечения раненого. К сожалению, перед выпиской после успешной операции обзорные снимки производятся очень редко. Иногда осколок при извлечении распадается на части. Крупная часть извлекается, мелкая - остается. Невнимательность в подобном случае может свести на нет успешный исход операции.

Скелетная рентгенография области глазницы может осуществляться при самых различных положениях раненого: сидя или лежа на животе, на боку, на спине. Если для производственных травм с типичным изолированным повреждением глазного яблока поза раненого не имеет существенного значения, то для огнестрельных ранений выбор наиболее щадящего ее варианта начинает играть серьезную роль в технике рентгенографии. При этом учитываются такие обстоятельства, как малоподвижность раненых, наличие у них сопутствующих повреждений конечностей, груди, живота и лица, а также обширность ранения глаза, угрожающего выпадением его содержимого.
Видимо, сейчас уже ни у кого не вызывает сомнений, что лежачее положение раненых на животе (лицом вниз) является наименее удачным. Положения «лежа на боку» и «лежа на спине» реализуются при любой травме, в том числе и у носилочных раненых. Поэтому им следует отдавать предпочтение при тяжелых повреждениях. Снимки в сидячем положении очень удобны, когда речь идет о ходячих раненых. Итак, нет универсальных, «лучших» укладок; из многих возможных вариантов нужно уметь выбрать тот, который отвечал бы возможностям рентгеновского кабинета и, с другой стороны, индивидуальной характеристике повреждения.
Рентгенографию черепа при повреждении глаз осколками, как правило, стараются производить в таких позициях, чтобы образующийся костный рисунок на рентгенограмме легко расшифровывался, а глаз проецировался в зону снимка, относительно свободную от теней массивных костных образований. Этим требованиям отвечает ряд проекций черепа, три из которых считаются главными: передняя (фасная) , боковая или профильная и полуаксиальная (рис. 127, А-В).

Взятые попарно, эти проекции перпендикулярны друг другу, что позволяет наглядно оценивать по снимкам взаимное расположение тени инородного тела и отдельных элементов лицевого черепа в системе трех прямоугольных координат: глубина внедрения осколка, уровень его расположения (кверху или книзу) и степень бокового отклонения (к виску или к носу).
Из этих трех скелетных проекций наибольшей разрешающей способностью в отношении мелких осколков обладает боковой снимок.
Известные трудности возникают лишь при мельчайших осколках, лежащих в задней трети глазного яблока и проецирующихся на довольно плотные тени височных краев глазниц (рис. 128, А).

В таких случаях имеет смысл выполнять снимки при не строго боковой укладке (голова должна быть несколько повернута к кассете или от нее). Тогда тени обоих лобно-основных отростков скуловых костей расходятся и как бы приоткрывают часть заднего сегмента глазного яблока (рис. 128, Б).
Несколько меньшую разрешающую способность имеет передний снимок в так называемом «поцелуйном» положении, когда раненый касается кассеты подбородком и кончиком носа.
Сказывается возрастание проекционного увеличения тени инородного тела в области глаза (с 5 до 10% по сравнению с боковым снимком), а также затеняющее влияние затылочных костей и всей массы мозгового черепа (рис. 129).

С наибольшими трудностями сталкиваются в случае поиска инородных тел при анализе рентгенограмм в полуаксиальной проекции. Относительно небольшой наклон головы кпереди (на угол в 25-30°) приводит к тому, что примерно задняя половина глаза оказывается прикрытой массивной тенью верхней челюсти (рис. 130).

Можно попытаться выводить тень осколка за пределы костных контуров с помощью отклонений глаза (но не вверх-вниз, как при боковом снимке, а вправо - влево).
При полуаксиальном снимке глаз удален от пленки на 10 см. Это приводит не только к возрастанию проекционного увеличения (до 20% при стандартном F = 60 см), но и к соответствующему усилению нерезкости теней осколков. Видимо, полуаксиальная проекция, имеющая ряд преимуществ перед передней, все же должна играть в большинстве случаев рентгенодиагностики вспомогательную роль.
После того, как больной правильно уложен (или усажен в нужную позицию) и достигнута требуемая иммобилизация головы, необходимо центрировать на область глаза рентгеновскую трубку, которая установлена заранее на нужном фокусном расстоянии. Сложность центрировки состоит в том, что раненый глаз помещается ближе к пленке и его отделяет от трубки непрозрачный череп. В этих условиях самый точный «центратор», укрепленный на трубке или внутри тубуса, оказывается неэффективным. К счастью, расчеты показывают, что при стандартном фокусном расстоянии в 60 см заметная ошибка (2 мм) при определении координат внутриглазного осколка может возникать лишь при значительных боковых сдвигах трубки от правильного положения (порядка 5-10 см). А столь выраженная неточность положения тубуса может быть легко обнаружена простым наблюдением с двух различных позиций (см. рис. 127) и своевременно устранена. Для ориентировочной оценки рентгенологической картины в области повреждения, особенно когда есть данные за ранение обеих глазниц, центрировать трубку желательно при переднем и аксиальном снимках не на какой-то определенный глаз, а примерно на середину межзрачкового расстояния (см. рис. 127, А и В, обозначено пунктиром). Конечно, при этом надо брать и тубус с более широким выходным отверстием.
При ранении глаза, особенно огнестрельном, ранящий осколок может уйти далеко за пределы глазницы. Снимки на малую кассету (13X18 см) помогают обнаружить осколок, если он задержится в придаточных пазухах носа, крылонебной ямке, в центральных участках полости черепа. А вот периферические отделы средней и задней черепных ямок на такую пленку могут не проецироваться. Для исключения неприятной возможности просмотреть внутричерепное инородное тело, хотя бы один из обзорных снимков глазниц (лучше в передней проекции) делают на достаточно большой пленке (18X24 см).
Рентгеновское обследование раненого начинают обычно с комбинации такого снимка с боковым. Если по этим снимкам трудно определить, располагается осколок в орбите или же вышел за ее пределы, обязательно выполняют полуаксиальный снимок. Так как на нем хорошо очерчены контуры глазницы, он помогает установить или исключить внутриорбитальную локализацию инородного тела.
Когда на снимках, выполненных во всех проекциях, тень инородного тела располагается в зоне глазного яблока, имеются основания переходить ко второму (локализационному) этапу исследования. Контуры этих «подозрительных» зон были приведены на рис. 128, 129 и 130.
Если тень инородного тела накладывается на эту зону только на одном из снимков, значит осколок располагается вне глаза. На этом «скелетное» обзорное рентгеновское исследование заканчивается.
Выполните несколько упражнений.
Упражнение 1. Отработка укладок глазных раненых для скелетной рентгенографии в различных проекциях. Это упражнение может быть выполнено вне рентгеновского кабинета (например, на операционном столе). Необходимо иметь две незаряженные кассеты (13X18 см и 18X24 см) или соответствующие куски плотного картона, десяток книг в переплете, комочек влажной ваты, листы чистой бумаги, а также «больного», готового помочь вам в этой работе.
Руководствуясь рис. 127, попробуйте реализовать изображенные на нем три укладки:
а) Боковой снимок глазниц (при положении раненого лежа на боку). Уложите исследуемого на бок. Под голову, чтобы она располагалась без перекоса (сагиттальная плоскость черепа должна занять горизонтальное положение), положите пачку книг, а на нее - кассету. Правильность положения головы контролируйте с двух точек со стороны темени («нос - параллельно кассете») и со стороны лица исследуемого («линия бровей - перпендикулярна кассете»). Если взята кассета 13x18 см, она должна быть сдвинута кпереди, и доходить своим передним краем примерно до проекции кончика носа, иначе орбита может оказаться вне пределов пленки. Объект для фиксации взора может быть найден на стене помещения - против «больного».
б) Передний снимок в «поцелуйном» положении. Для охвата всего черепа возьмите кассету 18X24 см; область глазниц хорошо впишется и в кассету 13X18 см, ориентированную в поперечном направлении. Чтобы проекция глазниц заняла средние отделы пленки 13 X 18 см, подбородок больного нужно помещать на самый край кассеты (или даже на стол у ее края). Не забудьте из гигиенических соображений подложить под губы больного кусочек чистой бумаги. Под глаз больного на кассету положите влажную ватку - это будет объект для фиксации взора. Его нужно поместить примерно на уровне кончика носа по линии, делящей глазную щель пополам. Ось глаза в этом случае приблизится к перпендикуляру, опущенному на кассету. Голова должна занимать строго симметричное положение по отношению к пленке. За этим удобнее следить со стороны темени (а не сбоку), так, чтобы ваши глаза располагались на одном уровне с головой исследуемого. Иногда возникает потребность отвести в сторону волосы больного: они мешают наблюдать за его глазом. Руки больного лучше поместить по сторонам кассеты, ладонями вниз. Опора на руки несколько уменьшит давление на нос и подбородок и повысит степень неподвижности головы исследуемого.
в) Полуаксиальный снимок. Усадите «раненого» на стул у торца стола. С краю положите на стол пачку книг такой высоты, чтобы «раненый» мог свободно опустить на нее подбородок и при этом голова оказалась бы наклоненной вперед на 25-30°. Под подбородок положите кассету, чтобы средняя часть ее расположилась на проекции глазных яблок. Передвинувшись к другому концу стола, посмотрите, нет ли отклонения головы вбок. Если нужно - внесите поправку. Ваш палец, или объект, располагающийся за Вами на стене, в равной мере удобны для фиксации взора «раненого». Помните, что удаление глаза от пленки при этом снимке должно составлять примерно 12 см. Поэтому, если исследуется ребенок, под его подбородок на кассету полезно положить коробок спичек. Если, наоборот, у раненого лицевой череп удлинен, то выгодно голову наклонить кпереди больше чем на 30° (пока глаза не подойдут на нужное расстояние к пленке). Если больной не может смотреть прямо из-под лба при таком сильном наклоне, то подбородок лучше ставить на подставку, а кассету поднимать выше с помощью дополнительного вкладыша.
Упражнение 2. Центрировка трубки при скелетной рентгенографии глазниц в различных проекциях и выработка оптимального режима снимков.
На этом этапе работа должна быть перенесена в рентгеновский кабинет; она должна выполняться с помощью рентгенотехника. Повторите уже отработанные укладки и посмотрите, как рентгенотехник центрирует трубку при каждой из них. Проверьте правильность центрировки описанными выше способами. Попросите теперь рентгенотехника сделать и проявить снимки во всех трех проекциях. Внимательно рассмотрите и оцените эти снимки, пользуясь следующими критериями. При правильной укладке и центрировке трубки по серединной плоскости черепа снимки в передней и полуаксиальной проекциях будут характеризоваться симметричностью контуров левой и правой половины. Хороший боковой снимок отличается почти полным совпадением теней наружных контуров входа в глазницы и наслоением (а не расхождением) теней лобно-основных отростков.
Пользуясь рис. 128, 129 и 130, научитесь находить на таких снимках основные рентгеноанатомические ориентиры в области глазниц. Эту часть упражнения следует выполнять на сухих снимках, специально подобрав их из старых историй болезней, или воспользовавшись учебным комплектом (если он есть). Оптимальными следует считать снимки, на которых видны и массивные тени, и тонкий костный рисунок строения орбит, а также нежные контуры век или переднего отдела глазных яблок. Оцените, какие из находящихся в вашем распоряжении снимков можно признать хорошими, какие - удовлетворительными и какие - совсем плохими.