Орбитальная патология. Локализационная рентгенография с беспротезной индикацией. +

Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.        

Локализационная рентгенография с беспротезной индикацией.

При сильном хемозе использовать протез Балтина невозможно. Если рана не угрожает вскрытием, для надежной маркировки глаза целесообразно применить так называемую «кровавую» индикацию. С этой целью под конъюнктиву (после ее прокола или надреза) вводятся метки-индикаторы (шпильки Поляка, кусочки игл или проволоки, свинцовые бляшки и т. д.). Иногда метки укрепляют на глазу конъюнктивальными или лимбальными швами, но это менее удобно.
Зияющая рана глаза равно как и рана, угрожающая вскрытием при манипуляциях на глазном яблоке, не позволяют прибегнуть ни к протезу, ни к «кровавым» индикаторам. В таких случаях можно воспользоваться метками, вводимыми за веки без фиксации их на глазу. Среди большого количества разнообразных предложений (кусочки висмутовой массы, полоски серебра, металлические бляшки и т. д.) предпочтения заслуживает маркировка центра роговицы или лимба - на 3, 6 или 9 часах - приставлением закругленного кончика зонда.
Снимки с зондами-индикаторами по необходимости ограничиваются боковой и аксиальной проекциями. Можно воспользоваться зондом и при переднем снимке, но только при укладке лицом вверх. При боковом снимке достаточно отметить концом зонда лимб на 6 часах, а при аксиальном - у височного конца горизонтального меридиана.
Это относится и к скелетному, и к бесскелетному вариантам рентгенографии.
В случаях обширного свежего повреждения глаза осколком существенным подспорьем является «обзорно-локализационная» рентгенография, когда нужные снимки выполняются вообще без всякой маркировки глазного яблока. Тени различных рентгеноконтрастных меток в этой методике заменяются тенями естественных ориентиров - костей орбиты, век, глазного яблока.
Несколько практических рекомендаций по методике фиксации взора раненого при условии, что глазное яблоко обозначено не протезом Балтина или производится «обзорно-локализационная» рентгенография. В данных случаях особенности представляют лишь снимки в боковой и полуаксиалыюй проекциях.
При маркировке глаза шпильками-индикаторами Поляка или другими метками, которые помещаются у лимба на 3 и 9 часах, на аксиальном снимке легко реконструировать проекцию плоскости лимба и сагиттальной плоскости. Иначе обстоит дело на боковом снимке, где тени обеих меток почти накладываются одна на другую. Для того чтобы иметь возможность в дальнейшем провести на пленке нужные координатные линии, мы рекомендуем ориентировать ось глаза не только параллельно пленке (это общее требование), но еще и под прямым углом к переднему обрезу кассеты.
Когда пользуются зондом-индикатором, другими одиночными метками или же осуществляют обзорно-локализационную рентгенографию, та же трудность, что и в предыдущем случае, возникает уже и при боковом, и при аксиальном снимке. Совершенно очевидно, что ориентироваться в положении анатомической оси глаза на аксиальном снимке, имея лишь одну тень от маркировочной метки, так же невозможно, как и на боковой рентгенограмме, если не известно направление взора раненого. Тут целесообразно применить аналогичный прием - ориентировать ось снимаемого глаза строго перпендикулярно переднему обрезу кассеты, нейтрализовав, если нужно, косоглазие соответствующим боковым сдвигом фиксационного объекта.
Располагая такими снимками, проекцию анатомической оси глаза можно всегда восстановить более или менее точно: как перпендикуляр, проведенный к переднему обрезу пленки. Вот зачем нужно это небольшое усложнение техники исследования.
Расчерчивание снимков, выполненных не с протезом, а с другими индикаторами, также отличается рядом особенностей. Остановимся на них подробнее.
При наличии бокового и аксиального скелетных снимков, выполненных с зондом-индикатором, приставленным к лимбу снизу и у височного меридиана, расчерчивание осуществляется следующим образом. Нужная схема-измеритель подводится под снимок и на фоне негатоскопа перемещается указательными пальцами обеих рук до тех пор, пока она не займет правильного положения, соответствующего положению глаза в момент снимка: кончик тени зонда-у «лимба» схемы - снизу или сбоку, а ось схемы ориентирована перпендикулярно краю пленки (рис. 152).

Пленка с прижатой к ней в таком положении схемой-измерителем удерживается одной рукой, а второй переносят мягким карандашом на снимок нужные точки (задний полюс «глаза», противолежащую зонду точку «лимба» и место перекреста «линии лимба» с «линией оси»). Затем измеритель убирают, а пленку расчерчивают, как обычно.
Особо трудно поначалу находить нужные для расчерчивания снимков опорные пункты при безындикаторной скелетной рентгенолокализации. Существуют две группы ориентиров, которые можно использовать для этой цели: элементы костных структур глазницы и тени век и глазного яблока. Первые - менее точны, так как проекция глаза на костный рисунок орбиты не очень постоянна; вторые - достаточно надежны при правильном выполнении «обзорно-локализационных» снимков. Поэтому анализ снимков, предшествующий их расчерчиванию, лучше начинать поиском ориентиров, которые связаны с мягкими тканями в области глаза.
Боковой снимок (рис. 153).

На таких снимках при условии достаточно мягкого излучения можно увидеть слабые тени век (1), угол глазной щели (2) и контур роговой оболочки (3) одного, а иногда и обоих глаз (так сказать, «в профиль», как и на боковом бесскелетном снимке).
Само собой разумеется, что в момент рентгенографии раненый должен держать глаза открытыми, не мигать и не отклонять взора, для чего необходимы небольшая тренировка и контроль. Укладка головы и центрировка трубки тоже должны быть весьма точными, чтобы область проекции роговиц не прикрылась тенями «разошедшихся» скуловых костей или лобных отростков.
Нетрудно так совместить «роговицу» подложенной под снимок боковой схемы-измерителя с видимым на пленке контуром роговицы, чтобы ориентация схемы соответствовала положению глаза при снимке (ось перпендикулярна переднему краю пленки). Перенос на снимок 4 узловых точек схемы (2 точки - на линии оси и еще 2 - на линии лимба) и последующее расчерчивание выполняются так же, как и в только что рассмотренном случае с использованием маркировочного зонда.
Проекционно задний полюс глаза в среднем совпадает с костным контуром заднего края лобно-основного отростка скуловой кости (рис. 153, 4). Воспользовавшись известным уже приемом «подкладывания схемы», можно расчертить снимок и по этому исходному пункту. Известные трудности возникают лишь в отношении уровня расположения схемы, поскольку дно глазницы четко не контурируется (приходится располагать схему примерно на половине расстояния между крышей орбиты и ее дном). Нельзя воспользоваться этим приемом и при значительном расхождении теней лобных отростков (свыше 5 мм). Наконец, следует иметь в виду, что при таком расчерчивании координат возможны ошибки в оценке глубины расположения осколка от плоскости лимба до 5 мм и более.
Полуаксиальный снимок (рис. 154).

На многих скелетных снимках в этой проекции тени верхнего века (1), переднего отдела глазного яблока (2) и нижнего века (5) бывают видны достаточно четко, чтобы можно было использовать их для локализационных целей. Правильно «вписать» аксиальную схему-измеритель в такой контур глаза и затем расчертить снимок еще легче, чем при работе с боковой обзорно-локализационной рентгенограммой. Удается сделать это иногда и при не совсем правильной ориентации взора, опираясь на четкую симметричность контура (см. рис. 154, правая часть схемы).
При этом снимке для лучшего контурирования роговицы полезно оттягивать верхнее веко от глаза полоской липкого пластыря, чтобы передний отдел глаза на большем протяжении граничил с воздушной средой. Мешают изображению глаза на аксиальных снимках следующие факторы: мигание в момент рентгенографии, отклонение взора книзу, очень малый наклон головы вперед, слабая пневматизация лобных пазух, а также излишняя «жесткость» снимков.
На снимках черепа в полуаксиальной проекции не существует определенных костных ориентиров, связанных с зоной глазных яблок. Это обусловлено тем, что проекция глаза на рентгенограмму очень зависит от наклона черепа, а он почти никогда не бывает одинаковым.
Передний снимок (рис. 155).

На скелетных снимках в носоподбородочной проекции, как правило, бывают видны слабые контуры глазных щелей, если, конечно, больной не мигал, не двигал глазами и режим снимков был выбран правильно. Необходимый контраст возникает вследствие того, что веки, несмотря на их незначительную толщину (около 3 мм), задерживают часть рентгеновых лучей, а в просвете глазной щели, выполненной воздухом, поглощения лучей практически не происходит. Поэтому на негативной рентгенограмме проекция глазной щели бывает заметна в виде участка более темного, чем остальной фон глазницы. Если взор раненого ориентирован правильно (перпендикулярно пленке) и глаза открыты, то этот участок имеет веретенообразную форму (длина около 2,5 см, высота 0,5-1,0 см) с несколько более выпуклым верхним контуром.
На таких снимках проекцию сагиттальной оси глаза определяют следующим образом. Перед негатоскопом отмечают карандашом оба угла «тени» глазной щели раненого глаза. Затем эти две точки соединяют прямой линией, которую делят пополам. В 1-2 мм выше середины этой линии ставится точка, которая и будет соответствовать проекции центра глаза на снимок. Затем рентгенограмма расчерчивается так же, как снимки с протезом Балтина.
Глазное яблоко на переднем снимке проецируется примерно в середину контуров входа в глазницу. Это- более постоянная проекция, чем на боковых рентгенограммах. Однако и она далека от точности: возможны ошибки в оценке отстояния осколка от оси глаза до 5 мм и в определении меридиана расположения осколка (до двух и более «часов» по циферблату).

Мы должны подчеркнуть, что к расчету локализации осколка по «костным ориентирам» на безындикаторных снимках допустимо прибегать лишь в крайних случаях, когда в связи с конкретными условиями работы никакие иные приемы рентгенолокализации невозможны.
Для облегчения поиска рентгеноанатомических ориентиров, связанных с глазным яблоком, особенно в начале работы, рекомендуем маркировать кожу у краев век висмутовой кашицей на йодлиполе. Сперва нужно поставить метку только у середины края верхнего века и сделать снимок в полуаксиальной проекции, затем аналогичным образом отметить край нижнего века и сделать боковой снимок. Перед передним следует добавить еще две метки - у обоих углов глазной щели. При анализе рентгенограмм, учитывая толщину век, на полуаксиальном снимке контур роговицы следует искать примерно в трех миллиметрах позади тени метки, а на боковом - на столько же кзади от теней обеих меток. На переднем снимке тени всех четырех меток делают более заметным контур глазной щели, подтверждают правильность направления взора и облегчают расчерчивание.
Упражнение 7. Расчерчивание обзорно-локализационных рентгенограмм. Возьмите в рентгеновском кабинете из архива побольше снимков черепа. Отберите такие, которые по характеру костного рисунка соответствуют нашим требованиям. Проекция глазниц на переднем снимке должна быть свободной от массивной тени основания черепа; контуры входов в обе глазницы на боковой рентгенограмме должны почти совпадать. Видимо, пригодятся и снимки придаточных пазух носа, и рентгенограммы с контрастированием слезных путей.
Пользуясь негатоскопом, внимательно просмотрите эти снимки, стараясь четко разобраться в рентгеноанатомии костной глазницы. Отложите в сторону все снимки, где вам удастся обнаружить тени век и глазного яблока.
Расчертите снимки по опорным костным ориентирам («анатомическая горизонталь», линия дна глазниц и серединная линия черепа). На нескольких передних рентгенограммах срежьте ножницами изображение одной из глазниц, а затем уже производите такое расчерчивание (как при снимках на столике).
Пользуясь методикой «подкладывания схемы под снимок», наносите на пленку также контуры «зоны глаза». Где-то в пределах этой зоны ставьте чернилами «тень» условного инородного тела, а затем расчерчивайте снимки полностью. Реализуйте все возможности расчерчивания пленок по теням век и роговицы. Если и их нет на снимках, прибегайте к ориентировочному расчерчиванию по «костным» ориентирам.
Научитесь переносить на снимок не весь контур, а лишь основные пункты схем-измерителей, подложенных под рентгенограмму в правильном положении.
Обязательно замочите несколько пленок с предварительно нарисованными на них в соответствующих местах «инородными телами». Так вы смоделируете весьма нередкую ситуацию, когда офтальмохирургу приходится делать окончательное заключение по мокрым снимкам. Не вынимая рентгенограмм из рамок, покройте их отмытой пленкой и перенесите нужные ориентиры на эту пленку, стараясь, чтобы она нисколько не сдвинулась в процессе такой манипуляции.

Особенности рентгенолокализапии множественных инородных тел

Трудности совершенно особого рода возникают в случаях, когда одна или обе глазницы повреждаются множественными инородными телами. Конечно, независимо от числа теней осколков, проецирующихся в области орбит, можно на каждом из снимков подсчитать их число, определить доминирующие размеры и форму. Однако судить о степени повреждения глаза по локализации теней осколков в «зоне глазного яблока» в данном случае невозможно, так как эта зона на снимках в двух-трех проекциях может быть занята поочередно тенями разных осколков, тогда как в действительности инородных тел в глазу нет (рис. 156).

Чтобы разобраться, хотя бы ориентировочно, в топографии повреждения, нужно уметь определить, какие тени на разных снимках принадлежат одним и тем же осколкам. Такая работа (по розыску «теней-аналогов») сложна и кропотлива. Сначала нумеруются все тени в области глазницы на одном снимке, затем им подыскиваются «аналоги» на втором снимке и помечаются теми же номерами. Проще всего при этом опираться на размер теней и их форму, если она отличается своеобразием. Но вот в случаях, подобных приведенному на рис. 156, когда все инородные тела практически однородны, эти ценные признаки уже не могут быть использованы. К сожалению, таких случаев большинство. Поэтому, работая с обзорными рентгенограммами, приходится пользоваться двумя косвенными признаками: а) местом расположения теней в контурах глазницы и б) четкостью (контрастностью) теней.
Первая возможность вытекает из того удачного обстоятельства, что и на переднем и на боковом снимках можно проследить линию дна глазницы. На переднем снимке она проводится мягким карандашом по линейке как касательная к нижним краям контуров обеих орбит; на боковом снимке ее следует реконструировать в виде линии, соединяющей нижний кран входа в глазницу примерно с дном турецкого седла (рис. 157, А и Б).

Тени, принадлежащие одному и тому же осколку, на обоих снимках будут располагаться примерно на равном удалении от этой линии дна глазниц. Именно таким способом - по уровню расположения - и удается установить в предыдущем примере (см. рис. 156), что речь идет о двух внеглазных инородных телах: осколок, расположенный «выше», проецируется вне зоны глаза на переднем снимке, а «нижний» осколок - явно выходит за ее пределы на боковой рентгенограмме.
Существенным подспорьем такого анализа является и четкое изображение срединной плоскости черепа на переднем и на полуаксиальном снимках (рис. 157, А и В). Учитывая степень бокового смещения теней на этой паре снимков, можно внести ясность в наиболее сложные случаи: когда однотипные осколки располагаются примерно на одном уровне, и, следовательно, первая пара снимков «не работает», или же когда речь идет о ранении обеих глазниц, при котором значение бокового снимка резко снижается из-за проекционного наложения теней осколков, проникающих в обе глазницы.
Прибегая к такому анализу, полезно вспомнить уже известное правило, согласно которому те тени выглядят более четкими, которые относятся к осколкам, ближе расположенным к пленке при данной укладке. Четкость контуров инородных тел, отличающихся по глубине, уровню или боковому смещению на 2-3 см, уже разнится настолько, что внимательный анализ позволяет обнаружить это различие.
Если анализ - идентификация теней и локализация каждого из осколков - производится с помощью протезных снимков, необходимо соблюдать ряд дополнительных условий в технике рентгенографии. Само собой разумеется, что в этом случае при производстве каждого из трех снимков глаз не должен занимать в глазнице разное положение, так как внутриглазные осколки сместятся относительно внеглазных. Осуществлять поиск «теней-аналогов» на таких снимках будет невозможно.
Поэтому при аксиальном снимке необходимо ориентировать раненый глаз прямо вперед, без боковых отклонений. При боковом снимке следует добиваться точно такого же положения раненого глаза в глазнице, какое он занимает при снимке в передней проекции. Поскольку при укладке для переднего снимка взор раненого пересекает линию «нос - подбородок» примерно под прямым углом, то и для бокового снимка с протезом ось раненого глаза нужно ориентировать не только параллельно кассете, но еще и перпендикулярно линейке, приложенной к кончику носа и к подбородку. А если речь идет о таком же, но беспротезном снимке, то вдоль этой линейки ориентируется еще и край кассеты (рис. 158).

Вот такая сложная связь существует при диагностике множественных осколков в области глаза: линия взора - линия «нос - подбородок» - плоскость кассеты - ее передний край!
Снимки с изображением тени протеза-индикатора расчерчиваются так же, как и в случае ранения глаза одиночным осколком. Исключением является передний снимок, на котором, кроме обычных линий, проводятся строго вертикальная и строго горизонтальная линии через центр тени протеза. Теперь уже можно более точно, чем по линии дна глазницы, определить уровень расположения теней инородных тел на передней и боковой рентгенограммах с целью поиска теней-аналогов, так как линией отсчета служит четко видимая проекция горизонтальной плоскости, которая делит глазное яблоко на верхнюю и нижнюю половины.
Точнее, чем по обзорным рентгенограммам в передней и полуаксиальной проекциях, удается использовать и принцип равного бокового смещения теней одного и того же осколка на этих двух снимках. Проекция вертикальной плоскости, делящей глаз на височную и носовую половины и служащей линией отсчета, является более надежным ориентиром, чем линия сагиттальной плоскости черепа. Равным образом и проекция плоскости лимба, проведенная в виде линии на боковой и полуаксиальной рентгенограммах, служит надежным ориентиром для поиска теней-аналогов путем сопоставления их по глубине расположения в глазу и в глазнице.
Несмотря на все эти приемы, разобраться в топографии ранения с помощью обычных («плоскостных») снимков не удается, если количество однотипных теней, проецирующихся в область глазницы, превышает пять. Здесь помочь может только стерео-рентгенологическое исследование, описание сложной техники которого выходит за рамки задач настоящей книги.