Применение компьютерной томографии в диагностике ранений заднего полюса глазного яблока.
Имшенецкая Т. А., Никитина Л. И.
Белорусский медицинский университет, ГУ «Республиканская больница» УД Президента РБ.
Проникающие ранения глазного яблока с внедрением внутрь глаза инородных тел, составляющие 10-40% всех повреждений органа зрения, являются одной из серьезных причин, как кратковременной, так и длительной потери зрения [1]. Окончательный функциональный результат, по мнению большинства авторов, в значительной степени зависит от первоначальной травмы глаза: имеет значение обширность повреждения внутриглазных структур, преимущественно сетчатки, степень тканевой контузии и объем внутриглазного кровоизлияния [2, 3, 5, 6, 9].
Наибольшие диагностические проблемы возникают при попадании инородных тел в область заднего полюса и при наличии сквозных ранений глазного яблока. Наилучшим способом диагностики внутриглазного инородного тела (ВИТ) является непосредственная визуализация его с использованием биомикроскопии и непрямой офтальмоскопии, но даже в ситуации, когда ВИТ хорошо офтальмоскопируется, возникает необходимость в дополнительных методах обследования с целью исключения наличия множественных инородных тел [8] и выявления сопутствующих повреждений. Для уточнения локализации инородных тел используется компьютерная осевая томография. Рентгеновская компьютерная томография является стандартной методикой для обследования глаз после проникающей глазной травмы [4, 7]. Достоинствами метода является высокая информативность о взаимоотношении инородного тела и внутриглазных структур, быстрота и безболезненность исследования, возможность проведения его в ранние сроки после травмы, выявление рентгенонепрозрачных инородных тел (стекло, пластмасса, дерево и др.).
Материал и методы исследования.
Для уточнения локализации инородных тел при осложненных ранениях глаз нами применяется компьютерная томография. Исследование было проведено 72 больным, из них у 15 были установлены сквозные ранения глазного яблока; у 54 больных инородные тела локализовались в оболочках заднего полюса глаза. Сроки поступления больных в Республиканский Центр реконструктивной микрохирургии глаза варьировали от 1–2 месяцев — 26 больных; 3-6 месяцев — 17 больных; 1 год — 7 больных; 2 года — 2 больных; 4 года — 1 больной, 14 лет — 1 больной. Причинами столь позднего обращения к нам пациентов с внутриглазными инородными телами были следующими: 1) отсутствие возможности проведения рентгеновской компьютерной томографии перед проведением первичной хирургической обработки; 2) недостаточное техническое оснащение операционной; 3) отсутствие витреоретинального хирурга при первичной хирургической обработке; 4) неправильное определение магнитных свойств внутриглазного инородного тела. До операции все больные обследовались по общепринятой схеме с обязательным проведением рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового сканирования. Рентгеновская компьютерная томография нами применена у всех 54 больных с локализацией ВИТ в оболочках заднего полюса (Рис. 1). Использовали компьютерный томограф “Somatom-DR-H“ фирмы “Simens“. Основные технические характеристики: матрица 512х512, толщина среза 2–4 мм, время сканирования 7 с, количество срезов 10–15. Сканирование проводили в аксиальной плоскости под углом 12–15°. Для более прицельного изучения структур орбиты, их дифференциации, изображение интересующей зоны увеличивали в 2–4 раза. На основании полученных данных широко использовали реконструкции изображения в различных заданных плоскостях для получения наибольшего объема информации. Анализировались состояние костных стенок орбиты, мышц глаза, зрительного нерва, величина и форма глазного яблока. Для определения плотности инородного тела использовали шкалу Хаунсфилда.
Рис. 1. Компьютерная томограмма. Инородное тело в оболочках заднего полюса глазного яблока.
Для диагностики сквозных ранений глазного яблока (15 больных) использовали компьютерный томограф фирмы “Philips Tomoscan AV“. Основные технические характеристики: матрица 512х512, толщина среза 2–3 мм, время сканирования 1–2 с, количество срезов 10–15. Сканирование проводили в аксиальной или фронтальной плоскости. Применение мультипланарных реконструкций позволило определить точную локализацию инородного тела по отношению к структурам орбиты, его взаимоотношение с оболочками глазного яблока (Рис. 2).
Рис. 2. Применение мультипланарных реконструкций позволяет определить точную локализацию инородного тела по отношению к структурам орбиты, его взаимоотношение с оболочками глазного яблока.
Результаты и обсуждение.
Локализация инородных тел при сквозных ранениях по данным КТ была следующей: все инородные тела (15) локализовались за глазным яблоком. Со свежим проникающим ранением было 2 больных, у остальных — после травмы прошло от 1 до 2 месяцев. Сопутствующие изменения стекловидного тела по типу травматического гемофтальма имели место у 20 больных; повреждения хрусталика выявлены у 25 больных; отслойка сетчатки обнаружена у 15 больных; афакия — у 6 больных, помутнения хрусталика были выявлены у 14 больных. Природа инородных тел была установлена у 31 больного: у 11 — магнитные инородные тела; у 20 — амагнитные. Признаки металлоза были выявлены у 5 больных. У 26 больных с инородными телами, локализующимися в оболочках заднего полюса, инородные тела были извлечены трансвитреально после предварительно проведенной барьерной лазерной коагуляции сетчатки; у 5 больных с несостоявшимися сквозными ранениями инородные тела были удалены диасклерально, у 2-х больных инородные тела были извлечены из орбиты. У 23 больных инородные тела были расположены большей частью субретинально и оперативное вмешательство ограничивалось только проведением закрытой витреоэктомии и эндофотокоагуляции диодным лазером вокруг места залегания инородного тела. В результате проведенного хирургического лечения зрительные функции повысились у 66 больных (91,7%).
Выводы.
Таким образом, рентгеновская компьютерная томография является обязательным методом исследования для больных со сквозными ранениями глазного яблока и при локализации внутриглазных инородных тел в оболочках заднего полюса. Применение данной методики позволяет определить наиболее рациональную тактику хирургического лечения, способствует сохранению высоких зрительных функций, позволяет уменьшить количество таких грозных осложнений, как отслойка сетчатки.