Эпилепсия была известна еще за 5000 лет до нашей эры, однако инструментальная диагностика этого заболевания начала проводится только с 1929 года, когда немецкий ученый Бергер использовал для регистрации патологических изменений в головном мозге электроэнцефалографию (ЭЭГ). Метод позволил дать не только качественные, но и количественные критерии оценки специфических для эпилепсии изменений электрической активности головного мозга (1).
В последние два десятилетия ХХ века появились новые и весьма информативные методы диагностики или визуализации структур головного мозга, которые совершили настоящий переворот в медицине. Это компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), однопротонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (РЕТ). Особенно большое значение эти методы приобретают в связи с развитием прецизионной хирургии фокальной эпилепсии, так как позволяют очень точно локализовать эпилептогенную зону в головном мозге. Среди этих методов ведущая роль несомненно принадлежит МРТ.
Метод КТ характеризуется использованием ионизирующего излучения, что ограничивает его широкое применение особенно при динамическом наблюдении. КТ дает прекрасное контрастное разрешение при изучении костной ткани, однако разрешающая способность при визуализации мягких тканей, к которым относится паренхима головного мозга и в частности медио-базальные отделы височных долей, явно недостаточная. Следует отметить, что относительно низкая цена исследований, высокая скорость (секунды в последних моделях томографов), простота использования, а также отличная выявляемость кровоизлияний и кальцинатов в патологических очагах, делают исследование в ряде случаев целесообразным в педиатрии после проведения УЗИ или уточняющим методом после МРТ, которая не позволяет выявить кальцинаты в головном мозге (туберозный склероз, синдром Sturge-Weber и т.д.).
Согласно рекомендациям Международной Лиги против Эпилепсии (ILAE) КТ выбирается для пациентов с эпилепсией только при невозможности проведения МРТ. Только в 50% случаев КТ выявляет структурные изменения в мозге при эпилепсии. При негативном результате КТ не исключается необходимость проведения МРТ (рекомендации ILAE).
Таким образом, МРТ является в настоящее время методом выбора при диагностике эпилепсии. Преимуществом метода является отсутствие ионизирующего излучения, более высокая чувствительность и специфичность по сравнению с КТ, возможность многоплоскостной томографии мозга, высокое контрастное разрешение для мягких тканей (2).
Как любой другой метод радиологии МРТ предполагает для получения объективной информации наличие предварительных клинических данных и результатов электроэнцефалографии. Это позволяет проводить исследования более целенаправленно и облегчает врачу-радиологу процесс интерпретации полученных томограмм.
Установлено, что преобладающее число доказанных очагов возникновения эпилепсии (до 80%) находится в височных долях, поэтому при планировании плоскости проведения томографии целесообразно использовать не традиционную орбито-меатальную линию, а модифицировать угол томографии для аксиальной (рис 1) и для коронарной плоскости (рис 2). При этом особое внимание нужно обратить на создание симметричного изображения височных долей (строго прямой угол с сагиттальной плоскостью) .
Протокол исследования желательно дополнять Т1-взвешенными изображениями в сагиттальной плоскости для анализа срединных структур мозга. В целом Т1-взвешенные изображения дают оптимальное разграничение анатомических структур, Т2-взвешенные
Рис.1. Косоаксиальная «височная проекция» томографии
Рис.2. Косокоронарная проекция для визуализации гиппокампа
Изображения имеет высокую чувствительность для выявления изменений содержания воды и железа в структурах мозга. Т2*-взвешенные изображения (градиентное эхо) создают условия для выявления кальцинатов, но не могут достигать такой точности в определении их как КТ. Инверсия восстановления обеспечивает лучший контраст на Т1-взвешенных изображениях.
Непременным условием является высокое пространственное разрешение систем для томографии, оптимальное соотношение сигнал/шум, которые позволяют проведение тонких срезов (от 1 до 3 мм) с высоким качеством изображений.
Диапазон причин, вызывающих появление эпилепсии достаточно широк.
Наиболее частые из них представлены в таблице 1 (3). Таблица 1.
Основные патологические процессы как причина эпилепсии
Пороки и аномалии развития головного мозга
Опухоли
Склероз гиппокампа
Пренатальные или перинатальные деструктивные повреждения
Кожно-неврологические расстройства
Воспалительные процессы
Инфекции
Нарушения метаболизмы
Сосудистые мальформации
Травмы
Дегенеративные изменения
Послеоперационные изменения
Наиболее часто при проведении больному с эпилепсией МРТ выявляется склероз гиппокампа (склероз аммонова рога), который по данным оперативного вмешательста на височных долях по поводу эпилепсии встречается в 60-80% случаев (4).
Для склероза гиппокампа характерны два основных признака на МР-томограммах. Это, прежде всего очаги высокоинтенсивного МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, которые соответствуют участкам глиоза, а также сопутствующая этому атрофия гиппокампа, которая выявлется как правило на Т1-взвешенных изображениях, но может быть хорошо видна и на Т2-взвешенных изображениях (рис 3). Оба эти признака могут сочетаться или присутствовать отдельно во всех отделах гиппокампа или в отдельных его частях, как унилатерально так и билатерально.
Рис 3. Т2-взв. изображение в косо-коронарной плоскости. Объем гиппокампа справа немного уменьшен, что сочетается с асимметрией объема нижних рогов боковых желудочков.
При анализе изображений в косокоронарной проекции всегда надо помнить об артефактах от пульсации сосудов вилизиева круга, которые уменьшаются при применении быстрых спин-эхо последовательностях (Turbo-Spin-Echo).
Для объективной оценки изменений в гиппокампе необходима строго симметричная коронарная плоскость томографии, так как выявление описанных выше изменений проводится при сравнительном анализе с противоположной стороной (2). Сравнительный анализ обеих гиппокампов не может быть использован при билатеральных проявлениях заболевания (клинически или электроэнцефалографически).
В настоящее время точность МРТ при выявлении склероза гиппокампа достигает по данным многих авторов 80-90% и даже 98% (7,8,9). Кроме того метод позволяет определить вторичную природу изменений в гиппокампе при наличии небольших опухолей или мальформаций.
На втором месте по частоте из возможных причин эпилепсии стоят доброкачественные опухоли (астрофитомы, олигодендроглиомы, ганглиглиомы и т.д.). До 80% этих опухолей локализуется в височных долях. Эти процессы часто протекают с нарушением гематоэнцефалического барьера (происходит накопление контрастного вещества) и имеют кистозный компонент (рис.4). Перифокальный отек как правило отсутствует, но могут встречаться кальцинаты, которые видимы только при КТ.
Рис.4. На Т1-взв. изображениях после внутривенного введения препарата гадолиния хорошо видна небольшая опухоль с кистозным компонентом (ганглиоглиома).
К нарушениям закладки коры головного мозга относится гетеротопия серого вещества, которая является часто причиной эпилепсии (рис.5), а также лиссэнцефалия, пахигирия,
Рис 5. Билатеральная узловая гетеротопия серого вещества (на Т2-взв. изображениях видны участки серого вещества, расположенные субэпендимально). полимикрогирия и шизэнцефалия. При этих изменениях кроме Т2-взвешеныых спип-эхо изображений рационально также получение Т1-взвешенных изображений при инверсии восстановления с толщиной среза не более 5 мм. Наболее частой сосудистой патологией при эпилепсии являются кавернома (рис.6) или сосудистая мальформация (рис. 7).
Рис.6. Кавернома справа (Т2-взв. изображение)
Ранние дегенеративные изменения в мозге возникающие в период беременности, пери- или постнатально проявляются виде порэнцефалии, энцефаломаляции и т.д., что достаточно хорошо выявляется с помощью МРТ. Посттравматические рубцово-атрофические изменения у взрослых часто могут сопровождаться эпилепсией (рис 8).
Рис 8. Посттравматические рубцово-атрофические изменения в правой височной доле с энцефаломаляцией (Т1-взв. изображение).
Таким образом, МРТ является надежным инструментом для выявления причины развития эпилепсии в головном мозге. Выявление эпилептогенного очага особенно при неэффективном медикаментозном лечении дает больному шанс на выздоровление с помощью хирургического вмешательства. Всегда надо помнить, оптимальная чувствительность метода МРТ обеспечивается только при правильной оценке клинических данных и результатов ЭЭГ.