Орбитальная патология. Локализационная рентгенография. Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А. +

Локализационная рентгенография.

Показанием для проведения рентгенолокализации является наличие в зоне глазного яблока инородного тела, выявленного при обзорной рентгенографии или в ходе клинического обследования. Локализация такого инородного тела включает два момента: определение пространственных цифровых координат и выяснение его топографического отношения к оболочкам глаза (вне глаза или внутри глаза, в последнем случае - с указанием анатомического отдела, в котором инородное тело задержалось).
Первая задача наиболее наглядно решается теми приемами, которые позволяют отсчитывать координаты осколка от четко видимых в момент вмешательства ориентиров глазного яблока (центр роговицы, лимб). Назовем этот этап исследования «геометрической локализацией осколка».
Вторая задача решается с достаточной для большинства случаев точностью и весьма наглядно теми методами, в которых геометрические координаты инородного тела сопоставляются с параметрами среднего (схематического) глаза. Этот этап исследования будем условно именовать «анатомической локализацией осколка».
Среди различных методик рентгенолокализации внутриглазных осколков предпочтения заслуживает группа так называемых «простых». Эти методы основаны на анализе снимков, выполненных во взаимно перпендикулярных направлениях. Снимки, полученные этими методами, весьма наглядны, а расчеты по ним - достаточно объективны. Они не зависят от неравномерностей при вращении глаза (как «физиологические» методики) или от скрупулезной точности наладки сложного подсобного оборудования (как это имеет место при выполнении локализации по «геометрическим» и «стереорентгенографическим» методикам). Не вызывает сомнения, что принцип именно «простых» методик должен служить основой для локализации осколков в области глаза как при обычной, так и при бесскелетной рентгенографии.

Локализационная рентгенография с использованием протеза-индикатора

Каким бы приемом ни осуществлялась локализация осколка, вычисление координат невозможно без исходного пункта отсчета.
Из многочисленных способов «маркировки» глазного яблока наиболее ценным следует признать металлический протез-индикатор, который может быть применен у большинства раненых.
Среди офтальмологов Советского Союза всеобщее признание получил протез-индикатор, созданный Балтиным. Он изготовляется отечественной промышленностью из тонкого алюминия и выпускается набором, в который входят три протеза разного размера с радиусами кривизны 12,0, 13,5 и 15,0 мм (рис. 135).

Тень протеза Балтина не препятствует различению даже весьма мелких осколков. Наоборот, она является ценным подсобным ориентиром точности снимков.
Ширина протеза Балтина вполне достаточна для хорошей фиксации его к глазу. Наличие отверстия по размеру роговицы делает безопасным применение его при роговичных ранах, а также обеспечивает «самоцентрацию» протеза на глазу. Протез хорошо держится не только при прямом направлении взора, но и при довольно значительных отведениях глаза в стороны, что особенно ценно для производства «комбинированных» снимков.
Несколько советов по работе с протезами. Дезинфицируются они спиртом с последующим протиранием ваткой, смоченной в растворе оксицианистой ртути или риваноля, и укладываются в стерильную чашку с крышкой. Необходимо иметь также прокипяченную стеклянную палочку или крепкий анатомический пинцет (не глазной).
После хорошей капельной анестезии раскрывают веки поврежденного глаза пальцами и ориентировочно оценивают его размер («малый», «средний», или «большой»). Выбирается подходящий по величине протез и вводится за веки в такой последовательности:
а) взор по команде отклоняется книзу, большим пальцем левой руки верхнее веко оттягивается кверху, кончиками первого и второго пальцев правой руки протез удерживается за боковые ребра;
б) верхний край протеза вводится в верхний конъюнктивальный свод; взор больного отклоняется кверху; одновременно с этим пальцы, удерживающие протез, сближаются, и он «выскальзывает» из них, укладываясь на глазное яблоко вокруг лимба (кроме нижнего сегмента, который лежит еще на коже нижнего века);
в) удерживая нижний край протеза пальцами правой руки, левую руку переносят с верхнего века на нижнее и оттягивают его вниз, из-под края протеза; затем взор больного ориентируется в прямом направлении, и край нижнего века освобождается от фиксации; протез наложен.
Далее оценивается правильность выбора протеза. Предлагают больному перемещать взор в разные стороны (на угол в 20-30°). Если в отверстии протеза и при средней, и при крайней позициях глаза видна только роговица, значит протез выбран правильно и присосался. Можно переходить к рентгенографии.
Смещение протеза раньше всего замечается по появлению у края отверстия полоски склеры. Тогда протез нужно менять. Но какой требуется - больший или меньший? Тут можно дать такой совет: приоткрыв веки пальцами, посмотрите, какой край протеза - внешний или внутренний - отстоит от поверхности глазного яблока? Если внешний, значит протез имеет недостаточную кривизну и подлежит замене на «меньший». Наоборот, когда отстоит внутренний край, требуется «больший» протез.
Во время удаления протеза раненого обычно просят посмотреть вверх, оттягивают левой рукой нижнее веко, а правой - вставляют под нижний край протеза кончик стеклянной палочки. Взор раненого переводится вниз - протез «одевается» на палочку и снимается с глаза. Эта процедура имеет два неприятных момента: во-первых, кончик палочки довольно толст; чтобы подвести его под край протеза, нужно изрядно вдавить раненый глаз; во-вторых, сползающий с глаза протез своим -верхним краем царапает роговицу, что не всегда допустимо.
Мы рекомендуем снимать протез пинцетом. Взор больного отклоняется кверху, нижнее веко оттягивается. Протез захватывается поперек своей ширины на 6 часах концевыми зубчиками анатомического пинцета, отделяется от глаза на 3-4 мм, а затем выводится из-под верхнего века движением к себе и вниз. Роговица при этом приеме не страдает.
Итак, комплект протезов Балтина вполне надежно разрешает задачу контактной индикации глаза. Однако он не может быть использован при хемозе или больших корнео-склеральных ранах и значительной травматической деформации глаза.
В современных методах локализации внутриглазного инородного тела за исходный пункт построения координатной системы осколка принимается центр плоскости лимба. Эта точка легко реконструируется, если на снимках видна тень протеза Балтина.
Полная характеристика пространственного положения осколка по отношению к исходному пункту может быть выражена тремя координатами. В некоторых современных методах измерения на рентгенограммах ведутся в системе прямоугольных координат (рис. 136).

По этой системе геометрическая локализация осколка (1) выражается тремя линейными величинами, характеризующими его отстояние в миллиметрах от исходной точки (2): по глубине (от плоскости лимба - а), по высоте (от осевой горизонтальной плоскости - б) и в поперечном направлении (от осевой сагиттальной плоскости - в).
На следующем рисунке (137)

эти три координаты представлены в таком виде, как они проецируются на передний (I), боковой (II) и аксиальный (III) снимки. Как видно из этого рисунка, все координаты могут быть получены из анализа любой пары снимков.
Перенос прямоугольных координат на шарообразное глазное яблоко-процесс достаточно кропотливый. Поэтому все большей популярностью пользуются методы, в которых расчеты могут вестись сразу же в более удобной и наглядной системе с использованием так называемых "полярных" координат (рис. 138).

В этой системе линейные смещения осколка (1) от исходного пункта (2) в вертикальном и поперечном направлениях заменяются угловым склонением плоскости меридиана расположения осколка (β) и отстоянием инородного тела в этой плоскости (б) от сагиттальной оси глаза, проходящей через исходный пункт отсчета. Для наглядности и эти три координаты представим в виде их неискаженных проекций на передний (I), боковой (II) и аксиальный (III) снимки (рис. 139).

Последующий расчет анатомической локализации осколка более прост и нагляден, если пользоваться системой именно полярных координат. Но как узнать эти координаты, если переднего снимка нет? Видимо, необходимо владеть техникой перехода от одной координатной системы к другой. Познакомимся с нею на примере.
На рис. 140

схематически приведена передняя проекция глазного яблока. Из бокового снимка нам известно, в какой половине глаза лежит осколок (в нашем примере - в нижней). По аксиальному снимку мы узнали, что осколок находится во внутренней половине глазного яблока. Следовательно, инородное тело располагается в нижневнутреннем квадранте. От нулевой точки (а) откладывают 2 координаты, которые известны из имеющихся двух снимков (б и в). В соответствии с приведенной схемой устанавливают место проекции осколка г, удаление его от сагиттальной оси д и меридиан е.
Как показывает опыт преподавания, при геометрической локализации осколка, расположенного в области глаза, допускают и неточности и прямые ошибки. Иногда нечетко формулируют наименование основных координат.
Говорят: «расстояние от центра глаза», «от центра роговицы» или даже «от склеры» - вместо расстояния от сагиттальной оси глаза; отстояние от плоскости лимба называют «отстоянием от лимба», что далеко не одно и то же. Часто пытаются оперировать не тремя, а двумя координатами, которые полностью не отражают пространственного положения осколка.
Поэтому считаем целесообразным вновь перечислить три основные геометрические координаты осколка, позволяющие наиболее просто и наглядно осуществить следующий этап расчетов-анатомическую локализацию инородного тела. Это - меридиан расположения осколка, отстояние его от сагиттальной оси глаза и отстояние от плоскости лимба. Первые две координаты считываются из переднего снимка непосредственно или из бокового и аксиального снимков - путем геометрических перерасчетов; третья величина узнается из бокового или из аксиального снимка.
Приведенными выше координатными системами можно пользоваться только тогда, когда нужные координаты инородного тела проецируются на снимки без искажений. Это в решающей мере зависит от правильности положения раненого глаза по отношению к пленке в момент рентгенографии, то есть от обстоятельства, которое почти не учитывается при обзорной рентгенографии. В методическом плане главное отличие локализационной рентгенографии от обзорной состоит именно в том, что ее приемы должны включать правильную ориентацию поврежденного глаза и по возможности обеспечивать контроль за ее сохранением в момент снимка.
Если в качестве индикатора используется протез Балтина, глазное яблоко должно занимать в момент снимков следующие позиции: при боковой и полуаксиальной рентгенографии сагиттальная ось глаза располагается строго параллельно пленке, а при переднем снимке эта ось занимает строго перпендикулярное к пленке положение.
При производстве бокового и аксиального снимков глазное яблоко раненого доступно прямому наблюдению. Это позволяет сравнительно просто ориентировать глаз в нужном положении с помощью какого-либо фиксационного объекта (метка из липкого пластыря на стене, палец руки врача и т. д.). При отсутствии косоглазия объект располагают прямо перед раненым на уровне поврежденного глаза.
Потерявший зрение глаз со временем нередко отклоняется в сторону (чаще к виску). В данном случае при выполнении бокового снимка фиксационный объект должен помещаться перед здоровым глазом с поправкой, которая обеспечит раненому глазу правильное положение его оси - параллельно кассете с пленкой.
Правильность ориентации глазного яблока можно оценивать и сбоку, и со стороны фиксационного объекта, то есть спереди. Если смотреть в профиль хорошо присосавшегося протеза (сбоку при аксиальном снимке и со стороны лба - при боковом), очень хорошо видно, занимает ли его плоскость строго вертикальную позицию. В случае, когда она не составляет перпендикуляра с кассетой, положение фиксационного объекта нуждается в исправлении. Во втором варианте иногда пользуются более «объективным» приемом, чем простое наблюдение: оценивают положение роговичного рефлекса (от зеркала офтальмоскопа), добиваясь перемещения его в центр проекции зрачка при легких поворотах исследуемого глаза.
Следует отметить, что при боковом и аксиальном снимках сдвиги глаза с протезом в плоскости, параллельной пленке, не отражаются на локализационной точности снимков (эти повороты не искажают координат осколка). Для данных проекций опасны только такие повороты глаза с протезом, когда ось его отклоняется к пленке или же от пленки. Иное дело - передний снимок. При этом снимке любое отклонение глаза приводит к возникновению ошибок. Поэтому ориентация взора при рентгенографии в передней проекции должна осуществляться с особой тщательностью.
Труднее всего, да и с меньшей точностью решается задача правильной фиксации взора при обычной укладке для переднего снимка - лицом вниз, на кассету. Обычно используются простые метки из бумаги или ватки, укладываемые на крышку кассеты под глаз. Но какой бы фиксатор ни использовался, при этой укладке очень трудно проверить правильность установки глаза.
Для обеспечения хорошей фиксации взора раненого в удобном и контролируемом положении при производстве снимков в передней и в других проекциях полезно изготовить специальный фиксационный столик. Ниже приводится описание упрощенной модели этого несложного приспособления.
Фиксационный столик (рис. 141)

состоит из ящичка-подставки для головы (1), к одной стороне которого прикреплена туннельная кассета (2) с двумя свинцовыми стенками (3). В нее сверху (в зазор 4) до половины может вдвигаться кассета с пленкой 13x18 см. Съемная пластинка из оргстекла (5) фиксируется в пазу (6). Фиксационный объект (7) крепится на гибкой проволоке (8), второй конец которой вводится в одно из двух отверстий (9) на крышке столика. Съемное дно (10) позволяет варьировать высоту расположения самого столика, головы раненого и кассеты. Высота подставки - 8 см, длина - 22 см, ширина - по ширине кассеты для пленки 13X18 см; пластинка из оргстекла - 10X15 см; длина гибкой проволочной держалки фиксационного объекта - 30 см, толщина крышки - 2 см.
Для производства бокового снимка глазницы лицом вверх (рис. 142, А)

голова раненого, лежащего на спине, укладывается на затылок. Вертикальная туннельная кассета приставляется к виску со стороны снимаемого глаза. Столик помещается на рентгенодиагностическом столе или прямо в изголовье носилок. Рентгеновская трубка с установленным горизонтально тубусом центрируется на глаз с протезом с расстояния в 60 см. При этом главный луч попадает примерно на середину пластинки из оргстекла. Проволока сгибается, и фиксационный объект устанавливается так, чтобы плоскость лимба снимаемого глаза (плоскость протеза) расположилась строго горизонтально, независимо от того, есть ли косоглазие и какой глаз фиксирует. В пазы вкладывается кассета с пленкой, на верхнюю половину которой и производится боковой снимок.
Правильность положения всей головы больного и снимаемого глаза с протезом до и во время снимка удобнее всего контролируется, когда врач стоит в изголовье раненого. До вставления кассеты можно наблюдать за положением глаза и через прозрачную пластинку.
Передний снимок (рис. 142, Б) производится при том же положении трубки, но столик поворачивается туннельной кассетой от трубки. Раненый, повернувшись на бок, укладывает голову виском на столик (сагиттальная плоскость ее Должна располагаться параллельно основанию столика). При этом снимаемый глаз оказывается примерно против центра прозрачной пластинки, к которой раненый прикасается носом и подбородком. Рентгеновскую трубку обычно перемещать не приходится. Объект для фиксации переводится в нижнее положение. Врач, стоя против лица раненого, передвигает объект, пока он не окажется на одной вертикальной плоскости со снимаемым глазом и трубкой. Затем, сгибая проволоку, добиваются такого положения, что плоскость лимба снимаемого глаза (плоскость протеза) располагается строго вертикально, независимо от наличия косоглазия. При этом анатомическая ось глаза совпадает с главным лучом трубки. После этого в пазы вставляют перевернутую кассету, и на вторую половину пленки производят передний снимок. При вставленной кассете открытым для наблюдения остается лишь один, здоровый глаз. Во время снимка контролируется правильность фиксации им объекта. Это позволяет судить и о правильности положения второго (снимаемого) глаза.
Для лучшего расчерчивания снимка желательно, чтобы срединная линия черепа (перегородки носа, средние зубы) оказалась заснятой на пленку. Однако край кассеты не должен закрывать фиксационный объект от здорового глаза.
Из рис. 142 видно также, как осуществляется с помощью этого столика полуаксиальный снимок (В), боковой снимок лицом вниз (Г) и «обратный» передний снимок - в положении лежа лицом вверх (Д).
Рентгенографию глазниц в положениях, облегчающих контроль за ориентацией поврежденного глаза, можно осуществить и при отсутствии фиксационного столика - с помощью нескольких достаточно массивных книг или коробок из-под рентгеновской пленки.
Для выполнения бокового снимка раненого следует уложить на спину, затылком па поверхность рентгеновского стола, таким образом, чтобы поврежденный глаз оказался со стороны, противоположной штативу с трубкой. К виску раненого приставляют кассету, а с другой стороны ее подпирают пачкой книг. Тубус трубки ориентируется горизонтально на область глазниц; ось глаза устанавливается строго вертикально, и производится снимок.
Если положить раненого на живот и сменить кассету, можно выполнить боковой снимок в положении лицом вниз. Для этого необходимо только опустить трубку, чтобы она снова оказалась на уровне глаз раненого.
Для производства основного, переднего снимка раненого поворачивают на бок, чтобы снизу оказался поврежденный глаз. Лицо раненого должно быть ориентировано от трубки. Под голову подкладывают несколько книг (на высоту плеча). К их переднему обрезу вертикально приставляют кассету с пленкой и поджимают ее с тыльной стороны второй пачкой книг. Осторожно перемещают голову больного, чтобы он прикоснулся к крышке кассеты кончиком носа и подбородком. Проверяют еще раз, не отклонилась ли сагиттальная плоскость головы от горизонтального положения. Трубка остается на прежнем месте: сзади раненого на уровне поврежденного глаза. Кассета 13X18 см будет закрывать только поврежденную глазницу. Вторым глазом раненый сможет поверх ее края свободно наблюдать за объектом фиксации, который удобно укреплять в соответствующем месте на стене.
При всех этих снимках расстояние от кассеты до фокуса трубки должно составлять 60 см.
Преимущества исследования на фиксационном столике перед снимками в обычных укладках доказаны многолетней практикой. Однако мы не имеем оснований утверждать, что это - универсальное решение проблемы локализационной рентгенографии, особенно в отношении передного снимка. Весьма удачна, в частности, «зеркальная кассета» Павлова. При соответствующем оснащении рентгеновского кабинета «методикой выбора» может явиться обратный передний снимок (лицом вверх) по Ициксон.
Офтальмолог должен осуществить свой выбор, исходя из конкретных условий работы. К числу достоинств фиксационного столика следует все же отнести наличие в нем подвижных объектов для ориентации взора раненого. Кроме того, с помощью столика можно легко проводить два важных этапа последующей, уточняющей диагностики - определение степени подвижности и степени магнитности внутриглазных инородных тел.
Упражнение 5. Ориентация взора раненого при локализационных снимках в разных проекциях. Возьмите в помощь двух-трех больных. Повторите с ними все те укладки, о которых уже шла речь, но теперь основное внимание обратите на точность ориентации «снимаемого» глаза.
Заблаговременно подготовьте несложное подсобное оборудование - фиксационный объект на гибкой проволоке длиной 30- 40 см, кусочки лейкопластыря для наклейки в нужных местах на стену, фиксационный столик или заменяющую его пачку книг (коробок), кусочек влажной ватки, офтальмоскоп, переносную лампу и др.
Потренируйтесь в производстве скелетных «снимков» (без включения аппарата). Научитесь четко оценивать положение снимаемого глаза в тех участках, где он доступен обзору. Шире прибегайте к контролю по роговичному рефлексу. Повторными перемещениями фиксационного объекта добивайтесь верной ориентации оси «раненого» глаза. Моделируйте исследование во всем, кроме одного, - не включайте аппарат.
Снятие координат осколков с рентгенограмм удобно осуществлять прозрачной схемой-измерителем Балтина, модифицированной Поляком. Она содержит три схемы с улучшенным расчерчиванием (для трех снимков) и позволяет легко производить все расчеты (рис. 143).

В этих схемах уже учтена поправка на проекционное увеличение: для переднего снимка - на 1/10, для бокового - на 1/20 и для полуаксиального - на 1/5. На передней схеме нанесена дополнительная сетка с квадратными ячейками, которая необходима для перевода прямоугольных координат в полярные.
Для передних снимков в положении раненого лицом вверх пользуются специально изготовленной, увеличенной (до 28 мм) передней схемой-измерителем по Ициксон и Вайнштейну.
Необходимые в ряде случаев измерения по мокрым снимкам легко производятся этими же накладными схемами после переноса нужных ориентиров с рентгенограмм на отмытую пленку чернилами.
Сухие снимки расчерчивают мягким остро отточенным карандашом. Место тени следует наглядно обозначать стрелками или дополнительными пересекающимися линиями, поскольку тени мелких инородных тел на рентгенограммах могут становиться незаметными после наложения схем-измерителей. Координатные линии на всех снимках должны быть достаточно длинными, чтобы выходить за контуры наложенных схем-измерителей и пересекать их цифровые шкалы. Рис. 144

поясняет технику такого расчерчивания.
Особенности расчерчивания передних снимков одной глазницы, выполненных на столике, иллюстрирует рис. 145.

Расчертив снимки или переменив ориентировку по мокрым рентгенограммам, приступают к измерению координат осколка, то есть к определению геометрической локализации инородного тела.
Вначале правильно совмещают боковую схему-измеритель с соответствующей рентгенограммой. При этом линии плоскости лимба и горизонтальной плоскости (как бы рассекающей глаз на верхнюю и нижнюю половины) на снимке и схеме-измерителе должны совпасть. Совместив таким образом снимок и схему, можно начать отсчет расстояния тени осколка от указанных плоскостей. Таким образом узнают глубину расположения осколка от плоскости лимба, а при необходимости - и вертикальный сдвиг осколка от горизонтальной плоскости (вверх или вниз).
К аксиальному снимку аналогичным образом прикладывается «аксиальная» схема-измеритель. Измеряется также отстояние осколка от плоскости лимба и еще не известная координата - боковое отклонение осколка от сагиттальной плоскости (к носу или виску).
На переднем снимке с помощью соответствующей схемы-измерителя определяют расстояние осколка от сагиттальной оси глаза и меридиан его расположения (в часах циферблата). Для этого центр схемы совмещают с центром тени протеза, а линию горизонтальной плоскости схемы ориентируют параллельно линии «анатомической горизонтали», проведенной на снимке. Если снимком захвачены только 1/2 черепа, то его расчерчивают, как это было показано на рис. 145, и линию горизонтальной плоскости совмещают непосредственно с линией, проведенной на снимке через центр тени протеза.
Решите несколько задач на расчет геометрической локализации осколка по обычному способу, когда мы располагаем точными снимками в передней и боковой проекциях (№54,55 и 56).
Расчет по переднему и боковому снимкам является основным, но есть и ограничения к его использованию:
а) при множественных осколках в обеих глазницах, когда нецелесообразно выполнять боковой локализационный снимок;
б) когда невозможно произвести снимки в передней проекции из-за малой контрастности осколка;
в) когда точность переднего снимка низка из-за очень глубокой локализации осколка;
г) когда выполнить передний снимок в обычной укладке не удается из-за сильного повреждения лица, а фиксационный столик и схемы-измерители
для снимка «лицом вверх» отсутствуют;
д) когда обычные передние снимки слишком часто получаются неудачными.
В первом случае (а) боковой снимок с успехом заменяется полуаксиальным. Из полуаксиального снимка не менее точно, чем из бокового, удается получить данные о глубине расположения осколка (расчет по Поляку). Попробуйте решить соответствующую задачу (№ 57).
В остальных четырех случаях (пункты «б»-«д») аксиальным снимком с успехом заменяется передний. Сначала определяются прямоугольные координаты осколка, а затем приходится прибегать к переводу их в полярные координаты.
Взятые из рентгенограмм и вычисленные цифровые координаты осколка удобно регистрировать в истории болезни в виде таблиц (табл. 3-5); заполняются только свободные графы).

Эти таблицы удобно иметь напечатанными на специальном вкладыше к истории болезни. Бланк-вкладыш может содержать и одну общую для всех проекций таблицу, а также графические схемы локализации осколка в разных проекциях.
Упражнение 6. Геометрическая локализация осколков с использованием модели глазного яблока. Такая модель изготовляется из парафина и должна иметь вид кубика 2,5x2,5X2,5 см с закругленными углами (рис. 146).

Округлые грани модели (1-3) должны быть достаточно ровными, чтобы она могла неподвижно лежать в трех различных положениях: на «задней», на «боковой» и на «нижней» гранях.
«Передняя» грань обозначается протезом Балтина (4), который слегка нагревается и вдавливается в поверхность парафина. Он должен занимать середину грани, а свинцовые точки следует ориентировать строго на боковые грани. В середину противоположной (задней) грани втыкается заостренная спичка (5), за которую удобно удерживать и поворачивать модель. Кроме того, она наглядно показывает линию оси «глаза». В один из закругленных углов вводится короткая проволочка (6). Тень ее на снимке позволит ориентироваться в координатах осколка. Запишите, какой октант «глаза» вы условно пометили этой проволочкой (например, «верхневисочный»).
Снимки с такой модели делаются в бесскелетном режиме, с расстояния в 30 см. Чтобы иметь возможность манипулировать со всеми схемами-измерителями, нужно выдержать соответствующие проекционные увеличения. Вы сможете легко их осуществить, используя пустой спичечный коробок. При «переднем» снимке модель укладывается протезом вниз на коробок, который лежит плашмя на пленке. При «аксиальном» снимке коробок нужно повернуть на боковую, длинную грань. Что же касается «бокового» снимка, то при нем модель можно укладывать непосредственно на конверт с пленкой.
Нарежьте мелкие кусочки проволоки, жести, возьмите несколько дробинок. В нагретом виде их легко вводить пинцетом в разные места модели, на различную глубину. Они и будут моделировать «инородное тело», подлежащее локализации.
Заготовьте регистрационные таблицы, в которые будут вноситься координаты «осколков». Не забудьте класть на пленку рядом с моделью буквы, отмечающие, какой условно глаз исследуется.
Помните: геометрическую локализацию каждого осколка вам имеет смысл отрабатывать в трех вариантах, с использованием трех возможных пар рентгенограмм.
Иногда, глядя на боковой снимок с наложенным измерителем, говорят: «осколок находится в глазу», или даже еще точнее - «в стекловидном теле». Такой случай представлен на рис. 147, Л (схема I).

Однако из схемы переднего снимка (II) без всяких расчетов видно, что в действительности это инородное тело лежит вне глаза - в области слезного мешка. В сходную ошибку впадают нередко и при обнаружении тени осколка на переднем снимке внутри тени протеза (рис. 147, Б, схема II). Однако при ориентировочной оценке бокового снимка (схема I) можно было бы заключить, что инородное тело находится за глазом.
Отсюда следует очень важное правило: обнаружение осколка в пределах наложенной схемы-измерителя на одном из снимков не является еще основанием для вывода об анатомической локализации его внутри глазного яблока.
А если тень осколка оказывается в пределах контуров схем-измерителей не на одном, а уже на обоих снимках? Можно ли тогда считать, что осколок в глазу? Многие так и считают.
При таком подходе к анатомической локализации осколка координаты используются не для решения вопроса о том, где лежит инородное тело: в глазу или вне глаза, а лишь для выбора места операционного разреза. Но для этого нужны 2 координаты: меридиан расположения и отстояние от плоскости лимба. Третья координата - отстояние от оси - не используется: она просто кажется излишней.
Но именно третья координата очень нужна для правильного вывода о вне- или внутриглазном расположении осколка и для уточнения локализации осколка уже внутри самого глазного яблока. Посмотрите на рис. 148.

Не правда ли, глядя на схемы переднего (I) и бокового (II) снимков с контурами измерителей трудно подумать, что осколок (1) лежит вне глаза? А что это так - видно на схеме аксиальной рентгенограммы (III). Но ведь ее могли бы и не сделать.
Впрочем, это не беда. Ведь можно «восстановить» несуществующий аксиальный снимок по боковому и переднему. Представим себе, что его нет, и схема III в нашем примере - это только «пустая» аксиальная схема-измеритель. Можно ли было предсказать, где следовало ожидать появление тени осколка на аксиальной рентгенограмме? Конечно. Перенесем на эту пустую схему-измеритель координату а из бокового снимка (II) и координату в - из переднего (I). На пересечении этих координатных линий окажется та единственная точка, где должен лежать осколок. Координата а - это отстояние от плоскости лимба. А что такое координата в? Мы называли ее раньше «отстоянием от сагиттальной плоскости». Это верно, и только благодаря этому мы имеем право переносить ее на аксиальную проекцию. Но ведь одновременно в нашем примере, когда осколок лежит в плоскости меридианов 3-9 часов, отрезок в-это и отстояние осколка от оси глаза. Поэтому мы и смогли использовать эту вторую координату для определения анатомической локализации осколка.
Правда - это редкий и весьма легкий случай. Чаще осколки лежат в «косых» меридианах. Тогда при приставлении схем-измерителей ни один стандартный снимок не будет в состоянии продемонстрировать истинное отношение осколка к оболочкам. Рис. 149

показывает, что при этих условиях внеглазной осколок может проецироваться в контуры схем-измерителей на всех трех рентгенограммах!
Для того, чтобы избежать ошибки в этом типичном, но и самом трудном случае, нужно было бы располагать каким-то четвертым снимком в такой
проекции, когда рентгеновы лучи падали бы перпендикулярно плоскости меридиана расположения осколка (рис. 150,III).

На таком снимке с наложенной схемой-измеритeлем взаимоотношения осколка и оболочек глаза выступили бы наиболее отчетливо. Но такой косой скелетный снимок делать трудно, да и нет в этом особой нужды. Посмотрите внимательно на схему III. Ведь это как бы «мысленный разрез» глаза по плоскости меридиана расположения инородного тела. На таком разрезе, если бы его сделать в действительности, было бы четко видно, что инородное тело расположено вне контуров глаза. Но, с другой стороны, на нем без искажений должны быть представлены и отстояние от плоскости лимба по боковому снимку (см. схему I, а) и отстояние от оси (см. схему II, б).
Глаз симметричен, и любой меридиональный разрез его будет выглядеть примерно так же, как боковая (или аксиальная) схема-измеритель, с их контурами роговицы и склеры, радужки, хрусталика и цилиарного тела. Значит, любой из этих схем можно воспользоваться для графического расчета анатомической локализации осколка (по Комбергу). Только на время расчета она перестает быть сама собой и из схемы-измерителя в боковой (или аксиальной) проекции превращается в изображение мысленного сечения глазного яблока через ось глаза и осколок, то есть через меридиан его расположения. Расчет ведется следующим образом. На листе бумаги рисуется в натуральную величину проекция осколка, каким он представляется в плоскости меридиана расположения. Если осколок мал - ставится точка. Ее можно наносить чернилами и прямо на стекло негатоскопа, а потом смывать. Затем на эту отметку накладывается боковая схема-измеритель. Она перемещается до тех пор, пока отметка не займет положения осколка в меридиональном срезе (отстояние от плоскости лимба - по данным боковой рентгенограммы, а отстояние от оси - по данным переднего снимка). Как было показано выше, это положение характеризует действительную (анатомическую) локализацию осколка по отношению к оболочкам и содержимому «среднего» глазного яблока.
В случае, когда осколок лежит в плоскости горизонтального меридиана (3- 9 часов), его анатомическую локализацию, как упоминалось, прямо показывает аксиальная схема-измеритель, правильно наложенная на соответствующую рентгенограмму. Аналогично этому действительная анатомическая локализация инородного тела выявляется простым наложением нужной схемы-измерителя на боковой снимок, если осколок лежит в плоскости вертикального меридиана глаза (6-12 часов). Для того чтобы так поступать, нужно быть уверенным в том, что данные о меридиане осколка были получены из переднего снимка без искажений.
Рассчитанная анатомическая локализация осколка подробно описывается (после геометрических координат) в соответствующем месте бланка-вкладыша или в истории болезни. Приведем несколько примеров такого описания (рис. 151).

Осколок (1) располагается в углу передней камеры.
Осколок (2) - в радужке и циновой связке.
Осколок (3) - в задней коре хрусталика.
Осколок (4) - в глазу пристеночно, на заднем скате цилиарных отростков.
Осколок (5) - в экваториальной зоне стекловидного тела в 2 мм от оболочек.
Осколок (6) вклинен в оболочки заднего отдела глаза.
Осколки (7, 8, 9) локализуются в задней «пограничной зоне».
Подробное описание анатомической локализации особенно нужно при крупных, удлиненных осколках. Положение их в глазу, как правило, не может быть изображено на одной графической схеме, так как обычно они помещаются своими концами на разных меридианах. А для правильного планирования операции существенное значение имеют даже такие «второстепенные» детали, как место тонкого и толстого концов осколка, площадь контакта инородного тела с оболочками и т. п.
В заключение попробуйте самостоятельно решить несколько задач на анатомическую локализацию осколков (№ 58-61). Свои ответы сравните с ответами, которые приведены в конце книги.
Если вы воспользовались нашим советом и располагаете снимками модели глазного яблока с инородными телами, рассчитайте анатомическую локализацию и этих осколков. Возможно, у вас получится, что некоторые осколки расположены «вне глаза». Не смущайтесь. Так и должно быть, ведь наша модель немного больше размеров среднего глазного яблока.