Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). Самой частой формой кониотуберкулеза является силикотуберкулез. Встречаются антракотуберкулез, сидеросиликотуберкулез, сочетание туберкулеза с сидерозом, асбестозом. Проявления этих видов кониотуберкулеза отличаются большим многообразием и, в сравнении с силикотуберкулезом, относительно доброкачественным течением. Диагностика туберкулеза на фоне этих видов пневмокониозов сложна.
Силикотуберкулез — сочетание туберкулеза легких с силикозом (см. Пневмокониозы). Силикоз развивается при вдыхании пыли, содержащей диоксид кремния, и характеризуется распространенными узелковыми и диффузными интерстициальными изменениями в легочной ткани. Иногда в ней образуются крупные, занимающие долю легкого силикотические узлы (опухолевидная форма силикоза), которые могут распадаться. В альвеолярных перегородках, вокруг бронхов и кровеносных сосудов разрастается соединительная ткань, что приводит к эмфиземе легких, деформации бронхов, развитию легочного сердца.
Заболеваемость туберкулезом лиц, подвергающихся воздействию пыли, содержащей диоксид кремния, выше, чем остального населения. Чем тяжелее протекает силикоз, тем чаще он сочетается с туберкулезом. Как правило, туберкулез при силикозе является вторичным. Он развивается вследствие реактивации старых туберкулезных очагов, расположенных в верхушечных и кортикальных отделах легкого или в лимфатических узлах корня легкого. Распространение микобактерий туберкулеза из этих очагов происходит по лимфатическим сосудам и бронхам, реже по кровеносным сосудам.
Туберкулез легких при силикозе может проявляться очаговым, инфильтративным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным процессом. Обычно поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Туберкулезный процесс при силикозе характеризуется некрозом легочной ткани и развитием вокруг участков некроза гиалинизированной соединительной ткани.
Благодаря значительным компенсаторным возможностям организма силикотуберкулез длительное время клинически не проявляется. По истечении определенного периода повышается температура тела, появляется кашель, снижается масса тела. По мере прогрессирования патологического процесса ухудшается состояние больного, усиливается интоксикация, нарушаются дыхание и кровообращение. Однако при силикотуберкулезе интоксикация менее выражена, чем при аналогичных формах туберкулез легких, не сочетающихся с силикозом, а бактериовыделение даже при далеко зашедшем туберкулезном процессе отсутствует. Очень редко при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза возникают такие осложнения, как туберкулезный менингит, туберкулез гортани, трахеи, кишечника.
При рентгенологическом исследовании легких могут быть обнаружены признаки силикоза и туберкулеза. Наиболее важными рентгенологическими симптомами силикоза являются фиброз интерстициальной ткани, выражающийся в сетчато-ячеистом изменении легочного рисунка (I стадия): множественные мелкие тени, обусловленные мелкоузелковой густой диссеминацией (II стадия): крупные отграниченные участки затенения (уплотнения) легочной ткани — силикомы (III стадия). Для силикоза характерно поражение бронхопульмональных лимфатических узлов с краевым обызвествлением (симптом «ореховой скорлупы»).
Чаще всего при силикозе встречается очаговая форма туберкулеза легких: поражение нередко двустороннее, полиморфные очаги диаметром до 1,5 см локализуются, как правило, в верхних отделах легких. Подобные очаги отличаются от силикотических узелков полиморфизмом, большими размерами, меньшей плотностью, нечеткостью контуров. При выраженном силикозе туберкулезные очаги трудно отличить от слившихся силикотических узелков. В этих случаях важное значение имеет томография, с помощью которой удается выявить каверны, невидимые на обзорных рентгенограммах. Туберкулезные каверны, в отличие от силикотических, имеют правильную форму и четко очерченную стенку. Инфильтративный туберкулез легких при силикозе может быть представлен лобулярным или круглым инфильтратом, перисциссуритом, лобитом, редко казеозной пневмонией с преимущественной локализацией во II, Ill и IV бронхолегочных сегментах. Инфильтрат почти не рассасывается, чаще уплотняется и превращается в крупный фиброзный узел — силикотуберкулему. При диссеминированном туберкулезе легких в сочетании с силикозом туберкулезные очаги полиморфны, располагаются преимущественно в верхних отделах легких. При хроническом диссеминированном туберкулезе определяются очаги различной плотности, плевральные изменения, иногда признаки цирроза легких. При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных силикозом в одном или обоих легких на фоне асимметрично расположенных участков фиброза определяются крупные каверны неправильной, часто бобовидной формы, нередко с уровнем жидкости. В отдаленных участках легких на фоне силикотического фиброза выявляются очаги бронхогенной диссеминации. У всех больных силикотуберкулезом наблюдаются изменения корней легких за счет увеличения, уплотнения, иногда кальцинации внутригрудных лимфатических узлов, фиброза легочной ткани и гипертензии в малом круге кровообращения.
Нередко определить форму туберкулеза при силикозе не представляется возможным из-за своеобразия течения болезни. Институтом гигиены труда и профессиональных заболеваний предложена клинико-рентгенологическая классификация атипичных форм силикотуберкулеза, в которой выделяют силикотуберкулезный бронхаденит; мелкоузелковую форму силикотуберкулеза с отдельными затенениями в легких диаметром до 3 см, в которых невозможно различить элементы туберкулезного и силикотического процесса: крупноузелковый силикотуберкулез с единичными или множественными затенениями диаметром 3—8 см; «массивный» силикотуберкулез, рентгенологически соответствующий III стадии силикоза, при котором форму туберкулезного процесса уточнить невозможно, обычно при этой форме обнаруживают крупные затенения, нередко занимающие доли легкого, с полостями распада (кавернами).
Наличие туберкулеза подтверждают специфические изменения бронхов и лимфобронхиальные свищи, выявленные при бронхоскопии, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте и (или) содержимом бронхов и сформированной каверны на рентгенограмме легких, положительный эффект противотуберкулезной химиотерапии. При силикотуберкулезе наблюдаются изменения гемограммы: повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз. Туберкулиновые пробы не имеют большого диагностического значения.
Прогноз зависит от распространенности процесса и своевременности лечения.