ГМ. Лермитт-Дуклос болезнь. +

Л.Б. Жидко, А.В. Сукало, С.Е. Ефименко, п.В. Дьяченко

УЗ «17-я детская клиническая поликлиника» г. Минска

Болезнь Лермитт-Дуклос является редким заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования. Случай данного за­бо­левания имел место в нашей Республике. Целью клинического обзора является знакомство практикующих врачей с клиническими про­явлениями заболевания, что позволит своевременно диагностировать данную патологию.

Болезнь Лермитт-Дуклос, по другому известная как диспластическая ганглиоцитома мозжечка, впер­вые была диагностирована в 1920 году Lhermitte и Duc­los. В последующие годы данное заболевание описы­ва­ли многие ученые: в 1930 году – Bielschowsky и Simons, в 1937 году – Christensen, в 1943 году –Duncan и Snod­grass, в 1969 году – Ambler, в 1991 году – Padberg и дру­гие. Эта болезнь ими упоминалась как диффузная ган­г­ли­оцитома мозжечка, пуркинома, гамартома, дисплас­ти­ческая ганглиоцитома, диффузная ганглионеврома и ги­пертрофия зернистого слоя мозжечка. Всего в лите­ра­ту­ре описано приблизительно 220 случаев болезни Lher­mit­te-Duclos [13].

Заболевание наследуется по аутосомно-доминант­но­му типу и возникает вследствие мутации гена PTEN в хро­мосоме 10q23.31. Приблизительно 90% больных с дис­плас­тической ганглиоцитомой мозжечка имеют мута­цию в данном гене или его промоторах.

Ген PTEN (phosphate and tensin homologie) впервые был обнаружен как опухолевый супрессор в глиоме. Его соматические мутации исследователи ассоциировали с гли­областомой, меланомой, эндометриальным и про­ста­ти­ческим раком. Ген кодирует липидную фосфатазу для фосфатидилинозитол – 3 – киназы, подавляет фор­ми­ро­ва­ние серин/треонинкиназы, изменяет путь фосфати­ди­линозитол -3-киназы и таким образом усиливает апоптоз [8, 14,15].

Рассматривая природу заболевания, мнение Lher­mit­te и Duclos о нем заключалось в том, что диагности­ру­е­мое патологическое образование в задней черепной ям­ке - это комбинация врожденного порока развития и нео­плазмы, возникающей из ганглиозных клеток [13].

В настоящее время доказано, что болезнь Lher­mit­te- Duclos –это гамартома, а не опухоль [7]. Диффе­рен­ци­аль­ная диагностика гамартом и неоплазм базируется на со­хранении расположения пластинчатых структур моз­жеч­ка при врожденных пороках развития. Для болезни Lher­mit­te-Duclos не характерны кистозные образования, кото­рые обычно ассоциированы с опухолями.

Некоторые авторы описывают это заболевание в со­четании с Cowden-болезнью, по другому называемой как “множественный гамартомный синдром”. Cowden-бо­лезнь – редкий аутосомно-доминантный семейный ра­ковый синдром с высокой степенью пенетрантности и зна­чительным риском развития рака молочной железы. Клинически болезнь характеризуется множественными гамартомами. Рак молочной железы развивается приб­ли­зительно в 30-50%, а рак щитовидной железы – в 10% случаев. В 1996 году Nelen обнаружил ген Cowden-бо­лез­ни в хромосоме 10q22-23, что частично совпадает с PTEN-локусом. Представленный мощный опухолевый ген- супрессор был назван PTEN/MMAC1. В настоящее вре­мя доказано, что опухолевые поражения при Cowden-бо­лез­ни возникают, в основном, как результат вертикально пе­редаваемых мутаций данного гена [2,6].

Точная этиология и патогенез болезни Lhermitte-Duc­los до сих пор остаются неизвестными.

Заболевание может распознаваться уже в раннем возрасте, когда появляются первые клинические приз­на­ки прогрессирующего процесса в задней черепной ям­ке. Длительность проявления симптомов болезни колеблет­ся от нескольких месяцев до многих лет. При диспласти­чес­кой ганглиоцитоме мозжечка наибольшее скопление па­тологических клеток происходит, как правило, к треть­ему- четвертому десятилетию жизни, что и выражается в осо­бенностях динамики клинической симптоматики [4].

Краниальные нервные параличи, атаксия – резуль­тат острой либо хронической гидроцефалии, клиничес­кие проявления повышения внутричерепного давления и дру­гие неврологические расстройства являются частыми сим­птомами болезни.

С болезнью Lhermitte-Duclos в различной степени ас­социированы пороки развития и ряд других поражений, которые представлены в таблице 1 [13].

Таблица 1.Пороки развития, ассоциированные с бо­ле­з­нью Lhermitte-Duclos

Часто встречающиеся

пороки развития

Редко встречающиеся

пороки развития

Другие пораженияМегалоцефалия

Гидроцефалия

Сирингомиелия

Скелетные аномалии:

-полидактилия

-синдактилия

-лицевая ассиметрия

Липомы

Нейрофибромы

Гемангиомы

Папулезные высы­-
па­ния на языке

Гиперплазия десны

Щитовидной железы

Молочной железы

Мочеполовой системы

Гастроинтестиналь­ные рас­стройства

¼/p>  

Магнитно-резонансное исследование и компьютер­ная томография являются наилучшими инструменталь­ны­ми методами диагностики данного заболевания [3,5, 9,10,11].

В 1920 году Lhermitte и Duclos описали случай за­бо­левания 36-летнего мужчины, у которого первые сим­п­то­мы появились в десятимесячном возрасте и клинически выражались односторонним нарушением слуха слева и бо­лями в области затылка. При осмотре за несколько не­дель до госпитализации этот пациент испытывал парок­си­змальное головокружение с повторяющимися паде­ни­я­ми, атаксию, нервно-психические расстройства с дезо­ри­ентацией и нарушением памяти. При госпитализации у больного наблюдались: плохая ориентация во времени и пространстве в сочетании с дизартрией (нарушением артикуляции), нистагмы (непроизвольные ритмические двух­фазные движения глаз) и мозжечковая атаксия верх­них и нижних конечностей. Через неделю невроло­ги­чес­кое состояние пациента ухудшилось. Ему не была прове­де­на операция и, в результате, он умер в коматозном со­стоянии.

В 1937 году Christensen представил данные о пер­вом успешном хирургическом вмешательстве при дис­плас­тической ганглиоцитоме правого полушария моз­жеч­ка у 34-летнего мужчины, страдавшего данным забо­ле­ванием с шестилетнего возраста. У него наблюдались: по­дъём артериального давления в виде пароксизмов, проявляющийся сильной головной болью в области за­тыл­ка, «легкие отрывистые удары» в обеих височных об­ластях, тошнота и рвота. пногда приступы приводили к потере сознания. При госпитализации у больного были об­наружены: двусторонняя папиллоэдема (отек диска зри­тельного нерва), дисфункция тройничного нерва слева и вялый паралич лица справа. Во время проведения вент­ри­кулографии выявлено смещение четвертого желудоч­ка и водопровода влево. При исследовании задней череп­ной ямки в области правого полушария найдено образо­ва­ние густой консистенции без четких контуров, напоми­на­ющее глиому. Пациент был прооперирован и выпи­сан из больницы без жалоб. Через 18 месяцев после опера­ции он вернулся к работе. Последующее развитие дан­но­го заболевания прослежено не было [13].

Таким образом, хирургическое вмешательство – это единственный способ лечения пациентов с диспласти­чес­кой ганглиоцитомой мозжечка. Однако отсутствие чёт­ких очертаний патологического образования в глубине полушарий мозжечка составляет огромную техническую проблему для выполнения операции. Данный аспект под­тверждается гистопатологическими исследованиями, в ре­зультате которых выявляется отсутствие переходного поля между нормальной и патологической кортикальной тканью [12]. Внешне, в отличие от нормальной ткани моз­жечка, патологическое образование имеет бледный цвет и очень часто оно находится не на поверхности моз­жечка, а в его глубинных участках (см. рис. 1-4) [1, 13, 16].

Микроскопически болезнь Lhermitte-Duclos характе­ри­зуется расширением молекулярного слоя, запол­нен­но­го патологическими ганглиозными клетками, отсутстви­ем слоя клеток Пуркинье и гипертрофией зернистого слоя, а также отсутствием митозов и пролиферации клеток [8].

По мнению некоторых исследователей медленный рост диспластической ганглиоцитомы может позволить про­жить несколькими годами больше, несмотря лишь на частичную резекцию патологического образования.

Пациенты с болезнью Lhermitte-Duclos нередко под­вергаются радиационной терапии. Но чаще учёные при­ходят к выводу, что применение гамма-лучей в лечении данного заболевания не всегда эффективно.

Наиболее частыми клиническими проявлениями при вышеуказанной патологии являются головная боль, тош­но­та и рвота, паппилоэдема, мозжечковая атаксия (рис. 5).

¼br>

Рисунок 5. Частота встречаемости признаков и симптомов при болезни Лермитт-Дуклос.

В практике имеются случаи бессимптомного про­те­ка­ния болезни. В 1969 году Ambler описал первый семей­ный случай диспластической ганглиоцитомы мозжечка, наблюдаемый у 32-летнего мужчины, который умер от данного заболевания. Смерть его матери не была свя­за­на с болезнью Lhermitte-Duclos. Однако, в результате про­веденных исследований было обнаружено, что она явля­лась бессимптомным носителем болезни и в этом случае диагностирована лишь мегалоцефалия. У некоторых чле­нов ее семьи обнаруживалась большая окружность го­ло­вы. Авторы наблюдения подчеркивают, что пациенты – члены этого семейства, были бессимптомными носи­те­ля­ми опухоли, распознавалась у них только мегалоце­фа­лия. Как одна из дополнительных аномалий при болезни Lhermitte-Duclos мегалоцефалия встречается примерно в 50% случаев [13].

Выводы

Болезнь Лермитт-Дуклос - редкий, медленно разви­ва­ющийся процесс, склонный к проявлениям в основ­ном в период полового созревания или на 3-4 десятилетии жизни. Возрастной диапазон может варьировать от ран­не­го детства до 74 лет. Выявление клинической симпто­ма­тики на ранних стадиях заболевания позволит свое­вре­менно провести хирургическое вмешательство с целью продления жизни больным.