Рентгенография ОГК. Клиника пневмонии.

ТВС или фиброзирующий альвеолит? Для последнего немного не укладывается сегментарность поражения. 

КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.

Похоже на острую интерстициальную пневмонию (синдром Хаммена-Рича).

Узелковый периартериит.

maker4ik wrote:

КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.

Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония с фиброзом и "сухим" плевритом. Системные коллагенозы дифференцировать. Клинико-лабораторная картина поможет.

Строма лёгких несомненно поражена. Однако, для коллагенозов слишком «круто» выглядит, думаю

Поддерживаю "острую интерстициальную пневмонию"

Биопсии в этом случае может и не дождёмся, но и рентген-динамика интересна.

Тут надо "репу" почесать.

а сердечную патологию уже исключили? например инфаркт? может картина ОГК именно из-за сердечной патологии ( пневмония при оим).

Все больше склоняюсь к Хаммена-Рича. 

полисегментарная пневмония с интерстициальным компонентом.

P.S. возможно длительное течение облитерирующего бронхиолита.

ИФА не развивается мгновено, нарастающая одышка не всегда является поводом к обращению за медпомощью, а присоединение инфекции, как правило, заставляет идти к врачу. Я думаю, что в данном случае динамика обусловлена регрессом инфекционного процесса. Интерстициальный компонент л/рисунка, увы, остается довольно выраженным. Возможно, поможет иммунология, о биопсии даже не говорю.

Андрей Юрьевич wrote:

Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.

Видите ли в чем дело, кому здоровье важно, те и за деньги пообследуются. Бесплатные КТ не только в МОНИКИ есть.

Если пошла динамика, значит пневмония скорее всего...

Предположим SARS. Уточняем эпиданамнез.

Ждём компьютерную томографию легких высокого разрешения.

Петрович)

ЛГ wrote:

Спасибо.                                                              

Еще мнения будут? Андрей Юрьевич? Анатолий Владимирович?  Валентин Львович? Nikolas?                                                

Да, Андрей Юрьевич, скажите нам).

1. Вы меня удивили. http://www.ill.ru/news.art.shtml?c_article=945

2. Значит, не угадал. Ждём Андрея Юрьевича.

А КТ легких высокого разрешения, хочется верить, поможет понять какая именно это нозология. По детальной картине структуры поражения лёгких. Неужели нет?

Биопсия или аутопсия, конечно, лучше, но... не в наших руках оне.

Вы хоть ответьте для начала: основной рентгенологический синдром здесь обусловлен воспалительным поражением интерстиция? Да – Нет.

А бронхоскопию как выполнить хочется. 

А склеродермия или красная волчанка не подойдут?

Токсический альвеолит.

"Кордароновое лёгкое"  + респираторная инфекция?

Петрович wrote:

Вы хоть ответьте для начала: основной рентгенологический синдром здесь обусловлен воспалительным поражением интерстиция? Да – Нет.

ЛГ wrote:

Петровичу: основной рентгенологический симптом - патология лёгочного рисунка).

Ладно, продолжим викторину завтра.

ГришаХата, спасибо за наводку!

tarja wrote:

"Кордароновое лёгкое"  + респираторная инфекция?

По литературным данным такая картинка может иметь место при ЛИЗ.

ЛГ wrote:

В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.

Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК.  Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.

Вот они коварные терапевты.Вот и ЛГ тоже тут, панимаишь… обротень).

На ровном месте создают оне проблемы для нашего хрупкого мозга.

Вот как такое определить без анамнеза? И откуда у чистокровных рентгенологов обширные познания в фармакотерапии? Удар ниже пояса!

Хи-хи! Да, мы такие! 

Частое и широкое  использование амиодарона в клини­ческой практике выявило его побочные эф­фекты, одним из которых является «амиодароновое легкое».

Амиодарон (кордарон) использует­ся в клинической практике более 35 лет. Это препарат из группы бензофурина, обладающий антиодренергической активностью, увеличивающей энергетические резервы сердечной мышцы, и уменьшающий потребление миокарда кислородом, т.е. соче­тающий в себе свойства коронародилататора, антагониста альфа и бета-адренорецепторов и антиаритмического средства. Препа­рат широко применяется для профилактики и лечения желудочковой и наджелудочковой аритмии. Удобство его приема (1 раз в сутки) обусловлено большим периодом полувыведения (24 дня).

Однако длительное лечение амиодароном сопровождается рядом осложнений: кератопатией, фототоксическими, реже ал­лергическими кожными реакциями, поражением щитовидной железы, пневмопатией.

 Первое описание токсической пневмопатии, обу­словленной приемом амиодарона, принадлежит H. Rotmenschи соавт. (1980). Они наблюдали 50-летнего пациента, у которого развился симптомокомплекс в виде прогрессирующей одышки, выраженной гипоксемии, рентгенологической картины много­фокусной инфильтрации легочной ткани и рестриктивных венти­ляционных нарушений. На сегодняшний день накоплен значи­тельный опыт диагностики и лечения этой своеобразной формы лекарственного поражения легких.

Поражение легких при использовании амиодарона имеет несколько названий: «амиодароновое» легкое, «кордароновая» пневмопатия, фосфолипидоз легких, Последнее название патогенетически оправдано, поскольку механизм поражения легких обусловлен способностью метаболитов амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов, вызы­вать нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откла­дываются в виде пластинчатых телец в альвеолах, приводя к замедлению диффузии газов через альвеолярную мембра­ну Исследования последних лет доказывают возможность развития фиброза при «амиодароновом» легком. При прове­дении бронхоальвеолярного лаважа можно обнаружить ха­рактерные «пенистые» макрофаги, появляющиеся в ответ на фосфолипидную активность кордарона. Имеются сообщения о том, что подобные изменения выявляются в лимфатических узлах, печени, селезенке, иногда в нейтрофилах перифериче­ской крови,

   В настоящее время выделяют два ведущих варианта течения «амиодаронового» легкого. В 70% имеет место подострое или хроническое развитие симптомов с появлением непродуктивно­го кашля, похудания, редко бывает лихорадка. При рентгено­графии органов грудной клетки определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация.

Второй вариант характеризуется более острым началом с ли­хорадкой и симптомами интоксикации. Рентгенологически оп­ределяются очагово-сливные затемнения легочной ткани, как правило, по периферии легких. 

 Клинические симптомы обычно возникают через 1—2 мес. по­сле начала терапии амиодароном.. Предположительно о «амиодароновой» пневмопатии можно высказаться при нали­чии двух и более признаков, представленных в табл. 3.

                                                                                                           Таблица 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ «АМИОДАРОНОВОГО» ЛЕГКОГО  (R.DUSMANИ СОАВТ., 1990)

• Появление отсутствовавших до этого одышки, непродуктивного кашля, плевральных болей и др,
• Появление диффузных интерстициальных и/или паренхиматозных изменений в легких при рентгенографии органов грудной клетки
• Снижение диффузионной способности легких для СО на 20% и более по сравнению с исходным уровнем
• Патологическое включение в ткань легких радиоизотопа «Go
• Морфологические изменения, обнаруживаемые при гистологическом изучении биоптатов легочной ткани в виде «неспецифического» альвеолита
• Обратное развитие клинико-рентгенологических проявлений поражения легких после отмены (уменьшения дозы) амиодарона и назначения глюкокортикостероидов
• Исключение застойной сердечной недостаточности с развитием интерстициального отека легких, поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфекционных заболеваниях, метастатического поражения, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

При развитии «амиодаронового» легкого необходимо отме­нить препарат. Поражение легких исчезает через 1—2 мес. При выраженном поражении легочной ткани назначают глю-кокортикостероиды, Для профилактики побочных эффектов кордарона его сочетают с небольшими дозами глюкокортико­стероидов.

Думаю, что имеет место тромэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Я думаю с вероятностью 90% вы правы). Случай хорош.

P.S. антибиотики купировали лихорадку, может на этом фоне и пневмония была. 

Большое спасибо Людмиле Григорьевне за интереный случай, Михаилу Анатольевичу - за исчерпывающую информацию по патологии. Возьму на вооружение. Случай еще раз доказывает необходимость знания клиники и анамнеза для интерпритации увиденного. 

Анамнез патогномоничный, думать не надо. Но аргументы Михаила Анатольевича интерес представляют. Больший, чем вырезка из: http://www.belmapo.by/downloads/ftiziopulmonolog/lekarstvenn_porazh.doc

думать всегда надо))

хороши, но староваты.  накопленный опыт позволяет утверждать,что изменения изменения в легких не всегда исчезают через 1-2 мес. Могут оставаться до конца жизни пациента.

Хорошая статья-

http://www.ajronline.org/content/175/4/1019.full

ЛГ wrote:

Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания). 

Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...

Для оценки терапии варфарином целесообразно проиллюстрировать МНО (международное нормализованное отношение).

Неплохо бы предоставить данные ЭХОкардиоскопии, желательно с оценкой давления в легочной артерии.

Бородулин М.А. - спасибо, есть чем спорить с реаниматологами! Как совпало!

Спасибо сайту!