Великолепный "случай", все понятно, насчет видимости свищевого хода - все здорово, то что выжил после такого ранения - вообще чудо... Но уже состоявшийся инсульт делает все последующие врачебные действия мягко говоря  запоздалыми... Nela не воспринимайте пожалуйста мои сетования на свой счет, это беда наших подходов к "профилактике", ваши действия и наблюдения безупречны!

Кроме ранения сонной артерии были еще ранения органов брюшной полости. Была удалена селезенка, еще что-то залатывали в животе. В тот момент вероятно ранение шеи было не самым угрожающим жизни. Сейчас когда он выжил, кстати, на своих ногах, решается вопрос о закрытии фистулы.

Но, Ваши сетования, к сожалению, мне хорошо понятны.

Вот именно, Валентин Львович, хочется не просто похвастаться, вот дескать мы что умеем, но и продемонстрировать возможности современной рентгенодиагностики. Думаю, на этот сайт заходят не только умудренные опытом специалисты, но и молодежь, вероятно и студенты - будущие рентгенологи. Возможно кто-то всерьез увлечется нашей специальностью. Думаю им это будет полезно, а то у кого мы будем обследоваться и лечиться в старости.

Забавно, что так оно и было. Показали "где зад, где перед", на какие кнопки нажимать. И вперед. Вас же обучили, с фирмы приезжали. Да и аппарат какой хороший, все сам показывает. Хорошо еще, что кой-какой багаж знаний есть. Но очень многое пришлось изучать с нуля самостоятельно.

Да, согласна, скачок гигантский. Но вероятно мы так отстали, что пробелов еще много. Не хватает не только обычных рентгенаппартов, но даже палатных. У нас все такие старые, что рассыпаются на ходу, а их приходится катать из одного отделения в другое. Также очень беспокоит новая волна экономии средств. А ведь мы это уже проходили, когда приобреталась дешевая аппаратура, которую потом невозможно было заставить работать. Экономия оборачивалась пустой тратой денег.

Но все же, если в 1992 году первый компьютерный томограф казался таким же чудом как иноплатнетный космический корабль, то сейчас у нас в городе 8 КТ и МРТ, скоро будет 9-тый.

А насчет обучения, так мы уже привыкли к самообразованию. Ничего, нормально. Сейчас хоть книги и интернет появились. Особенно интернет выручает.

Если профессиональные сайты создаются отдельными лицами, значить они им нужны. Это ценная находка для меня, кто работает в большом коллективе ретнгенологов, всегда есть вожможность посоветоваться с коллегами. Представляю какое огромное значение имеют эти сайты для районных рентгенологов, которым нескем посоветоваться, особенно для начинающих. Я сама, да  и многие другие тоже, была в таком положении. А государственный уровень, от него требуется обеспечить врачей интернетом, прежде всего, может провести их обучение (но это уж слишком смелые мечты, об обучении). Даже на уровне области можно будет организовать консультации. Для нашей специальности это реально, что и показывают наши сайты.

Приятно, что нашлись и объединились несколько человек, живущих в интернете, для которых это "дело жизни". Пускай этот сайт живет как можно дольше!

Я как раз работаю в областной больнице, а интернета у нас для врачей нет. Интернет только дома. А нужен интернет именно на работе, ведь иногда нужно быстро решить какие-то вопросы, посмотрел бы литературу, может посоветовался бы с коллегами, возможно даже в пределах своего города. Пешком не набегаешься, да и времени на это нет, а так послал бы картинки по почте. Давно уже мечтаю о внутрибольничной сети, ведь больница большая, и чтобы собрать необходимые данные приходиться тратить много времени. Вроде бы в этом направлении что-то намечается. Будем надеятся на лучшее.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Мужчина 35 лет. В анамнезе ножевое ранение шеи. На интервенционной ангиографии выявлена фистула сонной артерии и внутренней яремной вены. Но сама фистула, протяженность и диаметр увидеть не удалось, так как сосуды близко расположены, вена значительно расширена и "развести" сосуды невозможно.

КТ- ангиография продемонстрировала форму и размеры фистулы и расположение в устье наружной сонной артерии.

Голубые стрелки - внутренняя яремная вена, красные наружная сонная артерия, красный кружок - фистула, зеленые стрелки - бифуркация внутренней сонной артерии.

На срезе головного мозга большая постинсультная киста в правом полушарии.

Nela! Позвольте мне задать несколько вопросов - 1- почему вначале выполнили диагностическую ангиографию (интервенционной ангиографии не бывает, есть термин "интревенционная радиология", который почему-то не очень любят в нашей стране (вероятно память об интревенции 1918-19 годов), 2- если уж выполнять ангиографию при такой патологии, то нужно после контрастирования общей сонной артерии поочередно селективно контрастировать наружную сонную и внутренню сонную артерию. При таком соустье можно войти и яремную вену, тем самым определив анатомию и размеры сосустья для дальнейшего интервенционного вмешательства. В этом случае лучше всего установить стент-графт в питающую артерию. Вопрос,  кто будет оплачивать вмешательство?

Почему сразу выполнили ангиографию, а не КТ-ангиографию? Не знаю, наверное еще сосудистые хирурги не привыкли ко второй.

Деталей как выполняли ангиографию тоже не знаю, если честно не поинтересовалась. Просто сосудистые хирурги мне сказали, что ангиографисты не смогли определить соустье и порекомендовали КТ-ангиографию. Показали пару снимков на бумаге, там три сосуда расположены так близко друг к другу, что действительно соустья не видно, хотя, конечно, явно есть сброс. Если наши ангиографисты будут ставить стент-графт, думаю им легче будет сореинтироваться после КТ. Но вопрос еще не решен, возможно будут оперировать сосудистые хирурги или отправят в институт Бакулева.

Операция для больного бесплатна.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Уважаемый intervent_r !

А что такое стент-графт?

Заранее благодарен за ответ.

В качестве примеры следующая публикация, хорошо иллюстрирующая данную тему.

Клиническое применение стент-графтов, случаи из практики

В.А. Иванов, С.А. Терехин, И.В. Трунин, Ю.А. Бобков, 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Красногорск Московской области

Случай 1

Патологическое соустье между наружной подвздошной артерией и подвздошной веной.

Больной С., 1981 г.р. В результате пулевых ранений из пистолета в областе живота сформировалось патологическое соустье шириной до 1,5 см между общей бедренной артерией и бедренной веной с массивным артериовенозным сбросом и нарушением кровоснабжения левой нижней конечности (рис. 1).

Рис. 1. Патологическое соустье между общей бедренной артерией и бедренной веной (катетер расположен в аорте)

Из-за близости соустья к классическому месту пункции бедренной артерии для рентгенохирургических вмешательств и необходимости применения интродьюсера размером 9F принято решение об открытой мобилизации левой поверхностной бедренной артерии в проксимальной трети. После прямой пункции поверхностной бедренной артерии в просвет ретроградно установлен интродьюсер 9F (Avanthix, Cordis). По проводнику 0,035 (Emerald, Cordis) в зоне соустья позиционирован стент-графт (Jostent-GRAFT, Abbott Vascular Devices) длиной 38 мм на баллонном катетере 7Х40 мм (Opta Pro, Cordis). Однократным раздуванием баллона (давление — 10 атм, время — 20 сек) выполнено стентирование общей бедренной артерии в зоне соустья (рис. 2). На контрольной ангиограмме отмечается значительный остаточный сброс крови в бедренную вену (рис. 3). Дополнительными раздуваниями баллона (2-кратно, давление — 14 атм, время — 40—60 сек) патологический артериовенозный сброс ликвидирован (рис. 4). Наложены одиночные узловые швы на место пункции поверхностной бедренной артерии. Восстановлен магистральный кровоток в левой нижней конечности. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Рис.2. Позиционирование и имплантация стент-графта	Рис. 3. Остаточный патологический сброс	Рис. 4. Финальный результат

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки после операции с рекомендациями приема плавикса по 1т. раз в день, аспирина-кардио 100 мг 1 раз в день.

Через 2 месяца выполнена контрольная ангиография. Патологический венозный сброс отсутствует. Место шва левой поверхностной бедренной артерии не визуализируется. Расположение инородного тела (пули) — вне зоны прохождения крупных анатомических образований. Учитывая прогностические технические сложности, от удаления пули решено воздержаться (рис. 5 и 6).

Рис. 5, 6. Контрольная ангиография через 2 месяца

Случай 2

Гигантская ложная аневризма верхней трети голени.

Больная А., 1972 г.р. При обследовании по поводу объемного образования верхней трети голени диагностирована гигантская ложная аневризма области бифуркации подколенной артерии, окклюзия от устья передней большеберцовой артерии, недостаточ- ность артериального кровоснабжения правой стопы (рис. 1, 2).

Рис. 1, 2. Ложная аневризма верхней трети голени

Контралатеральным доступом в поверхностную бедренную артерию установлен проводниковый катетер 7F (Vista JR5, Cordis). По проводнику 0,014 (ATW, Cordis) в зоне шейки аневризмы позиционирован стент-графт (Jostent-GRAFT Master, Abbott Vascular Devices) диаметром 4,5 мм и длиной 19 мм. Однократным раздуванием баллона (давление — 16 атм, время — 30 сек) выполнено стентирование задней большеберцовой артерии (рис. 3). На контрольной ангиограмме достигнута полная окклюзия полости аневризмы. Восстановлен магистральный кровоток по задней большеберцовой артерии (рис. 4).

Рис. 3. Позиционирование стента	Рис. 4. Финальный результат

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на вторые сутки после операции с рекомендациями приема плавикса по 1 т. раз в день, аспиринакардио 100 мг 1 раз в день.

Через 3 недели выполнено контрольное ультразвуковое исследование нижней трети голени. Размеры аневризмы уменьшились более чем в 3 раза, кровотока в аневризме нет. По задней большеберцовой артерии определяется магистральный кровоток, по передней большеберцовой артерии — коллатеральный. Недостаточности артериального кровоснабжения правой стопы нет.

Случай 3

Ложная аневризма дистального анастомоза аорто-бедренного протеза.

Больная З., 1932 г.р. После операции аорто-бедренного шунтирования в течение трех недель сформировалась ложная аневризма дистального анастомоза правой бранши протеза, сопровождающаяся устойчивым болевым синдромом (рис. 1).

Рис. 1. Ложная аневризма дистального анастомоза

Из-за близости аневризмы и дистального анастомоза к классическому месту пункции бедренной артерии и необходимости применения интродьюсера размером 10F принято решение об открытой мобилизации левой плечевой артерии в проксимальной трети. После прямой пункции плечевой артерии в просвет ретроградно установлен интродьюсер 10F (Cook). В про- свет правой бранши протеза установлен проводниковый катетер 10F (Cordis). По проводнику 0,035 (Emerald, Cordis) в зоне соустья позиционирован стент-графт (Jostent-GRAFT, Abbott Vascular Devices) длиной 38 мм на баллонном катетере 8х40 мм (Opta Pro, Cordis). Двухкратным раздуванием баллона (давление — 8—12 атм, время — 12—20 сек) выполнено стентирование зоны дистального анастомоза (рис. 2). На контрольной ангиограмме достигнута полная окклюзия полости аневризмы (рис. 3). Наложены одиночные узловые швы на место пункции плечевой артерии. В течение первых суток болевой синдром полностью купирован. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Рис. 2. Позиционирование стента	Рис. 3. Финальный результат

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки после операции с рекомендациями приема плавикса и аспирина-кардио.

 КТ - ангиография в умелых руках велткая сила!