Картина гемоторакса при рентгенографии в положении лежа будет зависеть:
1. От количества крови
2. От плотности кровяного выпота (если снимок выполнен более чем через 3 суток после травмы, то кровь, разбавляясь транссудатом становиться менее плотным геморрагическим выпотом)
3. От сопутствующих пневмоторакса, подкожной эмфиземы
4. От сопутствующих подкожной или субплевральной гематомы
5. От сопутствующих ушибов легких, ателектаза, аспирации, РДСВ
6. От фазы дыхание, при которой выполнен снимок (если больной на ИВЛ, то на вдохе прозрачность легочных полей, наверное, будет выше, чем на выдохе)
7. От того, одно или двухсторонний гемоторакс
8. От степени приподнятости головного конца кровати при рентгенографии
9. От исходных хронических заболеваний и аномалий развития грудной клетки
В качестве иллюстрации различной картины гемоторакса при различных обстоятельствах, привожу снимки четырех травмированных пациентов с точным сроком рентгенографии и точным объемом эвакуированной жидкости.
Можно ли перечислить основные рентгенологические признаки гемоторакса в положении лежа следующим образом:
1. Затемнение различной интенсивности вне анатомических границ
2. Тотальное затемнение по интенсивности равное тени сердца со смещением средостения в здоровую сторону - при большом гемотораксе
3. Различной степени снижение прозрачности гемиторакса, от еле заметного до выраженного – при малом (менее 500 мл) гемотораксе
4. Вуалеобразное затемнение с размытостью легочного рисунка при малом гемотораксе
5. Паракостальная полоса затемнения – при небольших гемотораксах
6. Нечеткость контуров сердца, диафрагмы на стороне гемоторакса
Картина гемоторакса при рентгенографии в положении лежа - ничем не отличается от любого гидроторакса.
Андрей Юрьевич
Откуда материал взяли уважаемый Мурат Максутович?
Текст составил сам, снимки курированных мной больных, из моего архива.
Не могу понять, снимки с описанием доступны Вам для просмотра или нет? Если Вы их не видите (четыре рентгенограммы) как мне их обработать, чтобы они появились рядом с текстом?
Вы не нажали кнопочку "Вставить", вот снимки остались загруженными, но не вставленными.
Все снимки сделаны в положении лёжа?
желательно показать переломы стрелками. Не нахожу.
Все снимки сделаны лежа.
В первом и втором случае переломы выявлены при КТ, переломы по паравертебральным линиям.
Объясните, как Вы видите снимки, если их нет в тексте?
Спасибо за внимательное чтение снимка.
В этой теме акцент делается на травматический гемоторакс. Важно мнение рентгенологов по поводу перечисленных признаков.
Все правильно, чему тут возразишь....
Хотя поговорить есть о чем, особенно если учесть, что большинство руководств описывают рентгенологическую картину в вертикальном положении больного. Всегда ли это возможно. Разделяю стремление автора топика разобраться в деталях.
Несколько "узких мест", на мой взгляд.
1. Примерно в 3-4% случаев малый гемоторакс рентгенологически диагностируется только на 3-6 сутки от момента травмы, посему - не всегда нормальная рентгенологическая картина есть показателем отсутствия гемоторакса.
2.Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости)...но тут вопрос...а чем это отличается от несвернувшегося гемоторакса и где ТА грань...их разделяющая... в рентгенологическом изображении естественно, особенно при исследовании в горизонтальном положении?
3.При сочетании гемопневмоторакса и ушиба легкого легочное поле будет как бы пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящих от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Хотелось бы услышать критическую оценку следующего заключения "Интенсивность затемнения зависит, кроме, как от количества, и от плотности кровяного выпота (если снимок выполнен на 2-5 сутки, то кровь, разбавляясь транссудатом становиться менее плотным геморрагическим выпотом). Т.е. чистая кровь более рентгенконтрастна, чем геморраргический выпот".
Есть ли случаи, когда "Вуалеобразное затемнение с размытостью легочного рисунка" поможет дифференцировать малый гемоторакс от другой патологии или нормы? Или "затемнение вне анатомических границ" + "нечеткость контуров сердца и диафрагмы" обязательные и достаточные признаки гемоторакса.
Я объяснял, зачем не рентгенологу столь подробная детализация рентгенпризнаков, но ввиду важности этого, повторюсь. У нас в крупной клинике, оказывающей помощь при политравме, ночью не бывает рентгенолога, УЗИ и КТ возможно через 30-40 мин после доставки врача. Тяжелая сочетанная травма груди требует экстренных и верных действий на основании рентегнограммы, выполненной в положении лежа в одной проекции переносным аппаратом. Когда пациент без сознания, проводные хрипы или ослабленная экскурсия легких снижают информативность аускультации, раны, ушибы и гематомы на груди - снижают информативность перкуссии. При тяжелых сочетанных повреждениях груди, скелета, головы и живота - любое неверное или несвоеврменное действие лишают пострадавшего шанса на выживание.
1. Да. Зависит и от количества и от плотности. Но если для количества еще можно согласиться, то плотность...вот в чем вопрос. Где у нас гарантия, что это не количество уменьшилось умеренно, а плотность изменилась немного?...все как то приблизительно будет. Это при условии, что все выполнено ТОЧНО ТАК ЖЕ, как и предыдущий снимок. А для палатного это трудно...то повернулся немного, то штатив наклонился, то трубку немного довернули и т.д. А приблизительность, насколько понимаю - не Ваш конек))).
2. Как правило этого достаточно, с точки зрения рентгенолога. Но УЗИ, при сомнительных случаях, может Вам помочь.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Спасибо за понимание и терпение. Вам приходится отвечать на "рентгенологические" вопросы хирурга. Мне было важно Ваше подтверждение того, что только что излившаяся кровь будет рентгенконтрастнее, чем гемолизированный геморраргический выпот. Мне как хирургу важно понимать, что аналогичные по интенсивности затемения в разные сроки травмы будут давать разный объем жидкости. Т.е. уже до пункции, лежащего на спине пациента, я должен ориентироваться на приблизительный объем жидкости, чтобы не переусердствовать в поисках большего объема и наоборот не уйти из плевральной полости оставив приличный объем. Потому что пункция в горизонтальном положении (пусть даже с несколько приподнятым головным концом) при повреждениях мягких тканей грудной клетки не простая процедура.
Вот просто покажите, кто (и где) это написал?
Андрей Юрьевич
Мурат Максутович, мне всю свою врачебную жизнь приходится отвечать на вопросы хирургов, так уж сложилось)))), да только ТАКИХ хирургов, которые задают "рентгенологические вопросы" знал немного...иных уж нет, за другими - будущее (админ моего радиологического сайта - хирург).
Количество жидкости - больной вопрос....ОДИНАКОВЫЕ условия контроля - залог правильности оценки динамики ее количества и ( в меньшей мере) ее качества - вот мое убеждение. В остальном - высказанные Вами ранее утвержения и признаки вполне "рабочие")))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Виктор Григорьевич, Ваши рассуждения понимаю и принимаю. Я имел ввиду несколько иной аспект. Возможно, это особенности моего мышления. Я заметил у себя и у других коллег, что мы нередко делаем выводы и действуем на основании предыдущего опыта без учета новых обстоятельств. В частности отпунктировав 800 мл (темного геморрагического выпота) у 1-й пациентки при незначительном затемнении гемиторакса слева (на 5 сутки травмы, 1 снимок), у 2-го пациента с более интесивным затемнением также левого гемиторакса (в 1 сутки), я в праве ожидать от пункции не менее 800 мл, когда на самом деле там оказалось всего 280 мл (только что излившейся крови). Эти снимки в начальном посте расположены друг под другом.
Конечно, субъективная оценка объема гидроторакса, когда есть УЗИ или возможность поставить дренаж - не должна быть проблемой. Но на практике возможны различные обстоятельства, где подобная щепетильность в оценке патологии, как минимум не даст навредить больному.
Я нигде про это не читал, поэтому выношу свое мнение на суд. Раньше не было такого количества политрав, поэтому некоторые детали диагностики и лечения могут впервые обсуждаться и сегодня.
Слава Богу, думал кто-то из наших...
Андрей Юрьевич
Единственное что мне встречалось - при сворачивании гемоторакса на контрольных снимках после пункции (при эвакуации иногда и до 1000 мл крови) может не меняться степень затемнения легочного поля.
Но, насколько понимаю, связан сей феномен не столько с качественныи изменением состава крови, сколько с изменениями плевры при сопутствующем гемоплеврите.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
+1
Андрей Юрьевич, а есть ли исследования, доказывающие, что трансудат, цельная негемолизированная кровь, гной одинаково пропускают р-лучи, и при прочих равных условиях, затемнения на снимках , при одинаковом объеме гидротораксов различного характера, - одинаковы?
Или это настолько очевидно, что не нуждается в доказательстве?
Вероятно, затемнение связано с распластанной плотной частью свернувшегося гемоторакса. Сохранение затемнения прежней интенсивности после удаления 1000 мл жидкой части является одним из важных симптомов свернувшегося гемоторакса.
Да, одна из форм свернувшегося гемоторакса - плащевидная.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Интересный случай.
Гемоторакс после торакоцентеза.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1507029
Спасибо за интересную информацию!
Это наблюдение еще раз подчеркивает важность правильной диагностики наличия или отсутствия клинически значимого пневмо или гидроторакса, чтобы избежать ятрогенных повреждений при диагностических пункциях и/или торакоцентезах.
Это очень важно для больных с политравмой, для которых дополнительная нелечебная агрессия может стать фатальной.
Спасибо на добром слове!