You are here

Что это по-вашему?

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Парень 83 лет от роду приехал вчера полечить острый коронарный синдром. На ИВЛ. Реаниматологи хотят знать, почему он не хочет дышать сам.

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/11022013-0.jpg?itok=PpEpsPia
ID:26339
Алексей Игоревич Чернявский's picture
Offline
Last seen: 6 years 1 month ago
Joined: 08.08.2012 - 21:52
Posts: 786

Как то ваш снимок плоховато подсвечен. Первое, что приходит на ум - фиброзно-кавернозный туберкульоз верхней доли правого легкого. Нужно больше информации: архивы, анамнез, боковой снимок сделать, пару линейных томмограм, в динамике посмотреть.

"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
 

cupitur's picture
Offline
Last seen: 11 years 4 weeks ago
Joined: 19.09.2011 - 10:42
Posts: 262

Качество мягко говоря не ахти! Мне видиться смещение срединной тени влево, в рпавом легком в средней доле 3 полостных образования вижу, и какой-то масс-эффект справа. Надо снимок лучшего качества, а так пока РДС и возможно клапанная блокация бронхиаьногодерева справа.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 months ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Обработанные снимки.

Приложения: 
1.11022013114.jpg2.11022013114a.jpg
Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 months ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Что за "труба", помеченная желтыми стрелками

Приложения: 
3.11022013114g.jpg4.11022013114gd.jpg5.11022013114gdshtruba.jpg
Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 3 months ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

Мне вообще видится крупное периферическое образование справа

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

 

cupitur wrote:

Качество мягко говоря не ахти!

Катенёв Валентин Львович wrote:

Что за "труба", помеченная желтыми стрелками

Сан Саныч1 wrote:

На ИВЛ.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

ЛГ's picture
Offline
Last seen: 8 years 1 month ago
Joined: 06.01.2010 - 12:31
Posts: 3523

Пневмония до бронхоскопии. Боковой.

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 7 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7973

Предварительно пневмония справа? Нужен боковой снимок.

brainmodel's picture
Offline
Last seen: 1 week 1 day ago
Joined: 18.03.2010 - 22:04
Posts: 2878

Негомогенное затенение вехней доли правого легкого полисегментарного объема гетерогенной интнесивности (от средней до высокой), с незначительным смещением трахеи вправо и тракцией правого корня кверху, с возможными полостями просветления в среднем легочном поле. Гиповентиляция правого легкого. Элевация купола диафрагмы справа, ограниченный гидроторакс в наружном реберно-диафрагмальном синусе справа и пристеночно (малое количество). Труба в трахее (интубация, ИВЛ). Слева - фокусные затенения верхней доли неправильной формы с неровным контуром. Кардиодилятация. Атеросклероз аорты.

Также "мерещится" большое круглое образование в проекции верхней доли справа, возможно, и осумкованный гидроторакс.

Диффдиагностика: ФКТ, рак правого легкого, правосторонняя деструктивная пневмония, ТЭЛА, инфаркт-пневмония. УХ, намешал! Разобраться бы. 

Автору: ведите случай до исхода. Повторить бы снимки. Раздобыть через родню архив. Клиники хочется.

Verum plus uno esse non potest.

helenmar's picture
Offline
Last seen: 7 years 8 months ago
Joined: 23.03.2008 - 12:27
Posts: 291

В дифряд добавила бы бронхиолоальвеолярный рак.

Делай, что должно, и будь, что будет.

НБ's picture
Offline
Last seen: 10 years 8 months ago
Joined: 07.11.2012 - 19:55
Posts: 84

пневмония пока (слева в верхне доле тоже есть инфильтрация). Хотя широкие и малоструктурные корни - может, альвеолярный отек?

Н.Б.

Алексей Станиславович's picture
Offline
Last seen: 5 years 3 weeks ago
Joined: 11.08.2012 - 20:33
Posts: 1903

А правый главный бронх "поехал" вверх, и весь корень деформирован... Понятно, что пока (по этому снимку) двусторонняя пневмония, но справа, все-таки, между ФКТ и центральным раком. Дышать сам расхотел из-за пневмонии. Насчет периферического образования сомнительно, скиалогически.

С уважением, smiley

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Фиброзно-кавернозным tbc здесь и не пахнет.Учитывая объем патологии( и S1 справа,похоже в ателектазе.Засчетчего?) реком.КТ гр.кл.Рабочий диагноз-ТЭЛА,инфаркт-пневмония,осложненная правосторонним экссудативным плевритом.БАР тоже пока не искл.Инфаркт миокарда тоже никто не отменял.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

А не "перфорнули" ли мы трахею...уж больно все на пневмомедиастинум смахивает в верхне-медиальном отделе справа

...+ отек легких...

Евгений1313.'s picture
Offline
Last seen: 11 years 2 months ago
Joined: 09.12.2012 - 21:19
Posts: 56

Снимок в положении лежа , со спины.Мне видится отек легких.Возьожно перелили.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Чтобы "перфорнуть"трахею в таком почтенном возрасте,нужно очень постараться.Гадаем на кофейной гуще-ни анализов,ни жалоб,ни анамнеза.Если есть возможность сделать КТ,учитывая тяжесть больного(он ведь- тяжелый?Я-права?)то ее нужно сделать.ТочкаЧем хоть лечат-то,кроме кислорода и АБ?

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Ни на чем не настаиваю, но ТАКУЮ "пестрость" картины в верхне-медиальном отделе справа чем обьяснить....мнения были разные.

"Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято думать. На каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев. D.I.Astrachan с соавторами в 1988 г. провел исследования осложнений, связанных с интубацией. Из 52 больных были выявлены осложнения в 57%."

Это цитата, посмотрите по ссылке.

http://rusanesth.com/Genan/st_11_9.htm

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Это один из примеров

Приложения: 
793.jpg
Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Я с вами полностью согласна,Виктор Григорьевич.При отсутствии информации остается только гадать.Но ведь мы-врачи,а не фотографы,чтобы при одном снимке с большим объемом патологии ставить диагнозЭто,по-моему,да я думаю и по-вашему,-не профессионально Встречаясь почти каждый день с катетеризацией бронхов,реже-с интубацией трахеи-перфорацию бронха наблюдала в единичных случаях(и то-субсегментарного,трахеи-ни разу)С уважением,Миргалина. P.S.КТ точно не сделают-больной-то на ИВЛ.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Миргалина wrote:
Я с вами полностью согласна,Виктор Григорьевич.При отсутствии информации остается только гадать.Но ведь мы-врачи,а не фотографы,чтобы при одном снимке с большим объемом патологии ставить диагнозЭто,по-моему,да я думаю и по-вашему,-не профессионально Встречаясь почти каждый день с катетеризацией бронхов,реже-с интубацией трахеи-перфорацию бронха наблюдала в единичных случаях(и то-субсегментарного,трахеи-ни разу)С уважением,Миргалина. P.S.КТ точно не сделают-больной-то на ИВЛ.

Миргалина, Вы, несомненно, правы.

Но не наш удел диагноз ставить, да еще и по одному снимку (опять же - с минимумом клиники, Вы тоже правы).

Меня всегда, как рентгенолога, интересует скиалогия. После обработки снимка уважаемым Валентином Львовичем "пестрота" не исчезла, она ПРОЯВИЛАСЬ еще больше. Больной лежит на спине, тут бы расширение иметь верхнего отдела центральной тени, а там ТАКАЯ размазаность. Почему? Что может ЭТО дать, такую картину. Либо распад, либо - воздух. Так и рассуждаю. А тут еще и трубочка эндотрахеальная имеется. А тут еще и дышать сам не может. Ведь не факт, что уже шею дует и там крепитация.

С уважением отношусь к любому труду, но все мы не безгрешны, сам - тоже. Но самое плохое надо исключать в первую очередь, имею ввиду ятрогению.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

И опять я с вами полностью соглашаюсь.Давайте предложим автору снимков повторить их с захватом шеи,тогда можем увидеть подкожную эмфизему в мягких тканях в/о гр.кл.и узнаем-"дует"или нет?Согласны?

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Ошибка:вместо" предложил"-чит:предложим

модер: (кнопка "Изменить" внизу справа поможет исправить комментарий)

Евгений1313.'s picture
Offline
Last seen: 11 years 2 months ago
Joined: 09.12.2012 - 21:19
Posts: 56

Да ,ну зачем ходить к КТовой бабушке.Если есть подувание в ткани шеи, автор отметил бы.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Евгений1313!Коллега высказал предположение о перфорации трахеи,и к КТ-вой бабушке ходить не надо,всего лишь снимок-для подтверждения или опровержения ,тем более,что автор молчит ,а,"дуть" может медленно

brainmodel's picture
Offline
Last seen: 1 week 1 day ago
Joined: 18.03.2010 - 22:04
Posts: 2878

stovbav wrote:

"Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято думать. На каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев. D.I.Astrachan с соавторами в 1988 г. провел исследования осложнений, связанных с интубацией. Из 52 больных были выявлены осложнения в 57%."

С этими авторами позволю себе не согласиться. Скарификации, отек, гематомы, пролежни - да, но чтобы у каждого второго-пятого была перфорация трахеи, так это мы бы пневмомедиастинумы по РГ видели бы каждый день по несколько штук, да и медиастинитов поприбавилось.

Verum plus uno esse non potest.

brainmodel's picture
Offline
Last seen: 1 week 1 day ago
Joined: 18.03.2010 - 22:04
Posts: 2878

Сан Саныч1, почтенная публика требует Вашего участия!

Verum plus uno esse non potest.

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

Публике отказать не могу, посему - он же, но годом ранее:

Приложения: 
god_nazad.jpg

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Алексей Игоревич Чернявский's picture
Offline
Last seen: 6 years 1 month ago
Joined: 08.08.2012 - 21:52
Posts: 786

Мнений море... Динамика должна все расставить на свои места.

"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
 

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

А "свежий" снимок?

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

Миргалина, для вас, сделано 15 мин назад.

Приложения: 
13022013118.jpg

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

алкс's picture
Offline
Last seen: 9 years 3 months ago
Joined: 24.10.2012 - 22:55
Posts: 2915

helenmar wrote:

В дифряд добавила бы бронхиолоальвеолярный рак.

Очень поддерживаю! И даже на 1 место!

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Благодарю Сан Саныч1!Остаюсь при своих.Кажется неблагополучно и в верхнем средостении?А у Вас его от чего лечат?Держите нас,пожалуйста,в курсе.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

1. С возможной перфорацией погорячился, признаю!!!!)))

2. Отек легких - да, немного уходит.

3. Справа плевриты осумкованого характера (базальный, по ходу горизонтальной и косой междолевых щелей)

4. А вот изменения в верхне-медиальном отделе правого легкого тянутся во времени (есть кое что и на первичной рентгенограмме, которую автор показывал чуть ранее), здесь тоже склоняюсь к БАР.

Приложения: 
prorpopro.jpg
Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

ХОЗЛ, декомпенсация. 

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Сан Саныч1 wrote:

ХОЗЛ, декомпенсация. 

Может, кстати, и фиброателектаз сегмента быть в в\доле справа...что этому самому ХОЗЛ и не противоречит...а не БАР...

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

Конкретно по легким в беседе с реаниматологом, как человеком наиболее близким к телу, сошлись на ОРДСе или, по-современному, СОЛПе.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Это -острый респираторный дистресс-синдром вы емеете в виду?

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

Ателектаз очень вероятен, особенно на фоне тотальной гиповентиляции правого легкого.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 3 months ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

Если это ОРДС, то почему ассиметричность изменений?

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 7 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7973

Сан Саныч1, нельзя ли всё-таки  правую боковую R-грамму лёгких посмотреть.

cupitur's picture
Offline
Last seen: 11 years 4 weeks ago
Joined: 19.09.2011 - 10:42
Posts: 262

Это точно РДС, а как итог РДС альвеолярный отек легких. Лучше давайте обсудим снимок год назад, там точно норму не написать. Какие мнения?

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 7 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7973

ИМХО: на мой взгляд, даные за РДС на последней R-грамме неубедительны ( на основании каких признаков?). Единственно,о чём можно более-менее внятно вести речь , как уже сказал Виктор Григоьевич, это междолевой плеврит справа. Непонятно, за счёт чего имеет место нечёткость контура средостения справа, поэтому желательно иметь снимок в правой боковой проекции.

Сан Саныч1's picture
Offline
Last seen: 2 months 3 days ago
Joined: 07.06.2010 - 21:17
Posts: 2114

Правый бок делать не пытались, т.к. ИВЛ+арман=деагностега

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

В ОАК-то что?

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 7 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7973

Правый бок делать не пытались, т.к. ИВЛ+арман=деагностега

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ИМХО: Саша, ИВЛ и " Арман", ещё не такие непредолимые препятствия, что бы не попытаться выполнить правый боковой снимок лёгких.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Обратите внимание на верхние доли, особенно справа, на снимке за апрель прошлого года.

А учитывая еще и факт того, что на снимках за этот год есть все время поворот вправо, да и фон ОСНОВНЫХ проблем...

Приложения: 
roochariv.jpg
Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 3 months ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

И все равно мне кажется без онкологии у дедушки не обошлось - ретроспективно справа не нравится "лохматый" корень. С периферическим образованием я погорячилась, но вид у легкого типично онкологический

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 8 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Как же его такого "красивого" год назад отпустили,не дообследовав?И что у нас в ОАК?может еще чего "накопали"?Уж и c-r гортани и щитовидки в голову лезут. Сан Саныч,откликнитесь,пожалуйста!

cupitur's picture
Offline
Last seen: 11 years 4 weeks ago
Joined: 19.09.2011 - 10:42
Posts: 262

А мне кажется, что весь легочной рисунок, который был год назад, обусловлен легочной гипертензией на фоне сердечной патологии!

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

cupitur wrote:

А мне кажется, что весь легочной рисунок, который был год назад, обусловлен легочной гипертензией на фоне сердечной патологии!

В том числе плотные очаги в в\долях?