Хочу представить Вашему вниманию цифровую рентгенограму легких, присланую коллегой на консультацию из Черниговской области. Клинически: флегмона спины; прооперирована; одышка при поступлении 46-48, лейкоцитоз 15; после курса противовоспальтельной терапии на протяжении 5 дней одышка уменьшилась;в целом - средней тяжести. Выставлен диагноз двусторонней септической пневмонии.
Могу сказать одно - на пневмонию - "это" похоже меньше всего. Если "это" ургентно, то на мой вкус - томограммы 7, 9, 11 см. Мокрота на цито микроскопия на МБТ и атипические клетки.
Мокрота крайне скудная. Подобное пожелание я уже высказал. Да и к тому же - это уже второй снимок - первой была рентгенограмма, так вот - со слов хирурга - картина особо не не изменилась, а ведь курс противовоспалительной терапии уже заканчивают....
С другой стороны - из раневого содержимого высеян золотистый стафилококк...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
У нас на сайте был в виде иллюстрации подобный случай. в конце-концов оказались метастазы. Но я, как-то, при таких картинках в первую очередь думаю о фтизе.
Вполне может быть септической пневмонией - поражение двустороннее, больше вовлечены периферические отделы, воздушные полости, наличие флегмоны, все укладывается. Слева, наверное, есть выпот. Хорошо бы сделать КТ.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Да,Вы правы, слева есть небольшой базальный плеврит. Воздушные полости тоже есть, хотя клинически не отмечалось выделения значительного количества мокроты. что косвенно подтвердило бы распад. Там, в этой ЦРБ, КТ нет, ближайший - в Чернигове, да и слишком она тяжела, чтобы сейчас везти. Буду держать в курсе событий при поступлении новых данных.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
То, что нет мокроты - тоже в пользу септической пневмонии.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Отсутствие мокроты говорит также о том, что пока "нет дренажа" для мокроты.
На первое место - септическая пневмония. Это болезнь хоть шанс дает... А если не угадаем так хоть полечим...
Классный подход: "не догоню, так хоть согреюсь..."
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Можно к примеру, вместо "наблюдения в динамике", сказать "будем посмотреть".
Но как явствует из "сопроводиловки коллеги", сия картинка представлена после 5-ти дней противовоспалительной терапии
Позиция классней не бывает - у пациента множественные полости деструкции с уровнями жидкости. Что, разумнее - оставить его сейчас без антибиотиков на произвол судьбы (до окончания диагностического периода?) А кто на сто процентов может отвергнуть пневмонию? Все все понимают, есть много болезней которые могут выглядеть на рентгенограмме точно так же, но лечение пневмонии - это жест отчаяния, и в отличие от Татьяны Валентиновны считаю, что мы должны его использовать.
И что из этого следует? То, что мы не знаем, что было до противовоспалительной терапии, и то, что она проводилась без учета чувствительности...
P.S. а на мокроту ориентироваться для диф. диагноза смысла нет, поскольку большинство фокусов инфильтрации расположены кортикально
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Мое мнение все таки больше в пользу септической пневмонии. Следующие сообщения и,я надеюсь, контрольный снимок, прояснят ситуацию...
Цитата
"Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии.
Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей. В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин "стафилококковая деструкция легких". Высокая частота деструкции при стафилококковых пневмониях объясняется тем, что патогенные стафилококки вырабатывают большое количество протеолитических ферментов (некротоксин, плазмокоагулаза, гиалуронидаза), вызывающие некроз пораженных тканей.
В зависимости от пути проникновения инфекции стафилококковые пневмонии подразделяют на первичные самостоятельные или аэрогенные и вторичные септические, гематогенные. Источником сепсиса могут быть фурункулы различной локализации, гнойные заболевания кисти и пальцев, остеомиелит, криминальный аборт, послеоперационные и послеродовые осложнения.
В клинической картине септической метастатической пневмонии доминируют явления сепсиса. Типичные для пневмонии физикальные данные в подобных случаях отсутствуют. При рентгенологическом исследовании в легких определяются множественные инфильтраты с быстрым распадом, образованием гнойников и воздушных полостей. Характерна динамичность рентгенологической картины в процессе наблюдения, быстрое обратное развитие полостей и появление новых инфильтратов и новых полостей.
Попавший в легкое гнойный эмбол вызывает в нем воспалительный инфильтрат, который быстро распадается, возникшая полость также быстро очищается и либо исчезает в течение нескольких дней, либо превращается в воздушную кисту, которая, просуществовав несколько недель, бесследно исчезает.
Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке.
Стафилококковые полости - тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе."
http://zhuravlev.info/modules.php?name=News&file=print&sid=164
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Я надеюсь, что уважаемый коллега, не оставит нас без информации, которой будет располагать "в процессе".
Сейчас "ломать копья" бесполезно, тем более, что каждый сказал, что хотел сказать.
Коллега STOVBAV, абсолютно согласна - клинико-рентгенологические данные указывают на стафиллококковую пневмонию... А если есть сомнения - их разрешит контроль после адекватной антимикробной терапии.
Коллега Шумаков, "множественные полости деструкции с уровнями жидкости" это признак деструктивной (стаффилококковой) пневмонии, а не метастазов, поэтому, я в отличие от Вас, считаю, что адекватная антибиотикотерапия - это не "жест отчаяния", а нормальное лечение! Совершенно не могу согласиться с Вашим подходом! Если мы будем давать заключения по принципу выбора наименьшего из зол, то мы не верно ориентируем клинициста и вряд ли поможем пациенту, а "диагностический период" затянется до бесконечности!
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Нет слов.................
Последнее сообщение коллеги хирурга по поводу изменений клиники - началось выделение ржавой мокроты, пока скудное...
Пришел и первый снимок...выставлю вечером...увы ...на работе не хватает времени на интернет...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Согласен и с диагнозом и с диагностической стратегией. «Кто ясно мыслит – тот ясно излагает».
Неоднозначно всё
Возвращаясь к септической пневмонии. Представляю первую рентгенограмму и вчерашний снимок (18.01.2010 - после трех недель лечения в хирургии по поводу флегмоны спины и двустороненй пневмонии). Клинически - улучшение.....выписывается на долечивание к терапевтам.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Выписывается на долечивание к терапевтам?
И с каким-же диагнозом, его будут лечить терапевты? А мокрота никаких подарков не преподнесла?
Конечно, чисто субъективно, на мой взгляд, в лёгких - "фарш", весьма похожий на метастазы.
Ничего особого не высеяли. Будут продолжать лечить пневмонию. По флегмоне спины заживление. У меня есть и флюшка ее, гдето за год до этих событий, она хоть и неважная, но ничего похожего на метастазы и близко.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Я просто высказал свое мнение по поводу скиалогической картины. С учетом высокой интересности случая. можно надеяться, что динамика будет представлена?
Постараюсь отследить динамику, хотя это Черниговская область...будет что новое, обязательно выставлю.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение