Бронхило – альвеолярный рак левого лёгкого.

Пациент м., возраст – 56 лет направлен терапевтом на диагностическую флюорографию органов грудной полости с жалобами на кашель, с выделением значительного количества мокроты, слабость, одышку. Пациент отмечает, что временами, особенно вечером, поднимается температура до субфебрильных цифр.

 

Диагностическая флюорография произведена на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро».

На прямой цифровой флюорограмме (иллюстрации 1 и фрагмент с увеличением – 2)

 

 

определяется некоторое снижение прозрачности левого легочного поля, по всей видимости, за счет гиповентиляции. Тень левого корня резко расширена в области головки и тела, гомогенизирована, раздельно не дифференцируется. От тени корня к периферии определяется тяжистость – линейные компоненты, что косвенным образом может свидетельствовать об инфильтративном распространении процесса. Иллюстрации 3, 4 – цифровая флюорограмма в боковой проекции (стандартно и с увеличением) «намечается» клиновидная деформация тела Т 7.

 

 

Проведено рентгенологическое дообследование пациента с линейной томографией в прямой стандартной проекции.

 

Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».

 

 

 

 

 

Иллюстрация 5 – обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой стандартной проекции. Иллюстрации 6, 7 – теневая картина левого лёгкого с увеличением изображения.

 

 

 

 

 

Иллюстрации 8. Томограмма в срезе 7 см. На фрагменте томограммы с увеличением изображения тень корня раздельно и структурно не дифференцируется.  «Линейные» компоненты от корня направлены латерально и краниально. Структура затемнения    неоднородная, с мелкими просветлениями. Наружный контур «затемнения» не ровный, не чёткий.

 

 

 

 

 

 

Иллюстрации 9. Томограмма и фрагмент с увеличением в срезе 11 см.

 

 

 

 

Иллюстрация 10. Томограмма - фрагмент с увеличением в срезе 9 см.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение (выводы): данная теневая картина может иметь место при бронхиоло – альвеолярном раке левого лёгкого. Необходима консультация онколога.

 
Пациент направлен на консультацию в онкологический диспансер - диагноз подтверждён.

 

 

БРОНХИОЛО·АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК .   ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА .  

 

(Л.С. Розенштраух, М.Г., Виннер. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1, М. Медицина, 1991).

Одним из заболеваний, рентгенологически проявляющихся за­темнением без анатомических границ, является своеобразная форма рака легкого, именуемая бронхиоло-альвеолярной.

Ранее это заболевание описывалось в литературе под различными наи­менованиями: псевдопневмонический рак легкого, диффузная слизеобразующая цилиндроклеточная карцинома, альвеолярный карциноз, высокодифференцированная аденокарцинома, злока­чественный аденоматоз легких и др.

Первое описание заболева­ния принадлежит L. Ma1assez (1876), который назвал его мозговидной опухолью легкого.

 

Ча­ще встречаются больные в возрасте 40-60 лет, но описаны так­же заболевания подростков и стариков.

 

Клиническая картина в типичных случаях характеризуется появлением кашля с выделе­нием большого количества (иногда 1,5 - 2 л. в сутки) пенистой слизисто-водянистой мокроты. Однако у части больных мокроты мало, а у некоторых она отсутствует. Часто наблюдаются медленно, но упорно нарастающая одышка, общая слабость, похудание и вы­раженная легочно-сердечная недостаточность, обычно возни­кающая в более поздние сроки.

 

Своеобразна морфологическая картина бронхиоло - альвеоляр­ного рака, отличающая его от других форм этого процесса.  Обращает на себя внимание отсутствие у опухоли собственной стромы: ее опорой, а также основой для питания ее клеток слу­жат межальвеолярные перегородки, которые обычно не проращены и остаются интактными. Альвеолярная выстилка из плоскоклеточной становится кубической, а затем цилиндрической, и начинается ее папилломатозный рост. Образующиеся опухоле­вые клетки заполняют просветы альвеол, уменьшая дыхательную поверхность легких. Эти клетки содержат светлую эозинофиль­ную протоплазму и округлые или овальные ядра с нежным хро­матиновым строением. Одно из них более крупное и располага­ется на периферии клетки, придавая последней перстневидную форму. Клетки опухоли высокодифференцированы, содержат ма­ло митозов, имеют низкую тенденцию к полиморфизму и ана­плазии. В большинстве случаев эти клетки продуцируют слизь, нередко в большом количестве. Наряду с альвеолярным аппара­том опухоль поражает дыхательные, а затем концевые бронхио­лы. Крупные и средние бронхи длительное время остаются ин­тактными.

 

Рентгенологическая картина бронхиоло-альвеолярного рака многообразна. Наблюдаются солитарные узлы, напоминающие периферический рак, милиарная диссеминация, пневмониеподоб­ные фокусы. В большинстве случаев первые признаки заболева­ния обнаруживаются в наружно-базальных отделах легочного поля, чаще справа. Выявляется более или менее интенсивное однородное затемнение, примыкающее к реберному краю, а иног­да и к куполу диафрагмы. Медиальный и внутренний контуры затемнения нечеткие, размытые. На «жестком» снимке и особенно на томограмме на фоне затемнения видны свободные просветы бронхов. Прилежащая плевра уплотнена, корень легкого умеренно расширен. Обычно подобную картину принимают за проявления пневмонии. Несмотря на лечение, за­темнение медленно, но упорно увеличивается, постепенно захва­тывая все большую территорию. Часто появляются аналогичные изменения в контралатеральном легком, причем и здесь они не­прерывно прогрессируют. Через много месяцев, а иногда и через 1-3 года легочные поля оказываются почти целиком затемнен­ными, за исключением верхушечных и прикорневых отделов. Усиливаются одышка и цианоз. Смерть обычно наступает от легочной недостаточности.

 

При длительно не исчезающих признаках описанной выше картины и при ее нарастании у лиц старше 40 лет, особенно у мужчин, рентгенолог обязан подумать о бронхиоло-альвеолярном раке легкого. Большую помощь может оказать цитологическое исследование мокроты. Целенаправленный поиск позволяет в 80% случаев обнаружить перстневидные клетки, наличие кото­рых облегчает установление правильного диагноза. Бронхоско­пия малоэффективна, так как просветы крупных и средних брон­хов не изменены. В особенно трудных для диагностики случаях следует производить трансторакальную пункционную биопсию.  Деструкция легочной ткани для бронхиоло-альвеолярного ра­ка нехарактерна. Она наблюдается не чаще чем в 15-20% слу­чаев и является следствием вторичной инфекции либо тромбиро­вания сосудов скоплениями опухолевых клеток. В таких случаях на рентгенограммах на фоне затемнений появляются различных размеров просветления округлой, овальной и неправильной фор­мы; в некоторых из них видны горизонтальные уровни жидкости.

Лимфатические узлы корней легких и средостения при брон­хиоло-альвеолярном раке поражаются позднее и значительно меньше, чем при других формах этого заболевания.

Единственный эффективный способ лечения данной формы рака легкого - резекция пораженного отдела до широкого рас­пространения процесса. Лучевое лечение и химиотерапия при бронхиоло-альвеолярном раке не эффективны.