Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
многие наверное помнят мой последний случай с голенью мужчины средних лет. та ветка сама удалилась при редактировании, когда я хотел вставить видео .mov (обидно, черт возьми!).
напомню о чем речь:
мужчина 2 года назад получил травму, за помощью не обращался. сейчас пришел от травматолога "на всякий случай". клиника: умеренные периодические боли в голени, в т.ч. ночью, умеренная отечность голени и стопы.
по УЗИ вен - норма. УЗИ мягких тканей - норма.
собсно что показали снимки:
Предположения от уважаемых коллег с сайта были самыми разными. мне была ближе версия саркомы, поэтому мужчину отпускать не хотел, и настоял на МРТ, которую сам ему и провел через несколько дней.
Я так понимаю - все серии т2? Интересно бы посмотреть т1 или жироподавление.
И каково же заключение?
Т2 FS имеется (коронал на обе ноги, 3 серия по счету).
Евгений, что Вы предполагаете увидеть, или наоборот, не увидеть на Т1 в конкретном случае ?
Теперь будем знать, как выглядет мелореостоз на МРТ. Но вполне достаточно было бы дополнить снимок костей стопы. Очаги остеосклероза в других костях той же конечности убедительно подтвердили бы диагноз. Но автору всегда виднее...
типичный мелореостоз на МРТ выглядит следующим образом:
Дополните, пожалуйста, кости стопы и получите типичный.
Да тут не только в кости, но и в мягких тканях все совсем плохо... Саркома все-таки
Интересно посмотреть будет результаты операции... Мне кажется это может быть ангиома. Т1 считаю обязательной последовательностью. А на Т1 хотел увидеть жир в образовании и кровоизлияния. По сигналу также немного похоже на плексиформную нейрофиброму.
Интересно. Может ли такое быть признано мелореостозом?
Мысль о саркоме понятна. Мысль о мелореостозе, учитывая плотную тень у б/берцовой кости, тоже вполне правомерна (только что ж одну стопу снимать, Гриш? бедро тоже надо), но при мелореостозе оссификаты имеют большую плотность. Но поскольку в анамнезе травма и клиника вялая, я бы в первую очередь предположила оссифицирующий миозит.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
очень сомнительно
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Что написали МРТологи в своём заключении?
на мелореостоз что то не тянет
Чем больше смотрю, тем больше сомнений.)) Если саркома - почему на таком протяжении практически интактная малоберцовая? Если оссифицирующий миозит - непонятно, какой мышцы (впечатление межмышечного расположения по ходу нервно-сосудистых пучков). Если из нерва - почему так продольно и некругло? А может, как вариант - организованная гематома (с обызвествлением, конечно)?
З.Ы. Еще раз восхищен - классное УЗИ мягких тканей!
С уважением,
Валентин Львович, я напишу свое заключение, но хочется услышать еще мнений. Диагнозы называются самые противоположные.
Татьяна, посмотрите на аксиальные срезы. Видите объем в центральных отделах голени на большом протяжении, сдавливающий сосуды?
Мне очень интересно Ваше мнение. куда бы Вы посоветовали пойти пациенту дальше? нога болит все сильнее. правда клиника нарастает медленно.
Для МРТшников, если интересно, на DWI с b=800 сигнал от образования был высокий.
Здравствуйте Алексей Станиславович!
Мне не пришлось заниматься УЗИ, да и желания заняться им не было, ибо нагрузка по рентгенологии всегда зашкаливала.
Спрошу у Вас. Если "это" в мягких тканях, а это так..., к примеру частично обызвествившаяся гематома, или оссифицирующий миозит, то это должно быть стопудово видимо на УЗИ?
Здравствуйте, Валентин Львович! Моё мнение такое: если обширная оссификация тканей видна на рентгенснимке, то и на УЗИ должна быть видна. Не говоря о гематоме такого (да и меньшего) размера. И на УЗИ мы так же, как и на любой другой томографии, должны видеть: в мышце гематома (или образование) или между мышцами, контур костей и т.п. Ну вот, к примеру, коллега Владимир Владимирович приводил хороший случай с метастазом в клювовидный отросток лопатки, прекрасно лоцированным на УЗИ.
Другой разговор, что согласованность и преемственность быть должна. Если уж на рентгене вот такая бяка, УЗИст должен о ней знать перед исследованием. Я противник "котов в мешке" и фокусничанья, проверок на вшивость и т.п. Да и если не нашел УЗИст такую бяку, надо ненавязчиво с ним анализ провести, да может и пересмотреть на досуге - самим же лучше иметь дело со специалистом, которому можно доверять. Но есть, конечно, и некурабельные случаи))).
С уважением,
Пациенту нужно на биопсию топать, исключать или подтверждать опухоль.. имхо все же опухоль - надкостница разрушена, большая протяженность бывает при саркомах, когда опухоль вдоль кости "ползет"
Присматривался, присматривался. Разрушение надкостницы как-то неубедительно. Думаю, такая картина из-за наслоения кальция.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Вопрос к господам МРТ ологам.
Конечно видны лишь "огрызки" коленного сустава, но частично видны.
Коленный сустав нормальный?
На мой взгляд, мыщелки б/берцовой кости совсем не симметричные.
----------
А не натекла ли эта "хрень" сверху по типу разорвавшейся кисты Беллера?
Хотя, судя по рентгенограммам уж сильно плотная тень, на содержимое кисты не походит.
Хорошая мысль.
Но ведь, кроме похожего изображения, должно быть и клинически что либо?
может он и не нормальный, по этим картинкам о нем судить не правильно. упор делался на берцовые кости.
выявленное образование тесно прилежит к малоберцовой кости. суммарная протяженность образования - 30 см. начинается она от проксимального метафиза малоберц кости, заканчивается дистальным метаэпифизом малоберц кости. наибольший поперечный размер 7 см (в средних отделах голени).
кортикал малоберцовой в местах прилежания к данному образованию неравномерно утолщен (макимально - 0.9 см - аксиальный размер).
Спасибо за ответ уважаемый коллега!
Полностью согласен с Вами по поводу приемственности и коллегиальности в решении подобных "заморочек", хотя, возможно и заморочки тут никакой нет.
Я тоже противник "котов в мешке" и проверок на "вшивость", хотя это, в последнее время, довольно широко бытует среди наших коллег, и даже коллег "старшего" поколения.
На мой взгляд, по данному случаю со стороны "медицинской визуализации" сделано все, больше просто "неможно", хотя как знать...
По всей видимости, всем заинтересованным "врачевателям", в данном случае, надо было собраться в виде "консилиума" (тоже в последнее время канули в Лету) да определиться, а ЧТО ЗДЕСЯ?
Нет, так не случилось, каждый "хавал" свою колбасу по-отдельности, считая, что она (его колбаса) самая вкусная и самая, самая...
Я только сегодня по-хорошему врубился в этот случай и подумал, а как бы, если бы у меня такое случилось, так как и УЗИ (никак), а КТ у нас нет, а МРТ и после "бутылки" в страшном сне не приснится, так как?
1. Рентгенограммы (представленные) удовлетворительного качества и вполне анализируемы и вопрос к автору - что было выставлено по рентгенограммам (заключение).
2. Но у меня "цифра", а соответственно я смог бы "поиграть" с изображением...
3. Конечно, стандарт соблюдён - прямо и бок. Но, на мой взгляд, лично бы я добавил косые проекции, и возможно бы определился по поводу задействанности, или незадействованности кости.
4. Конечно, правы коллеги, которые рекомендовали снять "выше". Лично бы я, как минимум, произвел бы рентгенографыию коленного сустава.
5. Ну и конечно "линеечка", которая не раз спасала...
На гематому частично обызвествленную намекаете?
Почему сомнительно Татьяна Валентиновна?
Ведь похоже?
Совсем не тянет?
Начало работы на УЗИ пришлось на начало 90х. Об КТ и МРТ знали лишь из курса лекций и что "где-то оно есть". И было так долго. Поэтому решать вопросы приходилось с помощью УЗИ (где было возможно). Если не требовать от УЗИ готовых диагнозов типа "мелореостоз", а посмотреть: локализацию, структуру, взаимосвязь с мышцами, сосудами и костью - уже неплохая информация (при отсутствии КТ и МРТ)? И не понимаю, почему нельзя её получить в любом кабинете УЗИ, где есть общий УЗист (не функциональщик).
С уважением,
УЗИст есть...
Жду ответа Татьяны Валентиновны.
пациенту позвоню, проведаю как у него дела.
по поводу преемственности - СОГЛАСЕН. НО. он пришел из частного кабинета от хирурга. УЗИ сосудов и мягких тканей были выполнены разными специалистами, на разных аппаратах, в других частных центрах.
ко мне на рентген он пришел в гос. учреждение (ГБУЗ). МРТ делалось в четвертом месте.
поэтому, преемственность затруднительна. Конечно, лежал бы он в стационаре или пришел бы в гос. поликлинику, все было бы более "преемственно".
А, Ваше мнение каково?
Ведь оно есть?
С уважением,
Был УЗИ-стом почти 20 лет в городской детской больнице. Датчики - 2 линейных 3,5 и 5 мгГц. Судите сами - что можно было видеть, хотя смотреть пытался все, кроме мозгов и сердца. Таковы реалии!
С уважением. Ильич.
С уважением,
Я свою версию уже озвучила: думаю, что здесь оссифицирующий миозит. Отмеченные Вами симтомы (объем, оттеснение сосудов) не противоречат этому.
Локальный оссифицирующий миозит, травматический миозит, оссифицируюшая гематома, обызвествленная гематома, травматическая параоссальная костная формация, с точки зрения МКБ, суть одно - гетеротопическая оссификация.
Тем не менее, медицина - наука доказательная. Вы совершенно справедливо занялись пациентом. В таком случае, тем более не имея данных динамики, ни в коем разе нельзя сбрасывать со счетов паростальную остеосаркому. Она отличается медленным (до нескольких лет) ростом и иногда имеет очень причудливый вид. Биопсия обязательна, направьте пациента к онкологам.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Несмотря на то, что локализация в ребрах для мелореостоза не типична, Рейнберг даже отдельно об этом написал : "Мы наблюдали изолированные поражения не только периферических, но и ближе к туловищу расположенных костей, например, бедра без вовлечения в процесс голени, или половины таза с соответствующей половиной нижних поясничных позвонков и проксимальной части бедренной кости. Другими словами, в редких случаях объем изменений совсем не возрастает по направлению к.периферии. В самых редких случаях в какой-то ничтожной степени в процесс может быть вовлечен череп (часть нижней челюсти). Поражения ребер мы ни разу не наблюдали.",тем не менее, это не означает, что мелореостоза не бывает в ребрах.
В предложенной Вами демонстрации, на мой взгляд, есть изменения в левой плечевой кости, видимые и вне гипсовой лонгеты. А вот односторонние изменения специфичны для дифференциальной диагностики мелореостоза. Поэтому, здесь или другая склерозирующая дисплазия скелета или синдром перекрытия (Overlap syndromes), т.е. сочетание нескольких нозологий.
P.S. Кстати, в другой Вашей ссылке "мелореостоз с остеохондромой", это не остеохондрома, а те же проявления мелореостоза - ножка "экзостоза" не связана с губчатым веществом материнской кости
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Спасибо за разъяснение.
Но ведь ссылка на статью, статью в журнале...
http://www.indeedopedia.com/index.php?id=64
Разумеется, Валентин Львович, я видела ссылку и сайт, с которого Вы взяли картинку. То что я думаю по-поводу этой демонстрации я написала выше.
Постскриптум относился к ссылке http://healthcare.siemens.com/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context-root/wcm/idc/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context-root/wcm/idc/groups/public/@global/@imaging/@mri/documents/download/mdaw/mtmy/~edisp/knee_mr_imaging_of_an_osteochondroma_in_combination_with_melorheostosis-00011602.pdf
Не все опубликованное стоит принимать за аксиому.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Я понял, по поводу чего был "постскриптум".
Вот Ваш коммент и заставил усомниться в "аксиоме"...
почти один в один http://www.radiomed.ru/cases/diagnoz-ustanovlen-rentgenologicheski
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Спасибо.
Валентин Львович, теперь можно и ответить. по заключению рентгена я, описав скиалогию, предположил наличие объемного образования и рекомендовал МРТ мягких тканей голени.
на МРТ голени я в заключении написал что образование следует дифференцировать с юкстакортикальной хондросаркомой. направил к онкологам. было это 4 июля. пациенту планирую звонить, неделя уже прошла.
http://radiopaedia.org/articles/juxta-cortical-chondrosarcoma
предположил что на патанатомической секции получится что-то вроде того:
Спасибо за ответ.
http://www.radiomed.ru/publications/onk-khondrosarkoma-r
Мы будем ждать от Вас информации, о дальнейшем разворачивании событий по данному случаю.