You are here

КТ брюшной полости. Резекция желудка, mts в л/у?

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

61 год. Рак желудка, в 2011 году субтотальная резекция. Жалоб нет. На вид здоровый, не худой, розоволицый мужик. На УЗИ нашли гиперэхогенное образование в VI сегменте печени 0.8 х 0.6 см. Рекомендовали КТ.   Ну и вот: в печени в VI сегменте мелкий кальцинат...больше ничего страшного не вижу. В аорте куча мягких и "твердых" бляшек. Очень интересует Ваше мнение по поводу найденых, как мне кажется, достаточно крупных лимфоузлов...не похожи на метастатическое поражение?

Буду признателен, если еще чего найдёте:-) DICOM здесь http://files.mail.ru/AB7FCA87ED6E46959E5A69AE36F6D138

 

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0002-00001_32.jpg?itok=2tO9MCOC
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0003-00001_30.jpg?itok=2DMybxe0
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0009-00001_12.jpg?itok=F0PdZUs-
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0004-00001_26.jpg?itok=OazTyKUk
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0005-00001_26.jpg?itok=0t66S9P9
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0006-00001_25.jpg?itok=ZLdUNRr6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0007-00001_18.jpg?itok=UGxVdyvM
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17526/img-0008-00001_16.jpg?itok=qIYDQF8h
ID:34589
Sepsis's picture
Offline
Last seen: 7 months 2 weeks ago
Joined: 13.12.2012 - 16:48
Posts: 283

Похоже еще и люмбализация S1 со спондилелизом и антелистезом?

ЛГ's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 06.01.2010 - 12:31
Posts: 3523

Желудок резецирован по Б-II, лимфоузлы не увеличены. Подпеченочный аппендикс.

 

Приложения: 
podpechen.appendiks.jpg
ЛГ's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 06.01.2010 - 12:31
Posts: 3523

и в портальную фазу практически равны по плотности сосудам. Нормальные лимфоузлы всегда гиподенснее сосудов. Форма лимфоузлов может быть любой, и лишь округлость во всех реконструкциях может свидетельствовать о лимфаденопатии. Обычно паракавальный узел крупный и овально-округлый в короналах, но уплощенный на сагитталах, как в вашем случае - нормальный. Не всегда видны жировые ворота лимфоузла. При воспалительной лимфаденопатии узел может быть крупным, "набухшим", при сохранении жировых ворот. Округлый лимфоузел размерами даже меньше нормы в коротком поперечнике, но с патологическим накоплением контраста, считается измененным, и подозрителен на метастаз.

Для информации: симуляция паракавальной лимфаденопатии:

Приложения: 
aber.arterii.jpgotrostok_hvostatoy_doli.jpgportokav.uzel_norma.jpg
ЛГ's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 06.01.2010 - 12:31
Posts: 3523

+ истинный антелистез L5 I ст (вместо того, чтоб писать: двустороннее незаращение межсуставной части дуги L5 со смещением тела L5 кпереди до 1/3 ширины тела).

Дегенеративный ретролистез L4 1-й ст. Нисходящая правосторонняя парамедианная грыжа L4-5 диска. И похоже на восходящую в L5-S1, но не достоверно. Фораминальный стеноз L4-5-S1 с очень вероятной компрессией дуральных воронок корешков, особенно слева.

Вообще интраспинально на уровне L4-5-S1 некая каша, не всё могу объяснить листезом. Часть каши может быть за счет мягкотканного компонента вокруг суставных фасеток (наподобие периартроза, гипертрофии связок). Не могу разобраться, рекомендовала бы МРТ.

Приложения: 
abc.jpg
Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

Ничего определенного по узлам не скажешь на КТ, если размеры в пределах нормы. Как известно, метастазы могут быть и в неувеличенных узлах. Судя по форме и размерам, это скорее неопухолевые узлы, но куда достовернее можно судить об этом на МРТ (ADC).

С уважением, С.Н. Нагорный

Special.K's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 09.08.2012 - 23:08
Posts: 479

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

Ничего определенного по узлам не скажешь на КТ, если размеры в пределах нормы. Как известно, метастазы могут быть и в неувеличенных узлах. Судя по форме и размерам, это скорее неопухолевые узлы, но куда достовернее можно судить об этом на МРТ (ADC).

Всегда считал что единственные более менее объективные критерии это:

1) размер ( > 1 см в узком месте - лимфоаденопатия )

2) форма (менее достоверный признак, однако округлая форма узла подозрительна на патологию)

гадание метастатический узел или нет по данным DWI насколько я знаю остается только гаданием, ибо высокий сигнал (в достаточно широких пределах) они имеют и в норме.

Поделитесь, пожалуйста, ссылкой на информацию про корелляцию ADC у различных лимфоузлов относительно наличия в них метастазов. 

Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

Special.K wrote:

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

Ничего определенного по узлам не скажешь на КТ, если размеры в пределах нормы. Как известно, метастазы могут быть и в неувеличенных узлах. Судя по форме и размерам, это скорее неопухолевые узлы, но куда достовернее можно судить об этом на МРТ (ADC).

Всегда считал что единственные более менее объективные критерии это:

1) размер ( > 1 см в узком месте - лимфоаденопатия )

2) форма (менее достоверный признак, однако округлая форма узла подозрительна на патологию)

гадание метастатический узел или нет по данным DWI насколько я знаю остается только гаданием, ибо высокий сигнал (в достаточно широких пределах) они имеют и в норме.

Поделитесь, пожалуйста, ссылкой на информацию про корелляцию ADC у различных лимфоузлов относительно наличия в них метастазов. 

Лимфаденопатия не = метастазирование. Ни первый, ни второй не являются достоверными критериями, а вот DWI с ИКД более чем. По ADC не гадание, а реальная количественная оценка с хорошей корреляцией.  Про какой высокий сигнал вы говорите? На DWI? Так не сигнал на DWI надо оценивать, а ИКД.

С уважением, С.Н. Нагорный

Sepsis's picture
Offline
Last seen: 7 months 2 weeks ago
Joined: 13.12.2012 - 16:48
Posts: 283

ЛГ wrote:

и в портальную фазу практически равны по плотности сосудам. Нормальные лимфоузлы всегда гиподенснее сосудов. Форма лимфоузлов может быть любой, и лишь округлость во всех реконструкциях может свидетельствовать о лимфаденопатии. Обычно паракавальный узел крупный и овально-округлый в короналах, но уплощенный на сагитталах, как в вашем случае - нормальный. Не всегда видны жировые ворота лимфоузла. При воспалительной лимфаденопатии узел может быть крупным, "набухшим", при сохранении жировых ворот. Округлый лимфоузел размерами даже меньше нормы в коротком поперечнике, но с патологическим накоплением контраста, считается измененным, и подозрителен на метастаз.

Уважаемая ЛГ! Во-первых спасибо за ответы.

Во-вторых, пожалуйста, поделитесь ссылкой на источник, где можно ознакомиться с описанными вами выше "лимфоузловыми тонкостями"

ЛГ's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 06.01.2010 - 12:31
Posts: 3523

Единой ссылки нет, это сборная информация с нескольких источников плюсом некоторые личные наработки. Хорошая ссылка на информативность/неинформативность и возможность/невозможность определения мтс в лимфоузлах здесь: http://www.ajnr.org/content/22/1/3.long

Есть и здесь, глава критерии нодулярных метастазов на КТ: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.158.5.1566697

Вообще статей много https://www.google.com.ua/search?q=criteria+of+lymph+node+metastases+on+CT&espv=210&es_sm=93&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=iBjAUv2vIYbSywPy5YCICg&ved=0CHkQsAQ

Special.K's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 09.08.2012 - 23:08
Posts: 479

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

По ADC не гадание, а реальная количественная оценка с хорошей корреляцией.  Про какой высокий сигнал вы говорите? На DWI? Так не сигнал на DWI надо оценивать, а ИКД.

Нашел несколько статей, действительно, ADC гораздо точнее позволяет предположить метастатические узлы. 

вот конкретные цифры китайцы приводят  sensitivity of 83.3%, specificity of 74.7%, and accuracy of 78.4%. Это очень неплохой результат.  yes

Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

Special.K wrote:

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

По ADC не гадание, а реальная количественная оценка с хорошей корреляцией.  Про какой высокий сигнал вы говорите? На DWI? Так не сигнал на DWI надо оценивать, а ИКД.

Нашел несколько статей, действительно, ADC гораздо точнее позволяет предположить метастатические узлы. 

вот конкретные цифры китайцы приводят  sensitivity of 83.3%, specificity of 74.7%, and accuracy of 78.4%. Это очень неплохой результат.  yes

Так и я о том. Понятно, что абсолютно точно нельзя сказать и критериев точных нет, но тем не менее, есть что обсуждать и пробовать применять.

Это тока по колоректалам. По лимфомам, например, цифры куда лучше.

С уважением, С.Н. Нагорный

алкс's picture
Offline
Last seen: 8 years 11 months ago
Joined: 24.10.2012 - 22:55
Posts: 2915

Нагорный Сергей Николаевич]</p> <p>[quote=Special.K]</p> <p>[quote=Нагорный Сергей Николаевич wrote:

Так и я о том. Понятно, что абсолютно точно нельзя сказать и критериев точных нет, но тем не менее, есть что обсуждать и пробовать применять.

Сто раз убеждался- 50х50. Подождем ПЭТ.

Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

алкс wrote:

Сто раз убеждался- 50х50. Подождем ПЭТ.

Так с ПЭТ ничего нового, работы есть, выводы неоднозначны. Еще большой вопрос что лучше.

С уважением, С.Н. Нагорный

алкс's picture
Offline
Last seen: 8 years 11 months ago
Joined: 24.10.2012 - 22:55
Posts: 2915

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

алкс wrote:

Сто раз убеждался- 50х50. Подождем ПЭТ.

Так с ПЭТ ничего нового, работы есть, выводы неоднозначны. Еще большой вопрос что лучше.

Ну пока разовьются!smiley На данный момент с Вами согласен никто- только микроскоп , и то...

Special.K's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 09.08.2012 - 23:08
Posts: 479

ПЭТ-КТ - не панацея.  Огромные дозы облучения, много ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, труднодоступность (очень высокая стоимость) для большинства населения. Целая куча минусов у метода.

ДмитрийД's picture
Offline
Last seen: 2 years 3 months ago
Joined: 07.10.2011 - 16:38
Posts: 768

Special.K wrote:

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

По ADC не гадание, а реальная количественная оценка с хорошей корреляцией.  Про какой высокий сигнал вы говорите? На DWI? Так не сигнал на DWI надо оценивать, а ИКД.

Нашел несколько статей, действительно, ADC гораздо точнее позволяет предположить метастатические узлы. 

вот конкретные цифры китайцы приводят  sensitivity of 83.3%, specificity of 74.7%, and accuracy of 78.4%. Это очень неплохой результат.  yes

По моим личным наблюдениям, замерить ИКД в лимфоузле размерами до 10 мм практически невозможно, т.к. качество изображений на суммационной карте DWI, выполненной в брюшной полости (пускай даже и с триггером), очень низкое. Большая погрешность измерения. Сам в заключениях редко пишу про "метастатически измененные лимфоузлы". В тексте указываю, что есть лимфоаденопатия, даже если есть конгломераты и основная опухоль.

С уважением, Д.

Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

ДмитрийД wrote:

Special.K wrote:

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

По ADC не гадание, а реальная количественная оценка с хорошей корреляцией.  Про какой высокий сигнал вы говорите? На DWI? Так не сигнал на DWI надо оценивать, а ИКД.

Нашел несколько статей, действительно, ADC гораздо точнее позволяет предположить метастатические узлы. 

вот конкретные цифры китайцы приводят  sensitivity of 83.3%, specificity of 74.7%, and accuracy of 78.4%. Это очень неплохой результат.  yes

По моим личным наблюдениям, замерить ИКД в лимфоузле размерами до 10 мм практически невозможно, т.к. качество изображений на суммационной карте DWI, выполненной в брюшной полости (пускай даже и с триггером), очень низкое. Большая погрешность измерения. Сам в заключениях редко пишу про "метастатически измененные лимфоузлы". В тексте указываю, что есть лимфоаденопатия, даже если есть конгломераты и основная опухоль.

С уважением, Д.

Согласен про погрешность. С триггером еще хуже. Делаю на свободном дыхании с большим количеством нексов.

С уважением, С.Н. Нагорный

Special.K's picture
Offline
Last seen: 7 years 9 months ago
Joined: 09.08.2012 - 23:08
Posts: 479

Согласен, в брюшной полости из-за дыхательных артефактов на DWI с лимфоузлами беда. Зато в малом тазу, в паховых областях, в области шеи - очень даже можно пробовать.

Андрей Юрьевич's picture
Offline
Last seen: 2 hours 32 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17813

Странно, вся классическая онкология построена на классической рентгенологии. И кое-какие результаты все-таки были wink. А сейчас, при наличии КТ/МРТ возникают трудности. Может, не стоит так уж докапываться?

Андрей Юрьевич

Сергей Нагорный's picture
Offline
Last seen: 8 years 7 months ago
Joined: 13.07.2010 - 22:49
Posts: 1370

Андрей Юрьевич wrote:

Странно, вся классическая онкология построена на классической рентгенологии. И кое-какие результаты все-таки были wink. А сейчас, при наличии КТ/МРТ возникают трудности. Может, не стоит так уж докапываться?

Андрей Юрьевич, кое-какие результаты - это что? 100% смертность в течение 6-12 мес на любой стадии? Так это уже давно никому не интересно. Или Вы с иронией и говорите "кое-какие" cryingsmiley

Трудностей не возникает никаких, просто появляется много нового, которое не все готовы применять и отрабатывать, а некоторые вообще об этом не слышали.  Может, и не стоит докапаваться в каких-то случаях, но нередко данные современных инструментов диагностики являются определяющими в лечении. Например, при сохранении объема опухоли в ранние сроки можно отслеживать её ответ на терапию (изменение перфузии, диффузии и тп.), это важно и нужно. 

С уважением, С.Н. Нагорный

А. Горюнов's picture
Offline
Last seen: 4 days 22 hours ago
Joined: 07.10.2012 - 12:12
Posts: 2741

Андрей Юрьевич wrote:

Странно, вся классическая онкология построена на классической рентгенологии. И кое-какие результаты все-таки были wink. А сейчас, при наличии КТ/МРТ возникают трудности. Может, не стоит так уж докапываться?

Странная позиция коллеги с большим диагностическим опытом!?

"Наиболее близко к решению диагностических задач в онкологии подошли такие методы лучевой диагностики, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)". Современные тенденции в развитии лучевой диагностики в ...www.practical-oncology.ru/arh053/03.pdf

" ...современные технологии лучевой диагностики имеют большое значение в онкологической практике, обеспечивая точные и своевременные данные о наличии и распространенности опухолевого процесса".

  •  
  •  
 

 

  •  
  •  
 

Анатолий Петрович

Андрей Юрьевич's picture
Offline
Last seen: 2 hours 32 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17813

Нагорный Сергей Николаевич wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Странно, вся классическая онкология построена на классической рентгенологии. И кое-какие результаты все-таки были wink. А сейчас, при наличии КТ/МРТ возникают трудности. Может, не стоит так уж докапываться?

Андрей Юрьевич, кое-какие результаты - это что? 100% смертность в течение 6-12 мес на любой стадии? Так это уже давно никому не интересно. Или Вы с иронией и говорите "кое-какие" cryingsmiley....


Я о том, что нет пределов совершенства, и что надо использовать тот иструмент, который есть у тебя в руках. Хирург, в большинстве случаев, принимает решение об аппендэктомии, поговорив с больным и ткнув его в живот пальцем. А это, все-таки, решение об операции. Чего же нам копаться?

Андрей Юрьевич