Неясный диагноз у ребёнка (тень в левом легком)

Сделано КТ с контрастом (правда, маловато контраста), динамика отрицательная - увеличилось количество выпота, надо исключать опухоль легкого. Множественные узелки по плевре, лимфоузлы с некрозом. Еще деструкция рукоятки грудины.У нас только один случай был злокачественной опухоли легкого (саркома) у ребенка за 10 лет, еще до КТ.  

Еще раз пересмотрела исследование - сохраняется уменьшение объема нижней доли слева, пневматизация ее тотально отсутствует, бронхи не визуализируются, доля уплотнена неравномерно с участками пониженной плотности за счет некроза. Выраженная лимфаденопатия, лимфоузлы тоже пониженной плотности за счет некроза. Количество выпота в плевральной полости увеличилось, множественные узелки по плевре, размеры которых тоже в динамике увеличились. Деструкция рукоятки грудины (была и раньше) без выраженного мягкотканного компонента. 

Если честно, не знаю, что это. Не нравятся узелки по плевре и деструкция грудины. Может образование в легком (в корне), может все это метастазы (в брюшной полости все спокойно? в анамнезе опухоли в раннем детстве не было?), лимфому тоже нельзя исключить. Ну и туберкулез, все-равно, не исключается. 

Надо делать торокоскопию, брать биопсию. Костно-мозговую пункцию сделать. 

Может, более опытные коллеги по КТ еще чем помогут.

У ребенка на первых представленных рентгенограммах от 26-02-14 г. четко виден ателектаз нижней доли, который в динамике сохраняется. На представленных КТ Оля практически все описала.

Видна обструкция нижнедолевого бронха за счет патологического компонента с некрозом (опухоль или некротические лимфоузлы). Нижняя доля левого легкого безвоздушна с признаками некроза, естественно без видимых просветов бронхов, но с увеличением ее объема. В верхнем отделе правой бронхопульмональной зоны и в средостении под бифуркацией видны увеличенные некротические лимфоузлы. На плевре слева множественные мягкотканные узлы, которые усиливаются; размеры и количество их сложно сравнивать с предыдущим КТ от 18-03-14 г, т.к. качество его субоптимальное, да и разница между двумя исследованиями малая 8 дней. Количество жидкости в левой плевральной полости несколько увеличилось за эти 8 дней. Деструкция рукоятки грудины с наличием мягкотканного компонента и возможно мелкого некротического фрагмента в центре.

Все это конечно не часто встречается у детей в такой совокупности. Не понятно, почему при бронхоскопии не было выявлено сужение бронха и можно ведь взять было биопсию из того места. Если бы не было некроза в лимфоузлах, то можно было подумать о карциноиде бронха с метастазами в плевру и грудину. Для саркомы легкого слишком много всего. Для лимфомы не тепична полиморфность картины.

Для установления диагноза необходимо взять материал для гистологии - это можно сделать путем биопсии поражения грудины или торакосопической биопсии узлов на плевре или биопсии при бронхоскопии в торакальном или онкологическом отделениях. Больше склоняюсь к туберкулезному поражению (возможно на фоне иммунодефицита), но при таком разнообразии поражения онкология не исключена.

Андрей, большое спасибо тебе за помощь! Будем ждать дальнейшей информации о ребенке.

Случай очень интересный! Добавить к исчерпывающим комментариям Ola-la и seven-ray нечего, но удивило, что при такой давности и характера R-картины заболевания:"заболел остро", что и дало повод думать о пневмонии.Наверняка симптомы интоксикации были и раньше, и жалобы тоже. Это же запущенный случай. Чуток бы раньше! В любом случае нам остается с нетерпением ждать заключение гистологов.

Конечно, хочется выбрать лучшее из худшего-твс, но посмотрим, что скажут гистологи.