Авторы Л.Д. Линденбратен и Н.Н. Бражников.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
На рентгенограммах нормальной молочной железы женщины, находящейся в репродуктивном периоде, отчетливо различаются следующие анатомические образования: кожа, сосок, ареола, подкожножировой слой, железистая ткань, связки Купера, некоторые кровеносные сосуды, опорная соединительная ткань, ретромаммарное пространство.
Кожа видна в виде однородной, темной полоски шириной от 0,5 до 2 мм, окаймляющей молочную железу спереди и непосредственно переходящей на соседние отделы грудной клетки.
Тень передней поверхности кожи совершенно ровная и четкая, тень задней поверхности также видна весьма ясно, но при условии тщательного рассматривания, особенно с помощью лупы, она отличается мелкой зубчатостью.
От задней поверхности кожи отходят в перпендикулярном или слегка косом к ней направлении тонкие тяжи идущие в сторону железистой ткани. Это — рентгеновское отображение элементов поддерживающей связки молочной железы (связка Купера).
В переднем отделе железы полоска кожи постепенно расширяется, и без резких границ переходит в дисковидное затемнение, соответствующее околососковому кружку.
Наружный контур тени ареолы ровный и четкий. На снимках высокого качества можно иногда обнаружить мелкую зубчатость поверхности ареолы за счет ее складчатости (морщинистости). Внутренний контур изображения ареолы слегка неровный и местами прерывается в связи с тем, что здесь к околососковому кружку подходят млечные протоки.
Сосок дает на снимках выступающую однородную тень конической или цилиндрической формы с ровными или волнистыми очертаниями.
Непосредственно под кожей находится премаммарное пространство. Оно заполнено жировой клетчаткой, и по - этому обусловливает на рентгенограммах просветление, постепенно расширяющееся по направлению от ареолы к основанию железы. Толщина подкожножирового слоя зависит от упитанности женщины, ее возраста и функционального состояния молочной железы и поэтому варьирует в широких пределах - от 0,3 - 0,4 до 3 см, и более.
На фоне светлого премаммарного пространства вырисовываются треугольные и линейные тени, соответствующие куперовским связкам. Кроме того, на фоне жировой клетчатки хорошо выделяются в виде темных ветвящихся полосок кровеносные сосуды - вены. Наиболее часто и отчетливо их изображение отмечается на боковых снимках кверху от ареолы. Детально анализируя изображение подкожножирового слояособенно с помощью лупы, можно заметить мелкую петлистость, главным образом в краевых отделах молочной железы. Она является отображением густой сети соединительнотканных прослоек, включающих в себя кровеносные и лимфатические сосуды.
Железистая ткань молочной железы представляется на рентгенограммах в виде затемнения приблизительно треугольной формы, вершиной обращенной к соску, а основанием к грудной стенке. Треугольная форма тени лучше определяется на снимках в прямой проекции. Тень железистой части неоднородна, причем характер и степень ее неоднородности, а также степень отграниченности от жирового слоя зависят от возраста и физиологического состояния железы.
В большинстве случаев передняя граница ткани железистой части неровна и образует как бы выступы в сторону жировой клетчатки обусловленные тенью периферически расположенных железистых долек. Задняя же граница железистой части четкая, слегка волнистая. За ней следует узкая (1—2 мм) извилистая малоинтенсивная тень ретромаммарного пространства, обусловленная наличием здесь жира, отделяющего внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди от большой грудной мышцы. Сама большая грудная мышца дает однородную тень позади ретро-маммарного пространства.
Порядок анализа рентгенограмм молочных желез.
1. Общий осмотр рентгенограммы.
а) Определение стороны и проекции исследования.
б) Определение качества снимка.
в) Величина и форма молочной железы.
2. Детальное изучение рентгеновского изображения.
А. Контуры железы.
а) Очертания кожи.
б) Очертания соска.
в) Очертания ретромаммарного пространства.
Б. Структура железы.
При наличии тени патологических очагов определяется:
а) число теней;
в) форма тени;
г) величина тени;
д) контуры тени;
е) интенсивность тени;
ж) однородность тени;
з) изменение формы тени при локальной компрессии молочной железы;
и) расстояние между краем тени и изображением поверхности железы (при компрессии);
к) расстояние между краем тени и изображением соска при его оттягивании.
Заключение формулируется после сопоставления рентгеновской картины с клиническими данными.
ВОЗРАСТНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Молочная железа является по происхождению дериватом кожи, но в функциональном отношении ее нужно рассматривать как орган системы размножения. Развитие молочной железы и ее деятельность осуществляются в рамках сложной нейро-эндокринной регуляции. Особое значение в организации функции молочной железы, как известно, имеет интегрированное воздействие гормонов передней доли гипофиза, яичников, надпочечников и других эндокринных органов.
К моменту рождения человека молочная железа находится в недоразвитом состоянии. На протяжении детского возраста молочные железы изменяются мало. Лишь очень медленно и в одинаковой для обоих полов степени продолжают разрастаться конечные части млечных ходов (А. А. Заварзин). В таком рудиментарном виде молочная железа у мужчин остается на всю жизнь.
Грудь женщины с наступлением полового созревания начинает быстро увеличиваться за счет разрастания соединительнотканной стромы и утолщения жировой клетчатки. Одновременно происходит рост и дифференциация собственно железистой ткани. К моменту появления менструаций на концевых отделах млечных ходов возникают первые железистые пузырьки. Образование трубчатых разветвлений в толще железы продолжается до 21—22 лет и дольше (Е. И. Пальчевский). С годами увеличивается также объем рыхлой соединительной ткани, расположенной между разветвлениями млечных ходов. В течение всего этого времени строение молочной железы претерпевает циклические изменения в полном соответствии с циклическими изменениями в матке и яичниках.
В предменструальном периоде наблюдаются отек и разрыхление внутридольковой соединительной ткани, которые достигают наибольшей выраженности в дни менструации. По окончании менструации отек и клеточная инфильтрация соединительной ткани постепенно убывают и просвет железистых ходов уменьшается (С. А. Холдин).
Своим основанием молочная железа располагается на переднебоковой поверхности грудной клетки между III и VI ребрами и между наружным краем грудины и передней подмышечной линией.
Вся молочная железа окружена соединительнотканной капсулой, которая является производной поверхностной фасции груди. От капсулы отходят прослойки соединительной ткани в глубь железы, а также к внутренним слоям кожи. Фиброзные тяжи, пересекающие подкожный жир и вплетающиеся в кожу, входят в систему поддерживающей связки молочной железы (Купера). По этим фиброзным тяжам и идущим с ними лимфатическим сосудам раковые элементы распространяются из молочной железы в кожу (Катлер).
Наличие в развитой молочной железе не только железистой и соединительной, но и жировой ткани имеет большое значение для получения рентгеновского изображения. Жировая ткань поглощает рентгеновское излучение приблизительно вдвое слабее, чем железистая и фиброзная ткани, что позволяет на рентгенограммах получать изображение внутренней структуры молочной железы.
Собственно железистая часть молочной железы, называемая ее телом имеет вид выпуклого диска. Задняя поверхность тела железы гладкая, связана нежной соединительной тканью с фасциями большой грудной и
передней зубчатой мышц, а передняя его поверхность неровная, с выступами, направленными в подкожножировой слой (В. П. Воробьев).
Количество жировой ткани в молочной железе зависит от упитанности женщины и обычно с возрастом нарастает. Наиболее толстая часть жирового слоя лежит кпереди от ткани железы, между ней и наружной пластинкой поверхностного сухожильного растяжения (А. Резвов). Менее выраженная часть жирового слоя находится между внутренней пластинкой поверхностной фасции и большой грудной мышцей. Молочная железа по типу своего строения принадлежит к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Она состоит из 15—20 конусообразных долей, которые сходятся вершинами к соску и разделены прослойками соединительной ткани. Плотная соединительная ткань проникает и внутрь долей и разделяет их на отдельные дольки. Они располагаются главным образом на периферии железы и наиболее многочисленны вблизи фасции большой грудной мышцы, что Инглеби и Гершон-Коин склонны объяснять более богатым кровоснабжением этой области.
Долька - построена из железистых пузырьков (ацинусов), которые группа-ми по 8—10 находятся на конечных веточках млечных протоков. Выводящие протоки 4—12 маленьких долек древовидно соединяются в более крупные млечные протоки, которые лучеобразно направляются к соску.
Таким образом, железистая ткань складывается из двух компонентов: альвеол (ацинусов), которые являются секреторными единицами, и системы протоков, по которым секрет выводится из железы.
Наибольшего развития молочная железа достигает в период беременности и лактации.
В старческом возрасте железистые пузырьки постепенно исчезают, железистые дольки сморщиваются, млечные протоки запустевают, начиная с тонких периферических веточек. Соединительная ткань молочной железы уплотняется, гиалинизируется. Общее количество жировой ткани увеличивается, что благоприятствует рентгенологическому исследованию в этом возрасте, так как очаги гиперплазии железистой ткани, кистозные образования и опухолевые инфильтраты более четко вырисовываются на фоне жировой клетчатки.
В годы наибольшей функциональной активности молочной железы сосуды крупнее, образуют много анастомозов, в то время как у пожилых женщин калибр артерий меньше и сеть анастомозов выражена слабо.
Отток крови от молочной железы идет главным образом: по глубоким венам, которые сопутствуют одноименным артериальным сосудам и впадают во внутреннюю и наружную грудные и межреберные вены. Поверхностные вены молочной: железы образуют густую подкожную сеть, кровь из которой оттекает преимущественно в подмышечную и наружную яремную вены.
Лимфатическая система молочной железы подверглась глубокому изучению. По последним данным (А. Г. Чуревич), лимфатическая система молочной железы состоит из глубокой капиллярной сети (паренхиматозная лимфатическая сеть) и поверхностных лимфатических сетей (подкожная и внутрикожная). Густая сеть тонких лимфатических капилляров, окружает железистые дольки. Мелкие сосуды вблизи ацинусов. дают начало междольковым лимфатическим сосудам, идущим параллельно млечным протокам к ареоле. Здесь они впадают в субареолярное сплетение, которое связывает все лимфатические сети, дренирующие молочную железу, в том числе подкожную и кожную (Д. П. Федорович, П. А. Мхеидзе, Родригес и Перейра и др.). В период беременности и особенно лактации просвет лимфатических сосудов расширяется, повышается скорость тока лимфы, улучшается всасывательная способность эндотелия (И. В. Измайлова).
От субареолярного сплетения отходят лимфатические сосуды, чаще в количестве двух — трех, оканчивающиеся в передних грудных и подмышечных лимфатических узлах. По мнению Катлера, в подмышечные узлы направляется 75% лимфы, оттекающей от молочной железы. Вторым по значению путем дренажа является грудинный, или парастернальный, по которому лимфа попадает в лимфатические узлы, расположенные вдоль хода внутренних грудных сосудов. Кроме того, отток лимфы в той или иной степени совершается в нижние и задние грудные, суб - и межпекторальные, под - и надключичные лимфатические узлы.
Если Вас не затруднит разместите несклоко снимков нормы,отметив наиболее важное стрелочками..
Всем поголовно ставят ФАМ.Пропуски РМЖ..О системе BIRADS никто не слышал....
С Уважением онколог А.Фролов.