Авторы Л.Д. Линденбратен и Н.Н. Бражников.
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ.
В период половой активности женщины, происходит частая смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальной и опорной тканях.
Гиперплазии узловатого типа – аденофибромы и фиброаденомы:
- чаще возникают в возрасте 20 – 30 лет;
- узел чаще во внеареолярной зоне, в верхних отделах отделах же-
лезы;
- постепенно пролиферат увеличивается и принимает вид хорошо
отграниченного узла с гладкой поверхностью;
- контуры четкие и сравнительно ровные (при анализе с увеличением определяется мелкая неровность очертаний опухоли, иногда кон-тур волнистый) и это позволяет дифференцировать отдельные про-лифераты от раковой опухоли;
-«пушистость» контура определяется в период меструации и объясняется увеличением и отёком железистой ткани, входящей в состав пролиферата;
- деформация структурного рисунка железы, но изображение структурных элементов остается непрерывным (смещение трабекул) может наблюдаться в процессе роста опухоли и оттеснения и раздвигания окружающей ткани (но не разрушения);
- «полоса просветления», «ободок просветления», «ободок безопасности» (описанный Гро). В настоящее время доказано, что зона просветления вокруг опухоли может наблюдаться при медленно растущих раках;
- втяжения или утолщения кожи не встречается, даже если фиброаденома расположена близко к поверхности органа;
- интенсивности тени фиброаденомы зависит от её величины, плотности и состояния окружающих тканей;
- тень фиброаденомы всегда однородна, за исключением случаев её обызвествления. Кальцинаты встречаются в пролифератах любых размеров (обызвествления в фиброаденомах отличаются сравнительно большими размерами – от 0,2 до 0,6 см. Глыбки извести дают тени неправильной формы, образуют причудливую сеть);
Неровность и нечеткость контуров фиброаденомы свидетельствуют о злокачественном превращении опухоли.
Ведущим клиническим признаком фиброаденомы является наличие в молочной железе узла опухоли, который относительно легко смещается при пальпации.
- чаще опухоль одиночна, редко наблюдаются больные с множественными фиброаденомами;
- величина варьирует в значительных пределах;
- поверхность ровная;
- фиброаденома не спаивается с кожей, не сопровождается выделениями из соска, не вызывает его ретракции.
После климакса ткань опухоли гиалинизируется, в ней могут откладываться соли извести.
Прямым рентгенологическим признаком фиброаденомы служит непосредственное изображение опухоли.
Иногда рентгенологически создается впечатление, что опухоль состоит из нескольких слившихся узлов, поскольку контуры её полициклические.
Размеры прощупываемой опухоли и полученные скиалогически примерно равны.
Гиперплазии диффузного типа.
Аденозы (мазоплазии) :
Аденозы (мазоплазии) представляют собой своеобразное состояние молочной железы, которое стоит на грани физиологической перестройки и дисгормональной гиперплазии.
- чаще в период наибольшей гормональной и половой активности (25 – 35 лет;
- процесс всегда возникает в обеих молочных железах, но может быть наиболее выражен в одной железе или даже в её части;
- морфологической основой является гиперплазия железистых долек;
Развитие аденоза сопровождается болевыми ощущениями, причем особенно характерно усиление болей в предменструальный период или в дни менструации.
- прощупывается уплотнение пораженных отделов молочной железы (под пальцами ощущается мелкая неровность поверхности и неоднородность консистенции железы, ткань которой состоит как бы из небольших узелков, чувствительных при ощупывании);
- плотность железы и величина пораженных участков изменяются в различные фазы менструального цикла;
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ:
- наличие множественных неправильной формы теней с нечеткими, неровными контурами (каждая тень соответствует участку лобулярной гиперплазии);
- в совокупности очаги затемнения обусловливают довольно равномерную, хотя и неоднородную тень железы (в отличие от фиброзной или кистозной формы гиперплазии)
Если на фоне множественных участков аденоза определяется тень ограниченного опухолевидного уплотнения, то это почти всегда фиброаденома, поскольку образования кист и злокачественного перехода при простой мазоплазии не наблюдается.
АДЕНОЗ относится к лабильным и излечимым состояниям. Повторные рентгеновские снимки отражают динамику процесса, связанную с циклическими изменениями в организме женщины, а также происходящую при гормональной терапии.
Аденоматозы и фиброаденоматозы.
Аденоматозы и фиброаденоматозы составляют основную массу дисгормональных гиперплазий диффузного типа. Их клинические проявления и рентгенологическая картина в значительной степени зависят о преобладания в молочной железе фиброзных или железистых элементов и их морфологической эволюции.
ФИБРОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ.
- чаще наблюдается в возрасте 30 – 40 лет;
- двустороннее поражение, хотя изменения могут превалировать в одной железе или в её части, главным образом в верхних квадрантах;
- болевые ощущения редко бывают интенсивными, но отличаются цикличностью, связанной с менструальной функцией – обычно усиливаются перед менструацией;
- пальпаторно – уплотнение и неоднородность консистенции пораженной части железы (плотность ткани и размеры узелков больше, чем при аденозе.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ:
- при диффузном поражении вся молочная железа дает на рентгенограмме почти однородную тень;
- выделяется только слой подкожножировой клетчатки, причем его задний контур представляется неровным;
- на фоне интенсивной тени железы с трудом прослеживаются отдельные трабекулы.
Довольно часто фиброзная форма фиброаденоматоза сочетается с образованием фиброаденом, которые даже на хороших рентгенограмммах не всегда вырисовываются достаточно ясно, так как окружены уплотненной фиброзной тканью.
КИСТОЗНАЯ ФОРМА
- наблюдается чаще в возрасте 30 – 45 лет;
- морфологическое особенностью болезни – является образование кист;
- на фоне железистой гиперплазии и фиброза обнаруживаются полости, обычно множественные, заполненные жидким содержимым;
- процесс обычно поражает обе молочные железы, хотя и имеет разную степень выраженности.
КЛИНИЧЕСКИ:
- чувство тяжести и распирания в молочной железе;
- иногда болевые ощущения, усиливающиеся перед менструацией;
- пораженная часть железы (или вся она) увеличивается, делается более плотной, в ней прощупываются эластичные шаровидные подвижные образования различной величины. Иногда прощупываются отдельные фиброаденомы, которые часто развиваются при кистозной форме аденофиброматоза;
- при давлении на молочную железу могут появляться серозные выделения из соска, напоминающие молозиво или даже кровянистые выделения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ.
Рентгенологическая симптоматология кистозной гиперплазии многообразна:
- (в случае, если кисты малы – 0,2 – 0,3 см. в диаметре) обнаруживаются лишь общие признаки аденофиброматоза:
1. Множественные полигональные расплывчатые тени, обусловленные очагами железистой гиперплазии.
2. Участки однородного затемнения и увеличенные трабекулы как проявление фиброза железы.
3. При преобладании фиброза имеется картина почти бесструктурного затемнения пораженной части органа.
- возможности рентгенологического выявления более крупных кист, диаметром 0,5 см. и больше, оцениваются противоречиво:
1. Е.Д. Фастыковская полагает, что киста обусловливает на рентгенограмме просветление.
2. Кюблер, Гершон – Коин, Гро, Сигрист и др. описывают кисту, как образование, дающее на рентгенограмме отграниченную однородную тень.
Скиалогическая картина кисты зависит от её содержимого и состояния окружающих тканей. Если киста окружена железистой и плотной фиброзной тканью, то она на рентгенограмме отображается как просветление.
Если содержимое кисты и окружающая её ткань одинаковы по плотности и химическому составу, то киста может не давать самостоятельного изображения. На снимках в таком случае определяются только скиалогические признаки мастопатии.
При наличии вокруг кисты жира, на рентгенограмме фиксируется затемнение соответствующих размеров.
Тень кисты всегда однородна, тень её особенно интенсивна, если в содержимом кисты и в её стенках имеются отложение гемосидерина.
Смешанная форма диффузной гиперплазии встречается у женщин разного возраста. К этой форме относятся наиболее выраженные случаи дисгормональных гиперплазий.
При анализе рентгенограмм прежде всего бросается в глаза общее нарушение архитектоники молочной железы.
Вместо четко обозначенной тени железистого треугольника с изображением трабекул, радиально направляющихся от основания железы к соску, на снимках определяется
-неоднородная тень увеличенной железистой части, состоящая из множественных затемнений и просветлений неправильной формы и различной величины, расположенных без какого-либо плана и пересеченных тенями трабекул разной ширины, идущих в самых различных направлениях.
Местами эти трабекулы представляют собой извилистые темные полоски, соответствующие расширенным млечным протокам. Другие трабекулы имеют вид узких и резко очерченных прямых или изогнутых полосок и являются отражением уплотненных соединительнотканных тяжей.
-подкожножировой слой неравномерно сужен;
-может определяться некоторое расширение венозных сосудов.
Изменений кожи, ретромаммарного пространства и соска при неосложненных формах мастопатии не наблюдается.
Общий характер теневой картины хорошо определяется термином «лунный рельеф».
Если преобладает гиперплазия аденоматозной ткани, та тень железы становится весьма интенсивной и неоднородной. Она состоит как бы из многочисленных округлых и овальных теней с неровными очертаниями, сливающихся в общее затемнение, и напоминает тень молочной железы беременной или кормящей женщины. Очертания трабекул на этом фоне теряются или видны неотчетливо. Изменения, как правило,
больше выражены в верхних квадрантах молочной железы.
При преобладании кистозной перестройки на первый план в рентгеновском изображении выступают множественные просветления, разграниченные тяжами соединительной ткани и островками железистой гиперплазии и фиброза. Трабекулы тонкие, резкие, имеют дугообразный ход, на периферии железы создают сеть мелких линий, выступающих в сторону подкожножировой клетчатки. На фоне железы, содержащей много жира, весьма отчетливо выступают интенсивные тени отдельных фиброаденом или кист.
Уплотнение железы нарастает, в ограниченные фиброматозные пролифераты может откладываться известь, что расширяет возможности рентгенодиагностики
Секреторная болезнь и плазмоцитарный мастит.
Секреторная болезнь возникает у женщин в любом возрасте, от 20 до 70 лет.
Поражение обычно является двусторонним и протекает без ясных клинических симптомов.
Болевые ощущения и значительные выделения из соска появляются лишь при осложнении процесса плазмоцитарным маститом (хотя он и называется маститом, но по генезу не является воспалительным процессом).
В этом случае может образоваться ретракция соска и прощупывается уплотнение в субареолярной области.
При патологоанатомическом исследовании находят пролиферацию эпителиальных элементов, а также субэпителиального слоя млечных протоков. Секреторные клетки быстро дегенерируют и отторгаются в просвет протоков. Последние растягиваются продуктами секреции. Возможно вторичное образование кист.
При плазмоклеточном мастите выделения могут быть красновато-коричневыми или даже черными. Подобная окраска связана с примесью разрушенных кровяных элементов, проникших в секрет из изъязвлений в стенках протоков.
Излюбленная локализация процесса - субареолярная область, но наблюдается поражение и в верхненаружном квадранте и в других участках железы.
У половины больных удается прощупать не очень четко отграниченный инфильтрат, обычно болезненный. Боль усиливается в предменструальный период. Появление инфильтрата и болей указывает на присоединение плазмоклеточного мастита. При неосложненной секреторной болезни женщины лишь изредка жалуются на ощущение тяжести в молочных железах, которое исчезает после выделений из соска.
На рентгенограммах у молодых женщин при секреторной болезни определяется картина, напоминающая период лактации.
- в субареолярной зоне видны широкие теневые полоски, соответствующие расширенным млечным протокам;
- у старых женщин протоки неравномерно расширены и имеют вид четок.
При развитии плазмоцитарного мастита на снимке обнаруживается тень, идущая от субареолярной области по направлению к основанию железы и образующая пламяподобные выступы.
Диагнозу способствует наличие признаков секреторной болезни в другой молочной железе.
При длительном течении заболевания могут появляться мелкие отложения извести и обызвествление стенки протоков. Могут определяться кисты, но они обычно невелики.
ГИНЕКОМАСТИЯ.
Гинекомастия встречается только у мужчин и всегда является признаком гормональных нарушений.
На рентгенограммах у молодых мужчин определяется почти однородное затемнение железы, сливающееся с тенью соска. У старых мужчин затемнение является неоднородным, состоит из множественных темных участков, разделенных светлыми островками жировой клетчатки, между которыми видны соединительнотканные трабекулы.
Рентгенологическое исследование имеет значение для дифференциальной диагностики, так как позволяет исключить фиброаденомы и раковые опухоли.