Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника
Появление рентгеновской компьютерной томографии существенно расширило возможности диагностики этих заболеваний. Компьютерная томография позволяет получать поперечные послойные изображения позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей.
Поясничный отдел позвоночника чаще всего подвержен дегенеративнодистрофическим процессам. Спинной мозг едва достигает второго поясничного позвонка. Его продолжением является конский хвост. Нервные корешки, или так называемые корешки Нажотта (J. Nageotte – французский анатом и гистолог), отделяются от дурального мешка позади и не сколько выше межпозвоночного диска и затем расходятся вниз и кнаружи к межпозвоночным отверстиям. Окруженные твердой мозговой оболочкой, они проходят в непосредственной близости от дорсальной части межпозвоночного диска.
• дистрофию пульпозного ядра;
• грыжи:
– Шморля,
– дорсальные,
– вентральные,
– латеральные;
• сочетание протрузии и грыжи.
Под дистрофией пульпозного ядра понимается разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Это состояние связано с преждевременной инволюцией диска. Межпозвоночный диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к регенерации. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка дисков изза вертикального положения постепенно ведут к процессам их старения. Наиболее типичным признаком дистрофии пульпозного ядра на компьютерных томограммах является “вакуум-феномен” внутри диска: очаги воздушной плотности (от – 850 до – 950 Н) с четкими контурами. При изменении положения тела и нагрузки на позвоночник они не исчезают. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности “вакуум-феномена”. “Вакуум-феномен” выявляется достаточно часто и не редко сопровождает другие виды дегенеративных изменений межпозвоночных дисков. Однако в случаях грыж дисков, он обусловлен перемещением пульпозного ядра через разрыв в фиброзном кольце.
Клиническое значение дистрофии пульпозного ядра заключается в уменьшении высоты межпозвоночных отверстий. В результате происходит сближение спинальных корешков с верхними суставными отростками нижележащих позвонков и латеральными отделами желтых связок. При гиперплазии указанных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвоночном отверстии возрастает.
В случае протрузии (выпячивание, выступание диска) целостность фиброзного кольца сохраняется. Мы придерживаемся следующей клинико-анатомической классификации протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:
дорсальные 6,5%
а) медианные
б) с латерализацией
фораминальные 4,0%
латеральные 3,0%
II. Циркулярные: 85,5%
равномерные 50,0%
циркулярнодорсальные 24,0%
циркулярнофораминальные 11,5%
Следует иметь в виду определенную условность классификации, что связано с реальным многообразием изменений форм межпозвоночных дисков. Так, возможно сочетание нескольких локальных протрузий. Кроме того, форма выпячивания может различаться напоследовательных сканах. Поэтому возможно дальнейшее усовершенствование классификации.
Фораминальная протрузия проявляется в виде выступания диска в сторону межпозвоночного отверстия. При этом отверстие полностью или частично сужается. Формальная картина фораминальных протрузий сходна с дорсальными. Наибольший интерес представляет измерение расстояния между головкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и телом позвонка, а также толщины латерального сегмента желтой связки. Таким образом определяется основной фактор компрессии. Компрессии корешков способствует также артроз дугоотростчатых суставов. Выделяются три рентгено-морфологические степени этого процесса.
I. Синдром поражения суставных поверхностей.
а) деструкция суставных хрящей в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели;
б) субхондральные эрозии в виде зазубренности и экскаваций кортикальной поверхности сустава.
II. Синдром гиперплазии суставных отростков. Проявляется расширением внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, увеличением размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов, наличием внутрисуставного “вакуум-феномен.
Синдром морфологической декомпенсации. Определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного “вакуум-феномена”, выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения внутрисуставной щели или признаков анкилозирования. Практика показывает, что клинически наиболее актуален прежде всего артроз второй степени.
Несмотря на большие размеры головок суставных отростков и экзостозов, при третьей степени артроза признаки радикулопатии встречаются реже, клиническая симптоматика выражена меньше. Вероятно, это объясняется приспособительными возможностями спинальных корешков и окружающих костных структур. Остеофиты, исходящие из краев тела позвонка, в отличие от суставных экзостозов, редко приводят к корешковым расстройствам. Это, вероятно, связано с их стационарным взаимоотношением со спинальным ганглием.
Возникновение передних и боковых деформаций межпозвоночного диска обусловлено неравномерностью дегенеративного процесса в нем, а также врожденными дефектами развития фиброзного кольца и передней продольной связки. Нередко указанные изменения в дисках сочетаются с люмбализацией. У большинства обследуемых отмечается выраженный в той или иной степени псевдоспондилолистез. Вероятно, гипермобильность и нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах способствуют формированию указанных форм протрузий.
Основным отличием латеральной протрузии являются боковые деформации дисков, в тесном контакте с которыми располагаются спинальные нервы и их передние ветви. Семиотика вентральных протрузий отличается передней деформацией диска. При этом их описание в протоколе исследования представляет только академический интерес. Наиболее частой находкой лучевого обследования являются равномерные циркулярные протрузии. Само определение этого вида протрузий свидетельствует о равномерном дегенеративно-дистрофическом процессе в межпозвоночном диске. Равномерные циркулярные протрузии могут играть весьма существенную роль в возникновении неврологической симптоматики. Равномерная циркулярная протрузия характеризуется горизонтальным круговым выпячиванием диска плотностью от 75 до 105 Н. Размеры протрузии могут варьировать от 3 до 12 мм, неодинаковы во всех отделах, однако разница составляет не более 1 мм. Структура чаще однородна, но нередко имеется краевое обызвествление. Контуры ровные и четкие, а в случаях длительно существующего процесса – менее четкие и фестончатые. Уменьшается объем эпидуральной клетчатки, прилегающей к протрузии. Исходя из практического опыта, рекомендуется особое внимание уделять краевому обызвествлению диска. При прочих равных условиях оно нередко является доминирующим фактором в происхождении неврологических расстройств и определении стороны поражения.
Циркулярнодорсальные протрузии – вторые по частоте выявления после равномерных циркулярных. Этим определением пользуются при описании всех циркулярных протрузий, величина которых максимальна в дорсальном сегменте. На компьютерных томограммах у пациентов с циркулярнодорсальными протрузиями визуализируется деформация межпозвоночного диска во всех направлениях с преобладанием в дорсальном отделе. Виден непосредственный контакт протрузии со спинальными корешками нижележащего уровня. В остальном КТ-семиотика циркулярно-дорсальных протрузий совпадает с равномерными протрузиями. Достаточно распространенны циркулярно-фораминальные протрузии. Так как ширина наружной части латерального канала в норме составляет около 5 мм, то и фораминальная часть протрузии не превышает этой величины. Согласно нашему опыту, двухсторонний характер циркулярнофораминальной протрузии имеет место примерно у 16,0% больных. У 62% пациентов выявляется левосторонняя латерализация процесса, у 22,0% – правосторонняя. На компьютерных томограммах обнаруживается неравномерное циркулярное выбухание межпозвоночного диска с максимальной ее величиной в фораминальном отделе. Так же как и при фораминальных протрузиях, клинически наиболее значимы краевые разрастания тел позвонков в области межпозвоночных отверстий, обызвествление фиброзного кольца, гипертрофия бокового отдела желтой связки и головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Грыжи межпозвоночных дисков, за исключением интракорпоральных, образуются вследствие разрыва фиброзного кольца. Чаще пульпозное ядро перемещается в дорсальную сторону. Вначале оно располагается на уровне диска, а затем смещается вдоль позвоночника вниз, реже – вверх.
Нами используется следующая клинико-анатомическая классификация дорсальных грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: медианные (10%), парамедианные (75%), фораминальные (15%). Парамедианные грыжи всегда преобладают, однако доля фораминальных и медианных грыж в различных отделах позвоночника варьирует. В поясничном отделе, по нашим данным, фораминальные грыжи встречаются несколько чаще, чем медианные. Медианные и парамедианные грыжи могут разрывать волокна задней продольной связки. При этом чаще пульпозное ядро огибает ее, внедряясь в эпидуральную жировую клетчатку. На КТ-изображениях грыжи межпозвоночных дисков выглядят как выпячивания неправильной полуовальной формы. Размеры вариабельны. Так, медианные и парамедианные могут выступать в просвет позвоночного канала до 12–15 мм. Размеры фораминальных грыж частично ограничены величиной межпозвоночных отверстий в 5–6 мм. Однако большие фораминальные грыжи выходят за пределы отверстия и превышают 6 мм. Некоторые грыжи выявляются только на уровне межпозвоночного диска. Критериями их отличия от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины. Большинство грыж имеют протяженность, превышающую толщину диска. На КТ-изображениях это проявляется наличием аналогичного выпячивания на уровне тела выше и (или) нижележащего позвонка. Недавно возникшие грыжи имеют относительно однородную структуру, плотность 60–80 Н, не всегда четкие контуры, длительно существующие – неоднородную структуру, плотность до 110 Н, с элементами краевого обызвествления плотностью >120 Н, с четкими и фестончатыми краями. К сожалению, попытки отличить выпавшее пульпозное ядро от разорванного фиброзного кольца по плотностным показателям несостоятельны. КТ позволяет определить форму грыжи диска, ширину ее основания, а следовательно, и риск секвестрации. Грыжи каплеобразной формы с узким основанием имеют наибольший риск отделения от диска. Грыжи межпозвоночного диска деформируют эпидуральную жировую клетчатку. Дорсальные грыжи смещают корешки назад и латерально. Пораженный корешок вследствие венозного стаза может быть отечен и утолщен. В то же время вследствие местного воспалительного процесса спинномозговой корешок может быть припаян к грыже диска, тогда его визуализация крайне затруднена. Парамедианные грыжи с сильной латерализацией могут поражать корешки двух соседних гомолатеральных сегментов. При этом выявляется не только смещение корешка Нажотта, но и проникновение грыжи в межпозвоночное отверстие. Поражение гомолатеральных сегментов возможно и при развитии парамедианной грыжи на фоне циркулярной протрузии межпозвоночного диска.
Взаимоотношение фораминальных грыж со спинномозговым корешком менее демонстративно, так как корешок не меняет своего положения. Однако когда грыжа диска визуализируется на уровне верхнего этажа межпозвоночного отверстия, а граница между диском и корешком не определяется, можно достоверно говорить о компрессии последнего.
Дополнительную информацию могут давать сагиттальные и парасагиттальные реконструкции аксиальных изображений. Они убедительно демонстрируют величину и распространенность грыжи, а также взаимоотношение диска со спинальным корешком на его протяжении. Фронтальные реконструкции применяются только для дорсальных грыж и несут меньшую информацию, чем сагиттальные.
Латеральные и вентральные формы грыж межпозвоночных дисков крайне редки и чаще связаны с травмой позвоночника. При этом существенное клиническое значение имеют лишь латеральные грыжи. В редких случаях они способны натягивать спинальные нервы и их передние ветви и вызывать невропатию. КТ-семиотика латеральных и вентральных грыж подобна дорсальным. В данном случае фронтальные реконструкции наиболее информативны и помогают визуализировать контакт латеральных грыж со спинномозговыми нервами. Грыжи часто сочетаются с циркулярными протрузиями межпозвоночных дисков. Фораминальная или парамедианная грыжа, развившаяся на фоне циркулярной протрузии, нередко поражает спинальные корешки двух смежных гомолатеральных сегментов. При КТ определяется неравномерное циркулярное выпячивание диска, которое на уровне тела позвонка становится локальным и имеет неправильную полуовальную форму.
Интракорпоральные грыжи (Шморля) образуются вследствие внедрения пульпозного ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины. При этом вокруг грыжи образуется зона остеосклероза. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте в целом, однако часто не имеют существенного клинического значения. Тем не менее, не следует забывать о возможном осложнении интракорпоральных грыж – отеке костного мозга позвонка, который сопровождается местным, но нередко достаточно интенсивным болевым синдромом. На КТ-изображениях грыжа Шморля выглядит как очаг в губчатом веществе тела позвонка неправильной округлой формы, прилежащий к замыкательной пластине, различных размеров, относительно однородной структуры, пониженной до 50–60 Н плотности, окруженный ободком шириной 2–3 мм повышенной до 200–300 Н плотности. К сожалению, отек костного мозга позвонка никак не отражается на компьютерных томограммах. Подробное изучение истории болезни обследуемого, его клинической симптоматики и сопоставление этих данных с компьютерными томограммами позволяет в подавляющем большинстве случаев точно установить морфологические причины корешковых расстройств.
А.Ю. Васильев, Н.К. Витько.
Дегенеративно-дистрофические изменения – наиболее часто встречающиеся поражения позвоночника. Большое значение в их распознавании имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает играть рентгеновский, включая обзорную и функциональную рентгенографию, послойную томографию, эпидуро - и миелографию.
Хотя этиопатогенез поясничных радикулопатий является многофакторным, следует отметить первостепенную роль в нем фораминальных (в сторону межпозвоночных отверстий) выпячиваний дисков. Факторами непосредственной компрессии в области межпозвоночных отверстий являются восходящие грыжи дисков, гиперплазированные головки верхних суставных отростков нижележащего позвонка, а также гипертрофированные медиальные отделы желтой связки. Особая роль принадлежит также и артрозу дугоотростчатых суставов.
Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков подразделяются на:
• протрузии;
I. Локальные 14,5%
вентральные 1,0%
Локальные протрузии являются следствием неравномерности развития дегенеративных процессов в межпозвоночных дисках. Дорсальная их предрасположенность обусловлена анатомическими предпосылками. Биокинематические процессы в позвоночнике при выполнении свойственных ему функций опоры и движения являются инициирующим фактором деформации дисков в дорсальном направлении. Дорсальная форма локальной протрузии при КТ визуализируется в виде заднего выступания диска на 3–10 мм однородной структуры или с краевыми обызвествлениями, всегда с четкими и ровными контурами. Отклонение вершины протрузии от сагиттальной линии определяет сторону неврологической симптоматики. Плотность протрузии равняется 60–95 Н, что соответствует плотности фиброзного кольца диска. Дополнительно могут выявляться гипертрофия медиального компонента желтой связки до 5–7 мм, грыжи Шморля. Натяжению корешков Нажотта также способствуют обызвествление задней продольной связки, дорсальные экзостозы краев тел позвонков, первичный стеноз позвоночного канала, гипертрофия медиальных отделов желтых связок.
Все кончено красиво написано, но на мой взгляд КТ позвоночника при дегенеративно-дистрофических изменениях стоит приравнять к вредительству!
Из литературных источников.
Гигантские "кистозные" узлы Шморля
Из архива AFIP
Христианский WA Pfirrmann и Дональд Резник
Продолжение.
Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс: хондроз, дискоз, дископатии. Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание). Рекомендуется сочетание проб в двух взаимнопротивоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 – С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 – С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз.
На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1 – гипермобильность, 2 – гипомобильность и 3 – нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 – С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.
При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.
Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа – «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.
Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 – С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.
1.Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);
2.Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;
3.Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.
В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L4-5 и L5 – S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.
В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.
Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилита
I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).
II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.
III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.
Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.
Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).
Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 л
Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.
Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.
Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.
Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.
В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.
Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.
Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).
На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.
Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.
Рентгенодиагностика грыж диска поясничного отдела позвоночника достаточна трудна и чаще всего базируется на косвенных симптомах: выпрямление лордоза, сколиоз, чаще выраженный в больную сторону, симптом «распорки» - клиновидная форма диска, вершиной направленная кпереди, остеопороз задне-нижнего угла позвонка, наличие задних остеофитов.
При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.
Прямым рентгенологичеким признаком грыжи диска является выявление на боковой рентгенограмме тени, выступающей в позвоночный канал, морфологическим субстратом которой является уплотнение, обызвествление или окостенение заднего хрящевого узла. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска целесообразно применение пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ), эпидурографии, веноспондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной ядерной томографии (ЯМР).
ПМГ при нормальном состоянии диска и подоболочечного пространства имеет свою характерную картину. Обычно на ПМГ хорошо выражен столб газа, на уровне дисков образуется легкий волнообразный контур, на уровне диска высота его достигает 1 – 2 мм. При задних грыжах диска отчетливо выявляется дугообразное выпячивание на уровне диска. В пресакральном отделе на фоне отека тканей и сужения дурального мешка выявление грыжи затруднено. Однако большинство авторов указывают, что при ПМГ грыжи диска не устанавливается или диагноз был ошибочным в 20 - 40% (А. Дзяк, 1979).
Главный недостаток ПМГ заключается в том, что не выявляются изменения в самом диске.
Миелография (МГ), производимая водорастворимым контрастным веществом, является более точным методом, позволяет выявить маленькую грыжу диска.
В настоящее время в диагностике грыж диска приобретает значение методы лучевой диагностики КТ и ЯМР.
Н. Н. Охрименко с соавторами показали большую информативность КТ по сравнению с ПМГ.
Компьютерная томография выявляет грыжи диска, уточняет их структуру, обнаруживает вторичные реактивно-воспалительные изменения в подоболочечном пространстве, определяет сужение позвонкового канала за счет костных разрастаний.
В сложных диагностических случаях КТ и ЯМР помогают провести дифференциальную диагностику между отдельными заболеваниями.
С позиции мануальной терапии необходимо помнить о существовании большой группы патогенетических факторов, которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевыми ощущениями различной локализации и нервномышечными расстройствами. Кроме широко распространенных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко встречаются воспалительные процессы в позвоночнике и паравертебральных тканях (спондилиты – первичные, вторичые, остеомиелиты позвоночниа, эпидуриты, паравертебральные инфильтраты, абсцессы, эхинококки и т. п.), опухолевые (первичные и вторичные – метастатические при злокачественных процессах в легких, желудке, почках, предстательной железе и др., гемангиомы), травматические поражения позвоночника, остеодистрофии и др. При длительном сдавлении доброкачественной опухолью в позвоночном канале наблюдается уменьшение размеров корня дуги позвоночника – симптом Эльсберга-Дайка. Такое разнообразие патологических процессов в позвоночнике требует до проведения курсов мануальной терапии рентгенологического исследования позвоночника у каждого пациента с длительным или нарастающим болевым синдромом в области позвоночника и с иррадиацией боли в конечности.
Объясните для меня, почему "вредительство". В этом вопросе я не очень.... Жду. С уважением, NIkolas
Доброго времени суток. Имея небольшой практический опыт в КТ и МРТ, осмелюсь ответить.
Исследование МРТ, на мой взгляд позволяет в значительной степени полноценнее исследовать дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, в основном это касается грыж, протрузий межпозвонковых дисков, а так же их осложнениями - стенозы позвоночного канала и М/П отверстий, выявить признаки (или их отсутствие) компрессии невральных структур. Вопросы о секвестрах, локальных эпидуритах, эстрамедуллярных объемных процессах и их дифференциальная диагностика также с большим успехом разрешаютя при использовании МРТ. Кроме того позволяется выявить изменения костного мозга, помогающие диагносцировать костные патологии в дорентгеновской (начальной) стадии. Так же субъективно считаю, что информативность МРТ при исследованнии костных аномалий развития, остеохондропатий, дегенеративно-дистрофических изменений, костных травматических измеений не уступает рентгенодиагностике.
Исключение представляют случаи когда речь встает о костных объемных процессах - данном случае отдаю предпочтение РСКТ.
Мнение субъективно, готов к обсуждению.
Продолжение.
...так можно пойти и дальше, почему только КТ и почему только в рентгенологии)). Крайняя позиция, думаю, не всегда будет верной.
В большой степени это вопрос возможностей, одно дело когда есть УЗИ, Rg, КТ, МРТ, ПЭТ, а если нет + это вопрос квалификации специалиста + это вопрос конкретной цели исследования, ДДИ много чего включает.
Из интернета (не сочтите за рекламу или антирекламу, но небезынтересные наблюдения и выводы):
Выставлена статья, авторы статьи указаны на иллюстративных слайдах.
Вопрос "вредительства" к авторам статьи, хотя, я, сам не считаю сие вредительством.
Повторюсь еще раз.
1. Статья, авторы указаны на слайдах, посчитали нужным поделиться с коллегами наработанной информацией.
2. Это конечно хорошо, и даже очень, когда в ЛПУ есть все перечисленное Вами от УЗИ до ПЭТ, но неизвестны нам таки КРУТЫЕ ЛПУ, а большинство наших граждан проживают на глубоких "российских перифериях"..., где хотя бы и то слава Богу есть нормальный рентгеновский аппарат.
А насчет квалификации специалиста - это очень правильно и краеугольно..., вот только правильность и "краеугольность" исчезают...
3. А из Интернета, так чувство двойственное:
- да "грыжа Шморля" частично стала комерциализирована, даже наших глубокоуважаемых пациентов не интересует основной диагноз - "межпозвонковый остеохондроз", их "радует" грыжа и желательно не одна, ибо, ГРЫЖА звучит намного звучнее и фундаментальнее, чем какой то там "остеохондроз"..., но с другой стороны, не стоит у людей отнимать хотя бы их "грыжевое счастье"..., а уж ежели, да из "платной", да солидный "дохтур", да Шморля к тойной грыже дописал, так скольки материалу то для разговоров, да "телодвижениев" по поводу наблюдений за тойной "шморлеватой" грыжей..., да это счастье для пациента....
- с другой стороны не стоит забывать, что бессимптомное протекание грыж Шморля не препятсвует прохождению военной службы и не препятствует поступлению в высшие военные заведения...
То только вторую картиночку я не понял уважаемый коллега.
Прошу пояснить.
Статья информативная, точка зрения авторов, вопросов нет.
это как пациенту сообщают о грыже после его жалоб)
Ну так "ЭТО" смех над "нашим братом"...
Отчасти да (интернет
), но коммерческая составляющая грыж имеет место быть. Один из примеров: частных МРТ центров значительно больше, чем частных КТ или частных клиник с традиционными R-аппаратами (не стом).