Гранулематоз Вегенера
Т.З. Чернявская, П.В. Власов
Клиническая больница № 6 при ФУ Медбиоэкстрем МЗ и СР РФ,
По темпам развития различают 4 формы:
1) молниеносная;
2) острая;
4) хроническая.
Клиническая симптоматика ГВ в различные периоды развития заболевания и при различных его вариантах значительно изменяется в связи с нарастающим вовлечением в процесс все новых органов и систем.
Начальный период ГВ чаще всего ускользает от внимания пациента, т.к. его проявления нередко не отмечаются яркостью и не являются стимулирующим фактором для обращения за медицинской помощью. Общими симптомами у больных ГВ являются лихорадка, снижение аппетита, прогрессирующее похудание, общая слабость, артралгии, миалгии.
1. Вариант ГВ с поражением верхних дыхательных путей является основным. Наиболее значимыми симптомами такого варианта выступают:
а) чувство заложенности одной или обеих половин носа; б) выделения из носа серрозного или кровянистогнойного характера;
в) носовые кровотечения;
г) наличие грануляционной ткани в полости носовых раковин розового или красного цвета;
д) наличие язвенно-некротических изменений носовых раковин, перегородки;
е) деформация спинки носа и ее западение по типу “седловидного носа”;
ж) характерная для ГВ гистологическая картина биоптатов измененных тканей слизистой носа (васкулит мелких и средних по калибру сосудов, некротизирующийся полиморфно-клеточный гранулематоз с включением гигантских клеток типа Лангханса);
з) поражение околоносовых пазух.
2. Вариант ГВ с преимущественным поражением полости рта, гортани, трахеи встречается значительно реже. Возникающие язвенно-некротические изменения слизистых оболочек полости рта являются причиной жжения, болезненности при жевании, кровоточивости, гнилостного запаха изо рта. Изъязвления миндалин обширные. Иногда язвы занимают всю заднюю стенку глотки, распространяются на гортань и область мягкого неба. Данные изменения сопровождаются болью при глотании пищи, диспепсическими явлениями, что служит причиной отказа от приемов пищи и резкого похудания. Рубцевания язвенных дефектов являются причиной стенозирования дыхательных путей.
3. Вариант ГВ с преимущественным поражением легких сопровождается следующими симптомами:
а) кашель (сухой либо со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой);
б) боль в боку при дыхании;
в) цианоз; г) притупление перкуторного звука на ограниченных участках;
д) рентгенологически определяемые единичные или множественные фокусы затемнения (округлые инфильтраты) в обоих легких с нечеткими контурами на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, в том числе с элементами распада и образованием тонкостенных полостей. В отдельных случаях рентгенологическая картина напоминала милиарный или инфильтративный туберкулез легких;
е) бронхоскопически обнаруживается картина диффузного эрозивного бронхита с рубцовой деформацией бронхов. Наиболее тяжелыми осложнениями со стороны легких являются единичные или множественные абсцессы, легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность.
4. Вариант ГВ с преимущественным поражением органа слуха может быть первым проявлением этой болезни, но все же чаще сочетается с поражениями верхних дыхательных путей и легких.
5. Вариант ГВ с преимущественным поражением почек. Поражения почек считаются третьим, “классическим” синдромом ГВ, встречающимся в фазе генерализации у подавляющего большинства больных. Но почечные симптомы могут быть первыми или
одними из первых его проявлений в виде протеинурии, гематурии или даже развития острой почечной недостаточности.
6. Вариант ГВ с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта встречается чаще, чем об этом принято думать. Центральное место здесь занимают сосудисто-гранулематозные изменения в тонкой кишке с очагами некроза и язвенных дефектов, в том числе с перфорацией стенки и развитием перитонита.
7. Вариант ГВ с преимущественным поражением сердца проявляется клиникой миокардита, перикардита, эндокардита с формированием митрального или аортального пороков сердца с развитием инфаркта миокарда, аритмий, блокад.
8. Вариант ГВ с поражением кожи, мышц, суставов. Данные проявления являются довольно частыми начальными проявлениями болезни. Самыми частыми были геморрагические высыпания (мелкие и более крупные) с наличием язвенных дефектов на коже голеней и стоп, миалгии, артралгии, артриты. Наиболее частым является сочетание поражения верхних дыхательных путей, легких и/или почек с кожносуставными проявлениями.
9. Вариант ГВ с поражением нервной и эндокринной систем характеризуется: развитием периферических невритов, поражением черепных нервов. Возможно развитие несахарного диабета, аутоиммунного зоба Хашимото, атрофия надпочечников.
Характерными особенностями лабораторных данных в развернутом и генерализованном периоде ГВ являются нарастающая анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, увеличение концентрации антинейтрофильных цитоплазматических антител и сывороточного неоптерина.
Типичными рентгенологически определяемыми изменениями в легких являются единичные или чаще множественные узелки уплотнения легочной ткани в обоих легких диаметром 1–2 см и более крупные инфильтраты до 3–6 см и более на фоне усиленного и часто деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, имеющие выраженную склонность к слиянию. Инфильтраты в легких при отсутствии лечения довольно быстро подвергаются распаду с образованием одиночных, но чаще множественных тонкостенных полостей. В отдельных случаях при ГВ определяется мелкоочаговый диссеминированный процесс на фоне интерстициальных изменений или же наличие шаровидных образований малых размеров, напоминающих туберкулез легких. Другими вероятными рентгенологическими находками в легких при ГВ могут быть обтурационные ателектазы, инфаркты легких, наличие жидкости в плевральных полостях, пневмоторакс и др.
Гистологическая картина биопсийного материала, взятого из пораженных тканей слизистой оболочки рта, носа, кожи и секционного материала, фактически однотипна и характеризуется наличием системного панваскулита с поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра и некротизирующихся полиморфноклеточных гранулем с умеренным или не большим количеством гигантских клеток типа Лангханса или инородных тел, что документально подтверждает диагноз гранулематоза Вегенера.
Продолжение.
Продолжение.
Гранулематоз Вегенера симптомы, Признаки гранулематоза ВегенераРаспространённость
Заболеваемость составляет 4 случая на 1 000 000 населения, распространённость - 3:100000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.
Гранулематоз Вегенера симптомы, Признаки гранулематоза Вегенера
Этиология изучена недостаточно, предполагается роль вирусной инфекции (ци-томегаловирус, вирус Эпстайна-Барр) в развитии заболевания. Клинические данные нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.
Гранулематоз Вегенера симптомы, Признаки гранулематоза Вегенера
В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические AT (АНЦА), реагирующие с некоторыми ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Эти AT рассматривают как специфический серологический маркёр и вероятный патогенетический фактор заболевания. О важном патогенетическом значении клеточных иммунных реакций свидетельствуют гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активированных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и лёгких.
Важную роль в развитии васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы, являющиеся основными клетками-мишенями для АНЦА. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек - существенный морфологический признак гломерулонефрита с "полулуниями". Ферменты, освобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов, обладают способностью повреждать базальную мембрану клубочков.
Отличительный гистопатологический признак гранулематоза Вегенера - некротизирутощий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра с образованием гранулём, локализующихся как внутри, так и вне сосудов.
В типичных случаях развивается множественное двустороннее поражение лёгких с полостными инфильтратами, биопсийное исследование которого почти всегда выявляет типичный некротизирующий гранулематозный васкулит. Поражение бронхов в активную фазу или в результате фиброзного рубцевания может привести к обструкции с последующим развитием ателектаза. При поражении верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух и носоглотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулём в сочетании с васкулитом или без него.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают три клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.
При локальном варианте поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).
Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).
При генерализованных формах болезни наряду с патологией верхних дыхательных путей и лёгких развивается гломерулонефрит, нередко быстро-прогрессирующий.
Гранулематоз Вегенера симптомы
Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.
Поражение верхних отделов дыхательных путей
Поражение верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода может быть различной - от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита. Больные жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться деформация носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании процесса присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.
Поражение органа слуха
Поражение органа слуха в виде отита встречается у 1/3 больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.
Поражение органа зрения
Поражение органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.
Поражение лёгких
Поражение лёгких отмечается у 80% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях. Характерна быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.
Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.
Поражение почек
Поражение почек при гранулематозе Вегенера обычно выявляется у 85% больных вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в лёгких, хотя при быстропрогрессирующем варианте нефропатии они возникают одновременно с изменениями дыхательной системы, при этом нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется более или менее выраженным мочевым синдромом с протеинурией до 3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (постоянный важный признак активности процесса), изредка - макрогематурией. В части случаев наблюдается нефротический синдром и выявляется артериальная гипертензия. У многих больных поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью; в 10-20% наблюдается фульминантное течение.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия нормо- или гипохромная.
Биохимический анализ крови позволяет выявить диспротеинемию, увеличение уровня СРБ, повышение концентрации фибриногена.
При иммунологическом исследовании у 95% больных в острую фазу заболевания обнаруживают антинейтрофильные AT к протеиназе 3.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики гранулематоза Вегенера используют биопсию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тканей глазницы, лёгкого, при которой обнаруживают гранулематозное воспаление с наличием типичных гигантских клеток и некротизирующий васкулит. При биопсии почки гранулём обычно не находят, при гистологическом исследовании подтверждают наличие гломерулонефрита и его морфологический вариант.
Необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают узелковые затемнения в лёгких, часто в центре заметны очаг некроза или полость.
Диагностика
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ (1990)
Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости.
Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве.
Для постановки диагноза необходимо наличие двух критериев и более. Чувствительность 88% , специфичность 92% .
Пример формулировки диагноза
Гранулематоз Вегенера (генерализованная форма) с поражением верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит с деформацией носа); ткани глазницы (правосторонний экзофтальм); лёгких (инфильтраты с распадом); почек по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера проводят с пансинуситом, отитом, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой.
При срединной гранулёме лица характерно бурное течение. Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты. Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы). При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения.
При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с пневмонией (стафилококковой), туберкулёзом, опухолью. Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие сопутствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови. В ряде случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулематоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами.
Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера - редкое аутоиммунное заболевание, в клинике которого доминируют быстропогрессирующий гломерулонефрит и поражение лёгких, осложняющееся кровотечением. При этом поражение верхних дыхательных путей для синдрома Гудпасчера не характерно. При синдроме Гудпасчера выявляют AT к базальным мембранам почечных клубочков и лёгочных альвеол, тогда как антинейтрофильные AT не обнаруживают.
Узелковый периартериит
При узелковом периартериите отсутствуют повреждения вен, гранулёмы, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких. В отличие от гранулематоза Вегенера, типична злокачественная артериальная гипертензия, часто обнаруживают маркёры вирусов гепатита В и С.
Синдром Черджа-Стросс
Синдром Черджа-Стросс сопровождается эозинофилией крови и образованием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением функций почек. Антинейтрофильные AT не обнаруживают.
Микроскопический полиартериит
При микроскопическом полиартериите обычно наблюдают некротизирующий альвеолит с кровотечениями и быстропрогрессирующий гломерулонефрит при отсутствии артериальной гипертензии. Образование гранулём и распад тканей не характерны.
Гранулематоз Вегенера