Лучевая диагностика ''современного'' рака желудка (Конспект врача)
В качестве своеобразного введения к этому "Конспекту врача" мы сочли необходимым дать объяснение его названию. Мы твердо убеждены в том, что, обсуждая проблему диагностики рака желудка и делая при этом акцент на его лучевой диагностике, следует говорить не просто о раке желудка, а о "современном" раке желудка, то есть о тех его особенностях, которые характеризуют нынешние проявления основных его морфологических вариантов.
Лев ПОРТНОЙ, руководитель отдела лучевой диагностики, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФУВ, профессор.
Олег ВЯТЧАНИН, cтарший научный сотрудник отдела лучевой диагностики, кандидат медицинских наук.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Введение
В последние десятилетия прошлого века произошла достаточно весомая корректировка сложившейся к середине ХХ века морфологической характеристики рака желудка. Аденокарцинома кишечного типа была признана его ведущей морфологической формой.
Все как-то прошли мимо работы P.A.Lauren (1965) - финского патологоанатома, выдвинувшего мнение о значительно большем проценте диффузных и смешанных форм рака желудка, характеризующихся внутристеночным ростом, чем это было принято считать в то время. Иначе говоря, перстневидно-клеточный и недифференцированный рак, а также аденокарциномы с перстневидно-клеточным компонентом начали активно занимать сегодня доминирующее положение в гистологической структуре рака желудка. Тем не менее буквально до 80-х годов прошлого века именно аденокарцинома кишечного типа стала той опорой, на базе которой строилась любая диагностическая и лечебная концепция "общения" с этим серьезным недугом.
По существу, именно это обстоятельство сформировало диагностический консенсус рака желудка, взяв в качестве основного способа его выявления современную эндоскопию, действительно блестящий метод, основанный на фиброволоконной оптике с возможностью получения материала со слизистой желудка для гистологического исследования. Одновременно была отодвинута на задний план традиционная рентгенология, являвшаяся до появления эндоскопии основным инструментальным методом диагностики рака желудка с разработанной к тому времени своей методикой и семиотикой. Но она также опиралась на главенство в морфологии рака желудка аденокарцином кишечного типа, характеризующихся тем, что с момента возникновения все проявления опухолевого роста происходят на поверхности слизистой.
В 1962 г. была разработана эндоскопическая классификация раннего рака желудка, принятая практически всеми диагностами - от рентгенологов до морфологов, в основе которой лежала опять же аденокарцинома кишечного типа. Сегодня она требует кардинальной корректировки. И примерно в эти же годы появилась такая методика рентгенологического исследования желудка, как двойное контрастирование, позволившая рентгенологии лишь на очень короткий отрезок времени продержаться в качестве одного из основных способов диагностики рака желудка. Хорошим примером этому может служить опыт Японии, в которой рак желудка к середине прошлого века стал социальной проблемой - на него приходилось до половины всех онкологических локализаций. Была принята скрининговая программа с практически полным охватом всего населения страны, начиная с 35-летнего возраста, рентгенологическими исследованиями с последующей выборочной (по показаниям) эндоскопией. В сущности, был проведен полновесный скрининг рака желудка, позволивший значительно улучшить его раннюю диагностику. И сегодня только в Японии ранний рак желудка диагностируется в 47-50% случаев. К сожалению, на этом роль рентгенологии в его диагностике и закончилась. Сделав свое дело - резко изменив ситуацию с выявлением рака желудка на ранних стадиях, традиционная рентгенология в Японии отошла на задний план, а на передовые позиции вышла эндоскопия.
В эти же годы, опять же на основе преобладания в морфологии аденокарцином кишечного типа, сформировалось мнение о наличии излюбленной локализации рака в различных отделах желудка с явным приоритетом дистального рака и относительно небольшого процента локализации опухоли в верхнем его отделе и уж совсем редко на большой кривизне и передней стенке (1-2%). На этой базе появилось очень большое количество монографий, статей, докладов, и если брать своеобразную квинтэссенцию этого огромного количества исследований, опирающихся на вышеназванные позиции, то, несомненно, вырисовывается один из главных выводов: вопросы патогенеза, лечения и диагностики рака желудка с научных позиций исследованы на ближайшую перспективу вполне достаточно и вряд ли в этом плане целесообразно их дальнейшее изучение. Такой точки зрения на проблему рака желудка сегодня придерживается большинство исследователей.
Сделав короткое описание новой ситуации с раком желудка, нельзя не дать своеобразную ретроспективную оценку этой проблеме и задаться вопросом: какова же сегодня ситуация с диагностикой рака желудка, стала ли она лучше по прошествии более чем 40-летнего господства в его выявлении современной эндоскопии? К сожалению, мы вынуждены, опираясь на основные показатели состояния дел с диагностикой, а следовательно, и лечением рака желудка, констатировать, что она стала не только не лучше, а даже несколько хуже. Не изменились показатели 5-летней выживаемости больных после радикальных операций по поводу рака. На очень низких цифрах держатся уровень диагностики начальных его проявлений и целый ряд других показателей, характеризующих состояние проблемы рака желудка.
И все же мы не можем не отметить, что при анализе существующей ситуации все же можно констатировать наличие явных проблесков света в конце этого диагностического туннеля. И свет этот является своеобразным отблеском тех решений, которые могут кардинально изменить нынешнюю тяжелую ситуацию с раком желудка.
Основная суть этих решений состоит в необходимости возвращения в диагностику рака желудка (конечно, в полном взаимопонимании с эндоскопией) современной лучевой диагностики и прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела, того, что раньше называлось классической рентгенологией. Другого пути просто нет. Целым рядом солидных работ доказано, что в 88-90% рак желудка, возникая в регенеративной зоне его желез, сразу же уходит внутрь его стенки и длительное время растет внутристеночно, имея минимальные проявления на поверхности слизистой, становясь эндофитным и трудно выявляемым эндоскопически даже в относительно ранний период своего течения. Это не значит, что эндоскопия должна уступить свое место в диагностике рака желудка современной рентгенологии. Совсем наоборот, рентгенология (лучевая диагностика) должна стать тем методом, который позволит на основании своих новых методико-симптоматических подходов выявления такой патологии дать более точную локализацию участка предполагаемой инфильтрации стенки желудка, куда и должна нацелить свои усилия эндоскопия со взятием не менее 6-8 биоптатов для подтверждения диагноза (гистологического исследования). Иногда, и совсем нередко, как показал наш многолетний опыт, несмотря на такую помощь лучевой диагностики, верифицировать опухолевое поражение не удается из-за глубокой инфильтрации стенки желудка. И здесь возникает другой вопрос: следует ли сегодня изменить существующие установки, определяющие показания к проведению резекции (радикальной операции) желудка, когда своеобразное разрешение на нее дает наличие опухолевых клеток в биоптатах, взятых при эндоскопии? Нам кажется, что это правило просто необходимо пересмотреть. Наш опыт говорит о том, что примерно в одном из 20 случаев лучевой диагностики рака желудка не удается его подтвердить с помощью гистологического исследования биоптатов, взятых при эндоскопии, по крайней мере при однократном ее применении. В таких случаях необходимого подтверждения удается добиться в самые различные сроки наблюдения, от 3 до 7-8 месяцев, а иногда и позднее.
Как быть в таких ситуациях? Мы убеждены, что есть две возможности. Первая - на основе данных традиционной рентгенологии определить показания для оперативного лечения. Конечно, в этом случае требуются уверенность и чувство того, что использованы все возможности для подтверждения рентгенологических симптомов рака желудка. И вторая - если есть возможность проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) желудка, то с их помощью как бы добавить и сделать более весомой всю лучевую диагностику. Другими словами, следует пересмотреть ныне утвердившуюся традицию о порядке проведения радикальной операции по поводу рака желудка. В этой связи следует также определить, что практикующаяся в таких случаях гастротомия для подтверждения или отрицания рака желудка сегодня, с учетом нынешних морфологических его проявлений, не может служить даже каким-то минимальным признаком решения этой проблемы.
Конечно же, такое изменение взглядов на выявление рака желудка с возвращением в его диагностику современной лучевой диагностики и прежде всего традиционной рентгенологии возможно лишь после перестройки сложившихся годами методических подходов его выявления лучевыми методами, и такая корректировка отношения к лучевой диагностике рака желудка должна коснуться прежде всего клиницистов: гастроэнтерологов и онкологов. Особенно важно, чтобы это правильно воспринимал и семейный врач, который должен занять свое место во врачебном обществе.
И что наиболее важно, необходимо кардинально изменить сложившиеся отношения к этой проблеме со стороны рентгенологов - лучевых диагностов. Это и отношение к методике и семиотике рака желудка, и включение гастроэнтерологии с ее новыми подходами при составлении новых унифицированных программ последипломной подготовки врачей - лучевых диагностов, наконец, резкое усиление профессионализма лучевых диагностов в рентгеногастроэнтерологии.
Вот почему мы говорим о "современном" раке желудка. С таких же позиций, как бы предваряя его основную идею - роль лучевой диагностики рака желудка, представлены вопросы его эпидемиологии, клинической симптоматики и ряд других моментов.
Эпидемиология
В течение XX века эпидемиология рака желудка претерпела существенные изменения, как в количественных, так и качественных показателях, причем, как показывает статистика, они тесным образом связаны с уровнем развития общества и благосостояния населения.
Прежде всего следует отметить, что за последние годы в ряде экономически развитых стран произошло некоторое снижение частоты рака желудка. Это связано с развитием и внедрением программ по предупреждению и раннему выявлению наиболее распространенных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта - рака желудка и толстой кишки. Все это позволило добиться относительно удовлетворительной эффективности выявления патологического процесса на начальных этапах его развития, что привело к снижению заболеваемости в Японии, Великобритании, Бельгии, США, Канаде и ряде других стран. Сложившаяся общемировая практика с эпидемиологией рака желудка для адекватного ее понимания требует детального пояснения.
Онкологическая патология органов пищеварения по-прежнему остается одной из главных проблем гастроэнтерологии. В целом, рак органов пищеварения - лидер в структуре онкологической заболеваемости и смертности.
Если сделать своеобразный экскурс в историю возникновения и развития онкологии как одной из наиболее актуальных и сложных проблем медицины, то нельзя не констатировать, что именно рак желудка долгие годы был своеобразной базовой моделью для изучения многих онкологических проблем. Существующие сегодня клинические, морфологические и диагностические онкологические постулаты в большинстве своем были изучены именно на карциномах желудка.
В настоящее время положение в структуре мировой онкологической заболеваемости и смертности при отдельных локализациях рака несколько изменилось. В 2000 г. в мире было зарегистрировано 10,1 млн новых случаев заболевания раком, 6,2 млн смертей от этого недуга и 22 млн пациентов, имеющих рак в период 5-летней выживаемости.
В 2000 г. по сравнению с 1990 г. заболеваемость всеми видами рака увеличилась на 22%. При этом профиль рака значительно варьирует от изучаемого показателя (заболеваемость или смертность).
В 2000 г. выявлено 876 тыс. новых случаев рака желудка (8,4% от числа всех случаев заболевания раком), и сегодня он занимает 4-е место в общемировой структуре онкологических заболеваний, уступая раку легкого (1,2 млн), раку молочной железы (1,05 млн) и колоректальному раку (945 тыс.) (см. рис.1). Однако смертность от рака желудка на протяжении многих десятилетий постоянно занимает 2-е место, уступая только раку легкого (см. рис.2).
В ряде стран, обладающих высоким экономическим потенциалом, в последние годы отмечено уменьшение частоты рака желудка, в некоторых из них довольно существенное. Средний темп его снижения в экономически развитых странах составляет 10-19% за десятилетие. Так, заболеваемость раком желудка в США уменьшилась с 1930 г. в 4 раза и составляет примерно 6-7 случаев на 100 тыс. жителей. За прошедшие 50 с небольшим лет она снизилась с 33 до 10 на 100 тыс. у мужчин и с 30 до 5 на 100 тыс. у женщин. Тем не менее он остается на 7-м месте среди злокачественных опухолей в США. В 1996 г. примерно у 22,8 тыс. американцев был диагностирован рак желудка, и у 14 тыс. он стал причиной смерти. В Финляндии за последние два десятилетия развитие карциномы желудка уменьшилось на 31%. Относительно благополучная ситуация складывается в Великобритании, Бельгии, Канаде, странах Западной и Северной Африки, Южной Азии. В других странах рак желудка распространен значительно шире. Почти 2/3 всех его случаев наблюдается в менее развитых странах, однако и в некоторых развитых государствах он продолжает высоко держать свою планку. В России в общей структуре онкологических заболеваний на рак желудка приходится 12,7%, что значительно превышает среднемировой показатель. У мужчин он находится на 2-м месте (14,7%), у женщин - на 3-м (10,8%). В структуре смертности от злокачественных опухолей рак желудка составляет 16,7%.
Стандартизованные по возрасту уровни заболеваемости наиболее высоки в Южной Корее (70,02 на 100 тыс. у мужчин и 25,02 на 100 тыс. у женщин) и в Японии (69,2 на 100 тыс. у мужчин и 28,6 на 100 тыс. у женщин). Только в Японии добились относительно хорошей выживаемости при раке желудка (52%), где массовый скрининг посредством гастрофлюоротелескопии практиковался в 60-е годы, когда заболеваемость в этой стране достигла невероятной частоты (на эту локализацию приходилось до 40-45% всех онкологических заболеваний). В США, Китае, европейских странах уровень выживаемости варьирует в пределах 20-25%.
Один из факторов снижения частоты заболеваемости в мире связан с пристальным изучением влияния на возникновение рака желудка Helicobacter pylori.
Инфекция H.pylori - одна из самых распространенных в мире. Эпидемиологические данные, связывающие хроническую инфекцию H.pylori с развитием злокачественных опухолей желудка, привели к тому, что Международное агентство по исследованию рака желудка классифицировало H.pylori как канцероген I группы. По некоторым данным, эта неоплазия у инфицированных лиц регистрируется в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных.
Наиболее стремительный спад заболеваемости раком желудка за последние 10 лет наблюдается в тех странах, в которых проведена эрадикация инфекции практически всего населения. Например, в Бельгии, где, по сути дела, проведена первичная профилактика рака желудка.
При анализе распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира обнаружена прямая связь между заболеваемостью и смертностью от рака желудка с инфицированностью населения H.pylori и социально-экономическими условиями. Для развивающихся стран характерна "триада" - высокая распространенность инфекции H.pylori, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка.
Однако мы убеждены, что в самое ближайшее время все, что связано с H.pylori, будет уточняться, в том числе и ее роль в вопросах возникновения рака желудка. Существует масса факторов внешней среды, повышающих риск заболеть раком желудка (табакокурение, питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением соли, животных жиров, нитратсодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, влияющих на возникновение рака желудка, с недостаточным удельным весом в рационе антиоксидантов, содержащихся во фруктах и овощах, витамина С и др.).
Рак желудка демонстрирует разнообразие мутаций в геноме опухолевых клеток и случаев нарушения генной стабильности. Эти события могут произойти на ранних стадиях течения хронического гастрита до возникновения явных морфологических, эндоскопических и клинических неопластических проявлений.
Раку желудка присуще многообразие генотипических форм. Это обстоятельство определяет многофакторность патогенеза, многообразие морфологических вариантов, а в клинике - широкий спектр синдромов и болезней, течение которых сопровождается высоким риском его развития. Поэтому в отношении рака желудка нельзя выделять один специфический канцероген.
Исследования процессов миграции населения показали, что в его развитии большую роль играют условия жизни в раннем возрасте. У мигрантов первого поколения смертность от рака желудка сходна с показателями в регионах их происхождения. Это относится и к миграции внутри одной страны. В то же время у мигрантов второго поколения смертность от рака желудка приближается к таковой в той стране, где они выросли.
Влияние внешней среды и инфицированность H.pylori считается более важным и при развитии рака желудка кишечного типа. Снижение заболеваемости раком желудка в развитых странах относится именно к этому его типу. Такой рак локализуется преимущественно в дистальном отделе желудка и характеризуется экспансивным ростом. Эпидемиологическая обстановка с раком желудка диффузного типа совершенно другая. Именно с ним, а не с кишечным типом рака желудка, связаны сегодня приоритетные проблемы гастроонкологии.
В развитии рака желудка диффузного типа ведущая роль отводится генетическим факторам. Он с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом возрасте.
Давно известны случаи семейного заболевания раком желудка. Значительный прогресс в изучении генетических причин патологических процессов в последние годы был достигнут при исследовании инфильтративных форм. Генетические дефекты при семейной патологии передаются по наследству и могут быть выявлены при помощи статистического, цитогенетического и молекулярно-биологического анализа. Так, в семье с высоким риском возникновения рака желудка выявляется увеличение короткого плеча 21-й хромосомы у 3 из 4 ее членов.
Частота рака диффузного типа не только не снизилась, но, начиная с 1976 г., медленно и неуклонно возрастает. Более того, эта тенденция также наблюдается в мировом масштабе - во всех регионах, где на протяжении последних десятилетий отмечалось снижение числа случаев рака желудка кишечного типа, заболеваемость раком диффузного типа оставалась неизменной или возрастала, несмотря на профилактические мероприятия. Высокая смертность и низкая 5-летняя выживаемость также связаны с этим типом рака. Весьма важным обстоятельством является то, что именно рак диффузного типа растет инфильтративно, относительно быстро метастазирует и, что особенно характерно, наиболее труден для эндоскопии.
Также в противоположность общей тенденции снижения частоты рака желудка за последние три десятилетия наблюдается увеличение проксимального рака желудка. По некоторым данным, проксимально расположенный рак желудка составляет от 16 до 30%, по сравнению с классическими данными R.Borrman (10%), опубликованными в 1926 г., при этом частота его возрастает из года в год на 4%. Так, например, за последние 38 лет заболеваемость кардио-эзофагеальным раком в юго-восточных районах Англии увеличилась в 3 раза.
Исследования последних десятилетий, проведенные в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, также демонстрируют тенденцию роста частоты рака верхнего отдела желудка, диагностика которого особенно трудна. Согласно нашим данным, за последние 30 лет общая частота рака этой локализации составила 18,4%, однако при этом за 5-летний период с 1970 г. по 1974 г. частота его составила 12,4%, а за период с 2000 г. по 2004 г. она увеличилась до 29,6% (см. рис. 3).
Причины подобного изменения топографии в настоящее время достоверно не известны, хотя установлено, что такая ситуация сочетается с увеличением распространенности пищевода Баррета и аденокарциномы нижней трети пищевода.
Наличие какой-то зависимости между инфицированием H.pylori и кардиальным раком желудка в настоящее время достоверно не доказано. Однако существует мнение, что эрадикация H.pylori может способствовать росту заболеваемости раком кардиального отдела желудка и пищевода. Есть мнение, что это происходит вследствие повышения кислотности, провоцирующей возникновение рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, способствует развитию пищевода Баррета. В 1997-1998 гг. появились парадоксальные на первый взгляд сообщения, о том, что H.pylori предохраняет от рака пищевода. На основе этих данных Blaser в 1997 г. высказал гипотезу, что H.pylori может оказывать не только патогенное, но и защитное действие на организм. В данной ситуации правомерен вопрос: целесообразно ли проводить "вслепую" эрадикацию этого микроорганизма? Такая неоднозначная точка зрения среди исследователей подтверждает необходимость дальнейшего изучения влияния этого микроорганизма на возникновение рака желудка. В целом речь о H.pylori сегодня идет, как о бактериях, вызывающих хроническое воспаление со снижением функции париетальных клеток и перспективой развития атрофического гастрита. Закономерная эволюция этого типа гастрита и значительное увеличение продолжительности жизни приведут в конечном итоге к возвращению к раку желудка того места в статистике заболеваемости и смертности, которое он временно потерял.
Будущее развития рака можно предсказать, исходя из тенденций заболеваемости и смертности, наблюдаемых в прошлом, естественно с множественными ограничениями. Вполне возможно оценить влияние демографических изменений - прироста населения и старения - на заболеваемость в последующие десятилетия. Дело в том, что рак поражает преимущественно людей старших возрастных групп, и прогноз количества людей в этих возрастных группах на последующие десятилетия не представляет трудностей.
Быстрое увеличение абсолютного и относительного числа пожилых людей является основной характеристикой мировой человеческой популяции в XX веке, благодаря увеличению продолжительности жизни. По прогнозам, при нынешних темпах роста число случаев вновь заболевших раком всех локализаций к 2020 г. достигнет примерно 15 млн человек, а к 2050 г. - около 24 млн. Число случаев смерти от этого заболевания к 2020 г. составит около 10 млн, а к 2050 г. увеличится до 16 млн. Старение человеческой популяции означает, что доля лиц, страдающих раком, будет возрастать в старших возрастных группах во всех странах. Эти прогнозы диктуют необходимость поиска эффективных мер борьбы с этим недугом.
Вполне понятно, что диагностика рака желудка никаким образом не влияет на показатель заболеваемости, но смертность и 5-летняя выживаемость от нее зависят абсолютно. Еще в первой половине прошлого столетия стало совершенно очевидным, что только с помощью своевременного радикального хирургического вмешательства удавалось добиться хороших результатов лечения. И потому проблема диагностики начальных форм рака желудка, особенно эндофитных, трудно выявляемых эндоскопически, так остро стоит в настоящее время. Следовательно, необходимо в срочном порядке вернуть лучевую диагностику, и особенно такой ее раздел, как традиционная рентгенология, в гастроэнтерологию на равных правах с эндоскопией. Только при разумном участии двух основных способов диагностики рака желудка (эндоскопии и лучевой диагностики) при всех прочих равных условиях можно кардинально изменить плачевную ныне ситуацию с его выявлением.
Клиническая симптоматика
Известно, что симптоматика как одна из характеристик возможностей диагностики любой патологии, входит в число ведущих признаков при формировании эффективного диагностического алгоритма выявления патологического процесса. Применительно к современной роли лучевой диагностики рака желудка вопросы клинической симптоматики также являются одними из основополагающих показателей.
Характеризуя существующую клиническую симптоматику рака желудка, нельзя не констатировать, что она также требует весьма серьезной коррекции. Связано это с активно меняющейся картиной морфологических проявлений рака желудка. В связи с появлением в 60-х годах XX века "новой эндоскопии" - блестящего метода диагностики, в том числе и при поражениях желудка, значительно снизилось количество его рентгенологических исследований. Однако улучшения диагностики рака желудка, к сожалению, не произошло. Прежде всего это обусловлено тем, что эндоскопия в основном дает исчерпывающую информацию о раке желудка кишечного типа, как известно, активно проявляющего себя на поверхности слизистой, или же об инфильтративных формах, но только уже в далеко зашедших фазах его течения с достаточно выраженными изменениями на слизистой, когда они становятся доступными для эндоскопической визуализации, а взятые при этом биоптаты дают материал, позволяющий гистологически верифицировать рак желудка. И именно эндоскопия стала, по существу, "законодателем" при формировании основных клинических признаков рака желудка. Таким образом, ныне принятая клиническая симптоматика является своеобразным отражением либо аденокарцином желудка кишечного типа, либо уже запущенных инфильтративных его форм.
Каковы же основные клинические проявления "современного" рака желудка? Прежде всего необходимо сказать, что применительно к его истинно начальным формам и, соответственно, клиническим проявлениям должны приниматься во внимание возрастной фактор и наличие симптома быстрого насыщения желудка принятой пищей. Здесь важно отметить, что этот симптом при большей своей типичности для далеко зашедших раков желудка может иметь место и при начальных его проявлениях.
Характеризуя современную клиническую симптоматику рака желудка, нельзя обойти стороной тот факт, что вся достаточно скудно проявляющая себя его клиника сегодня быстро нивелируется при лечении больных омепразолом и его аналогами, которые ингибируют фермент Н+К+АТФазу в париетальных клетках желудка и тем самым блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты. И здесь могут скрываться "подводные камни" лечения этими препаратами. Если при однократной эндоскопии без лучевого исследования не удается выявить рак желудка, который локализуется в глубоких слоях его стенки, врачебной ошибки не избежать.
Освещая вопросы клинической симптоматики рака желудка, необходимо сразу же оговориться. Имеющая место на протяжении столетий характеристика злокачественного новообразования как быстро растущего в настоящее время неприемлема. Подобная точка зрения существовала в связи с тем, что его изучение и диагностика в то время происходили уже на той клинической стадии, когда опухоль переходила в фазу быстрого роста, а ее размеры и распространение были уже достаточно выраженными.
На самом деле рак желудка до определенного момента растет медленно, иногда в течение 3-4 и более лет, не выходя за пределы слизистой и подслизистой оболочек, и никак не проявляет себя клинически. Поэтому любой его клинический симптом, в принципе, можно рассматривать как позднее проявление опухолевого поражения. Однако необходимо уточнить, что отождествлять наличие клинической симптоматики с запущенным раком не следует. Было установлено, что анорексия, уменьшение массы тела и другие признаки, считавшиеся специфичными в основном для запущенных форм рака, могут иметь место и при относительно ранних формах заболевания.
Как правило, развертывание клиники заболевания появляется лишь тогда, когда разрастание опухоли уже столь значительно, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая уменьшение его объема, сужение пищеводно-желудочного перехода, нарушение эвакуаторной функции привратника. В связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постепенно нарастающей гипохромной анемии; происходит интоксикация в результате всасывания продуктов распада опухоли и бактериальных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности. Вовлечение в процесс нервных стволов и прорастание опухоли в прилежащие органы сопровождается возникновением нестерпимого стойкого болевого синдрома.
Первые клинические проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются локализация опухоли в каком-то из отделов желудка, характер ее роста, морфологическое строение, вовлечение соседних анатомических структур, нарушение функции органов и систем.
Общие клинические симптомы связаны с интоксикационным синдромом (немотивированная общая слабость, вялость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудение, депрессия). Они могут быть выражены настолько незначительно, что лишь их затяжной характер вынуждает больного обратиться к врачу.
Наиболее типичными симптомами рака желудка являются в той или иной степени нарушение проходимости пищеварительного канала в результате сужения его из-за разрастания опухоли. Ясно, что эти явления будут относительно ранними и более выраженными при локализации опухоли в кардиальном и препилорическом отделах, включая привратник, поскольку это наиболее узкие места полости желудка, и они могут совершенно отсутствовать тогда, когда опухоль располагается в области тела или свода, особенно на большой кривизне или передней стенке.
Чувство переполнения в эпигастральной области считается проявлением начинающегося процесса обструкции привратника, антрального и препилорического отделов. Оно отражает, как правило, наличие уже манифестирующего рака.
Когда эвакуация уже столь значительно нарушена, что необходимого опорожнения желудка не происходит, возникает рвота. Развивается типичная картина так называемого стеноза выходного отдела желудка.
При расположении опухоли в средней трети, особенно на передней и задней стенках, а также на большой кривизне желудка, больные долгое время не предъявляют никаких жалоб, связанных с желудочными расстройствами. На фоне общих симптомов могут возникнуть боли в подложечной области. Постоянные сильные боли, почти неподдающиеся каким-либо терапевтическим мероприятиям, часто являются результатом прорастания опухоли в органы и анатомические структуры забрюшинного пространства - поджелудочную железу, чревное сплетение, нервные стволы и т.п. Поскольку карциномы такой локализации очень поздно приводят к появлению симптомов опухолевого поражения желудка, они и диагностируются обычно тогда, когда опухоль начинает распадаться. Поэтому они часто кровоточат, симптомы кровотечения (мелена, гипохромная анемия) при них могут быть первыми клиническими признаками поражения желудка.
В наибольшей степени клинические признаки появляются при наличии изъязвления. Именно эта особенность отличает течение недифференцированного и перстневидноклеточного рака, среди многообразия форм которого преобладают инфильтративные. Преобладающие в настоящее время инфильтративно-язвенные карциномы в основном и определяют клиническую картину заболевания, что в свою очередь затрудняет дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных изъязвлений. Еще более усложняет клиническую диагностику язвенный анамнез больных. Необходимо помнить, что при усилении дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, нарастании болей, возникновении чувства переполнения, тошноты, рвоты вероятность злокачественного процесса очень велика.
Клинические симптомы проксимального рака желудка и сроки их появления в еще большей степени зависят от первичной (исходной) локализации опухоли в пределах этого анатомического отдела. Помимо общих клинических симптомов, нельзя не отметить, что такой важный признак, как дисфагия, у ряда больных раком верхнего отдела желудка появляется поздно, а у некоторых вовсе отсутствует. Поэтому ранее существовавшая установка, что рака верхнего отдела без дисфагии не бывает, должна навсегда кануть в Лету. Так, опухоль, берущая свое начало в непосредственной близости от кардиального жома, относительно быстро вызывает прорастание абдоминального сегмента пищевода и, соответственно, дисфагию; в то же время опухоль верхнего отдела желудка, располагающаяся на его задней стенке, большой кривизне или своде, обусловливает эти явления значительно позднее или вовсе их не вызывает. Основания для правильного распознавания заболевания нередко появляются только тогда, когда опухоль начинает поражать стенку желудка у самого входа, что приводит к дисфагии, или тогда, когда возникают боли соответствующей локализации. При раке в зоне свода и супракардиальной части наиболее частым клиническим симптомом является икота, которая обусловлена поражением диафрагмы, а также может наблюдаться иррадиация болей по ходу диафрагмального нерва, нередко диафрагмальный плеврит. Вообще явления левостороннего плеврита приходится констатировать не только при опухолях свода, но и при раке тела желудка, распространяющемся на его кардиальный отдел, иногда это первый признак заболевания.
Вполне понятно, что речь идет уже о запущенных раках, причем при диффузных раках вовлечение в процесс соседних органов наблюдается значительно чаще, чем при его кишечной форме.
И вообще, если характеризовать современную клиническую симптоматику рака желудка, то своеобразной красной нитью проходит весь симптомокомплекс, типичный для эндофитного рака желудка. Связано это с тем, что по существу так называемые чисто экзофитные формы рака желудка, в свете современных представлений его морфогенеза, встречаются крайне редко. Если экзофит диагностируется с помощью лучевой диагностики или эндоскопии, а хирург констатирует экзофитный рак во время операции, то это, как правило, только экзофитный компонент опухоли, который появился на фоне инфильтративного (эндофитного) рака желудка. И подтвердить это может только морфолог, хорошо знающий современные особенности рака желудка.
Подводя своеобразный итог существующей клинической симптоматики рака желудка, следует подчеркнуть, что довольно высокая частота скрыто протекающих раков, выявляемых в запущенных стадиях, обусловлена преобладанием диффузных его форм. Отсутствие клинических симптомов наиболее типично для эндофитного рака желудка, если, конечно, не говорить о терминальной стадии заболевания.
Именно этот факт позволяет утверждать, что основная клиническая симптоматика рака желудка, сформированная на базе аденокарцином кишечного типа, требует самой серьезной коррекции. Необходима и дальнейшая корректировка его диагностики, в основе которой должно быть содружественное участие лучевой диагностики и эндоскопии. В такой же степени требует уточнения эндоскопическая классификация 1962 г. раннего рака желудка, как и само определение классического понимания раннего рака желудка. Динамика эпидемиологии, морфологии, локализации рака желудка в его различных отделах с явной отдачей приоритетов верхнему отделу создает значительные трудности для современной эндоскопии, несомненно, блестящему методу диагностики в выявлении начальных (ранних) проявлений этого недуга, даже с гистологическим исследованием биоптатов. Все это требует пересмотра существующих установок на проведение оперативного лечения, в основе которых лежит обязательное нахождение опухолевых клеток в биоптатах, взятых во время эндоскопии.
Методика лучевого исследования желудка
Обратимся к одному из самых важных вопросов лучевой диагностики рака желудка - корректировке ее методики. Преобладание диффузных и смешанных форм, а также значительное увеличение рака верхнего отдела желудка требуют внесения существенных дополнений в разработанную в первой половине ХХ века методику лучевого исследования желудка.
С момента создания контрастных препаратов, позволивших без ущерба здоровью пациента контрастировать органы желудочно-кишечного тракта, лучевое исследование прочно заняло ведущее место в диагностике рака желудка. В качестве относительно самостоятельного направления появилась гастрорентгенология, накопившая к 60-70-м годам ХХ века огромный багаж знаний. Была разработана рентгеносемиотика рака желудка, ряд положений которой остается постулатами и в настоящее время, другие в современных условиях требуют основательного переосмысления.
К сожалению, на базе безусловных успехов рентгеногастроэнтерологии сложилось ошибочное впечатление, будто бы лучевая диагностика в этом направлении уже достигла своего максимального предела. Постоянно возрастающие требования онкологии не могли быть удовлетворены существующими возможностями лучевой диагностики того времени. Это одна из причин, по которой стала необходимой переоценка возможностей зародившейся в этот период "новой эндоскопии".
Вполне естественно, что перспективу исследовать поверхность слизистой при эндоскопии врачи восприняли как панацею при диагностике рака желудка. Детализация изъязвлений, возможность взять материал для морфологического исследования, бесспорно, явились большим шагом в диагностике патологии органов желудочно-кишечного тракта. Возник невероятный эндоскопический бум. Но время постепенно стало расставлять все по своим местам. Давая объективную информацию об изменениях на поверхности слизистой, эндоскопия ограничена в оценке существующих изменений внутри стенки желудка, где собственно, в свете современных представлений о морфогенезе рака желудка, они и происходят. Таким образом, остро встал вопрос о необходимости возвращения лучевой диагностики в гастроонкологию.
Методика современной лучевой диагностики при исследовании желудка в значительной степени отличается от той, которая была принята в первой половине XX века. В середине 50-х годов разработанная японскими врачами методика двойного контрастирования дала возможность не только получить изображение поверхности импрегнированной бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оценить эластичность стенки с помощью раздувания полости желудка воздухом и тем самым выявлять поражения с достаточно высокой точностью. Благодаря добавлению к арсеналу классического исследования методики двойного контрастирования оно стало комбинированным, что позволило значительно расширить возможности рентгеногастроэнтерологии. Такое комбинированное исследование, включающее плотное наполнение, дозированную компрессию, двойное контрастирование и другие технические приемы, - это уже совершенно иной уровень исследования.
Как и большой арсенал современных методов диагностики в целом, традиционное рентгенологическое исследование желудка необходимо применять наиболее разумно и эффективно с учетом его составных частей. Одной из них является стандартизация - подход, позволяющий с максимальной эффективностью объединить экономические, санитарно-гигиенические и диагностические аспекты рентгенологии.
Во-первых, это полипозиционность, поскольку при небольших размерах новообразований и слабой выраженности морфологических проявлений на поверхности слизистой желудка начальных форм рака органические изменения могут быть перекрыты различными элементами визуализируемой картины желудка в целом. Задача рентгенолога - создать оптимальные проекционные условия для выявления признаков, позволяющих с определенной степенью достоверности оценить состояние желудка. Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без которого в настоящее время невозможно получить качественное изображение имеющейся патологии.
Следующим основополагающим принципом является необходимость фиксирования полученного изображения, поскольку высокой достоверности двойного контрастирования можно добиться лишь при условии производства достаточного количества рентгенограмм всех частей органа. Это правило относится и к плотному наполнению - одному из основных элементов методики традиционного рентгенологического исследования желудка. Наши данные убеждают в том, что весь цикл рентгенологической съемки, без снижения его диагностической ценности, можно ограничить производством снимков в пяти стандартных проекциях.
Согласно предлагаемой нами программе, исследование начинают с обзорного кратковременного просвечивания брюшной полости. Во время первых глотков контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней прямой и правой косой проекциях оценивают состояние пищевода.
Затем приступают к исследованию желудка в вертикальном положении. По мере плотного заполнения желудка бариевой взвесью изучают его форму, размеры, положение, оценивают контуры. Для их характеристики наиболее эффективны две проекции - прямая с поворотом на 10-15° и левая боковая, позволяющие оценить контуры малой и большой кривизны, передней и задней стенок антрального отдела и тела желудка при плотном наполнении и состояние его верхнего отдела на фоне естественного содержания газа.
После этого пациент принимает внутрь газообразующую смесь или специальные гранулы, запивая их небольшим количеством бариевой взвеси. Изображение при горизонтальном положении пациента фиксируют в следующих проекциях:
- в задней левой косой для оценки дистальной трети пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела желудка при двойном контрастировании, дистальной трети желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плотном наполнении;
- в передней прямой при двойном контрастировании оценивается толщина стенки тела желудка, а контуры верхнего отдела - при плотном наполнении;
- в передней правой косой проекции создаются условия для изучения стенки дистальной половины желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в фазу двойного контрастирования, а также имеется возможность детализировать контуры свода при плотном наполнении.
При проведении исследования по указанной программе, по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двойном контрастировании. Эффективному выполнению программы способствует прием высококачественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси. Простота стандартизованной методики позволяет при применении цифровых технологий проводить исследования, увеличивая их количество, а экономичность дает возможность значительно повысить рентабельность услуги. Широкие возможности выявления поражений различной локализации, по нашему мнению, отвечают основным требованиям, предъявляемым к традиционному рентгенологическому исследованию желудка.
Давая общую оценку современным методическим установкам традиционного рентгенологического исследования желудка, следует также отметить ряд положений, являющихся своеобразными его основополагающими принципами. В настоящее время стандартизация, безусловно, должна стать главным условием проведения любого лучевого исследования желудка. Однако нельзя превращать методику исследования в сугубо стандартную схему, ограниченную выполнением пяти снимков. При любом отклонении от "рентгенологической нормы" необходимо применение дополнительных проекций с фиксацией полученного изображения, что позволит более объективно оценить результаты исследования.
Таким образом, констатируя необходимость качественного изменения методики традиционного рентгенологического исследования, нельзя не отметить, что только при их учете могут быть получены необходимые данные о раке желудка в свете тех изменений, которые произошли в последние годы в его эпидемиологии и исходной локализации опухоли в различных отделах желудка, особенно диффузных его форм.
После проведения рентгенологического исследования вторым основным видом исследования является фиброгастроскопия с биопсией. С учетом данных классической рентгенологии, потенциал эндоскопии возрастает многократно. Учитывая результаты первоначального рентгенологического исследования, эндоскопист может более детально осмотреть пораженный участок стенки желудка. При этом, порой не находя изменений на поверхности слизистой, он имеет возможность более точно определить место взятия материала для гистологического исследования, в том числе и провести так называемую глубокую биопсию. Показанием к эндоскопии является любое отклонение от "рентгенологической нормы": злокачественные и доброкачественные опухоли, полипы, изъязвления, выраженная гиперплазия складок слизистой и т.д. Однако не следует забывать о том, что речь здесь идет только о потребности в дообследовании, на котором настаивает лучевой диагност. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что любой больной, имеющий те или иные жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта, должен в обязательном порядке пройти и рентгенологическое, и эндоскопическое исследования. Только их содружественное применение гарантирует высокое качество диагностики с помощью инструментальных методов исследования. Независимо от тех задач, которые должна решить эндоскопия, рентгенологическое исследование должно как бы предварять эндоскопию и тем самым увеличить его КПД.
"Лучевая семиотика" рака желудка
Мы предлагаем определенный симптомокомплекс, характеризующий начальные проявления рака желудка, названного нами внутристеночным бластоматозным инфильтратом. Его основные признаки: неровность контура желудка на протяжении 1-3 см и, соответственно, на этом уровне утолщение стенки за счет ее опухолевой инфильтрации.
Для более объективного восприятия тех изменений, которые необходимо внести в традиционную рентгенологическую симптоматику рака желудка, мы считаем необходимым напомнить разработанные в первой половине прошлого века его рентгенологические признаки, на базе которых и была построена вся ныне существующая лучевая диагностика рака желудка.
Это, с нашей точки зрения, абсолютно не отвечающий произошедшей в последние годы определенной перестановке акцентов в морфологических формах рака желудка так называемый дефект наполнения, по существу, отражающий достаточно далеко зашедшее проявление с морфологических позиций его кишечных и смешанных форм. Это и такой признак, как получение при рентгенологическом исследовании экзофитного образования на фоне газового пузыря. Это и перистальтическая активность стенок желудка, говорящая против наличия опухолевой инфильтрации желудка. То же самое относится к симптомам на рельефе слизистой и изменениям так называемого тонкого рельефа при двойном контрастировании. Исследование поверхности слизистой желудка при двойном контрастировании для выявления так называемых лысых участков микрорельефа, дефекта на рельефе, мельчайших неровностей, углублений, едва заметных возвышений и т.п. с учетом современных представлений о морфогенезе рака желудка существенного значения не имеет. К тому же существует прекрасный метод исследования рельефа и внутренней поверхности желудка - эндоскопия, а возможность взять биоптаты для гистологического исследования делает ее просто незаменимой при опухолях, проявляющих себя на поверхности слизистой оболочки. Усилия лучевых диагностов в изучении рельефа слизистой желудка могут быть направлены только на оценку кардиальной розетки, где в силу ее анатомических особенностей (отсутствие подслизистого слоя) состояние рельефа имеет приоритетное значение в диагностике кардиального рака. Другими словами, вся прежняя рентгенологическая симптоматика базировалась и, к сожалению, базируется и сегодня на аденокарциномах кишечного типа рака желудка, когда основными его анатомическими проявлениями были изменения прежде всего на поверхности слизистой желудка. Симптом так называемого лысого участка на рельефе слизистой иногда имеет место лишь при относительно начальном проявлении эндофитного рака желудка. В этих случаях с помощью мягкой компрессии при плотном наполнении удается получить этот признак, характеризующий начальную подслизистую опухолевую инфильтрацию.
Если коротко резюмировать сделанный нами такой своеобразный экскурс семиотики рака желудка, определяющей сегодняшние подходы к рентгенологическому исследованию, напрашивается вывод о необходимости ее срочной корректировки, которая учла бы все изменения, произошедшие за последние десятилетия.
Совершенствование методических приемов, направленных на улучшение качества диагностики рака желудка, неизбежно требует переосмысления в новых условиях и его рентгеносемиотики. В принципе, все основные рентгенологические симптомы рака желудка, когда-либо описанные в литературе, наблюдаются и в настоящее время. Пренебрегать ими не следует, но принимать за основу уже нельзя. Тем не менее рентгенологическая семиотика рака желудка в существующих унифицированных программах по-прежнему оценивается так же, как и много лет назад.
Сегодня следует говорить о двух основных рентгенологических симптомах рака желудка: неровность его контура в фазу плотного наполнения бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявляемое с помощью двойного контрастирования. Оба этих симптома имеют весьма многогранную палитру своего отображения: от буквально мизерных признаков неровности контура желудка и очень незначительной (до 3-4 см) по протяженности и степени утолщения стенки при двойном контрастировании.
Именно эти два симптома так важны, поскольку позволяют отразить внутристеночную опухолевую инфильтрацию желудка, причем как ее начальные проявления, так и уже достаточно выраженное поражение.
Тем не менее практическая рентгенодиагностика до сих пор нередко стремится опереться на известную триаду симптомов, составляющую сегодня, к сожалению, так называемую общую рентгеносемиотику рака желудка. Это характерный дефект наполнения, обусловленный достаточно большой экзофитной опухолью, отсутствие перистальтических сокращений стенки желудка в районе распространения бластоматозной инфильтрации и, наконец, атипичный рельеф, который стремятся обнаружить и констатировать безотносительно к макроморфологическим формам и стадиям рака.
Существующая ныне ситуация с раком желудка - преобладание и дальнейший рост диффузных форм, уменьшение его кишечных форм, изменение топографии, по-прежнему крайне низкий уровень выявляемости его начальных проявлений - заставляет оспорить сегодняшнее значение триады названных симптомов в свете современных представлений об этом заболевании. Никакой, по большому счету, ценной диагностической информации эти три признака, когда-то считавшиеся фундаментальными рентгенологическими симптомами, в себе не несут. Их выявление в подавляющем количестве случаев является лишь констатацией факта наличия опухолевого поражения в уже явно запущенной стадии. Тем более что в некоторых случаях даже при выраженном поражении выявить их не удается. Например, циркулярное поражение антрального отдела при инфильтрирующем раке полностью исключает симптом атипичного рельефа, а поражение задней стенки совсем нередко сопровождается практически полным отсутствием аперистальтической зоны.
Рентгенологическая же картина диффузного (эндофитного) рака желудка, особенно начальные его проявления, ничего не имеет общего с "классической триадой" симптомов.
Характерными лучевыми признаками "малого" рака являются неровность контура желудка на небольшом протяжении (1-3 см), выявляемое при плотном наполнении и соответственно этому участку утолщение стенки при двойном контрастировании. Ригидность стенки желудка, свойственная распространенным формам рака желудка, обычно определяется лишь при размерах опухоли от 3-4 см и более и часто сочетается с изъязвлением.
Двойное контрастирование имеет преимущество главным образом при выявлении "малого" рака тела и верхнего отдела желудка. Однако в ряде случаев оно позволяет детализировать характер изменений и в его дистальном отделе, особенно при наличии опухолевой инфильтрации, приводящей к утолщению стенки, что особенно характерно для эндофитного рака.
Характеризуя возможности лучевой диагностики в выявлении "малого" рака желудка (протяженность инфильтрации стенки - 1-3 см), считаем необходимым подчеркнуть, что мы категорически против уменьшения роли традиционной рентгенологии в диагностике рака желудка. Диагностика начальных проявлений бластоматозной инфильтрации при традиционном рентгенологическом исследовании не только возможна, но подчас является единственным методом ее выявления. Таким образом, необходимо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций рентгенологии - лучевой диагностики в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.
Возможности новых технологий
В арсенале современной лучевой диагностики рака желудка имеются средства, позволяющие внести ясность в случаях, когда возникает расхождение рентгенологического и эндоскопического заключений. Эндоскопия, являясь великолепным методом диагностики, не всегда может ответить на все интересующие клиницистов вопросы, и с учетом неуклонного роста диффузных и смешанных раков ее возможности в выявлении рака желудка все же ограничены. Здесь следует более четко обозначить важную возможность проведения дообследования. Речь идет о так называемых новых технологиях. Лучевая диагностика, обогатившись такими методами, как УЗИ, КТ и МРТ (а это особенно важно при сегодняшней ситуации с раком желудка), может в отдельной клинической ситуации дополнить имеющуюся диагностическую информацию. При этом важно отметить, что классическая рентгенология получила за последнее время свое весьма существенное развитие и ее по-прежнему следует считать основным способом выявления рака желудка. По прошествии вот уже более 25 лет активного изучения возможностей так называемых новых технологий лучевой диагностики настало время дать им объективную оценку.
Безусловно, каждый из этих методов в определенных конкретных ситуациях, учитывая произошедшую перестановку акцентов в морфологии рака желудка, может внести существенный вклад в его диагностику. Однако основные достоинства каждого из этих методов связаны с возможностями с их помощью уточнить вопросы протяженности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка, а также распространенности процесса на соседние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Это особенно ценно, если учитывать, что сегодняшний рак желудка, за очень редким исключением, резко затрудняет определение истинной протяженности даже при проведении радикальной операции. И тем не менее, выделяя современные возможности традиционного рентгенологического раздела в качестве основной базы выявления рака желудка при лучевом исследовании, мы все же считаем необходимым выделить некоторые принципиальные положения методико-семиотических основ и новых технологий лучевой диагностики рака желудка.
Вопросы применения каждого из этих дополнительных методов не следует рассматривать по принципу "от простого к сложному". Точно также нельзя их считать и своеобразной диагностической необходимостью. Наш опыт длительного общения с этими новыми технологиями все больше убеждает в том, что чем выше профессионализм лучевого диагноста, проводящего рентгенологическое исследование желудка, тем в меньшей степени возникает необходимость применения этих высоких технологий для уточнения наличия опухолевой инфильтрации стенки желудка. Естественно, в тех случаях, когда с помощью неоднократно проведенной эндоскопии, с взятием множественной биопсии (6, 8, 10 и более биоптатов) из участка утолщенной стенки желудка, выявленной при традиционном рентгенологическом исследовании, не удается гистологически верифицировать диагноз, применение УЗИ, КТ или МРТ является диагностической необходимостью. Но каждый из них имеет свои точки приложения: УЗИ с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительнее для изучения дистального отдела и нижней половины тела желудка; КТ - для верхней половины тела и проксимального отдела желудка, а также дистальных сегментов пищевода; МРТ - для всех отделов желудка в особых случаях, так как оценка МР-сигнала, основанного на биохимической структуре ткани, может быть тем решающим фактором, который позволит принять решение в пользу проведения радикального оперативного лечения. В таких случаях они нужны для подтверждения инфильтрации стенки желудка, найденной при традиционном рентгенологическом исследовании. При этом важно отметить, что каждый из этих методов сохраняет свои ранее изученные возможности в диагностике рака желудка: распространенность процесса на соседние органы и ткани, выявление метастазов, прежде всего в печень, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение В гастроонкологии в последние десятилетия возник ряд новых ситуаций, позволяющих говорить сегодня не просто о раке желудка, а о "современном" раке желудка. Это не вызывающая никаких возражений определенная перестановка акцентов в его морфологических проявлениях: значительное увеличение диффузных и смешанных форм с соответствующим резким уменьшением аденокарцином кишечного типа; выраженная передислокация исходной локализации опухолевого поражения в сторону резкого увеличения рака верхнего отдела, передней стенки и большой кривизны желудка с соответствующим значительным уменьшением дистального рака желудка. Эти изменения требуют существенной коррекции сложившейся в середине прошлого века диагностической концепции рака желудка, базирующейся на явном преобладании в его морфологии аденокарцином кишечного типа, характеризующихся выраженными их проявлениями на поверхности его слизистой с элементами экзофитного роста опухоли. Благодаря именно этим обстоятельствам все приоритеты в его диагностике были отданы появившейся в эти же годы современной эндоскопии, основанной на фиброволоконной оптике с возможностью взятия биоптатов со слизистой оболочки для гистологического исследования. Классическая рентгенология, имевшая к этому времени разработанные семиотические признаки и методические подходы к диагностике рака желудка, также опирающиеся на утверждение о преобладании аденокарцином кишечного типа, была просто отлучена от его диагностики. По прошествии более 40-45 лет полного господства эндоскопии в гастроонкологии стало очевидным, что никакого улучшения в диагностике рака желудка не произошло. Более того, общее положение дел с его диагностикой стало даже несколько хуже. Диффузный рак растет внутристеночно с буквально мизерными проявлениями на поверхности слизистой и тем самым создает существенные трудности для выявления его с помощью эндоскопии даже в относительно ранней стадии развития опухолевого процесса. Между тем традиционная рентгенология в настоящее время обогащена новыми методико-семиотическими подходами, позволяющими диагностировать диффузный (эндофитный) рак на более ранней стадии его течения. Появление же таких новых технологий, как УЗИ, КТ, МРТ, дополнительно к современной традиционной рентгенологии в целом существенно обогатило потенциал лучевой диагностики рака желудка. Кроме того, и технические возможности классической рентгенологии усилили ее диагностический потенциал. Это применение современной техники, цифровых технологий с возможностью компьютерной обработкой изображения, позволяющих значительно снизить лучевую нагрузку. Необходимо вернуть лучевую диагностику к выявлению рака желудка. Основными способами его диагностики должны стать современная классическая рентгенология и эндоскопия при условии их полного взаимопонимания и содружественного участия. Так называемые новые технологии лучевой диагностики следует отнести к дополнительным методам диагностики. Их основной задачей должно быть подтверждение рентгенологических данных рака желудка в случаях отсутствия его гистологической верификации при изучении биоптатов, взятых во время эндоскопии, и тем самым дополнение лучевой диагностической информации, с тем чтобы склонить чашу весов в пользу радикального хирургического лечения, несмотря на отсутствие опухолевых клеток в полученном материале. И второй задачей этих технологий сегодня следует считать получение сведений о протяженности поражения по стенкам желудка и уточнение распространенности процесса на соседние анатомические структуры брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение каждого метода требует индивидуального подхода в каждой конкретной клинической ситуации, с точки зрения как информативности, так и конкретных экономических условий.
Продолжение.
Продолжение.
Продолжение.
Продолжение.
Мои пять копеек.
А.В. Шумаков.
То, что здесь инфильтрация стенок, я уверен до дрожи в коленках...
Говорите что язва желудка, да он весь - как ригидная трубка,
Перистальтики нет и в помине, и больная живет как на мине...
А с рельефом вообще тут не сладко, хоть есть в антруме плоская складка...
Не спасем... иль зовите мессию, очень трудно здесь брать биопсию...
Ну а в теле желудка сужение, циркулярное и без движения....
Так что в нашей работе не брак, мы не зря заподозрили рак...
Что же делать - кого не спроси, нам наверно ответят УЗИ!!!
Лучевая диагностика ''современного'' рака желудка (Конспект врача)
В качестве своеобразного введения к этому "Конспекту врача" мы сочли необходимым дать объяснение его названию. Мы твердо убеждены в том, что, обсуждая проблему диагностики рака желудка и делая при этом акцент на его лучевой диагностике, следует говорить не просто о раке желудка, а о "современном" раке желудка, то есть о тех его особенностях, которые характеризуют нынешние проявления основных его морфологических вариантов.
Лев ПОРТНОЙ,
руководитель отдела лучевой диагностики, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФУВ, профессор.
Олег ВЯТЧАНИН,
cтарший научный сотрудник отдела лучевой диагностики, кандидат медицинских наук.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Введение
В последние десятилетия прошлого века произошла достаточно весомая корректировка сложившейся к середине ХХ века морфологической характеристики рака желудка. Аденокарцинома кишечного типа была признана его ведущей морфологической формой.
Все как-то прошли мимо работы P.A.Lauren (1965) - финского патологоанатома, выдвинувшего мнение о значительно большем проценте диффузных и смешанных форм рака желудка, характеризующихся внутристеночным ростом, чем это было принято считать в то время. Иначе говоря, перстневидно-клеточный и недифференцированный рак, а также аденокарциномы с перстневидно-клеточным компонентом начали активно занимать сегодня доминирующее положение в гистологической структуре рака желудка. Тем не менее буквально до 80-х годов прошлого века именно аденокарцинома кишечного типа стала той опорой, на базе которой строилась любая диагностическая и лечебная концепция "общения" с этим серьезным недугом.
По существу, именно это обстоятельство сформировало диагностический консенсус рака желудка, взяв в качестве основного способа его выявления современную эндоскопию, действительно блестящий метод, основанный на фиброволоконной оптике с возможностью получения материала со слизистой желудка для гистологического исследования. Одновременно была отодвинута на задний план традиционная рентгенология, являвшаяся до появления эндоскопии основным инструментальным методом диагностики рака желудка с разработанной к тому времени своей методикой и семиотикой. Но она также опиралась на главенство в морфологии рака желудка аденокарцином кишечного типа, характеризующихся тем, что с момента возникновения все проявления опухолевого роста происходят на поверхности слизистой.
В 1962 г. была разработана эндоскопическая классификация раннего рака желудка, принятая практически всеми диагностами - от рентгенологов до морфологов, в основе которой лежала опять же аденокарцинома кишечного типа. Сегодня она требует кардинальной корректировки. И примерно в эти же годы появилась такая методика рентгенологического исследования желудка, как двойное контрастирование, позволившая рентгенологии лишь на очень короткий отрезок времени продержаться в качестве одного из основных способов диагностики рака желудка. Хорошим примером этому может служить опыт Японии, в которой рак желудка к середине прошлого века стал социальной проблемой - на него приходилось до половины всех онкологических локализаций. Была принята скрининговая программа с практически полным охватом всего населения страны, начиная с 35-летнего возраста, рентгенологическими исследованиями с последующей выборочной (по показаниям) эндоскопией. В сущности, был проведен полновесный скрининг рака желудка, позволивший значительно улучшить его раннюю диагностику. И сегодня только в Японии ранний рак желудка диагностируется в 47-50% случаев. К сожалению, на этом роль рентгенологии в его диагностике и закончилась. Сделав свое дело - резко изменив ситуацию с выявлением рака желудка на ранних стадиях, традиционная рентгенология в Японии отошла на задний план, а на передовые позиции вышла эндоскопия.
В эти же годы, опять же на основе преобладания в морфологии аденокарцином кишечного типа, сформировалось мнение о наличии излюбленной локализации рака в различных отделах желудка с явным приоритетом дистального рака и относительно небольшого процента локализации опухоли в верхнем его отделе и уж совсем редко на большой кривизне и передней стенке (1-2%). На этой базе появилось очень большое количество монографий, статей, докладов, и если брать своеобразную квинтэссенцию этого огромного количества исследований, опирающихся на вышеназванные позиции, то, несомненно, вырисовывается один из главных выводов: вопросы патогенеза, лечения и диагностики рака желудка с научных позиций исследованы на ближайшую перспективу вполне достаточно и вряд ли в этом плане целесообразно их дальнейшее изучение. Такой точки зрения на проблему рака желудка сегодня придерживается большинство исследователей.
Сделав короткое описание новой ситуации с раком желудка, нельзя не дать своеобразную ретроспективную оценку этой проблеме и задаться вопросом: какова же сегодня ситуация с диагностикой рака желудка, стала ли она лучше по прошествии более чем 40-летнего господства в его выявлении современной эндоскопии? К сожалению, мы вынуждены, опираясь на основные показатели состояния дел с диагностикой, а следовательно, и лечением рака желудка, констатировать, что она стала не только не лучше, а даже несколько хуже. Не изменились показатели 5-летней выживаемости больных после радикальных операций по поводу рака. На очень низких цифрах держатся уровень диагностики начальных его проявлений и целый ряд других показателей, характеризующих состояние проблемы рака желудка.
И все же мы не можем не отметить, что при анализе существующей ситуации все же можно констатировать наличие явных проблесков света в конце этого диагностического туннеля. И свет этот является своеобразным отблеском тех решений, которые могут кардинально изменить нынешнюю тяжелую ситуацию с раком желудка.
Основная суть этих решений состоит в необходимости возвращения в диагностику рака желудка (конечно, в полном взаимопонимании с эндоскопией) современной лучевой диагностики и прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела, того, что раньше называлось классической рентгенологией. Другого пути просто нет. Целым рядом солидных работ доказано, что в 88-90% рак желудка, возникая в регенеративной зоне его желез, сразу же уходит внутрь его стенки и длительное время растет внутристеночно, имея минимальные проявления на поверхности слизистой, становясь эндофитным и трудно выявляемым эндоскопически даже в относительно ранний период своего течения. Это не значит, что эндоскопия должна уступить свое место в диагностике рака желудка современной рентгенологии. Совсем наоборот, рентгенология (лучевая диагностика) должна стать тем методом, который позволит на основании своих новых методико-симптоматических подходов выявления такой патологии дать более точную локализацию участка предполагаемой инфильтрации стенки желудка, куда и должна нацелить свои усилия эндоскопия со взятием не менее 6-8 биоптатов для подтверждения диагноза (гистологического исследования). Иногда, и совсем нередко, как показал наш многолетний опыт, несмотря на такую помощь лучевой диагностики, верифицировать опухолевое поражение не удается из-за глубокой инфильтрации стенки желудка. И здесь возникает другой вопрос: следует ли сегодня изменить существующие установки, определяющие показания к проведению резекции (радикальной операции) желудка, когда своеобразное разрешение на нее дает наличие опухолевых клеток в биоптатах, взятых при эндоскопии? Нам кажется, что это правило просто необходимо пересмотреть. Наш опыт говорит о том, что примерно в одном из 20 случаев лучевой диагностики рака желудка не удается его подтвердить с помощью гистологического исследования биоптатов, взятых при эндоскопии, по крайней мере при однократном ее применении. В таких случаях необходимого подтверждения удается добиться в самые различные сроки наблюдения, от 3 до 7-8 месяцев, а иногда и позднее.
Как быть в таких ситуациях? Мы убеждены, что есть две возможности. Первая - на основе данных традиционной рентгенологии определить показания для оперативного лечения. Конечно, в этом случае требуются уверенность и чувство того, что использованы все возможности для подтверждения рентгенологических симптомов рака желудка. И вторая - если есть возможность проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) желудка, то с их помощью как бы добавить и сделать более весомой всю лучевую диагностику. Другими словами, следует пересмотреть ныне утвердившуюся традицию о порядке проведения радикальной операции по поводу рака желудка. В этой связи следует также определить, что практикующаяся в таких случаях гастротомия для подтверждения или отрицания рака желудка сегодня, с учетом нынешних морфологических его проявлений, не может служить даже каким-то минимальным признаком решения этой проблемы.
Конечно же, такое изменение взглядов на выявление рака желудка с возвращением в его диагностику современной лучевой диагностики и прежде всего традиционной рентгенологии возможно лишь после перестройки сложившихся годами методических подходов его выявления лучевыми методами, и такая корректировка отношения к лучевой диагностике рака желудка должна коснуться прежде всего клиницистов: гастроэнтерологов и онкологов. Особенно важно, чтобы это правильно воспринимал и семейный врач, который должен занять свое место во врачебном обществе.
И что наиболее важно, необходимо кардинально изменить сложившиеся отношения к этой проблеме со стороны рентгенологов - лучевых диагностов. Это и отношение к методике и семиотике рака желудка, и включение гастроэнтерологии с ее новыми подходами при составлении новых унифицированных программ последипломной подготовки врачей - лучевых диагностов, наконец, резкое усиление профессионализма лучевых диагностов в рентгеногастроэнтерологии.
Вот почему мы говорим о "современном" раке желудка. С таких же позиций, как бы предваряя его основную идею - роль лучевой диагностики рака желудка, представлены вопросы его эпидемиологии, клинической симптоматики и ряд других моментов.
Эпидемиология
В течение XX века эпидемиология рака желудка претерпела существенные изменения, как в количественных, так и качественных показателях, причем, как показывает статистика, они тесным образом связаны с уровнем развития общества и благосостояния населения.
Прежде всего следует отметить, что за последние годы в ряде экономически развитых стран произошло некоторое снижение частоты рака желудка. Это связано с развитием и внедрением программ по предупреждению и раннему выявлению наиболее распространенных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта - рака желудка и толстой кишки. Все это позволило добиться относительно удовлетворительной эффективности выявления патологического процесса на начальных этапах его развития, что привело к снижению заболеваемости в Японии, Великобритании, Бельгии, США, Канаде и ряде других стран. Сложившаяся общемировая практика с эпидемиологией рака желудка для адекватного ее понимания требует детального пояснения.
Онкологическая патология органов пищеварения по-прежнему остается одной из главных проблем гастроэнтерологии. В целом, рак органов пищеварения - лидер в структуре онкологической заболеваемости и смертности.
Если сделать своеобразный экскурс в историю возникновения и развития онкологии как одной из наиболее актуальных и сложных проблем медицины, то нельзя не констатировать, что именно рак желудка долгие годы был своеобразной базовой моделью для изучения многих онкологических проблем. Существующие сегодня клинические, морфологические и диагностические онкологические постулаты в большинстве своем были изучены именно на карциномах желудка.
В настоящее время положение в структуре мировой онкологической заболеваемости и смертности при отдельных локализациях рака несколько изменилось. В 2000 г. в мире было зарегистрировано 10,1 млн новых случаев заболевания раком, 6,2 млн смертей от этого недуга и 22 млн пациентов, имеющих рак в период 5-летней выживаемости.
В 2000 г. по сравнению с 1990 г. заболеваемость всеми видами рака увеличилась на 22%. При этом профиль рака значительно варьирует от изучаемого показателя (заболеваемость или смертность).
В 2000 г. выявлено 876 тыс. новых случаев рака желудка (8,4% от числа всех случаев заболевания раком), и сегодня он занимает 4-е место в общемировой структуре онкологических заболеваний, уступая раку легкого (1,2 млн), раку молочной железы (1,05 млн) и колоректальному раку (945 тыс.) (см. рис.1). Однако смертность от рака желудка на протяжении многих десятилетий постоянно занимает 2-е место, уступая только раку легкого (см. рис.2).
В ряде стран, обладающих высоким экономическим потенциалом, в последние годы отмечено уменьшение частоты рака желудка, в некоторых из них довольно существенное. Средний темп его снижения в экономически развитых странах составляет 10-19% за десятилетие. Так, заболеваемость раком желудка в США уменьшилась с 1930 г. в 4 раза и составляет примерно 6-7 случаев на 100 тыс. жителей. За прошедшие 50 с небольшим лет она снизилась с 33 до 10 на 100 тыс. у мужчин и с 30 до 5 на 100 тыс. у женщин. Тем не менее он остается на 7-м месте среди злокачественных опухолей в США. В 1996 г. примерно у 22,8 тыс. американцев был диагностирован рак желудка, и у 14 тыс. он стал причиной смерти. В Финляндии за последние два десятилетия развитие карциномы желудка уменьшилось на 31%. Относительно благополучная ситуация складывается в Великобритании, Бельгии, Канаде, странах Западной и Северной Африки, Южной Азии. В других странах рак желудка распространен значительно шире. Почти 2/3 всех его случаев наблюдается в менее развитых странах, однако и в некоторых развитых государствах он продолжает высоко держать свою планку. В России в общей структуре онкологических заболеваний на рак желудка приходится 12,7%, что значительно превышает среднемировой показатель. У мужчин он находится на 2-м месте (14,7%), у женщин - на 3-м (10,8%). В структуре смертности от злокачественных опухолей рак желудка составляет 16,7%.
Стандартизованные по возрасту уровни заболеваемости наиболее высоки в Южной Корее (70,02 на 100 тыс. у мужчин и 25,02 на 100 тыс. у женщин) и в Японии (69,2 на 100 тыс. у мужчин и 28,6 на 100 тыс. у женщин). Только в Японии добились относительно хорошей выживаемости при раке желудка (52%), где массовый скрининг посредством гастрофлюоротелескопии практиковался в 60-е годы, когда заболеваемость в этой стране достигла невероятной частоты (на эту локализацию приходилось до 40-45% всех онкологических заболеваний). В США, Китае, европейских странах уровень выживаемости варьирует в пределах 20-25%.
Один из факторов снижения частоты заболеваемости в мире связан с пристальным изучением влияния на возникновение рака желудка Helicobacter pylori.
Инфекция H.pylori - одна из самых распространенных в мире. Эпидемиологические данные, связывающие хроническую инфекцию H.pylori с развитием злокачественных опухолей желудка, привели к тому, что Международное агентство по исследованию рака желудка классифицировало H.pylori как канцероген I группы. По некоторым данным, эта неоплазия у инфицированных лиц регистрируется в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных.
Наиболее стремительный спад заболеваемости раком желудка за последние 10 лет наблюдается в тех странах, в которых проведена эрадикация инфекции практически всего населения. Например, в Бельгии, где, по сути дела, проведена первичная профилактика рака желудка.
При анализе распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира обнаружена прямая связь между заболеваемостью и смертностью от рака желудка с инфицированностью населения H.pylori и социально-экономическими условиями. Для развивающихся стран характерна "триада" - высокая распространенность инфекции H.pylori, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка.
Однако мы убеждены, что в самое ближайшее время все, что связано с H.pylori, будет уточняться, в том числе и ее роль в вопросах возникновения рака желудка. Существует масса факторов внешней среды, повышающих риск заболеть раком желудка (табакокурение, питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением соли, животных жиров, нитратсодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, влияющих на возникновение рака желудка, с недостаточным удельным весом в рационе антиоксидантов, содержащихся во фруктах и овощах, витамина С и др.).
Рак желудка демонстрирует разнообразие мутаций в геноме опухолевых клеток и случаев нарушения генной стабильности. Эти события могут произойти на ранних стадиях течения хронического гастрита до возникновения явных морфологических, эндоскопических и клинических неопластических проявлений.
Раку желудка присуще многообразие генотипических форм. Это обстоятельство определяет многофакторность патогенеза, многообразие морфологических вариантов, а в клинике - широкий спектр синдромов и болезней, течение которых сопровождается высоким риском его развития. Поэтому в отношении рака желудка нельзя выделять один специфический канцероген.
Исследования процессов миграции населения показали, что в его развитии большую роль играют условия жизни в раннем возрасте. У мигрантов первого поколения смертность от рака желудка сходна с показателями в регионах их происхождения. Это относится и к миграции внутри одной страны. В то же время у мигрантов второго поколения смертность от рака желудка приближается к таковой в той стране, где они выросли.
Влияние внешней среды и инфицированность H.pylori считается более важным и при развитии рака желудка кишечного типа. Снижение заболеваемости раком желудка в развитых странах относится именно к этому его типу. Такой рак локализуется преимущественно в дистальном отделе желудка и характеризуется экспансивным ростом. Эпидемиологическая обстановка с раком желудка диффузного типа совершенно другая. Именно с ним, а не с кишечным типом рака желудка, связаны сегодня приоритетные проблемы гастроонкологии.
В развитии рака желудка диффузного типа ведущая роль отводится генетическим факторам. Он с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом возрасте.
Давно известны случаи семейного заболевания раком желудка. Значительный прогресс в изучении генетических причин патологических процессов в последние годы был достигнут при исследовании инфильтративных форм. Генетические дефекты при семейной патологии передаются по наследству и могут быть выявлены при помощи статистического, цитогенетического и молекулярно-биологического анализа. Так, в семье с высоким риском возникновения рака желудка выявляется увеличение короткого плеча 21-й хромосомы у 3 из 4 ее членов.
Частота рака диффузного типа не только не снизилась, но, начиная с 1976 г., медленно и неуклонно возрастает. Более того, эта тенденция также наблюдается в мировом масштабе - во всех регионах, где на протяжении последних десятилетий отмечалось снижение числа случаев рака желудка кишечного типа, заболеваемость раком диффузного типа оставалась неизменной или возрастала, несмотря на профилактические мероприятия. Высокая смертность и низкая 5-летняя выживаемость также связаны с этим типом рака. Весьма важным обстоятельством является то, что именно рак диффузного типа растет инфильтративно, относительно быстро метастазирует и, что особенно характерно, наиболее труден для эндоскопии.
Также в противоположность общей тенденции снижения частоты рака желудка за последние три десятилетия наблюдается увеличение проксимального рака желудка. По некоторым данным, проксимально расположенный рак желудка составляет от 16 до 30%, по сравнению с классическими данными R.Borrman (10%), опубликованными в 1926 г., при этом частота его возрастает из года в год на 4%. Так, например, за последние 38 лет заболеваемость кардио-эзофагеальным раком в юго-восточных районах Англии увеличилась в 3 раза.
Исследования последних десятилетий, проведенные в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, также демонстрируют тенденцию роста частоты рака верхнего отдела желудка, диагностика которого особенно трудна. Согласно нашим данным, за последние 30 лет общая частота рака этой локализации составила 18,4%, однако при этом за 5-летний период с 1970 г. по 1974 г. частота его составила 12,4%, а за период с 2000 г. по 2004 г. она увеличилась до 29,6% (см. рис. 3).
Причины подобного изменения топографии в настоящее время достоверно не известны, хотя установлено, что такая ситуация сочетается с увеличением распространенности пищевода Баррета и аденокарциномы нижней трети пищевода.
Наличие какой-то зависимости между инфицированием H.pylori и кардиальным раком желудка в настоящее время достоверно не доказано. Однако существует мнение, что эрадикация H.pylori может способствовать росту заболеваемости раком кардиального отдела желудка и пищевода. Есть мнение, что это происходит вследствие повышения кислотности, провоцирующей возникновение рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, способствует развитию пищевода Баррета. В 1997-1998 гг. появились парадоксальные на первый взгляд сообщения, о том, что H.pylori предохраняет от рака пищевода. На основе этих данных Blaser в 1997 г. высказал гипотезу, что H.pylori может оказывать не только патогенное, но и защитное действие на организм. В данной ситуации правомерен вопрос: целесообразно ли проводить "вслепую" эрадикацию этого микроорганизма? Такая неоднозначная точка зрения среди исследователей подтверждает необходимость дальнейшего изучения влияния этого микроорганизма на возникновение рака желудка. В целом речь о H.pylori сегодня идет, как о бактериях, вызывающих хроническое воспаление со снижением функции париетальных клеток и перспективой развития атрофического гастрита. Закономерная эволюция этого типа гастрита и значительное увеличение продолжительности жизни приведут в конечном итоге к возвращению к раку желудка того места в статистике заболеваемости и смертности, которое он временно потерял.
Будущее развития рака можно предсказать, исходя из тенденций заболеваемости и смертности, наблюдаемых в прошлом, естественно с множественными ограничениями. Вполне возможно оценить влияние демографических изменений - прироста населения и старения - на заболеваемость в последующие десятилетия. Дело в том, что рак поражает преимущественно людей старших возрастных групп, и прогноз количества людей в этих возрастных группах на последующие десятилетия не представляет трудностей.
Быстрое увеличение абсолютного и относительного числа пожилых людей является основной характеристикой мировой человеческой популяции в XX веке, благодаря увеличению продолжительности жизни. По прогнозам, при нынешних темпах роста число случаев вновь заболевших раком всех локализаций к 2020 г. достигнет примерно 15 млн человек, а к 2050 г. - около 24 млн. Число случаев смерти от этого заболевания к 2020 г. составит около 10 млн, а к 2050 г. увеличится до 16 млн. Старение человеческой популяции означает, что доля лиц, страдающих раком, будет возрастать в старших возрастных группах во всех странах. Эти прогнозы диктуют необходимость поиска эффективных мер борьбы с этим недугом.
Вполне понятно, что диагностика рака желудка никаким образом не влияет на показатель заболеваемости, но смертность и 5-летняя выживаемость от нее зависят абсолютно. Еще в первой половине прошлого столетия стало совершенно очевидным, что только с помощью своевременного радикального хирургического вмешательства удавалось добиться хороших результатов лечения. И потому проблема диагностики начальных форм рака желудка, особенно эндофитных, трудно выявляемых эндоскопически, так остро стоит в настоящее время. Следовательно, необходимо в срочном порядке вернуть лучевую диагностику, и особенно такой ее раздел, как традиционная рентгенология, в гастроэнтерологию на равных правах с эндоскопией. Только при разумном участии двух основных способов диагностики рака желудка (эндоскопии и лучевой диагностики) при всех прочих равных условиях можно кардинально изменить плачевную ныне ситуацию с его выявлением.
Клиническая симптоматика
Известно, что симптоматика как одна из характеристик возможностей диагностики любой патологии, входит в число ведущих признаков при формировании эффективного диагностического алгоритма выявления патологического процесса. Применительно к современной роли лучевой диагностики рака желудка вопросы клинической симптоматики также являются одними из основополагающих показателей.
Характеризуя существующую клиническую симптоматику рака желудка, нельзя не констатировать, что она также требует весьма серьезной коррекции. Связано это с активно меняющейся картиной морфологических проявлений рака желудка. В связи с появлением в 60-х годах XX века "новой эндоскопии" - блестящего метода диагностики, в том числе и при поражениях желудка, значительно снизилось количество его рентгенологических исследований. Однако улучшения диагностики рака желудка, к сожалению, не произошло. Прежде всего это обусловлено тем, что эндоскопия в основном дает исчерпывающую информацию о раке желудка кишечного типа, как известно, активно проявляющего себя на поверхности слизистой, или же об инфильтративных формах, но только уже в далеко зашедших фазах его течения с достаточно выраженными изменениями на слизистой, когда они становятся доступными для эндоскопической визуализации, а взятые при этом биоптаты дают материал, позволяющий гистологически верифицировать рак желудка. И именно эндоскопия стала, по существу, "законодателем" при формировании основных клинических признаков рака желудка. Таким образом, ныне принятая клиническая симптоматика является своеобразным отражением либо аденокарцином желудка кишечного типа, либо уже запущенных инфильтративных его форм.
Каковы же основные клинические проявления "современного" рака желудка? Прежде всего необходимо сказать, что применительно к его истинно начальным формам и, соответственно, клиническим проявлениям должны приниматься во внимание возрастной фактор и наличие симптома быстрого насыщения желудка принятой пищей. Здесь важно отметить, что этот симптом при большей своей типичности для далеко зашедших раков желудка может иметь место и при начальных его проявлениях.
Характеризуя современную клиническую симптоматику рака желудка, нельзя обойти стороной тот факт, что вся достаточно скудно проявляющая себя его клиника сегодня быстро нивелируется при лечении больных омепразолом и его аналогами, которые ингибируют фермент Н+К+АТФазу в париетальных клетках желудка и тем самым блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты. И здесь могут скрываться "подводные камни" лечения этими препаратами. Если при однократной эндоскопии без лучевого исследования не удается выявить рак желудка, который локализуется в глубоких слоях его стенки, врачебной ошибки не избежать.
Освещая вопросы клинической симптоматики рака желудка, необходимо сразу же оговориться. Имеющая место на протяжении столетий характеристика злокачественного новообразования как быстро растущего в настоящее время неприемлема. Подобная точка зрения существовала в связи с тем, что его изучение и диагностика в то время происходили уже на той клинической стадии, когда опухоль переходила в фазу быстрого роста, а ее размеры и распространение были уже достаточно выраженными.
На самом деле рак желудка до определенного момента растет медленно, иногда в течение 3-4 и более лет, не выходя за пределы слизистой и подслизистой оболочек, и никак не проявляет себя клинически. Поэтому любой его клинический симптом, в принципе, можно рассматривать как позднее проявление опухолевого поражения. Однако необходимо уточнить, что отождествлять наличие клинической симптоматики с запущенным раком не следует. Было установлено, что анорексия, уменьшение массы тела и другие признаки, считавшиеся специфичными в основном для запущенных форм рака, могут иметь место и при относительно ранних формах заболевания.
Как правило, развертывание клиники заболевания появляется лишь тогда, когда разрастание опухоли уже столь значительно, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая уменьшение его объема, сужение пищеводно-желудочного перехода, нарушение эвакуаторной функции привратника. В связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постепенно нарастающей гипохромной анемии; происходит интоксикация в результате всасывания продуктов распада опухоли и бактериальных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности. Вовлечение в процесс нервных стволов и прорастание опухоли в прилежащие органы сопровождается возникновением нестерпимого стойкого болевого синдрома.
Первые клинические проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются локализация опухоли в каком-то из отделов желудка, характер ее роста, морфологическое строение, вовлечение соседних анатомических структур, нарушение функции органов и систем.
Общие клинические симптомы связаны с интоксикационным синдромом (немотивированная общая слабость, вялость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудение, депрессия). Они могут быть выражены настолько незначительно, что лишь их затяжной характер вынуждает больного обратиться к врачу.
Наиболее типичными симптомами рака желудка являются в той или иной степени нарушение проходимости пищеварительного канала в результате сужения его из-за разрастания опухоли. Ясно, что эти явления будут относительно ранними и более выраженными при локализации опухоли в кардиальном и препилорическом отделах, включая привратник, поскольку это наиболее узкие места полости желудка, и они могут совершенно отсутствовать тогда, когда опухоль располагается в области тела или свода, особенно на большой кривизне или передней стенке.
Чувство переполнения в эпигастральной области считается проявлением начинающегося процесса обструкции привратника, антрального и препилорического отделов. Оно отражает, как правило, наличие уже манифестирующего рака.
Когда эвакуация уже столь значительно нарушена, что необходимого опорожнения желудка не происходит, возникает рвота. Развивается типичная картина так называемого стеноза выходного отдела желудка.
При расположении опухоли в средней трети, особенно на передней и задней стенках, а также на большой кривизне желудка, больные долгое время не предъявляют никаких жалоб, связанных с желудочными расстройствами. На фоне общих симптомов могут возникнуть боли в подложечной области. Постоянные сильные боли, почти неподдающиеся каким-либо терапевтическим мероприятиям, часто являются результатом прорастания опухоли в органы и анатомические структуры забрюшинного пространства - поджелудочную железу, чревное сплетение, нервные стволы и т.п. Поскольку карциномы такой локализации очень поздно приводят к появлению симптомов опухолевого поражения желудка, они и диагностируются обычно тогда, когда опухоль начинает распадаться. Поэтому они часто кровоточат, симптомы кровотечения (мелена, гипохромная анемия) при них могут быть первыми клиническими признаками поражения желудка.
В наибольшей степени клинические признаки появляются при наличии изъязвления. Именно эта особенность отличает течение недифференцированного и перстневидноклеточного рака, среди многообразия форм которого преобладают инфильтративные. Преобладающие в настоящее время инфильтративно-язвенные карциномы в основном и определяют клиническую картину заболевания, что в свою очередь затрудняет дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных изъязвлений. Еще более усложняет клиническую диагностику язвенный анамнез больных. Необходимо помнить, что при усилении дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, нарастании болей, возникновении чувства переполнения, тошноты, рвоты вероятность злокачественного процесса очень велика.
Клинические симптомы проксимального рака желудка и сроки их появления в еще большей степени зависят от первичной (исходной) локализации опухоли в пределах этого анатомического отдела. Помимо общих клинических симптомов, нельзя не отметить, что такой важный признак, как дисфагия, у ряда больных раком верхнего отдела желудка появляется поздно, а у некоторых вовсе отсутствует. Поэтому ранее существовавшая установка, что рака верхнего отдела без дисфагии не бывает, должна навсегда кануть в Лету. Так, опухоль, берущая свое начало в непосредственной близости от кардиального жома, относительно быстро вызывает прорастание абдоминального сегмента пищевода и, соответственно, дисфагию; в то же время опухоль верхнего отдела желудка, располагающаяся на его задней стенке, большой кривизне или своде, обусловливает эти явления значительно позднее или вовсе их не вызывает. Основания для правильного распознавания заболевания нередко появляются только тогда, когда опухоль начинает поражать стенку желудка у самого входа, что приводит к дисфагии, или тогда, когда возникают боли соответствующей локализации. При раке в зоне свода и супракардиальной части наиболее частым клиническим симптомом является икота, которая обусловлена поражением диафрагмы, а также может наблюдаться иррадиация болей по ходу диафрагмального нерва, нередко диафрагмальный плеврит. Вообще явления левостороннего плеврита приходится констатировать не только при опухолях свода, но и при раке тела желудка, распространяющемся на его кардиальный отдел, иногда это первый признак заболевания.
Вполне понятно, что речь идет уже о запущенных раках, причем при диффузных раках вовлечение в процесс соседних органов наблюдается значительно чаще, чем при его кишечной форме.
И вообще, если характеризовать современную клиническую симптоматику рака желудка, то своеобразной красной нитью проходит весь симптомокомплекс, типичный для эндофитного рака желудка. Связано это с тем, что по существу так называемые чисто экзофитные формы рака желудка, в свете современных представлений его морфогенеза, встречаются крайне редко. Если экзофит диагностируется с помощью лучевой диагностики или эндоскопии, а хирург констатирует экзофитный рак во время операции, то это, как правило, только экзофитный компонент опухоли, который появился на фоне инфильтративного (эндофитного) рака желудка. И подтвердить это может только морфолог, хорошо знающий современные особенности рака желудка.
Подводя своеобразный итог существующей клинической симптоматики рака желудка, следует подчеркнуть, что довольно высокая частота скрыто протекающих раков, выявляемых в запущенных стадиях, обусловлена преобладанием диффузных его форм. Отсутствие клинических симптомов наиболее типично для эндофитного рака желудка, если, конечно, не говорить о терминальной стадии заболевания.
Именно этот факт позволяет утверждать, что основная клиническая симптоматика рака желудка, сформированная на базе аденокарцином кишечного типа, требует самой серьезной коррекции. Необходима и дальнейшая корректировка его диагностики, в основе которой должно быть содружественное участие лучевой диагностики и эндоскопии. В такой же степени требует уточнения эндоскопическая классификация 1962 г. раннего рака желудка, как и само определение классического понимания раннего рака желудка. Динамика эпидемиологии, морфологии, локализации рака желудка в его различных отделах с явной отдачей приоритетов верхнему отделу создает значительные трудности для современной эндоскопии, несомненно, блестящему методу диагностики в выявлении начальных (ранних) проявлений этого недуга, даже с гистологическим исследованием биоптатов. Все это требует пересмотра существующих установок на проведение оперативного лечения, в основе которых лежит обязательное нахождение опухолевых клеток в биоптатах, взятых во время эндоскопии.
Методика лучевого исследования желудка
Обратимся к одному из самых важных вопросов лучевой диагностики рака желудка - корректировке ее методики. Преобладание диффузных и смешанных форм, а также значительное увеличение рака верхнего отдела желудка требуют внесения существенных дополнений в разработанную в первой половине ХХ века методику лучевого исследования желудка.
С момента создания контрастных препаратов, позволивших без ущерба здоровью пациента контрастировать органы желудочно-кишечного тракта, лучевое исследование прочно заняло ведущее место в диагностике рака желудка. В качестве относительно самостоятельного направления появилась гастрорентгенология, накопившая к 60-70-м годам ХХ века огромный багаж знаний. Была разработана рентгеносемиотика рака желудка, ряд положений которой остается постулатами и в настоящее время, другие в современных условиях требуют основательного переосмысления.
К сожалению, на базе безусловных успехов рентгеногастроэнтерологии сложилось ошибочное впечатление, будто бы лучевая диагностика в этом направлении уже достигла своего максимального предела. Постоянно возрастающие требования онкологии не могли быть удовлетворены существующими возможностями лучевой диагностики того времени. Это одна из причин, по которой стала необходимой переоценка возможностей зародившейся в этот период "новой эндоскопии".
Вполне естественно, что перспективу исследовать поверхность слизистой при эндоскопии врачи восприняли как панацею при диагностике рака желудка. Детализация изъязвлений, возможность взять материал для морфологического исследования, бесспорно, явились большим шагом в диагностике патологии органов желудочно-кишечного тракта. Возник невероятный эндоскопический бум. Но время постепенно стало расставлять все по своим местам. Давая объективную информацию об изменениях на поверхности слизистой, эндоскопия ограничена в оценке существующих изменений внутри стенки желудка, где собственно, в свете современных представлений о морфогенезе рака желудка, они и происходят. Таким образом, остро встал вопрос о необходимости возвращения лучевой диагностики в гастроонкологию.
Методика современной лучевой диагностики при исследовании желудка в значительной степени отличается от той, которая была принята в первой половине XX века. В середине 50-х годов разработанная японскими врачами методика двойного контрастирования дала возможность не только получить изображение поверхности импрегнированной бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оценить эластичность стенки с помощью раздувания полости желудка воздухом и тем самым выявлять поражения с достаточно высокой точностью. Благодаря добавлению к арсеналу классического исследования методики двойного контрастирования оно стало комбинированным, что позволило значительно расширить возможности рентгеногастроэнтерологии. Такое комбинированное исследование, включающее плотное наполнение, дозированную компрессию, двойное контрастирование и другие технические приемы, - это уже совершенно иной уровень исследования.
Как и большой арсенал современных методов диагностики в целом, традиционное рентгенологическое исследование желудка необходимо применять наиболее разумно и эффективно с учетом его составных частей. Одной из них является стандартизация - подход, позволяющий с максимальной эффективностью объединить экономические, санитарно-гигиенические и диагностические аспекты рентгенологии.
Во-первых, это полипозиционность, поскольку при небольших размерах новообразований и слабой выраженности морфологических проявлений на поверхности слизистой желудка начальных форм рака органические изменения могут быть перекрыты различными элементами визуализируемой картины желудка в целом. Задача рентгенолога - создать оптимальные проекционные условия для выявления признаков, позволяющих с определенной степенью достоверности оценить состояние желудка. Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без которого в настоящее время невозможно получить качественное изображение имеющейся патологии.
Следующим основополагающим принципом является необходимость фиксирования полученного изображения, поскольку высокой достоверности двойного контрастирования можно добиться лишь при условии производства достаточного количества рентгенограмм всех частей органа. Это правило относится и к плотному наполнению - одному из основных элементов методики традиционного рентгенологического исследования желудка. Наши данные убеждают в том, что весь цикл рентгенологической съемки, без снижения его диагностической ценности, можно ограничить производством снимков в пяти стандартных проекциях.
Согласно предлагаемой нами программе, исследование начинают с обзорного кратковременного просвечивания брюшной полости. Во время первых глотков контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней прямой и правой косой проекциях оценивают состояние пищевода.
Затем приступают к исследованию желудка в вертикальном положении. По мере плотного заполнения желудка бариевой взвесью изучают его форму, размеры, положение, оценивают контуры. Для их характеристики наиболее эффективны две проекции - прямая с поворотом на 10-15° и левая боковая, позволяющие оценить контуры малой и большой кривизны, передней и задней стенок антрального отдела и тела желудка при плотном наполнении и состояние его верхнего отдела на фоне естественного содержания газа.
После этого пациент принимает внутрь газообразующую смесь или специальные гранулы, запивая их небольшим количеством бариевой взвеси. Изображение при горизонтальном положении пациента фиксируют в следующих проекциях:
- в задней левой косой для оценки дистальной трети пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела желудка при двойном контрастировании, дистальной трети желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плотном наполнении;
- в передней прямой при двойном контрастировании оценивается толщина стенки тела желудка, а контуры верхнего отдела - при плотном наполнении;
- в передней правой косой проекции создаются условия для изучения стенки дистальной половины желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в фазу двойного контрастирования, а также имеется возможность детализировать контуры свода при плотном наполнении.
При проведении исследования по указанной программе, по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двойном контрастировании. Эффективному выполнению программы способствует прием высококачественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси. Простота стандартизованной методики позволяет при применении цифровых технологий проводить исследования, увеличивая их количество, а экономичность дает возможность значительно повысить рентабельность услуги. Широкие возможности выявления поражений различной локализации, по нашему мнению, отвечают основным требованиям, предъявляемым к традиционному рентгенологическому исследованию желудка.
Давая общую оценку современным методическим установкам традиционного рентгенологического исследования желудка, следует также отметить ряд положений, являющихся своеобразными его основополагающими принципами. В настоящее время стандартизация, безусловно, должна стать главным условием проведения любого лучевого исследования желудка. Однако нельзя превращать методику исследования в сугубо стандартную схему, ограниченную выполнением пяти снимков. При любом отклонении от "рентгенологической нормы" необходимо применение дополнительных проекций с фиксацией полученного изображения, что позволит более объективно оценить результаты исследования.
Таким образом, констатируя необходимость качественного изменения методики традиционного рентгенологического исследования, нельзя не отметить, что только при их учете могут быть получены необходимые данные о раке желудка в свете тех изменений, которые произошли в последние годы в его эпидемиологии и исходной локализации опухоли в различных отделах желудка, особенно диффузных его форм.
После проведения рентгенологического исследования вторым основным видом исследования является фиброгастроскопия с биопсией. С учетом данных классической рентгенологии, потенциал эндоскопии возрастает многократно. Учитывая результаты первоначального рентгенологического исследования, эндоскопист может более детально осмотреть пораженный участок стенки желудка. При этом, порой не находя изменений на поверхности слизистой, он имеет возможность более точно определить место взятия материала для гистологического исследования, в том числе и провести так называемую глубокую биопсию. Показанием к эндоскопии является любое отклонение от "рентгенологической нормы": злокачественные и доброкачественные опухоли, полипы, изъязвления, выраженная гиперплазия складок слизистой и т.д. Однако не следует забывать о том, что речь здесь идет только о потребности в дообследовании, на котором настаивает лучевой диагност. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что любой больной, имеющий те или иные жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта, должен в обязательном порядке пройти и рентгенологическое, и эндоскопическое исследования. Только их содружественное применение гарантирует высокое качество диагностики с помощью инструментальных методов исследования. Независимо от тех задач, которые должна решить эндоскопия, рентгенологическое исследование должно как бы предварять эндоскопию и тем самым увеличить его КПД.
"Лучевая семиотика" рака желудка
Мы предлагаем определенный симптомокомплекс, характеризующий начальные проявления рака желудка, названного нами внутристеночным бластоматозным инфильтратом. Его основные признаки: неровность контура желудка на протяжении 1-3 см и, соответственно, на этом уровне утолщение стенки за счет ее опухолевой инфильтрации.
Для более объективного восприятия тех изменений, которые необходимо внести в традиционную рентгенологическую симптоматику рака желудка, мы считаем необходимым напомнить разработанные в первой половине прошлого века его рентгенологические признаки, на базе которых и была построена вся ныне существующая лучевая диагностика рака желудка.
Это, с нашей точки зрения, абсолютно не отвечающий произошедшей в последние годы определенной перестановке акцентов в морфологических формах рака желудка так называемый дефект наполнения, по существу, отражающий достаточно далеко зашедшее проявление с морфологических позиций его кишечных и смешанных форм. Это и такой признак, как получение при рентгенологическом исследовании экзофитного образования на фоне газового пузыря. Это и перистальтическая активность стенок желудка, говорящая против наличия опухолевой инфильтрации желудка. То же самое относится к симптомам на рельефе слизистой и изменениям так называемого тонкого рельефа при двойном контрастировании. Исследование поверхности слизистой желудка при двойном контрастировании для выявления так называемых лысых участков микрорельефа, дефекта на рельефе, мельчайших неровностей, углублений, едва заметных возвышений и т.п. с учетом современных представлений о морфогенезе рака желудка существенного значения не имеет. К тому же существует прекрасный метод исследования рельефа и внутренней поверхности желудка - эндоскопия, а возможность взять биоптаты для гистологического исследования делает ее просто незаменимой при опухолях, проявляющих себя на поверхности слизистой оболочки. Усилия лучевых диагностов в изучении рельефа слизистой желудка могут быть направлены только на оценку кардиальной розетки, где в силу ее анатомических особенностей (отсутствие подслизистого слоя) состояние рельефа имеет приоритетное значение в диагностике кардиального рака. Другими словами, вся прежняя рентгенологическая симптоматика базировалась и, к сожалению, базируется и сегодня на аденокарциномах кишечного типа рака желудка, когда основными его анатомическими проявлениями были изменения прежде всего на поверхности слизистой желудка. Симптом так называемого лысого участка на рельефе слизистой иногда имеет место лишь при относительно начальном проявлении эндофитного рака желудка. В этих случаях с помощью мягкой компрессии при плотном наполнении удается получить этот признак, характеризующий начальную подслизистую опухолевую инфильтрацию.
Если коротко резюмировать сделанный нами такой своеобразный экскурс семиотики рака желудка, определяющей сегодняшние подходы к рентгенологическому исследованию, напрашивается вывод о необходимости ее срочной корректировки, которая учла бы все изменения, произошедшие за последние десятилетия.
Совершенствование методических приемов, направленных на улучшение качества диагностики рака желудка, неизбежно требует переосмысления в новых условиях и его рентгеносемиотики. В принципе, все основные рентгенологические симптомы рака желудка, когда-либо описанные в литературе, наблюдаются и в настоящее время. Пренебрегать ими не следует, но принимать за основу уже нельзя. Тем не менее рентгенологическая семиотика рака желудка в существующих унифицированных программах по-прежнему оценивается так же, как и много лет назад.
Сегодня следует говорить о двух основных рентгенологических симптомах рака желудка: неровность его контура в фазу плотного наполнения бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявляемое с помощью двойного контрастирования. Оба этих симптома имеют весьма многогранную палитру своего отображения: от буквально мизерных признаков неровности контура желудка и очень незначительной (до 3-4 см) по протяженности и степени утолщения стенки при двойном контрастировании.
Именно эти два симптома так важны, поскольку позволяют отразить внутристеночную опухолевую инфильтрацию желудка, причем как ее начальные проявления, так и уже достаточно выраженное поражение.
Тем не менее практическая рентгенодиагностика до сих пор нередко стремится опереться на известную триаду симптомов, составляющую сегодня, к сожалению, так называемую общую рентгеносемиотику рака желудка. Это характерный дефект наполнения, обусловленный достаточно большой экзофитной опухолью, отсутствие перистальтических сокращений стенки желудка в районе распространения бластоматозной инфильтрации и, наконец, атипичный рельеф, который стремятся обнаружить и констатировать безотносительно к макроморфологическим формам и стадиям рака.
Существующая ныне ситуация с раком желудка - преобладание и дальнейший рост диффузных форм, уменьшение его кишечных форм, изменение топографии, по-прежнему крайне низкий уровень выявляемости его начальных проявлений - заставляет оспорить сегодняшнее значение триады названных симптомов в свете современных представлений об этом заболевании. Никакой, по большому счету, ценной диагностической информации эти три признака, когда-то считавшиеся фундаментальными рентгенологическими симптомами, в себе не несут. Их выявление в подавляющем количестве случаев является лишь констатацией факта наличия опухолевого поражения в уже явно запущенной стадии. Тем более что в некоторых случаях даже при выраженном поражении выявить их не удается. Например, циркулярное поражение антрального отдела при инфильтрирующем раке полностью исключает симптом атипичного рельефа, а поражение задней стенки совсем нередко сопровождается практически полным отсутствием аперистальтической зоны.
Рентгенологическая же картина диффузного (эндофитного) рака желудка, особенно начальные его проявления, ничего не имеет общего с "классической триадой" симптомов.
Характерными лучевыми признаками "малого" рака являются неровность контура желудка на небольшом протяжении (1-3 см), выявляемое при плотном наполнении и соответственно этому участку утолщение стенки при двойном контрастировании. Ригидность стенки желудка, свойственная распространенным формам рака желудка, обычно определяется лишь при размерах опухоли от 3-4 см и более и часто сочетается с изъязвлением.
Двойное контрастирование имеет преимущество главным образом при выявлении "малого" рака тела и верхнего отдела желудка. Однако в ряде случаев оно позволяет детализировать характер изменений и в его дистальном отделе, особенно при наличии опухолевой инфильтрации, приводящей к утолщению стенки, что особенно характерно для эндофитного рака.
Характеризуя возможности лучевой диагностики в выявлении "малого" рака желудка (протяженность инфильтрации стенки - 1-3 см), считаем необходимым подчеркнуть, что мы категорически против уменьшения роли традиционной рентгенологии в диагностике рака желудка. Диагностика начальных проявлений бластоматозной инфильтрации при традиционном рентгенологическом исследовании не только возможна, но подчас является единственным методом ее выявления. Таким образом, необходимо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций рентгенологии - лучевой диагностики в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.
Возможности новых технологий
В арсенале современной лучевой диагностики рака желудка имеются средства, позволяющие внести ясность в случаях, когда возникает расхождение рентгенологического и эндоскопического заключений. Эндоскопия, являясь великолепным методом диагностики, не всегда может ответить на все интересующие клиницистов вопросы, и с учетом неуклонного роста диффузных и смешанных раков ее возможности в выявлении рака желудка все же ограничены. Здесь следует более четко обозначить важную возможность проведения дообследования. Речь идет о так называемых новых технологиях. Лучевая диагностика, обогатившись такими методами, как УЗИ, КТ и МРТ (а это особенно важно при сегодняшней ситуации с раком желудка), может в отдельной клинической ситуации дополнить имеющуюся диагностическую информацию. При этом важно отметить, что классическая рентгенология получила за последнее время свое весьма существенное развитие и ее по-прежнему следует считать основным способом выявления рака желудка. По прошествии вот уже более 25 лет активного изучения возможностей так называемых новых технологий лучевой диагностики настало время дать им объективную оценку.
Безусловно, каждый из этих методов в определенных конкретных ситуациях, учитывая произошедшую перестановку акцентов в морфологии рака желудка, может внести существенный вклад в его диагностику. Однако основные достоинства каждого из этих методов связаны с возможностями с их помощью уточнить вопросы протяженности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка, а также распространенности процесса на соседние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Это особенно ценно, если учитывать, что сегодняшний рак желудка, за очень редким исключением, резко затрудняет определение истинной протяженности даже при проведении радикальной операции. И тем не менее, выделяя современные возможности традиционного рентгенологического раздела в качестве основной базы выявления рака желудка при лучевом исследовании, мы все же считаем необходимым выделить некоторые принципиальные положения методико-семиотических основ и новых технологий лучевой диагностики рака желудка.
Вопросы применения каждого из этих дополнительных методов не следует рассматривать по принципу "от простого к сложному". Точно также нельзя их считать и своеобразной диагностической необходимостью. Наш опыт длительного общения с этими новыми технологиями все больше убеждает в том, что чем выше профессионализм лучевого диагноста, проводящего рентгенологическое исследование желудка, тем в меньшей степени возникает необходимость применения этих высоких технологий для уточнения наличия опухолевой инфильтрации стенки желудка. Естественно, в тех случаях, когда с помощью неоднократно проведенной эндоскопии, с взятием множественной биопсии (6, 8, 10 и более биоптатов) из участка утолщенной стенки желудка, выявленной при традиционном рентгенологическом исследовании, не удается гистологически верифицировать диагноз, применение УЗИ, КТ или МРТ является диагностической необходимостью. Но каждый из них имеет свои точки приложения: УЗИ с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительнее для изучения дистального отдела и нижней половины тела желудка; КТ - для верхней половины тела и проксимального отдела желудка, а также дистальных сегментов пищевода; МРТ - для всех отделов желудка в особых случаях, так как оценка МР-сигнала, основанного на биохимической структуре ткани, может быть тем решающим фактором, который позволит принять решение в пользу проведения радикального оперативного лечения. В таких случаях они нужны для подтверждения инфильтрации стенки желудка, найденной при традиционном рентгенологическом исследовании. При этом важно отметить, что каждый из этих методов сохраняет свои ранее изученные возможности в диагностике рака желудка: распространенность процесса на соседние органы и ткани, выявление метастазов, прежде всего в печень, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение
В гастроонкологии в последние десятилетия возник ряд новых ситуаций, позволяющих говорить сегодня не просто о раке желудка, а о "современном" раке желудка. Это не вызывающая никаких возражений определенная перестановка акцентов в его морфологических проявлениях: значительное увеличение диффузных и смешанных форм с соответствующим резким уменьшением аденокарцином кишечного типа; выраженная передислокация исходной локализации опухолевого поражения в сторону резкого увеличения рака верхнего отдела, передней стенки и большой кривизны желудка с соответствующим значительным уменьшением дистального рака желудка.
Эти изменения требуют существенной коррекции сложившейся в середине прошлого века диагностической концепции рака желудка, базирующейся на явном преобладании в его морфологии аденокарцином кишечного типа, характеризующихся выраженными их проявлениями на поверхности его слизистой с элементами экзофитного роста опухоли. Благодаря именно этим обстоятельствам все приоритеты в его диагностике были отданы появившейся в эти же годы современной эндоскопии, основанной на фиброволоконной оптике с возможностью взятия биоптатов со слизистой оболочки для гистологического исследования. Классическая рентгенология, имевшая к этому времени разработанные семиотические признаки и методические подходы к диагностике рака желудка, также опирающиеся на утверждение о преобладании аденокарцином кишечного типа, была просто отлучена от его диагностики.
По прошествии более 40-45 лет полного господства эндоскопии в гастроонкологии стало очевидным, что никакого улучшения в диагностике рака желудка не произошло. Более того, общее положение дел с его диагностикой стало даже несколько хуже.
Диффузный рак растет внутристеночно с буквально мизерными проявлениями на поверхности слизистой и тем самым создает существенные трудности для выявления его с помощью эндоскопии даже в относительно ранней стадии развития опухолевого процесса. Между тем традиционная рентгенология в настоящее время обогащена новыми методико-семиотическими подходами, позволяющими диагностировать диффузный (эндофитный) рак на более ранней стадии его течения. Появление же таких новых технологий, как УЗИ, КТ, МРТ, дополнительно к современной традиционной рентгенологии в целом существенно обогатило потенциал лучевой диагностики рака желудка. Кроме того, и технические возможности классической рентгенологии усилили ее диагностический потенциал. Это применение современной техники, цифровых технологий с возможностью компьютерной обработкой изображения, позволяющих значительно снизить лучевую нагрузку.
Необходимо вернуть лучевую диагностику к выявлению рака желудка. Основными способами его диагностики должны стать современная классическая рентгенология и эндоскопия при условии их полного взаимопонимания и содружественного участия. Так называемые новые технологии лучевой диагностики следует отнести к дополнительным методам диагностики. Их основной задачей должно быть подтверждение рентгенологических данных рака желудка в случаях отсутствия его гистологической верификации при изучении биоптатов, взятых во время эндоскопии, и тем самым дополнение лучевой диагностической информации, с тем чтобы склонить чашу весов в пользу радикального хирургического лечения, несмотря на отсутствие опухолевых клеток в полученном материале. И второй задачей этих технологий сегодня следует считать получение сведений о протяженности поражения по стенкам желудка и уточнение распространенности процесса на соседние анатомические структуры брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение каждого метода требует индивидуального подхода в каждой конкретной клинической ситуации, с точки зрения как информативности, так и конкретных экономических условий.