Диффузное аксональное повреждение (ДАП)

А почему, собственно, не любят? Очень даже любим... Кстати, разве этот диагноз имеет патогномоничные радиологические признаки?  

Мне кажется, правильно косо смотрят. Хотя, может быть, коллеги КТ и МРТ-ологи знают какие-либо патогномоничные признаки ДАП? Мы такой диагноз ставим, основываясь в большей степени на клинике. А точный диагноз ДАП ставят уже гистологи-патологи - у них даже какой-то специальный дорогостоящий реактив для этого, кажется, есть...

Соглашусь с коллегой Вегой

Ставим на первое место всегда ЧМТ, затем тип- ДАП, и проблем не бывает, косо перестали смотреть.

nadezhdas wrote:

Ставим на первое место всегда ЧМТ, затем тип- ДАП, и проблем не бывает, косо перестали смотреть.

 

Наверное плюнули, бодаться надоело, бывает и так. Кстати, КТ признаками ДАП не поделитесь?

По какой клинике? Глубокая рефрактерная кома+отсутствие очаговых симптомов +отсутствие явных очагов ушиба на КТ+выраженный отёк-набухание+возможно и очажки=ДАП.

А  геморрагические очажки с отёком несколько раз видел собственными глазами при вполне среднетяжелом состоянии ребёнка без каких-либо признаков ДАП. Что касается Вашего случая - ничего не могу сказать. Нас учили - ДАП - это обязательно кома. Другого не дано. Конечно, все относительно. Сотрясение головного мозга - тоже ДАП, только очень легкой степени. А можно ли разграничить степени тяжести аксонального повреждения, основываясь только на КТ? Вряд ли. Если вы ставите диагноз, проведя перед этим неврологическое исследование больной - не возражаю. Если - только почитав историю болезни и посмотрев КТ - нет.

Сергей Николаевич wrote:

Это качегоричное учение насчет глубокой комы качует в книгах и страницах интернета уже не знаю сколько лет, нового - ничего.  А вот западные коллеги говорят, что возможны варианты.

Так с кем Вы не согласны, с Энгельсом или Каутским? (с)

Ссылочкой на западников не поделитесь, с иллюстрациями, если можно. Западники, как раз ребята более осторожные и конкретные, чем русскоязычные. Что видят, то и пишут, без фантазиев.

И все-таки, сошлюсь на судебных медиков: ///ДАП возникает от тангенциального воздействия с ротационным ускорением. Происходит проскальзывание серого в-ва относительно белого. Т.е. отрыв. При ушибе мозга можно допустить активность пострадавшего после травмы, при ДАП она исключена///

Конечно, возможны варианты. Я же и говорю - сотрясение -это то же ДАП, только несильное. И при любом ушибе мозга также присутствует ДАП определенной степени выраженности.

Но если говорить об диффузном аксональном повреждении, как о нозологической  форме, которое требует определенного алгоритма действий и определенного протокола лечения, то под ДАП всеми понимается тяжелая ЧМТ с глубокой комой и большим числом неблагоприятных исходов.   Можно ли выделить степени ДАП? Конечно. можно. А нужно ли?

Из Вашей ссылки:... Although diffuse axonal injury generally results from a severe whiplash injury that renders a patient comatose, recent studies have shown that diffuse axonal injury can also occur - but to a lesser degree -- when there has been only brief loss of consciousness

Т.е. и при кратковременной потере сознания. Ничего не напоминает? Мне лично - банальное сотрясение.

И дальше: Because Diffuse Axonal Injury causes microscopic damage, it cannot be visualized on CT or MRI scans. Комментарии, по моему, излишни..

Ну так а чего тогда огород городить? Можно сразу признать, что любая ЧМТ сопровождается ДАП в той или иной степени выраженности. И это никто не отрицает. Но какое применение это имеет к практической медицине? Никакого. Хотите - называйте сотряс ДАПом легкой степени. Суть от этого не изменится. Лечение сотрясения - это лечение сотрясения, а лечение ДАП (или, если хотите, тяжелой его степени) - это лечение ДАП. 

Возможно, когда - нибудь будут разработаны критерии диагностики ДАП по КТ. И дай бог. Пока же, к сожалению, их нет. По крайней мере, мне они неизвестны.

Кровоизлияние в мозолистое тело с прорывом в желудочки и тампонадой третьего и четвертого желудочков. Мелкие кровоизлияния в обоих полушариях. Признаки начинающегося вклинения.

 Тут небольшое разночтение в понимании терминологии. Конечно, если понимать ДАП буквально - то можно ставить при очень многих ЧМТ. У меня на работе переводная книжка лежит - Неотложная радиология т.1 (не помню автора), так там тоже у них ДАП при мало-мальской -мальской травме (и патофизиологически это все правильно расписывается, что там происходит повреждение нейронов и т.д). Но у нас (в РБ во всяком случае) уже давным-давно заведено, что нозологически ДАП ставится только когда человек в глубокой коме. Так что согласен с Vega

Вполне возможно что и ДАП. НО! Гораздо больше случаев когда человепк поступает с вышеперечисленными КТ изменениями и благополучно излечивается. Я к чему: если написать сразу ДАП, то коллеги-нейрохирурги будут крутить пальцем у виска. И не потому что Вы не правы (я уже приводил пример выше, и во многих западных статьях и руководствах пишут,  что они ставят ДАП с довольно высокими баллми по шкале глазго,  (патофизиологически очень часто есть аксональное повреждение при травме), просто наши врачи Вас не поймут. Сколько Вы не рассказывайте им про ДАП - отечественный клинический критерий для его постановки - глубокая кома! А по большому счету, разве изменилась тактика ведения больного если бы Вы вместо того что написали при первом КТ, написали ДАП?

Кстати вот тут мне очень нравится как описано ДАП тут: http://emedicine.medscape.com/article/339912-overview

Небольшая выдержка оттуда:

Presentation

Classically, DAI has been considered a primary-type injury, with damage occurring at the time of the accident. Research has shown that another component of the injury comprises the secondary factors (or delayed component), since the axons are injured, secondary swelling occurs, and retraction bulbs form. Of patients with DAI, 80% demonstrate multiple areas of injury on computed tomography (CT) scans.

The degree of microscopic injury usually is considered to be greater than that seen on diagnostic imaging, and the clinical findings reflect this point. DAI is suggested in any patient who demonstrates clinical symptoms disproportionate to his or her CT-scan findings. DAI results in instantaneous loss of consciousness, and most patients (>90%) remain in a persistent vegetative state, since brainstem function typically remains unaffected. DAI rarely causes death.

Compared with patients who have an epidural hematoma, patients with DAI are less likely to have a lucid interval. There is little association between DAI and the presence of skull fractures; in addition, the existence of DAI has no bearing on whether a subarachnoid or subdural hemorrhage is present.

The chance that a patient will remain in a persistent vegetative state is greater when lesions are observed in the supratentorial white matter, corpus callosum, and corona radiata. The prognosis also worsens as the number of lesions increases. For the almost 10% of patients who experience a return to any form of normal function, this improvement will be seen within the first year. DAI lesions can result in deficits in information transfer between the 2 sides of the corpus callosum, commonly resulting in auditory deficits.

Кстати там же написаны вот такие слова:

DAI represents approximately one half of all intra-axial traumatic lesions.  - это в вопросе о частоте с которой можно ставить ДАП. Но еще раз повторяю - у нас это не принято и Вас не поймут!

Кстати, на том же сайте почитайте статью Brain Contusions http://emedicine.medscape.com/article/337782-overview  А именно про Acute gliding brain contusions. Там еще картинки красивые есть. ТАк вот авторы этой статьи тоже не очень стремятся указывать что все это ДАП. А обзывают это все  множественными очагами ушиба, что тоже правильно.

http://www.radiomed.ru/cases/ochagovye-izmeneniya-golovnogo-mozga