КСС. Диагностика повреждений локтевого сустава у детей.

Выравнивание

Есть две важные линии, которые помогают в диагностике вывиха и перелома.Эти линия Radiocapitellar и передняя линия плечевой кости.

Линия Radiocapitellar

Линия, проведенная через центр шейки лучевой кости должна проходить через центр  головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, независимо от положения пациента, поскольку луч сочленяется с головкой (рис.).

При смещениях лучевой кости  эта линия не будет проходить через центр  головчатого возвышения.
Слева мы видим, что линия radiocapitellar проходит через центр головчатого возвышения  на каждый рентгенограмме,  хотя C и D укладки не идеальны.(Обратите внимание на надмыщелковый перелом  в В).
 

Примеры линии radiocapitellar. Правый нижний рисунок показывает явный вывих лучевой кости.

Передняя линия плечевой кости.

Линия, проведенная на боковой проекции  вдоль передней поверхности плечевой кости должна проходить через среднюю треть головчатого возвышения  мыщелка плечевой кости. Эта линия называется перед ней линией плечевой кости .

В случаях надмыщелкового перелома  передняя линия плечевой кости  обычно проходит через переднюю треть головчатого возвышения  или перед  головкой  из-за заднего изгиба дистального отломка плечевой кости.

На левой передняя линия плечевой кости  проходит через переднюю треть головки. Это означает, что суставные головки смещены дорзально (т. е. надмыщелковый перелом).

Линии radiocapitellar заканчивается над головчатым возвышением .Это означает, что это вывих лучевой кости. Вы заметили  перелом  локтевого отростка? Когда лучевая кость  сломана или вывихнута, всегда внимательно изучайте локтевую  кость.

 

Центры окостенения

Есть 6 центров окостенения локтевого сустава.
Они появляются в разные сроки. Важно знать последовательность их появления, поскольку центры окостенения появляются всегда в строгом порядке. Этот порядок указан в мнемосхеме С-R-I-T-О-Е (Головчатое возвышение мыщелка плечевой кости – Головка лучевой кости - Внутренний или медиальный надмыщелок- Блок плечевой кости - Локтевой отросток - Внешний или латеральный надмыщелок). Сроки появления  этих центров  окостенения вариабельны и различаются  у физических лиц. Не важно точно знать эти сроки, но в качестве ориентира  можно помнить 1-3-5-7-9-11 лет.

На боковой проекции точки оссификации блока  могут выступать в проекцию сустава. Они не должны быть ошибочно приняты за свободные внутрисуставные тела (стрелка).

Надмыщелковые переломы

Если перелом с минимальным  смещением  или без смещения диагностика проблематична.Единственным признаком его  будет положительный симптом жировых подушечек..

Обычно есть некоторое смещение и передней линии плечевой кости (она пройдет не  через центр головчатого возвышения, а через переднюю треть или даже по переднему контуру (рис.).

Надмыщелковые переломы классифицируются по Гартланду.

Переломы типа Гартланд I часто трудно увидеть на рентгеновских снимках, поскольку они сопровождаются  минимальным смещением. Единственным ключом к разгадке диагноза может быть положительный знак жировых подушечек.

Переломы типа Гартланд II сопровождаются  небольшим смещение, но кортикал  сзади цел.
Переломы тип Гартланд III- сопровождаются  полным  вывихом, и находятся в группе риска неправильного срастание  и осложнений  вследствие нейрососудистых  повреждения (рис.).

Сгибательные надмыщелковые переломы

Сгибательные переломы редки (5% всех надмыщелковых переломов).
Они обусловлены прямым воздействием на руку, согнутую в локте. Часто сопровождаются повреждением локтевого нерва. Они, более вероятно, будут нестабильными, так что скорее всего требуют репозиции ..

Переломы латерального мыщелка

Этот тип является вторым наиболее распространенным из переломов дистального отдела плечевой кости у детей. Они возникают в возрасте от 4 до 10 лет. Они имеют тенденцию быть нестабильными. Поскольку эти переломы являются внутрисуставными, они склонны к несращению из-за избытка  синовиальной жидкости.
Переломы этого типа часто являются эпифизеолизами или остеоэпифизеолизами. Линия перелома часто проходит через хрящ и не видна на рентгенограмме, вызывают сложности диагностики.

Поскольку большинство заинтересованных структур хрящевые, очень трудно определить точные масштабы разрушения. В более точной оценке объема повреждения поможет МРТ.

Задача облегчается, если линия перелома проходит через оссифицированную часть надмыщелка.

В латеральном мыщелке линии перелома могут быть очень тонкими. Для их выявления могут оказаться полезными косые проекции.

Наложение головчатого возвышения на  метафиз плечевой кости может имитировать перелом латерального мыщелка.

Примеры переломов латерального мыщелка

 

Отрыв медиального надмыщелка

Медиальный надмыщелок - это апофиз, поскольку он не способствует продольному росту плечевой кости. Он расположен на дорсальной стороне локтевого сустава. На боковой проекции, особенно если рука ротирована кнутри, он может проецироваться сзади, что может имитировать отрыв (рис.).

Однако повреждения расположены более дистально и кпереди.

Поскольку медиальный надмыщелок - это внесуставная структура, перелом или отрыв его не будет сопровождаться положительным симптомом жировых подушечек..
80% отрывных переломов происходят у мальчиков с пиком в возрасте ранней юности.Механизм травмы - падение на вытянутую руку или иногда из-за армрестлинга.

Отмечается выраженный отек мягких тканей, который указывает, что был вывих в локтевом суставе.Медиальный надмыщелок виден в проекции сустава.

Обратите внимание: Медиальный надмыщелок - это внесуставная структура и отрыв не будет производить выпот в суставе. Небольшое количество суставного выпота, вероятно, результат  предшествующего вывиха.

В 50% случаев травмы связаны с вывихом  в локтевом суставе. Когда вывих в локтевом суставе сопровождается отрывом  медиального  надмыщелка, оторванный фрагмент  может встать между суставной поверхностью плечевой кости и локтевым отростком (рис.).

В каждом случае вывиха в локтевом суставе  первый вопрос должен быть - "где медиальный надмыщелок?". При вправлении  фрагмент может вернуться в исходное положение или оставаться в ловушке в суставе. Это может серьезно повредить суставные поверхности. Поэтому после вправления рентгенограммы  должны быть тщательно изучены.

При  чрезмерном воздействии  вальгусной силы на  сустав, оторванный  фрагмент  медиального мыщелка  может застрять в суставе даже при отсутствии вывиха локтевой кости.

Этот внутрисуставной  фрагмент может создавать диагностические проблемы, может быть пропущен (рис.). Если блок еще не оссифицирован, фрагмент может имитировать точки  оссификации  кости.

 

Проксимальные переломы костей предплечья

У взрослых чаще встречается перелом  суставной поверхности головки лучевой кости. Для  детей более характерен перелом шейки лучевой кости , потому что метафиз  кости слаб из-за постоянного роста.

Если нет смещения, это может вызвать трудности диагностики (рис.).

Как правило, допускается  ангуляции головки лучевой до 15гр.. Если угловое смещение больше чем 30гр. , требуется закрытая репозоция..

Переломы шейки лучевой кости, а также вывихи головки в 50% случаев связаны с других травмами локтя.Наиболее распространенным является перелом локтевого отростка.

Когда эпифиз головки лучевой кости еще очень маленький смещения могут быть пропущены (рис.).

Нераспознанные переломы и вывихи  могут быть причиной укорочения  лучевой кости.

Подвывих головки лучевой может быть очень очевидным. Однако, не редкость, что эти дислокации являются тонкими и легко пропускаются.

 

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка являются очень распространенными (рис.).

Переломы локтевого отростка у детей встречаются реже, чем у взрослых. Часто они связаны с переломами шейки лучевой кости  и дислокциями головки лучевой кости.

Порою трудно отличить отломок и  отдельные центры окостенения локтевого отростка.

Некоторые примеры перелома локтевого отростка. Обратите внимание, как тонко выглядят  некоторые из этих переломов.

Всякий раз, когда вы изучаете рентгенограммы локтевого сустава ребенка, всегда обращайте внимание на:

• Надмыщелковые переломы  с минимальным смещением

• Перелом  латеральный мыщелка плеча

• Эпифезиолизы головки лучевой кости

• Дислокации головки лучевой кости

• Положение медиального надмыщелка плеча.

Евгений Алексеевич wrote:

Ортопеды в боковой проекции от меня требуют часто угол пространственного положения дистального эпифиза плечевой кости, с этого начинается интересный спор в Садофьевой он в норме 30 - 35 гр., у буржуев читал 25 - 30 гр... кому верить?

Евгений Алексеевич, надеюсь, по Вашему вопросу детские рентгенологи выскажутся ( я универсальный солдат, не до тонкостей. Не зевнуть бы патологию))Откопала ещё более интересные углы
"На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. "
Поэтому
1. Мы ж не в буржуйской тране живём. К отечественным авторитетам прислушиваться надо, они к телу ближе).
2. Данные Садофьевой как бы средне межу полюсами, чем и привлекательней.
Всё вышее сказанное IMHO

LoDa wrote:

Но вы пропустили T

Благодарю за ценное дополнение