Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Мужчина 41 года, падение с высоты 3 этажа. Сочетанная травма, переломы: правой ключицы, 3-8 ребер справа, 1,2,3 поясничных позвонков 2 ст.
На седьмые сутки рентгенконтроль грудной клетки - гидроторакс.
Правый боковой снимок в положении лежа на спине, с приподнятым на 20 грудусов головным концом.
Что можно сказать про гидроторакс и его объем?
Цель публикации:
Признаки гидроторакса имеются в виде серповидной полосы вдоль костальной плевры + затёк в междолевую щель, в боковой от диафрагмы до верхушки толщина более толщины позвонка. Объем гидроторакса в мл с разбежкой в 100-105мл даст УЗИ, по рентгену - малый гидроторакс, примерно до 500мл. Точных формул измерения не знаю.
Классификация гидроторакса в соответствии с объемом жидкости: минимальный – от 50 до 150 мл; малый – 150–500 мл; средний – 500–1500 мл; большой – более 1500 мл жидкости в плевральной полости.
Гидроторакс справа есть. В представленном случае визуально отнесла бы его к среднему, следовательно, предполагаемое количество жидкости max до 1,5л (думаю, меньше, около литра). IMHO
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
http://biomed.papers.upol.cz/getrevsrc.php?identification=public&mag=bio&raid=307&type=fin&ver=2
Рассчёт по обычной рентгенограмме - не встречала.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Как уже сказали коллеги объём выпота в плеральной полости можно измерить по УЗИ: измеряю объём гидроторакса по объёму эллипса и делю его пополам ( в силу того, что геометрическая форма плевральной полости сложная ~ её можно определить как полуэллипс).
Согласен полностью. КТ - это другое, там и встроенные фуекции расчета объема на станции бывают ( но часто врут)
Наталья, источник информации не сможете сообщить. Никогда ранне не сталкивался с подобной градацией гидроторакса.
Можно ли допустить, что гематома субплевральная, а в плевральной полости свободной жидкости нет? Ведь больной с поступления в положении лежа на спине, кровь должна была растечься равномерно по задней стенке грудной клетки, контуры диафрагмы не были бы столь четкие? И легочной рисунок был бы более размытым на фоне жидкости?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Что препятствует растеканию жидкости и скоплению ее паракостально при ее небольшом объеме (500-600 мл), если не париетальная плевра? Может ли прозрачность правого гемиторакса снизиться из-за реакции плевры и/или небольшого разворота справа налево?
И прямой, и боковой снимок выполнены в положении лежа на спине, но на прямом снимке жидкость преимущественно паракостально, а на боковом на задней стенке?
Тоже за гидроторакс\ гемоторакс с несколько большим объемом жидкости, чем 500-600мл. с учетом правой и левой половины грудной клетки на жесткой рентгенограмме с видимыми позвонками даже в брюшной полости. Жидкость окутывает легкое тонким слоем, как видимый слой латерально на прямой рентгенограмме с учетом ригидности легкого..
Можно ли здесь говорить о свернувшемся плащевидном гемотораксе? Больного пунктировал в положении полусидя в 6-7 межреберье по линии между задней и средней аксилярной линиям, получил всего 20 мл старой лизированной крови. У больных в полном положении лежа на спине мне неоднократно удавалось аспирировать 150 - 200 мл из 200-300 мл предполагаемых по УЗИ. Поэтому я уверен, что свободной крови у больного всего не более 100 мл. Аскультативно так же нет данных за большее количество жидкости, только перкуторно справа притупление со средней аксилярно линии и ниже, вероятно, из-за субплевральной паракостальной гематомы.
Случай вынес на обсуждение из-за того, что данные УЗИ, которое предполагает 650 мл, не совпадают с клиникой и результатами пункции.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Возможно ли выполнить контрольную рентгенографию вертикально или полусидя с приподнятым головным концом?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Как объяснить фиксированность жидкости паракостально при положении лежа на спине и в то же время ее скопление в синусе при поднятии головного конца на 20 градусов? Не разную ли жидкость мы видим на двух снимках: на прямой субплевральная гематома, на боковом свободная жидкость?
И, каковы результаты пункции?
Не похоже на ателектаз нижней доли слева? Жидкость растекается и много не получите.
Надо было сделать, но перестраховались из-за перелома позвонков. Поводом для обсуждения стало, повторюсь, не совпадение данных УЗИ и пункции. УЗИ, как правило дает точные объемы гидроторакса, которые мы подтверждаем при пункции или дренировании, но были два случая, когда по УЗИ давали 600 или 900 мл, а по клинике (аускультация, перкуссия) и по рентгену гидроторакса вообще не было. И вот это, возможно, третий случай. Основной УЗИ признак гидроторакса - расхождение листков плевры у края печени. Может у кого-то есть наблюдение картины ложного расхождения листков плевры?
20 мл лизированной крови
Клиники ателектаза нет. Завтра покажу исходные снимки, при поступлении, может они прояснят что-то.
С приподнятым головным концом на 20 грудусов и предполагаемых 650 мл, при пункции я получил бы как минимум 150-200 мл.
Возможно, эта статья будет кому-нибудь полезна.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.
2- При пунции плевральной полости Вы д.б. почувствовать, где находитесь, в плевральной полости или нет( провал иглы)
3- жидкость( особенно гематоракс) вполне могла выпасть в осадок, свернутся.
4- Надо ли пунктировать дальше с учетом того, что уже сделано, спаечный процесс не минуем.
5- можно латеро правой половины на здоровом( левом) боку и посмотреть потечет/ не потечет, да и всегда под рукой есть промедол.
1. Действительно ....уж больно равномерное .... надо поднять англоязычный рентген архив по субплевральным гематомам
2. провал был
3. существует плащевидный свернувшийся гематоракс, возможно он есть и в этом случае
4. после моих попыток пунктировать и состяние дыхания (вполне удовлетворительное) больного, нет ни желания, и надеюсь, нет ни показаний к повторной пункции
5. очень хорошая идея ... на левом боку он может лежать.... в ближайшие дни ему планируется синтез ключицы будет рентгенконтроль, надо определиться, что в его случае будет более информативным: прямой под 60-70 градусов (полувертикальный) или латеро правой половины на здоровом (левом) боку? Только как выглядит последняя укладка: больной лежит на левом боку, а касета спереди или сзади грудной клетки?
Невевоятно, но бывает. Был случай когда была локальная форма по парастернальной линии. Пациент находился на обследовании, собирались выписывать, затемпературил, справа появилось образование верхнего средостения. Думали осумкованный медиастинит. После КТ тоже. После операции оказалась субплевральная гематома, париетальная плевра на месте, переломов рёбер нет. От чего произошло, только догадываемся: за несколько дней решил подтянуться на турнике без разминки, что-то щёлкнуло, слегка болело.
Когда анализировали флюорографию при поступлении, то там справа был участок подозрительный, но всё это было ретроспективно.
Конечно бывает, но локально, как Вы сами и отметили. Но не в данном случае.
Пациент лежит на левом( здоровом) боку, снимаем правую( больную половину с захватом ребер) половину гр. клетки, обычно лицом к кассете.
На выбор:
Классификация гемоторакса (Куприянов П.А., 1946) :
- малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл),
- средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл),
- большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л).
====
В положении стоя жидкость в плевральной полости становится заметной с 200 мл,
В положении лежа жидкость в плевральной полости становится заметной с 500 мл, объем жидкости менее 250 мл – вызывает легкое затемнение.
Жидкость объемом 150-500 мл – закрывает реберно-диафрагмальный синус и скрывает контур диафрагмы.
М.Хоффер, 2008.
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, а в данном случае?
В данном случае - снимок в положении лежа.
Андрей Юрьевич
Здесь обзорный снимок в день поступления в сравнении с контрольным на 7 сутки и УЗИ плевральных полостей на 7 сутки. Снижение прозрачности правого гемиторакса, конфигурация сердца, контуры и высота стояния диафрагмы - практически одинаковы, при этом УЗИ в день поступления гидроторакса не видело.
Спасибо за ссылку, статья интересная. Я заметил, что на всех УЗИ изображениях в данной статье жидкость в плевральной полости практически со всех сторон ограничены плеврой, тогда как при нашем УЗИ четко видно только один край расхождения плевральных листков. Может при такой неполной визуализации возможны ошибки?
Рентгенологически, что на первом, что на втором снимках гидроторакс справа есть однозначно и на мой взгляд, не такой уж хилый...
Кстати, это первый, или второй снимок?
Это первый снимок при при поступлении, когда УЗИ жидкость не увидело.
При множественных переломах ребер, гидротораксом, как правило, является гемоторакс. Даже при незначительном количестве крови 200-300 мл контуры диафрагмы на стороне патологии, даже в положении лежа на спине обычно несколько размыты и не такие четкие как на здоровой. У данного больного и на снимке при поступлении и на 7 сутки контуры диафрагмы четкие.
В обучающем фильме есть УЗИ изображение в норме, которое напоминает картинку нашего УЗИ
https://www.youtube.com/watch?v=xhImGxGcm40
Немалое количество жидкости справа (с учетом того, что снимок произведен в положении лёжа), о чем свидетельствоет нежное снижение прозрачности легочного поля справа за счет растекания жидкости, а также смещения средостения слево, да- с рентгенологиченски жидкости справа не мало...
При положении лежа на спине гемоторакс проявляется, кроме снижение прозрачности гемиторакса, размытостью или изчезновением контуров диафрагмы, размытостью легочного рисунка (если он виден). У данного больного только снижение прозрачности гемиторакса. Ниже несколько примеров гемоторакса в положении лежа, которым выполнен торакоцентез и известен объем гемоторакса: в первом случае 150 мл, во втором - справа 600 слева 200, в третьем - слева 800, справа 200 мл, в четвертом - 280 мл.
Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?
Андрей Юрьевич
Последнему, выполненному на 7-е сутки.
Сколько жидкости по данной латерограмме?
Вы не могли бы его вычленить из общего ряда, разместить отдельно?
Андрей Юрьевич
Ну вот, сами видите, контур диафрагмы четкий. а жидкость в плевральной полости есть, значит, данный симптом нерабочий.
Андрей Юрьевич
Коллега! Позвольте мою мысль высказать. Гемоторакс как раз подходит к данным картинкам. Кровь свернулась, часть лизировалась, это то что Вы и откачали ( иначе Вы бы получили сразу за фасцией кровь). Сколько лизировалось - это раз на раз не приходится. А остальное может быть размазано в виде густой тромбомассы в пространстве между висцеральной и париетальной. И разлилась она и застыла и выглядит как и положено гидротораксу. Возможно он уже к моменту пункции был именно так смещен и частично "заморожен". Картинка может поменяться уже только при полном лизисе. Контроль тут очень желателен.
Попытался кое-как изобразить.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Я тоже склонен думать о свернувшемся плащевидном гемоторкасе, именно таком, как Вы изобразили. Жидкой части гематоракса мало, вероятно поэтому контуры диафрагмы четкие. Однако, непонятно, как кровь удержалась на боковой стенке плевральной полости и не стекла под силой тяжести на заднюю стенку? Вот почему первой была мысль о субплевральной гематоме.
Может мне всегда попадались случаи, когда этот симптом работает? И это первый случай, который вызвал сомнения. Если это плащевидный свернувшийся гемоторакс с небольшим количеством жидкой части, то четкость контура диафрагмы объяснима. Если Вы не можете отрицать полное изчезновение контуров диафрагмы при определенных объемах гемоторакса в положении лежа, то почему бы не принять симптом размытости (нечеткости) контуров диафрагмы при меньших объемах гемоторакса?
Через пару дней сделаем прямой снимок с максимально возможной вертикализацией.... конечно, объем реактивного гидроторакса может нарасти или наоборот уменьшится, но тень свернушегося гемотракса должна, наверное, сохраниться.
Все вопросы разрешил бы КТ, но он сейчас на ремонте.
Мурат Максутович, Вы озаглавили ветку как " гидроторакс сомнительный" . Но рентгенологически он вовсе не сомнительный. Он есть. Другое дело-характер этого "гидро". В этом-то и вся проблема.
Очень просто. Легкое вследствии своей ригидности выдавливает жидкость( в том числе и кровь) во всех направлениях, в том числе и на боковую стенку.
Я правильно понял, что это Ваш собственный симптом?
8 лет смотрю КТ, в том числе и реанимационные и политравму, ни разу не попадался "плащевидный свернувшийся гемоторакс". Может у вас есть ссылка как выглядит эта патология на КТ?
Не сторонник допущений и размышлений
Публиковал уже на сайте опасность трактовки снимков полусидя в плане диагностики плевральной жидкости, можно получить псевдоотрицательный результат https://radiomed.ru/cases/rg-ogk-sidya-ne-stoya
Андрей Юрьевич
Согласен. Название не совсем удачное.
Очень просто. Легкое вследствии своей ригидности выдавливает жидкость( в том числе и кровь) во всех направлениях, в том числе и на боковую стенку.
[/quote]
На схеме вся кровь (ее основная масса) " выдавлена" на боковую стенку, ибо только так можно объяснить рентгенкартину. Но трудно представить, чтобы кровь не стекла на заднюю стенку.