Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Мужчина 26 лет, падение на лестнице. Переломы 9,10,11,12 ребер справа. Переломы правых поперечных отростков Th9, Th10 позвонков.При поступлении торакоцентез, дренирован в 5 межреберье, получено 100 мл крови. На 4-е сутки первый контрольный снимок. С 7-х суток повышение температуры, по дренажу отделяемого нет. На 10-е сутки второй контрольный снимок. Реторакоцентез - 400 мл темной гемолизированной крови. На 12-е сутки КТ.
Каковы признаки свернувшегося гемоторакса на КТ?
Цель публикации:
Есть такой термин "свернувшийся пневмоторакс"?
Наверное такого термина быть не может.... В данном случае может "пузыри газа в толще свернувшегося гемоторакса"?
В данном случае, мне кажется, развивается эмпиема плевры.
А такой термин, оказывается есть: http://medbe.ru/materials/torakoskopiya/diagnostika-i-lechenie-svernuvshegosya-gemotoraksa/
Сам впервые слышу.
Пока, наверное, просто есть высокий риск развития эмпиемы плевры. Но прежде, надо аргументировать факт свернувшегося гемоторакса (СГ).
По КТ срезам я бы выделил следующие признаки СГ:
1. пузыри газа локализованные в толще гемоторакса
2.затемнение в виде "горки" на задней стенке грудной клетки (если бы была жидкая кровь она бы растеклась)
Есть ли еще другие признаки, говорящие за СГ?
Бреда всякого в инете есть много...
Как это свободный газ (воздух) в плевральной полости может свернуться?
Я думаю, что речь идет о крови, а не о воздухе, отсюда - "свернувшийся". Такой же термин - в Викепедии: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%81
Для меня, в 56 лет, многие новые термины не понятны, т.к. не отражают сути процесса. 😉
Далее обсуждать не могу, т.к. всю жизнь оперировал понятием "организовавшийся гемоторакс", "нагноившийся гемоторакс" и пр.
Что касается МСКТ, то признаками организации (уж извините) гемоторакса являются:
- ограничение, или осумкование
- повышение плотности
- петрификаты и кальцинаты
Если же мы видим уровни, то это ни разу не критерий организации, а скорее - осложнений.
Данное мнение является моим личным, а не диагнозом... 😉
Свернувшаяся кровь по плотности выше, можно сравнить с просветом аорты. Воздух, скорее всего, после торакоцентеза.
По данным КТ плотность якобы соответствует жидкому состоянию, поэтому в заключении - осумкованный плеврит. Почему пузырьки воздуха в жидкости "зависли" в толще, а не поднялись в высшую точку объяснения не нашло.
В литературе есть случаи, когда свернувшийся гемоторакс в стадии "желе" имеет плотность как у жидкой крови, что ведет к ошибочной интерпретации.
Воздух был изначально. При поступлении был выставлен диагноз гемопневмоторакса. На контрольном снимке пневмоторакс разрешился. В дальнейшем реторакоцентез, конечно, мог способствовать попаданию воздуха из вне.
Я может, что то не понимаю в этой жизни, а если у человека просто генетическая предрасположенность к повышенной свертываемости крови. Что от меня надо???? Сказать что там ????????
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
От Вас нужен опыт диагностики (КТ, рентген) свернувшегося гемоторакса.
Когда сомнения по клинике не разрешаются по КТ (врач КТ считает, что имеет место осумкованный плеврит) своеврменная констатация свернувшегося гемоторакса упускается и дальнейшее лечение для больного и для врача намного усложняется.
Предположим, мы выясним эмпирическим путем, косвенные признаки свернувшейся крови в плевральной полости (в основном - плотность 70-80 ед.Н, эффект седиментации отсутствует (надо повернуть пациента на бок) и мелкие пузырьки (НЕ уровни) газа ), что это нам, или хирургам даст клинически? В основном - делать торакотомию, или нет.
Вся беда в том, что однозначно сказать, даже по КТ, в первую неделю очень сложно.
Около сотни гематораксов, которые я видел на КТ и которые разрешились обычным дренированием не имели "горки" и пузырей воздуха в толще. По мне это достоверные признаки превращения крови в желеобразный сгусток. В интернете долго "не копался", а за обычные 30 мин не нашел подобных симптомов. Открыл тему в надежде на опыт коллег, которые подтвердят сами или дадут ссылку на соответствующую литературу.
Нет. "Горка" лишь признак осумкования любой жидкости. Пузырьки воздуха возможны как проявления того же травматического пневмоторакса в сочетании с гидро- и гемотораксом, так же они м.б. при грибковом и иных поражениях плевры.
Решающее значение имеет наличие в плевральной жидкости высокоплотных (от 70 ед.Н) включений, которые (даже, если это - сгустки) с трудом перемещаются при изменении положения тела пациента (можно повернуть слегка на здоровый бок). Они имеют либо серповидную, либо неправильную форму. Но для этого должно пройти время и кровь должна организоваться.
Практически помочь не могу, ибо - врач поликлиники и только читал литературу.
Если поможет - вот нашел про стадии и картинку: https://meduniver.com/Medical/travmi/diagnostika_svernuvshegosia_gemotoraksa.html
Спасибо за ссылку. Из приведенных там срезов КТ три совпадают со срезами разбираемого случая.
В статье по ссылке приведены 4 формы свернувшегося гемоторакса:
локальный, когда свертки крови расположены в синусах плевральной полости (чаще всего заднем), над диафрагмой, паракостально, паравертебрально, парамедиастинально и в междолевой борозде (рис. а); плащевидный, когда свертки крови располагаются одним блоком, узкой полосой, занимают синусы, паракостально и паравертебрально (рис. б); тотальный — свернувшийся гемоторакс объемом свыше 1500 см3 занимает одним блоком большую часть плевральной полости (рис. в); фрагментарный, когда имеются не связанные друг с другом, отграниченные скопления свертков крови в различных отделах плевральной полости и, как показывает опыт, в различных стадиях организации (рис. г).
В нашем случае есть признаки двух форм: локального, плащевидного
При гемотораксе очень быстро образуются спайки. Поэтому неудивительно, что картина напоминает осумкованную жидкость. Если изначально в полости был воздух, значит повреждено лёгкое, а из него возможно подтекание крови.
Про КТ признаки свернувшегося гемоторакса, видимо, информации мало.... никто не пишет....
Вчера сделали контроль в прямой и боковой проекции. Надо полагать, что множественные уровни и осумкованный плеврит у мужчины 26 лет с травматическим гемопневмотораксом, с большей вероятностью является следствием свернувшегося гемоторакса, чем просто постравматического плеврита?
Конечно есть УЗИ, плевральные пункции, клиника, которые оптимизируют диагностику .... но обстоятельства складываются так, что единственное заявление врача КТ о том, что "плотность затемнения соответствует жидкости, а не свернувшемуся гемотораксу" вызывают разногласия и задерживает операцию.
Интересно узнать заключение УЗИ: гной от сгустков крови может и не различат, но жидкость от гной/кровь хорошо отдифференцируют. По-моему, больше на эмпиему похоже. И еще один вопрос: что это за трубка на контрольных снимках на 4 и 10-е сутки, верхний конец которой на уровне стернального конца правой ключицы?
По рентгенограммам то "абсцесс улыбается"..., а может и не один...
Да, я уж написАл про эмпиему плевры на КТ, но автор проигнорировал...
УЗИ видит больше сгустков, чем жидкости. Вы правильно заметили положение (не совсем удачное) дренажа на 4-е и 10-е сутки. Потом его дважды подтягивали. Исходно был гемопневмоторакс. Снимок выполнен в положении стоя. При наличии пневмоторакса гемотракс должен был бы выглядеть четким горизонтальным уровнем, а уровень не совсем горизонтальный и неравномерный, что косвенно свидетельствует об исходном свернувшемся гемотораксе. Дежурный хирург, видимо, дренировал прежде всего пневмоторакс, в расчете, что малый гемоторакс уйдет при расправлении легкого. Если бы гемоторакс (малый) не был бы "свернутым" он, возможно бы и ушел, однако ....
Если констатировать свернувшийся гемоторакс, то риск эмпиемы высокий, но на фоне двух а/б и диоксидина в плевральную полость, пока клиники эмпиемы нет, отделяемое по дренажу светлое, серозное. Кровь не токсическая и температура субфебрильная.
Тема открыта для обсуждения рентгенологических и КТ признаков свернувшегося гемоторакса. Тактика лечения зависит от диагноза. Рентгенологи пишут осумкованный плеврит, абсцесс легкого?, врач КТ осумкованный плеврит. Все это позволяет надеятся на эффект от дренирования и консервативного лечения. Но последние пока без успешны, поэтому и мысль о свернувшемся гемотораксе. Тогда как констатация свернувшегося гемоторакса в наших условиях ставит показания к торакотомии .
Была бы у нас торакоскопия давно бы сняли эти сомнеия.