Валентин Львович! Прошу, умоляю Вас проводить Р-исследования, как того требует ЗАКОН, а не подзаконные указания ГВМУ! Этот вопрос я еще выясню у нашего председателя областной ВВК. Он бывший рентгенолог и, как правило, соглашается с моим мнением. И еще одна позиция мне не нравится. В выводах по рентгенолабораторному процессу рекомендуется проводить исследования с фокусным расстоянием 120-150 см., для выявления истинных размеров объекта. По законам классической рентгенологии все костные снимки выполняются с расстояния 1 метр. Изменение расстояния фокус-объект практически не меняет скиалогической картины (1-2% Д.Надь, А.Н. Кишковский). Более существенное влияние оказывает изменение расстояния объект-пленка (изменение на 10 см увеличивает изображение на 9%). Поэтому считаю, что единым стандартом рентгенографии костей должно быть расстояние в 1 метр, а не опять же размазанное 120-150 см.
У нас, как раз, исследования "по линии военкомата" проводится по чрезвычайно жесткому стандарту, не допускающему "вольной трактовки", однако это не везде так, а как иногда, даже в страшном сне не приснится, а уж действия "при сём состоящих", иногда ни в какие ворота не лезут.
Вот только вопрос. А для суждения, о наличии артроза в суставах среднего отдела стопы, достаточное только одной боковой проекции?
Плоскостопие - деформация стопы, как врожденная так и приобретенная характеризуется уплощением продольного и поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом кнутри вокруг продольной оси, а также ее отведением.
Среди всех деформаций стоп, с жалобами на боли в этой области и без жалоб статические деформации составляют чрезвычайно большой процент - 61,3%. Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет примерно 55%, продольное плоскостопие - около 30%. Глубокое изучение этой проблемы показало, что данная патология наблюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако лица, работа которых связана с длительным стоянием, жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5-6 летнего возраста нелегко (3%). Травматическое плоскостопие формируется вследствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое плоскостопие (81%) возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.
К внутренним причинам относятся наследственно-конституционное предрасположения, к внешним причинам - перегрузка стоп.
Рассмотрим анатомию стопы схематически для осмысления возникновения плоскостопия. Кости стопы делятся на три отдела: проксимальный - кости предплюсна, средний - плюсна, дистальный - кости пальцев стопы. Кости стопы располагаются по отношению к костям голени под прямым углом и соединяются с ними посредством голеностопного сустава. Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в два ряда: проксимальный и дистальный. В предплюсну входят следующие кости: пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидные, кубовидная. Плюсна представлена пятью длинными костями, самая короткая из которых I плюсневая кость, а самая длинная - II. К костям плюсны прикрепляются длинные кости пальцев стопы, каждая из которых делится на фаланги: проксимальную, среднюю, дистальную.
Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головка I и наружная поверхность V плюсневой костей. Выделяют пять продольных и один поперечный свод стопы. Все продольные начинаются из одной точки на пяточной кости, а затем линии сводов направляются вперед вдоль предплюсневых костей к плюсневым костям. Наиболее высокий свод - второй, наиболее низкий - пятый. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной связкой, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а так же передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.
Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.
Механизм возникновения продольного плоскостопия.
При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает и, в результате этого, происходит уплощение продольного свода стопы.
В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза, наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.
В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются. Плюсне-фаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах. Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты: - чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи; - избыточное отклонение I и V плюсневых костей; - избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи; - веерообразное расхождение плюсневых костей.
Поперечное плоскостопие, как правило, сочетается с искривлением первого пальца стопы кнаружи. Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16-25 лет, поперечное - в 35-50 лет. Диагностика плоскостопия основывается на данных рентгенографии и подометрии. Для оценки степени плоскостопия определяется индекс Фридленда (уплощения свода стопы) по формуле: Высота стопы х 100 : Длина стопы. В норме он равен 28-30, при плоскостопии 25-27.
Рентгенологическое исследование ставит своей целью: - выявить степень плоскостопия; - выявить стадию развития деформирующего артроза; - подтвердить осложненную деформацию стоп - отклонение первых пальцев кнаружи, варусное отклонение пяточной кости или стопы относительно продольной оси конечности.
Рентгенография стоп по методике Богданова.
Производят снимки в условиях естественной статической нагрузки, стоя на специальной подставке, в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограмме измеряют высоту продольного свода стопы и угол его наклона. Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости и нижнюю точку бугра пяточной кости. Концы этой линии соединяют с наиболее низкой точкой клино-ладьевидного сустава. Из данной точки опускается перпендикуляр на проведенную горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра - высота продольного свода стопы. Угол между косыми линиями у вершины перпендикуляра - угол свода стопы. В норме высота равна 35-39 мм, угол - 125-130о.
Для экспертных решений очень важны вторичные изменения в суставах стопы: - сужение суставной щели, вследствии разрушения хрящевой части суставной поверхности в 2 и более раз; - субхондральный остеосклероз в области суставных поверхностей, главным образом в ладьевидной кости; - краевые костные шиповидные или губовидные разрастания по тыльным краям суставных поверхностей таранно-ладьевидных и других мелких пердплюсневых суставов стопы; - деформация, уплощение выпуклой части головки таранной кости; - укорочение шейки таранной кости, наряду с опущением книзу передних отделов таранной и пяточной.
На практике иногда трудно определить степени плоскостопия, поэтому при оценке стоп удобно пользоваться Таблицей приведенной в Приказе МО РБ N80 от 1.03.1994 г.
А.Г. Беленький, Кафедра ревматологии РМАПО, Москва
Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата.
Наиболее частой причиной появления у пациента жалоб (боль в том или ином регионе стопы, непереносимость нагрузки, деформации) являются последствия нетравматических деформаций стоп. Последние в основном представлены статическим плоскостопием - продольным и поперечным (поперечной распластанностью переднего отдела стопы) и его осложнениями. Другие, более редкие, виды плоскостопия - травматическое, врожденное, рахитическое, паралитическое, а также проблемы диабетической стопы в данной статье не рассматриваются.
Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение "рессорной" функции стопы обеспечивается анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предлюсны и плюсны; рис. 1), тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области.
В норме при динамической нагрузке (ходьба, бег) происходит "перекат" через стопу, при котором максимальное давление приходится последовательно на пятку, наружный край стопы и головки I и V плюсневых костей (рис. 2). В норме участки гиперкератоза кожи определяются только в этих зонах (рис. 3). Медиальный край подошвы, по которому проходят сухожилия сгибателей пальцев и супинаторов стопы, непосредственно с опорой не соприкасается.
Плоскостопие представляет собой широко распространенную среди населения (особенно женщин) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет дополнительной нагрузки на мышцы, супинирующие стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляется клинически. Причиной появления симптомов является исчерпание компенсаторных возможностей или увеличение абсолютной нагрузки (увеличение массы тела, изменение двигательного режима). Признаками декомпенсированного плоскостопия могут быть как неспецифические симптомы - "разлитая" боль по всей стопе, быстрая ее утомляемость, тяжесть в стопах после нагрузки, так и поражения отдельных периартикулярных структур области стопы, возникающие как осложнения продольного, поперечного или комбинированного плоскостопия.
В настоящее время существует несколько методов диагностики плоскостопия, из которых наиболее удобным в общей практике является плантография. Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. Стопа же остается практически чистой. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин. Варианты отпечатков стопы представлены на рис. 4.
В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. При продольном плоскостопии понижается продольный свод стопы, включается в нагрузку ее медиальный отдел, и отпечаток принимает вид, показанный на рисунке 4 (b).
Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого лица стоя (рис. 5). У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.
Диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии происходит снашивание внутреннего края каблука и подошвы. Типичным проявлением симптоматического продольного плоскостопия является боль, зависящая от нагрузки, с возможной локализацией в средней части или во всей стопе. Нередко впервые пациенты обращаются за помощью уже на стадии осложнений плоскостопия, считая, что длительно присутствующие у них усталость ног и умеренные боли в стопах к концу дня являются закономерными и встречаются у всех людей. Но эти симптомы свидетельствуют о декомпенсированном плоскостопии. Отсутствие лечения может привести к дальнейшей декомпенсации и развитию мягкотканой патологии области стопы, описываемой в отдельной статье данного номера журнала. К поздним осложнениям продольного плоскостопия относится вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов, сопровождающаяся развитием вторичного остеоартроза указанных суставов (рис. 6). Необходимо отметить, что первичный остеоартроз голеностопных суставов никогда не встречается.
Продольное плоскостопие отрицательно влияет на всю биомеханику нижних конечностей, приводя к перегрузке медиальной группы мышц бедра, стабилизирующих голень (рис. 7), что проявляется энтезопатией "гусиной лапки" (pes anserinus) и в ряде случаев симптомами, сходными с клиническими проявлениями остеоартроза коленного сустава.
Продольное плоскостопие как причину остеоартроза коленных суставов следует иметь в виду в случае развития заболевания у молодых людей (в возрасте до 40 лет) при отсутствии других видимых этиологических факторов. В свою очередь при обнаружении плоскостопия у пациента с первичным гонартрозом в план лечения обязательно включают коррекцию плоскостопия.
Как правило, при статическом продольном плоскостопии наблюдается двусторонняя симптоматика. Причиной
типичных для продольного плоскостопия, но односторонних изменений, чаще всего является разница в длине ног (симптомы возникают на стороне более длинной ноги). Поперечное плоскостопие проявляется характерным внешним видом - исчезновением поперечного свода (рис. 8) и некоторыми другими объективными признаками.
Рис. 1.Продольный и поперечный (на уровне предплюсны) своды стопы.
Рис. 2.Последовательность распределения нагрузки на отдельные области стопы ("перекат") при ходьбе.
Рис. 3.Зоны естественного гиперкератоза на участках подошвы здорового человека.
Рис. 4.Отпечатки стоп при плантографии: слева - отпечаток нормальной стопы, справа - при продольном плоскостопии 3-й степени.
Рис. 5.Измерение высоты продольного свода стопы - расстояние между бугристостью ладьевидной кости и поверхностью опоры.
Рис. 6.Плосковальгусная стопа с поздним осложнением - вальгусной деформацией голеностопного сустава.Рис. 7.Мышцы бедра, стабилизирующие голень, нагрузка на которые возрастает при продольном плоскостопии.Рис. 8.Распластанность переднего отдела стопы.
Рис. 12.Hallux valgus - начальная стадия. Рис. 13.Hallux valgus - выраженная стадия.
Так же как и продольное плоскостопие, оно может длительно быть бессимптомным. Однако со временем возникают характерные изменения внешнего вида поперечного свода в дистальной части стопы (свод исчезает, вместо него формируется "валик" - рис. 9), жалобы на боли в области головок плюсневых костей при нагрузке ("раскаленные угольки"), обычно сопровождающиеся появлением в этих зонах участков гиперкератоза ("натоптышей"). Последние хорошо определяются при пальпации этой области.
Вторым типичным проявлением поперечного плоскостопия является изменение формы пальцев стоп, известное как "молоткообразная" деформация. Причиной этого является ретракция сухожилий сгибателей пальцев в результате их хронической травматизации. Возникают сначала нефиксированные, а затем стойкие сгибательные контрактуры в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, разгибательные контрактуры в плюснефаланговых суставах. В начальных стадиях эти деформации малозаметны (рис. 10), в выраженном виде они вызывают серьезные проблемы, связанные с травматизацией наиболее выступающей части пальцев обувью (рис. 11).
Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus, который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в 1-м плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15°. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием (рис. 12, 13).
Лечебная тактика при плоскостопии заключается в следующем. При отсутствии жалоб и объективных признаков декомпенсации каких-либо действий со стороны врача не требуется. Подобные ситуации возникают при профилактических осмотрах или при обращении пациента по какому-либо другому поводу. Профилактика декомпенсации заключается во внимательном выборе обуви (она должна быть удобной - каблук высотой 2 см, ригидная околокаблучная часть, поддерживающая пяточную кость, и гибкая подошва на уровне плюснефаланговых суставов; верх и носок обуви должны быть достаточной высоты и ширины, комфортно вмещать все пальцы) и совете повторно обратиться при появлении симптомов.
Клинически проявляющееся плоскостопие обязательно требует коррекции ортезами, даже при минимальных признаках декомпенсации (чувство усталости и умеренные боли в области стоп в конце дня или при превышении обычной нагрузки). Ортезы представляют собой стельки, тип которых зависит от вида плоскостопия (продольное, поперечное, комбинированное), с соответствующим моделированием продольного, поперечного или обоих сводов.
Известно, что излечить плоскостопие коррекцией и специальными упражнениями возможно только в детском возрасте. У взрослых лечение заключается в пожизненном использовании ортезов, ношение которых не только приводят к исчезновению симптомов и возврату к полноценной жизни, но и предотвращают дальнейшую декомпенсацию плоскостопия и развитие осложнений. При подборе корригирующих стелек важен индивидуальный принцип - разным пациентам требуются стельки различной жесткости.
Так, у пациентов среднего и старшего возраста уже не обсуждается вопрос о полной коррекции сводов стопы, она невозможна в связи с ригидностью имеющейся деформации. В этом случае эффект можно ожидать от эластичных, частично корригирующих плоскостопие стелек. В крупных городах существует развитая сеть государственных и частных ортопедических предприятий, предлагающих широкий выбор ортезов, отличающихся рельефом и степенью жесткости. Процесс подбора стелек не терпит суеты со стороны как врача, так и пациента. Главным критерием при выборе являются ощущения пациента. Правильно подобранные стельки не должны вызывать дискомфорта уже при первой примерке.
Известно, что "привыкания", "разнашивания" стелек, изначально вызывающих дискомфорт, происходить не должно. В сложных случаях показано индивидуальное изготовление стелек по слепку стопы. В случае разной длины ног используют корригирующий вкладыш под пятку более короткой ноги.
Пациенту необходимо объяснить, что пользоваться стельками он должен постоянно, оптимально они должны находиться во всей обуви - уличной, рабочей, домашней. В последнем случае речь идет о специальной домашней обуви (тапочках) с колодкой нужной формы, которую также можно приобрести в специализированных ортопедических магазинах. При выраженных деформациях (плосковальгусная стопа) требуется изготовление индивидуальной ортопедической обуви. Пациентов с уже наступившими необратимыми осложнениями плоскостопия (выраженный hallux valgus, фиксированные подвывихи пальцев, см. рис. 13) должен наблюдать ортопед, который решает вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства.
Таким образом, статическое плоскостопие представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Знание разнообразных проявлений данной патологии и методов ее лечения необходимо не только ортопедам, но и врачам других специальностей (ревматологи, неврологи, терапевты), работающих с пациентами с суставным синдромом.
ЛИТЕРАТУРА
Годунов С.Ф. Деформации стопы. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Под ред. А.М.Волкова. 1984; 2: 702-16.
Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Буланов Г.А. и др. Патология стоп. Учебно-методическое пособие. Н.Новгород, 1998.
Циркунова Н.А. Плантография как метод диагностики плоскостопия. Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. М.: ЦИТО. 1968; 45-6.
Рентгенологическое исследование в оценке анатомо-функционального состояния стопы.Яременко Д.А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В. Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков
Введение
Успешное решение диагностических задач при деформациях стопы и голеностопного сустава во многом зависит от методики и техники рентгенологического исследования и критериев оценки анатомо-функционального их состояния.
Сложность анатомического строения стопы определяется не только множеством образующих ее костей и суставов, но и трехплоскостной конструкцией и соответствующей ей подвижностью в многокомпонентных сочленениях. Кроме того, стопа представляет весьма сложный в архитектурном отношении комплекс и до настоящего времени нет еще единства взглядов на ее строение, а в связи с этим - на опорную и рессорную функции, на этиопатогенетические аспекты патологических ее состояний.
Целью нашего сообщения явилось изложение многолетнего опыта Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко функционального рентгенологического исследования обширного контингента больных со сложной ортопедической патологией стоп.
Материал и методы
За период с 1965 по 2003 г.г. под нашим наблюдением находился 831 пациент с деформациями стоп: 402-с плосковальгусной, из которых 311 - дети и подростки (63,7 - мальчики и 36,3% - девочки), 91 - взрослый (32,0 женщин и 68% мужчин); 385 - с поперечной распластанностью переднего отдела (90,8 женщин и 9,2% мужчин), среди которых у 59,2% случаев свод был развит нормально; 35-с эквино-аддукто-половарусной деформацией и 9 - с паралитическими или отвисающими стопами.
Всем больным было проведено клиническое, подометрическое, плантографическое и рентгенологическое (в двух и, по показаниям, в трех проекциях) обследование. Кроме того, нами проведено клинико-рентгенологическое обследование 125 человек в возрасте 17-60 лет с нормально развитыми стопами.
Результаты и их обсуждение
С целью объективизации анатомо-функционального состояния стопы и голеностопного сустава в норме и при патологии в институте выполняют рентгенографию стопы с функциональной нагрузкой конечности в следующих проекциях:
в сагиттальной плоскости - профильная проекция;
во фронтальной плоскости - задняя осевая проекция на клине или передняя осевая проекция с приподнятой пяткой на 4 см для имитации переката стопы через головки плюсневых костей;
в горизонтальной плоскости - одно- или двухэкспозиционная дорсоплантарная проекция (рис. 1).
Рис. 1. Схема функциональной профильной (а), задней осевой (б), передней осевой (в) и двухэкспозиционной дорсоплантарной (г) рентгенографии стопы; подставка - клин (д) для задней осевой рентгенографии стопы
При необходимости получения дополнительной информации о состоянии межберцового синдесмоза и о фронтальной стабильности голеностопного сустава выполняют заднюю функциональную рентгенографию стопы и голеностопного сустава на клине с поворотом ее кнутри на 20-25°. Для оценки состояния латеральных связок голеностопного сустава и выявления признаков ротационной его нестабильности выполняют заднюю функциональную рентгенографию стопы в положении максимальной варусной ее установки и нагрузки конечности.
Рентгенографию выполняют на вертикальной стойке рентгенаппарата. На горизонтальной площадке специальной подставки проведены перпендикулярно к устанавливаемой кассете три опознавательные линии для расположения стоп в унифицированном положении.
При деформациях стопы с плоскоабдукто-пронационным или полоаддукто-супинационным компонентами осуществляют функциональные профильную и заднюю осевую (на клине) рентгенографию с опорой на исследуемую конечность (рис. 1 а, б).
При профильной рентгенографии пациент стоит, нагружая исследуемую конечность, при этом голень располагается под прямым углом к плоскости опоры. Стопу устанавливают внутренним краем вплотную к кассете так, чтобы бугристость ладьевидной кости находилась на уровне одной из горизонтальных линий подставки. Учитывая, что, по мнению ряда исследователей, «замком» свода является ладьевидная кость, на профильной рентгенограмме определяется ладьевидный угол свода, который образуется между наиболее выступающими точками подошвенных поверхностей головки I плюсневой кости, бугристости ладьевидной кости и бугра пяточной кости (рис. 2) и составляет в норме у взрослых в среднем 140° и колеблется в зависимости от длины стопы в пределах 136-145°.
Рис. 2. Углы свода, определяемые на профильной рентгенограмме стопы: а - ладьевидный угол свода; б - угол наклона пяточной кости; в - угол наклона переднего отдела; г- таранно-пяточный угол; д - высота костного свода
Для оценки положения костей заднего и переднего отделов определяют угол наклона пяточной кости (угол между касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией плоскости опоры), который в норме колеблется в пределах 15-20°, и угол наклона переднего отдела стопы (угол между касательной к подошвенной поверхности I луча (I плюсневой, I клиновидной и ладьевидной костей)) - к линии плоскости опоры, достигающий в норме 25°, а также таранно-пяточный угол, который образуется в месте пересечения осевых линий таранной и пяточных костей и составляет в норме 30°.
Одновременно может определяться высота костного свода (расстояние от нижнего края бугристости ладьевидной кости до линии плоскости опоры при условии проведения телерентгенографии и проецировании центрального луча на ладьевидную кость).
Оценку свода при его уплощении выполняют по следующим средним показателям ладьевидного угла: 150°- I степень уплощения свода (при колебании показателей Z 146-155° при различной длине стоп), 160° - II степень уплощения (при колебании показателей Z 156-165°) и 170° - III степень уплощения (при колебании показателей Z 166-175°). При этом высота костного свода при длине стопы 23- 28 см колеблется в норме в пределах 34- 42 мм и при уплощении свода I степени - в пределах 27- 35 мм, II - 21- 28 мм и при III степени - 15- 22 мм.
Учитывая, что в практической работе рентгенологи и хирурги врачебных комиссий военкоматов широко используют методику, при которой на профильной рентгенограмме за вершину свода принимают точку плантарной поверхности ладьевидно-клиновидного сустава, мы приводим для сравнения показатели этого угла, который, поданным Ф.Р.Богданова, в норме составляет 130°, и высоты свода в норме и при его уплощении. В соответствии с приказом Министра Обороны СССР №230 от 9.11.87 г., при уплощении свода I степени этот угол колеблется в пределах 131-140°, II степени - в пределах 141-155° и при уплощении III степени он превышает 156°. При этом высота костного свода в норме составляет 39 мм (±3 мм) и при уплощении его соответственно колеблется при I степени в пределах 35- 25 мм, II - 24- 17 мм и при III степени - ниже 17 мм. Наряду с этим, в приказе Министра обороны Украины № 2 от 4 января 1994 года отмечено, что рентгенологически нижней границей показателя плоскостопия II степени угол продольного внутреннего свода, определяемый по указанной методике, составляет 155°, а высота свода - 17 мм.
Используя приведенные рентгенологические показатели, определяемые на профильной рентгенограмме стопы, и сравнивая их с клинико-функциональными данными, полученными при комплексном обследовании пациентов, возможно достаточно объективно оценить состояние свода, положение, размер и форму образующих его костей, а также изучить динамику изменений свода в процессе лечения деформаций стопы, что важно для оценки рессорной функции, состояния голеностопного, подтаранного, поперечного и других ее суставов. В практической деятельности целесообразно проводить сравнительное определение обоих углов свода. Однако, учитывая, что в ряде случаев оценка свода может осуществляться только клинически с измерением высоты костного свода (измерение расстояния от нижнего края бугристости ладьевидной кости до площади опоры), мы при оценке свода на профильной рентгенограмме предпочтение отдаем определению ладьевидного угла свода.
Положение костей заднего отдела стопы и голеностопного сустава во фронтальной плоскости при плосковальгусной и половарусной деформациях может быть изучено на задней осевой рентгенограмме. Однако при строго фасной рентгенографии голеностопного сустава не удается получить четких контуров пяточной и таранной костей из-за наложения на них костей предплюсны и плюсны. Учитывая это, по предложению Д.А. Яременко выполняют заднюю осевую рентгенографию на специальной подставке (клине со следующими размерами для взрослых: длина - 25 см, ширина - 15 см, высота - 6 см, для детей соответственно - 20x10x3,5 см) с горизонтальной площадкой под пятку длиной 5(4) см и углом наклона переднего его отдела к горизонтальной плоскости нижней поверхности клина в 17° (12°) (рис. 1 д). Стопу располагают на клине так, чтобы луч центрировался на середину пятки и совпадал с осевой линией стопы, которая в свою очередь проецируется на продольную ось клина. На полученной телерентгенограмме четко определяются во фронтальной плоскости кости дистального отдела голени и голеностопный сустав, контуры таранной, заднего отдела пяточной и плюсневых костей.
На рентгенограмме или ее скиаграмме проводят:
продольную ось большеберцовой кости, которая в норме проходит через середину суставной поверхности блока таранной кости и I межплюсневый промежуток;
продольную ось контура заднего отдела пяточной кости; при пересечении указанных осей образуется большеберцово-пяточный угол, открытый в норме кнаружи и достигающий 161-170° и дающий представление о пронации или супинации пяточной кости;
продольную ось таранной кости, проведенную между точками середины верхней суставной поверхности блока таранной кости и середины суставной поверхности ее головки; при пересечении ее с вышеприведенными осевыми линиями образуются большеберцово-таранный угол, открытый в норме кнутри и составляющий 160-165°, и таранно-пяточный угол, который в норме достигает 35-40° и характеризует взаимоотношение костей, образующих подтаранный сустав (рис. 3).
Рис. 3. Схема обработки задней осевой рентгенограммы (скиаграммы) стопы: а-большеберцово-пяточный угол; б - большеберцово - таранный угол; в - таранно-пяточный угол; г - проекция осевой линии больше-берцовой кости на стопу
Для определения положения подошвенных поверхностей головок плюсневых костей, состояния сесамовидных костей и I плюсне-сесамовидного сустава при поперечно-распластанной деформации по предложению Д.А. Яременко выполняют переднюю осевую функциональную рентгенографию стопы с приподнятой пяткой на 3- 4 см для имитации переката через головки плюсневых костей (рис. 1 в). При этом для устойчивого положения пятки можно использовать пяточный косок высотой в заднем отделе 3- 4 см.
Линия, проведенная между подошвенными поверхностями сесамовидных костей и головки V плюсневой кости, позволяет утверждать об отсутствии поперечного свода на уровне головок и об участии их в опоре (рис. 4 а).
Рис. 4. Схема обработки передней осевой рентгенограммы (скиаграммы) стопы в норме (а) и при поперечной ее распластанности (б): б - межплюсневый угол I - II ; в - межплюсневый угол I - V ; г-межплюсневый угол IV - V ; д - проекция осевой линии большеберцовой кости на передний отдел стопы (линия нагрузки стопы)
Одновременно с этим при распластанности переднего отдела определяют положение сесамовидных костей по отношению к головке отклонившейся кнутри I плюсневой кости, изучают углы отклонения плюсневых костей во фронтальной плоскости, которые образуются осевыми их линиями; определяют также проекцию продольной осевой линии большеберцовой кости на передний отдел стопы (рис. 4 б). Для изучения взаиморасположения костей стопы в горизонтальной плоскости выполняют одно - или двухэкспозиционную телерентгенографию в дорсоплантарной проекции (рис. 1 г). На полученной рентгенограмме (скиаграмме) проводят осевые линии таранной и пяточной костей, при пересечении которых образуется таранно-пяточный угол, дающий представление о положении и угле ротации костей заднего отдела в горизонтальной плоскости и составляющий в норме 30°. Для исследования положения плюсневых костей и состояния переднего отдела проводят осевые линии плюсневых костей и фаланг I пальца, определяют межплюсневые углы I - II , I - V , IV - V , которые в норме колеблются в зависимости от типа и длины стопы и составляют соответственно 8-12°, 21-32° и 5-8°. Плюсне-фаланговый угол в норме может достигать 10° (рис. 5).
Рис.5. Схема обработки дорсогплантарной рентгенограммы (скиаграммы) стопы: а - плюсне-фаланговый угол; б - межплюсневый угол I - ІI ; в-межплюсневый угол I - V; г - межплюсневый угол IV - V; д - осевая линия стопы; е - таранно-пяточный угол
Одновременно с этим на задней или передней осевой рентгенограмме можно также оценить состояние голеностопного сустава во фронтальной плоскости путем проведения касательных линий к контуру суставной поверхности большеберцовой кости и к нижним точкам контуров лодыжек. Между касательными и осевой линией большеберцовой кости образуются углы, которые в норме открыты кнутри и достигают для голеностопного сустава 85±5° и положения между лодыжками - 80±4°.
Заключение
Разработанные в Институте им. проф. М.И. Ситенко методики функциональной рентгенографии стопы в трех плоскостях и оценки рентгенограмм позволяют более глубоко изучить анатомо-функциональные особенности стопы как органа опоры и передвижения в норме и при патологии, характер морфологических отклонений при различных ее деформациях и повреждениях и на основании предложенных оценочных критериев, разработать этиопатогенетически обоснованные лечебные мероприятия и провести объективную оценку эффективности их применения.
------------------------------
Яременко Д.А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В. Рентгенологическое исследование в оценке анатомо-функционального состояния стопы // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №1. - 16-20
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 3 / 2001 Современные аспекты диагностики и военно-врачебной экспертизы плоскостопия.
Клепиков С. В., полковник медицинской службы; Люфинг А.А., заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке; Теплов А.В., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы; Козлов Г. К., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке; Троян В. Н., кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы; Катанцев А. В., полковник медицинской службы.
Под плоскостопием понимают деформацию стопы, сопровождающуюся опущением продольного свода, удлинением и расширением стопы, отклонением заднего отдела стоны кнаружи и выстоянием ладьевидной кости на внутренней поверхности. С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы: врожденную, рахитическую, паралитическую, травматическую и статическую.
Врожденная плоская стопа встречается сравнительно редко и является пороком развития. Она, как правило, сочетается с одновременной вальгусной деформацией. Резко выраженная форма плосковальгусной стопы носит название врожденной наружной косолапости.
Рахитическое плоскостопие наблюдается у детей дошкольного возраста, страдающих рахитом, как следствие мягкости костей, их пониженной сопротивляемости, а также общего ослабления мышечно-связочного аппарата. Для данной патологии характерны резкое оседание свода стопы при стоянии и его быстрое восстановление при сидячем положении.
Паралитическое плоскостопие образуется при параличе мышц, поддерживающих свод стопы, наиболее часто после перенесенного полиомиелита. Степень плоскостопия зависит от степени паралича и числа пораженных мышц.
Травматическая плоская стопа является результатом неправильно сросшихся переломов лодыжек, костей предплюсны и плюсны.
Статическое плоскостопие - самый распространенный вид деформации стоп. У молодых людей мужского пола в возрасте 16-25 лет чаще встречается продольное плоскостопие, причиной которого бывает слабость мышц, связочного аппарата, а также подошвенной фасции. Определяющим фактором в формировании статической деформации стопы, по нашему мнению, служит длительная гиподинамия на фоне мышечной недостаточности и снижения выносливости поддерживающих свод стопы мышц вследствие недостаточного физического воспитания подростков в предшествующие призыву годы.
Следует подчеркнуть, что степень выраженности плоскостопия не всегда соответствует жалобам больного. Больной с резко выраженным плоскостопием нередко не предъявляет жалобы и, наоборот, обследуемый с незначительно выраженным плоскостопием отмечает сильные боли в стопах и голенях. Причина в том, что болевой синдром наиболее значителен при развивающемся плоскостопии. При уже развившейся деформации стопа может приспособиться к новым условиям и боли могут отсутствовать.
Наиболее точно степень плоскостопия устанавливается клинико-рентгенологически в условиях физиологической нагрузки обследуемой стопы при положении пациента стоя на специально изготовленной подставке. Эта методика позволяет оценить состояние костно - мышечного, связочного и суставного аппарата.
Обычно боковые рентгенографические снимки стоп выполняются в режиме 55 кВ, 15 мАс и с фокусного расстояния в 1 м.
На рентгеновских снимках стоп в первую очередь определяются и наносятся карандашом анатомически постоянные контрольные точки. Первая точка - это середина нижнеуглового края ладьевидно-клиновидного сочленения (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы), вторая-нижний край пяточного бугра, третья - нижний край головки 1 плюсневой кости.
Во вторую очередь все точки тем же карандашом соединяются между собой тонкими линиями. От точки вершины образовавшегося треугольника (нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения) к его гипотенузе - «основанию треугольника» (линии, соединяющей нижний край головки 1 плюсневой кости с нижним краем вершины пяточного бугра) опускается перпендикуляр. По его размерам с точностью до миллиметра измеряется высота двумя катетами треугольника. Цифровые показатели для определения степени продольного плоскостопия представлены в табл. 1.
Степень плоскостопия
Высота свода стопы
мм
Угол продольного свода стопы
Гр.
Нормальная стопа
39 - 36
125 - 130
Первая степень
35 - 25
131 - 140
Вторая степень
24 - 17
141 - 155
Третья степень
менее 17
более 155
Таблица № 1. Показатели степени продольного плоскостопия
Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца. Для их расчета проводится рентгенологическое исследование стопы в прямой подошвенной проекции. При данной укладке пациент ложится на рентгеновский стол на спину, сгибая обе ноги в коленных и тазобедренных суставах.
На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо.
На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1-11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца. Показатели степеней поперечного плоскостопия представлены в табл. 2.
Степень плоскостопия
Угол между I - II плюсневыми костями,
гр
Угол отклонения первого пальца,
гр
Первая
10 - 12
15 - 20
Вторая
13 - 15
21 - 30
Третья
16 - 20
31 - 40
Четвертая
более 20
более 40
Таблица № 2. Показатели степени поперечного плоскостопия
Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани - деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности.
Причем, если ранее основное внимание уделялось состоянию и оценке лишь таранно-ладьевидного сочленения, то в настоящее время подлежит оценке и наличие артроза в суставах всего среднего отдела стопы.
Оценивая стадию выраженности артрозных проявлений в суставах среднего отдела стопы, следует учитывать, что в зрелом возрасте суставные щели стопы рентгенологически имеют почти одинаковую ширину.
Деформирующий артроз суставов стопы первой стадии рентгенологически характеризуется сужением суставной щели не более чем на 50% и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. При артрозе второй стадии сужение суставной щели - 50% и более, а краевые костные разрастания превышают 1 мм. от края суставной щели с деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе третьей стадии суставная щель почти полностью облитерирована, с выраженными краевыми костными разрастаниями, грубой деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений при плоскостопии представлена в табл. 3.
Стадия артроза
Состояние и размеры суставной щели
Наличие краевых костных разрастаний у суставных щелей и их размер от края суставной щели
Состояние суставных поверхностей и суставных концов сочленяющихся костей
Первая
Сужение не более 50 %
Отмечается, их размер не превышает 1 мм
Изменения отсутствуют
Вторая
Сужение 50 % и более
Отмечается, их размер превышает 1 мм
Деформация суставных щелей с субхондральным остеосклерозом
Третья
Почти полная облитерация
Выраженные краевые костные разрастания
Грубая деформация с субхондральным остеосклерозом
Таблица № 3. Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений при плоскостопии по стадиям
Не знаю, можно ли здесь спросить - публикация всё-таки...
Если нет - тогда перенесите в тему, пожалуйста.
(О бесправии рентгенологов как врачей.)
Две цитаты.
1 - "На рентгенограммах стоп определяются и наносятся карандашом постоянные контрольные точки предстоящего расчёта. Первая точка - это нижне - угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения."
-----
2 - "На рентгеновских снимках стоп в первую очередь определяются и наносятся карандашом анатомически постоянные контрольные точки. Первая точка - это середина нижнеуглового края ладьевидно-клиновидного сочленения (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы)"
-----
Если правильно понял, то это действующие нормативы ВВЭ плоскостопия. Тогда почему нет правильно расчерченной (вернее, современной) иллюстрации?.. На приведённых слайдах первая точка стоит неподобающим образом... Или не до всех ЛПУ добралась загребущая рука РВК?..
1. Я, лично, расчерчиваю согласно схеме, приведенной в монографии Коваль. Расчерчиваю не карандашом, а гелиевой ручкой, карандаш плохо видим. Последнее время расчерчиваю на «сиаре», очень удобно, а измеряется точнее.
2. А, «загребущей руки военкомата» уже нет, упразднены военкоматы, остались только «областные».
3. Правильно расчерченная схема приведена – из руководства Коваль, или она не правильна?
Валентин Львович, про упразднение слыхал, но и областных контор хватает выше крыши - они-то и загребают!..
К сожалению, "по последнему постановлению ВЦСПС", первая точка должна (!) ставиться выше. Они (представители-составители нормативов) попросили нас (рентгенологов) наплевать на анатомию и погрузить эту точку в таранно-ладьевидный сустав - согласно уставу "нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы"...
Попытался отметить, как нас "научили" военные ставить расчётные точки. Странно, что до Вас модные веяния не дошли. У нас эта отсебятина уже полгода практикуется!..
Хотелось бы услышать мнения составителей, отчего на Руси жить... не очень.
Новизна до нас дошла... Но, мы на ту "новизну" положили кроткий взгляд и ласковую улыбку..., а продолжали делать, "как книжка пишет", а "новаторов" отослали в неопределяемые пределы...
Говорят, что везёт тому, кто везёт, НО. У нас сам рентгенолог уровня ОГО-ГО!сказал, что надлежит исполнять директиву!..
Да, и согласно добавленной формулировке от 2001 года военные на бумаге правы - (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы)... Ведь никто не конкретизировал про продолженные поверхности, зону сустава и т.д...
Процитирую коллегу Ермолаева из другой ветки с приказами.
"С диагностическими и научными целями можете писать в протоколах все, что подсказывает здравый смысл. А вот в экспертных заключениях пишите то, что требует 123 Постановление (200 Приказ)."
Оказывается, и приказы можно неисполнять?.. Жаль, что не везде. Порочная практика у нас действует превосходно...
2001 год пролетел, как "фанера над Парижем", это старое Постановление, оно было позднее переработано.
Нет, я приказы исполняю, не игнорирую, НО учитываю некоторые психологические моменты...
Я пишу заключение (на компе в 3-х экз), подписываю, ставлю свою печать (размерами поболее гербовой). Ранее проблемы возникали, был военком - кашевар (свою личную "кашу" варил) и вот, когда он начинал визжать, я ему отвечал, чтобы он обыскал эксперта (другого рентгенолога), но рангом повыше меня. А, так как я один в районе, то найти другого трудно, да и категории выше высшей не бывает, да, и "титл" - зав отделением - тоже не "фигня". Следовательно, моё заключение мог опротестовать (перечеркнуть) только главный рентгенолог области, а он у нас занимается "высокими технологиями" - МРТ. Лучевые диагносты со степенями и званиями, которые в силу своей учёности могли перечеркнуть "моё заключение", такими мелочами, как "плоскостопием" не занимаются, не знают, да, и знать не хотят, их "полёт" более высок, на других орбитах. А. следовательно, "военкому-кашевару" не удалось на меня управы найти и его "каша" пригорела...
В своё время, обычных врачей обвинили во взяточничестве, подгребли и СМИ - визг и вой ПАП и МАМ, да и деток, вдруг ставшими почти инвалидами. А, потом "ковырнули", и запашок, весьма терпкий и зловонный пошел из самих военкоматов, ну, а "сейфы военкомов"..., без комментариев.
Но, сколько ниточке не виться, конец все одно будет..., у меня всегда вызывали нездоровый интерес "офицеры военкоматов", правильно говорящие о Родине, о долге перед Родиной, однако подвизавшиеся довольно далеко от действующей армии и блюдущие свой личный интерес...
Здравствуйте! Я врач травматолог-ортопед, г. Ульяновск. Вопросы ко всем!!!
К пункту "г"
Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой.
Что это за деформация невиданная!!!
Почему Вы все также показываете неправильно расчерченные снимки Ковыля!!! Расчертите сами и покажите людям!!!
С моей точки зрения в этой иллюстрации и скиаграмма неправильная. Где Вы видели, что нижний край ладьевидной кости находится ниже медиальной клиновидной. Их суставные фасетки на одном уровне - туда и нужно ставить точку. А если клиновидная кость находится выше, то это состояние раснивается как подвывих!!! Такое тоже вастречается. Поэтому мы ставим точку на нижний край суставной фасетки ладьевидной кости, при декомпенсации связок именно она опустится вниз, а клиновидная поднимется наверх. Не бойтесь экзостозов, согласно биомеханике (её нужно представлять) экзостозы образуются у верхнего края суставных фасеток.
И ещё. Как по Вашему правильно ли расчерчена подошвенная линия - касательная к пяточному бугру и головки 1 плюсневой кости. По моему нет! Ведь 1 плюсневая кость стоит на сесамовидных, а это значит, что свод стопы нужно считать с учетом сесамовидных костей!!!
Кто не согласен? Обоснуйте с Вашей личной точки зрения и сточки зрения биомеханики, а не той что писали 50 лет назад, в основном для диссертации и с одной, нечем не подкрепленой, точки зрения!!! (механизм развития плоскостопия еще до сих пор не изучен, но имеются множество теорий, один считает одно, другой другое, а мы со всем согласны и бла, бла, бла... как в методичке РУДН)
(Из методического пособия для врачей, посвященного актуальным вопросам медицинского освидетельствования граждан, исполняющих воинскую обязанность, при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Разработаны Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны РФ, Центральной военно-врачебной комиссией МО РФ, государственным институтом усовершенствования врачей МО РФ, утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. 2006 г.)
1. Наиболее точно степень плоскостопия устанавливается клинико - рентгенологически в условиях физиологической нагрузки обследуемой стороны при положении пациента стоя. Эта методика позволяет более достоверно оценить состояние костно-мышечного, связочного и суставного аппаратов стоп.
2. На рентгенограммах стоп определяются и наносятся карандашом постоянные контрольные точки предстоящего расчёта.
Первая точка - это нижне - угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения.
Вторая точка - нижний край вершины пяточного бугра.
Третья точка - нижний край головки первой плюсневой кости.
3. Высота свода стопы измеряется с точностью до мм.
Цитата: "К сожалению, "по последнему постановлению ВЦСПС", первая точка должна (!) ставиться выше. Они (представители-составители нормативов) попросили нас (рентгенологов) наплевать на анатомию и погрузить эту точку в таранно-ладьевидный сустав - согласно уставу "нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы"... Попытался отметить, как нас "научили" военные ставить расчётные точки. Странно, что до Вас модные веяния не дошли. У нас эта отсебятина уже полгода практикуется!.."
Я не хочу никого оскорблять, но максималист видимо недостаточно квалифицированный рентгенолог.
Как можно погрузить точку в таранно-ладьевидный сустав, если её нужно ставить в ладьевидно-клиновидный?! А???
Постановление Правительства 123 - это официальный акт, подзаконного ранга. И, если есть Постановление, которое необходимо исполнять, то его надлежит исполнять, несмотря на имеющиеся мнения у того, или иного врача, той, или иной специалоьности.
Валентин Львович! Прошу, умоляю Вас проводить Р-исследования, как того требует ЗАКОН, а не подзаконные указания ГВМУ! Этот вопрос я еще выясню у нашего председателя областной ВВК. Он бывший рентгенолог и, как правило, соглашается с моим мнением. И еще одна позиция мне не нравится. В выводах по рентгенолабораторному процессу рекомендуется проводить исследования с фокусным расстоянием 120-150 см., для выявления истинных размеров объекта. По законам классической рентгенологии все костные снимки выполняются с расстояния 1 метр. Изменение расстояния фокус-объект практически не меняет скиалогической картины (1-2% Д.Надь, А.Н. Кишковский). Более существенное влияние оказывает изменение расстояния объект-пленка (изменение на 10 см увеличивает изображение на 9%). Поэтому считаю, что единым стандартом рентгенографии костей должно быть расстояние в 1 метр, а не опять же размазанное 120-150 см.
dok
У нас, как раз, исследования "по линии военкомата" проводится по чрезвычайно жесткому стандарту, не допускающему "вольной трактовки", однако это не везде так, а как иногда, даже в страшном сне не приснится, а уж действия "при сём состоящих", иногда ни в какие ворота не лезут.
Вот только вопрос. А для суждения, о наличии артроза в суставах среднего отдела стопы, достаточное только одной боковой проекции?
Угол Белера и угол Гриссана.
1. Ст. 68. Постановления 123.
2. Что мы "видим" на рентгенограммах стопы в прямой и боковой проекциях?
3. "Построение" треугольника согласно методики Богданова.
Поперечное плоскостопие.
1. Своды стопы.
Но, есть и другие способы определения степени продольного плоскостопия. Приводятся только в виде информации.
Галлюс вальгус.
Молоткообразные пальцы.
Проекции.
Другие виды деформаций стоп.
Клинические варианты деформаций стопы.
Плоскостопие.
Жоха К. К., Александрович В. Л.
Главный Военный Клинический Госпиталь РБ, Минск.
Плоскостопие - деформация стопы, как врожденная так и приобретенная характеризуется уплощением продольного и поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом кнутри вокруг продольной оси, а также ее отведением.
Среди всех деформаций стоп, с жалобами на боли в этой области и без жалоб статические деформации составляют чрезвычайно большой процент - 61,3%. Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет примерно 55%, продольное плоскостопие - около 30%. Глубокое изучение этой проблемы показало, что данная патология наблюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако лица, работа которых связана с длительным стоянием, жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5-6 летнего возраста нелегко (3%).
Травматическое плоскостопие формируется вследствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.
Статическое плоскостопие (81%) возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.
К внутренним причинам относятся наследственно-конституционное предрасположения, к внешним причинам - перегрузка стоп.
Рассмотрим анатомию стопы схематически для осмысления возникновения плоскостопия. Кости стопы делятся на три отдела: проксимальный - кости предплюсна, средний - плюсна, дистальный - кости пальцев стопы. Кости стопы располагаются по отношению к костям голени под прямым углом и соединяются с ними посредством голеностопного сустава. Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в два ряда: проксимальный и дистальный. В предплюсну входят следующие кости: пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидные, кубовидная. Плюсна представлена пятью длинными костями, самая короткая из которых I плюсневая кость, а самая длинная - II. К костям плюсны прикрепляются длинные кости пальцев стопы, каждая из которых делится на фаланги: проксимальную, среднюю, дистальную.
Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головка I и наружная поверхность V плюсневой костей. Выделяют пять продольных и один поперечный свод стопы. Все продольные начинаются из одной точки на пяточной кости, а затем линии сводов направляются вперед вдоль предплюсневых костей к плюсневым костям. Наиболее высокий свод - второй, наиболее низкий - пятый. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной связкой, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а так же передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.
Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.
Механизм возникновения продольного плоскостопия.
При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает и, в результате этого, происходит уплощение продольного свода стопы.
В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза, наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.
В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются. Плюсне-фаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах. Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:
- чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи;
- избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
- избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
- веерообразное расхождение плюсневых костей.
Поперечное плоскостопие, как правило, сочетается с искривлением первого пальца стопы кнаружи.
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16-25 лет, поперечное - в 35-50 лет.
Диагностика плоскостопия основывается на данных рентгенографии и подометрии. Для оценки степени плоскостопия определяется индекс Фридленда (уплощения свода стопы) по формуле: Высота стопы х 100 : Длина стопы. В норме он равен 28-30, при плоскостопии 25-27.
Рентгенологическое исследование ставит своей целью:
- выявить степень плоскостопия;
- выявить стадию развития деформирующего артроза;
- подтвердить осложненную деформацию стоп - отклонение первых пальцев кнаружи, варусное отклонение пяточной кости или стопы относительно продольной оси конечности.
Рентгенография стоп по методике Богданова.
Производят снимки в условиях естественной статической нагрузки, стоя на специальной подставке, в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограмме измеряют высоту продольного свода стопы и угол его наклона. Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости и нижнюю точку бугра пяточной кости. Концы этой линии соединяют с наиболее низкой точкой клино-ладьевидного сустава. Из данной точки опускается перпендикуляр на проведенную горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра - высота продольного свода стопы. Угол между косыми линиями у вершины перпендикуляра - угол свода стопы. В норме высота равна 35-39 мм, угол - 125-130о.
Для экспертных решений очень важны вторичные изменения в суставах стопы:
- сужение суставной щели, вследствии разрушения хрящевой части суставной поверхности в 2 и более раз;
- субхондральный остеосклероз в области суставных поверхностей, главным образом в ладьевидной кости;
- краевые костные шиповидные или губовидные разрастания по тыльным краям суставных поверхностей таранно-ладьевидных и других мелких пердплюсневых суставов стопы;
- деформация, уплощение выпуклой части головки таранной кости;
- укорочение шейки таранной кости, наряду с опущением книзу передних отделов таранной и пяточной.
На практике иногда трудно определить степени плоскостопия, поэтому при оценке стоп удобно пользоваться Таблицей приведенной в Приказе МО РБ N80 от 1.03.1994 г.
А.Г. Беленький, Кафедра ревматологии РМАПО, Москва
Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата.
Наиболее частой причиной появления у пациента жалоб (боль в том или ином регионе стопы, непереносимость нагрузки, деформации) являются последствия нетравматических деформаций стоп. Последние в основном представлены статическим плоскостопием - продольным и поперечным (поперечной распластанностью переднего отдела стопы) и его осложнениями. Другие, более редкие, виды плоскостопия - травматическое, врожденное, рахитическое, паралитическое, а также проблемы диабетической стопы в данной статье не рассматриваются.
Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение "рессорной" функции стопы обеспечивается анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предлюсны и плюсны; рис. 1), тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области.
В норме при динамической нагрузке (ходьба, бег) происходит "перекат" через стопу, при котором максимальное давление приходится последовательно на пятку, наружный край стопы и головки I и V плюсневых костей (рис. 2). В норме участки гиперкератоза кожи определяются только в этих зонах (рис. 3). Медиальный край подошвы, по которому проходят сухожилия сгибателей пальцев и супинаторов стопы, непосредственно с опорой не соприкасается.
Плоскостопие представляет собой широко распространенную среди населения (особенно женщин) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет дополнительной нагрузки на мышцы, супинирующие стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляется клинически. Причиной появления симптомов является исчерпание компенсаторных возможностей или увеличение абсолютной нагрузки (увеличение массы тела, изменение двигательного режима). Признаками декомпенсированного плоскостопия могут быть как неспецифические симптомы - "разлитая" боль по всей стопе, быстрая ее утомляемость, тяжесть в стопах после нагрузки, так и поражения отдельных периартикулярных структур области стопы, возникающие как осложнения продольного, поперечного или комбинированного плоскостопия.
В настоящее время существует несколько методов диагностики плоскостопия, из которых наиболее удобным в общей практике является плантография. Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. Стопа же остается практически чистой. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин. Варианты отпечатков стопы представлены на рис. 4.
В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. При продольном плоскостопии понижается продольный свод стопы, включается в нагрузку ее медиальный отдел, и отпечаток принимает вид, показанный на рисунке 4 (b).
Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого лица стоя (рис. 5). У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.
Диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии происходит снашивание внутреннего края каблука и подошвы. Типичным проявлением симптоматического продольного плоскостопия является боль, зависящая от нагрузки, с возможной локализацией в средней части или во всей стопе. Нередко впервые пациенты обращаются за помощью уже на стадии осложнений плоскостопия, считая, что длительно присутствующие у них усталость ног и умеренные боли в стопах к концу дня являются закономерными и встречаются у всех людей. Но эти симптомы свидетельствуют о декомпенсированном плоскостопии. Отсутствие лечения может привести к дальнейшей декомпенсации и развитию мягкотканой патологии области стопы, описываемой в отдельной статье данного номера журнала. К поздним осложнениям продольного плоскостопия относится вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов, сопровождающаяся развитием вторичного остеоартроза указанных суставов (рис. 6). Необходимо отметить, что первичный остеоартроз голеностопных суставов никогда не встречается.
Продольное плоскостопие отрицательно влияет на всю биомеханику нижних конечностей, приводя к перегрузке медиальной группы мышц бедра, стабилизирующих голень (рис. 7), что проявляется энтезопатией "гусиной лапки" (pes anserinus) и в ряде случаев симптомами, сходными с клиническими проявлениями остеоартроза коленного сустава.
Продольное плоскостопие как причину остеоартроза коленных суставов следует иметь в виду в случае развития заболевания у молодых людей (в возрасте до 40 лет) при отсутствии других видимых этиологических факторов. В свою очередь при обнаружении плоскостопия у пациента с первичным гонартрозом в план лечения обязательно включают коррекцию плоскостопия.
Как правило, при статическом продольном плоскостопии наблюдается двусторонняя симптоматика. Причиной
типичных для продольного плоскостопия, но односторонних изменений, чаще всего является разница в длине ног (симптомы возникают на стороне более длинной ноги). Поперечное плоскостопие проявляется характерным внешним видом - исчезновением поперечного свода (рис. 8) и некоторыми другими объективными признаками.
Рис. 1. Продольный и поперечный (на уровне предплюсны) своды стопы.
Рис. 2. Последовательность распределения нагрузки на отдельные области стопы ("перекат") при ходьбе.
Рис. 3. Зоны естественного гиперкератоза на участках подошвы здорового человека.
Рис. 4. Отпечатки стоп при плантографии: слева - отпечаток нормальной стопы, справа - при продольном плоскостопии 3-й степени.
Рис. 5. Измерение высоты продольного свода стопы - расстояние между бугристостью ладьевидной кости и поверхностью опоры.
Рис. 6. Плосковальгусная стопа с поздним осложнением - вальгусной деформацией голеностопного сустава. Рис. 7. Мышцы бедра, стабилизирующие голень, нагрузка на которые возрастает при продольном плоскостопии. Рис. 8. Распластанность переднего отдела стопы.
Рис. 9. Исчезновение переднего свода стопы при поперечном плоскостопии. Рис. 10. Молоткообразная деформация пальцев -начальная стадия. Рис. 11. Молоткообразная деформация пальцев -выраженные проявления.
Рис. 12. Hallux valgus - начальная стадия. Рис. 13. Hallux valgus - выраженная стадия.
Так же как и продольное плоскостопие, оно может длительно быть бессимптомным. Однако со временем возникают характерные изменения внешнего вида поперечного свода в дистальной части стопы (свод исчезает, вместо него формируется "валик" - рис. 9), жалобы на боли в области головок плюсневых костей при нагрузке ("раскаленные угольки"), обычно сопровождающиеся появлением в этих зонах участков гиперкератоза ("натоптышей"). Последние хорошо определяются при пальпации этой области.
Вторым типичным проявлением поперечного плоскостопия является изменение формы пальцев стоп, известное как "молоткообразная" деформация. Причиной этого является ретракция сухожилий сгибателей пальцев в результате их хронической травматизации. Возникают сначала нефиксированные, а затем стойкие сгибательные контрактуры в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, разгибательные контрактуры в плюснефаланговых суставах. В начальных стадиях эти деформации малозаметны (рис. 10), в выраженном виде они вызывают серьезные проблемы, связанные с травматизацией наиболее выступающей части пальцев обувью (рис. 11).
Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus, который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в 1-м плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15°. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием (рис. 12, 13).
Лечебная тактика при плоскостопии заключается в следующем. При отсутствии жалоб и объективных признаков декомпенсации каких-либо действий со стороны врача не требуется. Подобные ситуации возникают при профилактических осмотрах или при обращении пациента по какому-либо другому поводу. Профилактика декомпенсации заключается во внимательном выборе обуви (она должна быть удобной - каблук высотой 2 см, ригидная околокаблучная часть, поддерживающая пяточную кость, и гибкая подошва на уровне плюснефаланговых суставов; верх и носок обуви должны быть достаточной высоты и ширины, комфортно вмещать все пальцы) и совете повторно обратиться при появлении симптомов.
Клинически проявляющееся плоскостопие обязательно требует коррекции ортезами, даже при минимальных признаках декомпенсации (чувство усталости и умеренные боли в области стоп в конце дня или при превышении обычной нагрузки). Ортезы представляют собой стельки, тип которых зависит от вида плоскостопия (продольное, поперечное, комбинированное), с соответствующим моделированием продольного, поперечного или обоих сводов.
Известно, что излечить плоскостопие коррекцией и специальными упражнениями возможно только в детском возрасте. У взрослых лечение заключается в пожизненном использовании ортезов, ношение которых не только приводят к исчезновению симптомов и возврату к полноценной жизни, но и предотвращают дальнейшую декомпенсацию плоскостопия и развитие осложнений. При подборе корригирующих стелек важен индивидуальный принцип - разным пациентам требуются стельки различной жесткости.
Так, у пациентов среднего и старшего возраста уже не обсуждается вопрос о полной коррекции сводов стопы, она невозможна в связи с ригидностью имеющейся деформации. В этом случае эффект можно ожидать от эластичных, частично корригирующих плоскостопие стелек. В крупных городах существует развитая сеть государственных и частных ортопедических предприятий, предлагающих широкий выбор ортезов, отличающихся рельефом и степенью жесткости. Процесс подбора стелек не терпит суеты со стороны как врача, так и пациента. Главным критерием при выборе являются ощущения пациента. Правильно подобранные стельки не должны вызывать дискомфорта уже при первой примерке.
Известно, что "привыкания", "разнашивания" стелек, изначально вызывающих дискомфорт, происходить не должно. В сложных случаях показано индивидуальное изготовление стелек по слепку стопы. В случае разной длины ног используют корригирующий вкладыш под пятку более короткой ноги.
Пациенту необходимо объяснить, что пользоваться стельками он должен постоянно, оптимально они должны находиться во всей обуви - уличной, рабочей, домашней. В последнем случае речь идет о специальной домашней обуви (тапочках) с колодкой нужной формы, которую также можно приобрести в специализированных ортопедических магазинах. При выраженных деформациях (плосковальгусная стопа) требуется изготовление индивидуальной ортопедической обуви. Пациентов с уже наступившими необратимыми осложнениями плоскостопия (выраженный hallux valgus, фиксированные подвывихи пальцев, см. рис. 13) должен наблюдать ортопед, который решает вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства.
Таким образом, статическое плоскостопие представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Знание разнообразных проявлений данной патологии и методов ее лечения необходимо не только ортопедам, но и врачам других специальностей (ревматологи, неврологи, терапевты), работающих с пациентами с суставным синдромом.
ЛИТЕРАТУРА
Vischer T, Sinniger M. The painful foot. Folia rheumatologica. Ciba-Geigy series. 1988.
Рентгенологическое исследование в оценке анатомо-функционального состояния стопы. Яременко Д.А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В. Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, ХарьковВведение
Успешное решение диагностических задач при деформациях стопы и голеностопного сустава во многом зависит от методики и техники рентгенологического исследования и критериев оценки анатомо-функционального их состояния.
Сложность анатомического строения стопы определяется не только множеством образующих ее костей и суставов, но и трехплоскостной конструкцией и соответствующей ей подвижностью в многокомпонентных сочленениях. Кроме того, стопа представляет весьма сложный в архитектурном отношении комплекс и до настоящего времени нет еще единства взглядов на ее строение, а в связи с этим - на опорную и рессорную функции, на этиопатогенетические аспекты патологических ее состояний.
Целью нашего сообщения явилось изложение многолетнего опыта Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко функционального рентгенологического исследования обширного контингента больных со сложной ортопедической патологией стоп.
Материал и методы
За период с 1965 по 2003 г.г. под нашим наблюдением находился 831 пациент с деформациями стоп: 402-с плосковальгусной, из которых 311 - дети и подростки (63,7 - мальчики и 36,3% - девочки), 91 - взрослый (32,0 женщин и 68% мужчин); 385 - с поперечной распластанностью переднего отдела (90,8 женщин и 9,2% мужчин), среди которых у 59,2% случаев свод был развит нормально; 35-с эквино-аддукто-половарусной деформацией и 9 - с паралитическими или отвисающими стопами.
Всем больным было проведено клиническое, подометрическое, плантографическое и рентгенологическое (в двух и, по показаниям, в трех проекциях) обследование. Кроме того, нами проведено клинико-рентгенологическое обследование 125 человек в возрасте 17-60 лет с нормально развитыми стопами.
Результаты и их обсуждение
С целью объективизации анатомо-функционального состояния стопы и голеностопного сустава в норме и при патологии в институте выполняют рентгенографию стопы с функциональной нагрузкой конечности в следующих проекциях:
в горизонтальной плоскости - одно- или двухэкспозиционная дорсоплантарная проекция (рис. 1).
Рис. 1. Схема функциональной профильной (а), задней осевой (б), передней осевой (в) и двухэкспозиционной дорсоплантарной (г) рентгенографии стопы; подставка - клин (д) для задней осевой рентгенографии стопы
При необходимости получения дополнительной информации о состоянии межберцового синдесмоза и о фронтальной стабильности голеностопного сустава выполняют заднюю функциональную рентгенографию стопы и голеностопного сустава на клине с поворотом ее кнутри на 20-25°. Для оценки состояния латеральных связок голеностопного сустава и выявления признаков ротационной его нестабильности выполняют заднюю функциональную рентгенографию стопы в положении максимальной варусной ее установки и нагрузки конечности.
Рентгенографию выполняют на вертикальной стойке рентгенаппарата. На горизонтальной площадке специальной подставки проведены перпендикулярно к устанавливаемой кассете три опознавательные линии для расположения стоп в унифицированном положении.
При деформациях стопы с плоскоабдукто-пронационным или полоаддукто-супинационным компонентами осуществляют функциональные профильную и заднюю осевую (на клине) рентгенографию с опорой на исследуемую конечность (рис. 1 а, б).
При профильной рентгенографии пациент стоит, нагружая исследуемую конечность, при этом голень располагается под прямым углом к плоскости опоры. Стопу устанавливают внутренним краем вплотную к кассете так, чтобы бугристость ладьевидной кости находилась на уровне одной из горизонтальных линий подставки. Учитывая, что, по мнению ряда исследователей, «замком» свода является ладьевидная кость, на профильной рентгенограмме определяется ладьевидный угол свода, который образуется между наиболее выступающими точками подошвенных поверхностей головки I плюсневой кости, бугристости ладьевидной кости и бугра пяточной кости (рис. 2) и составляет в норме у взрослых в среднем 140° и колеблется в зависимости от длины стопы в пределах 136-145°.
Рис. 2. Углы свода, определяемые на профильной рентгенограмме стопы: а - ладьевидный угол свода; б - угол наклона пяточной кости; в - угол наклона переднего отдела; г- таранно-пяточный угол; д - высота костного свода
Для оценки положения костей заднего и переднего отделов определяют угол наклона пяточной кости (угол между касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией плоскости опоры), который в норме колеблется в пределах 15-20°, и угол наклона переднего отдела стопы (угол между касательной к подошвенной поверхности I луча (I плюсневой, I клиновидной и ладьевидной костей)) - к линии плоскости опоры, достигающий в норме 25°, а также таранно-пяточный угол, который образуется в месте пересечения осевых линий таранной и пяточных костей и составляет в норме 30°.
Одновременно может определяться высота костного свода (расстояние от нижнего края бугристости ладьевидной кости до линии плоскости опоры при условии проведения телерентгенографии и проецировании центрального луча на ладьевидную кость).
Оценку свода при его уплощении выполняют по следующим средним показателям ладьевидного угла: 150°- I степень уплощения свода (при колебании показателей Z 146-155° при различной длине стоп), 160° - II степень уплощения (при колебании показателей Z 156-165°) и 170° - III степень уплощения (при колебании показателей Z 166-175°). При этом высота костного свода при длине стопы 23- 28 см колеблется в норме в пределах 34- 42 мм и при уплощении свода I степени - в пределах 27- 35 мм, II - 21- 28 мм и при III степени - 15- 22 мм.
Учитывая, что в практической работе рентгенологи и хирурги врачебных комиссий военкоматов широко используют методику, при которой на профильной рентгенограмме за вершину свода принимают точку плантарной поверхности ладьевидно-клиновидного сустава, мы приводим для сравнения показатели этого угла, который, поданным Ф.Р.Богданова, в норме составляет 130°, и высоты свода в норме и при его уплощении. В соответствии с приказом Министра Обороны СССР №230 от 9.11.87 г., при уплощении свода I степени этот угол колеблется в пределах 131-140°, II степени - в пределах 141-155° и при уплощении III степени он превышает 156°. При этом высота костного свода в норме составляет 39 мм (±3 мм) и при уплощении его соответственно колеблется при I степени в пределах 35- 25 мм, II - 24- 17 мм и при III степени - ниже 17 мм. Наряду с этим, в приказе Министра обороны Украины № 2 от 4 января 1994 года отмечено, что рентгенологически нижней границей показателя плоскостопия II степени угол продольного внутреннего свода, определяемый по указанной методике, составляет 155°, а высота свода - 17 мм.
Используя приведенные рентгенологические показатели, определяемые на профильной рентгенограмме стопы, и сравнивая их с клинико-функциональными данными, полученными при комплексном обследовании пациентов, возможно достаточно объективно оценить состояние свода, положение, размер и форму образующих его костей, а также изучить динамику изменений свода в процессе лечения деформаций стопы, что важно для оценки рессорной функции, состояния голеностопного, подтаранного, поперечного и других ее суставов. В практической деятельности целесообразно проводить сравнительное определение обоих углов свода. Однако, учитывая, что в ряде случаев оценка свода может осуществляться только клинически с измерением высоты костного свода (измерение расстояния от нижнего края бугристости ладьевидной кости до площади опоры), мы при оценке свода на профильной рентгенограмме предпочтение отдаем определению ладьевидного угла свода.
Положение костей заднего отдела стопы и голеностопного сустава во фронтальной плоскости при плосковальгусной и половарусной деформациях может быть изучено на задней осевой рентгенограмме. Однако при строго фасной рентгенографии голеностопного сустава не удается получить четких контуров пяточной и таранной костей из-за наложения на них костей предплюсны и плюсны. Учитывая это, по предложению Д.А. Яременко выполняют заднюю осевую рентгенографию на специальной подставке (клине со следующими размерами для взрослых: длина - 25 см, ширина - 15 см, высота - 6 см, для детей соответственно - 20x10x3,5 см) с горизонтальной площадкой под пятку длиной 5(4) см и углом наклона переднего его отдела к горизонтальной плоскости нижней поверхности клина в 17° (12°) (рис. 1 д). Стопу располагают на клине так, чтобы луч центрировался на середину пятки и совпадал с осевой линией стопы, которая в свою очередь проецируется на продольную ось клина. На полученной телерентгенограмме четко определяются во фронтальной плоскости кости дистального отдела голени и голеностопный сустав, контуры таранной, заднего отдела пяточной и плюсневых костей.
На рентгенограмме или ее скиаграмме проводят:
продольную ось таранной кости, проведенную между точками середины верхней суставной поверхности блока таранной кости и середины суставной поверхности ее головки; при пересечении ее с вышеприведенными осевыми линиями образуются большеберцово-таранный угол, открытый в норме кнутри и составляющий 160-165°, и таранно-пяточный угол, который в норме достигает 35-40° и характеризует взаимоотношение костей, образующих подтаранный сустав (рис. 3).
Рис. 3. Схема обработки задней осевой рентгенограммы (скиаграммы) стопы: а-большеберцово-пяточный угол; б - большеберцово - таранный угол; в - таранно-пяточный угол; г - проекция осевой линии больше-берцовой кости на стопу
Для определения положения подошвенных поверхностей головок плюсневых костей, состояния сесамовидных костей и I плюсне-сесамовидного сустава при поперечно-распластанной деформации по предложению Д.А. Яременко выполняют переднюю осевую функциональную рентгенографию стопы с приподнятой пяткой на 3- 4 см для имитации переката через головки плюсневых костей (рис. 1 в). При этом для устойчивого положения пятки можно использовать пяточный косок высотой в заднем отделе 3- 4 см.
Линия, проведенная между подошвенными поверхностями сесамовидных костей и головки V плюсневой кости, позволяет утверждать об отсутствии поперечного свода на уровне головок и об участии их в опоре (рис. 4 а).
Рис. 4. Схема обработки передней осевой рентгенограммы (скиаграммы) стопы в норме (а) и при поперечной ее распластанности (б): б - межплюсневый угол I - II ; в - межплюсневый угол I - V ; г-межплюсневый угол IV - V ; д - проекция осевой линии большеберцовой кости на передний отдел стопы (линия нагрузки стопы)
Одновременно с этим при распластанности переднего отдела определяют положение сесамовидных костей по отношению к головке отклонившейся кнутри I плюсневой кости, изучают углы отклонения плюсневых костей во фронтальной плоскости, которые образуются осевыми их линиями; определяют также проекцию продольной осевой линии большеберцовой кости на передний отдел стопы (рис. 4 б). Для изучения взаиморасположения костей стопы в горизонтальной плоскости выполняют одно - или двухэкспозиционную телерентгенографию в дорсоплантарной проекции (рис. 1 г). На полученной рентгенограмме (скиаграмме) проводят осевые линии таранной и пяточной костей, при пересечении которых образуется таранно-пяточный угол, дающий представление о положении и угле ротации костей заднего отдела в горизонтальной плоскости и составляющий в норме 30°. Для исследования положения плюсневых костей и состояния переднего отдела проводят осевые линии плюсневых костей и фаланг I пальца, определяют межплюсневые углы I - II , I - V , IV - V , которые в норме колеблются в зависимости от типа и длины стопы и составляют соответственно 8-12°, 21-32° и 5-8°. Плюсне-фаланговый угол в норме может достигать 10° (рис. 5).
Рис.5. Схема обработки дорсогплантарной рентгенограммы (скиаграммы) стопы: а - плюсне-фаланговый угол; б - межплюсневый угол I - ІI ; в-межплюсневый угол I - V; г - межплюсневый угол IV - V; д - осевая линия стопы; е - таранно-пяточный угол
Одновременно с этим на задней или передней осевой рентгенограмме можно также оценить состояние голеностопного сустава во фронтальной плоскости путем проведения касательных линий к контуру суставной поверхности большеберцовой кости и к нижним точкам контуров лодыжек. Между касательными и осевой линией большеберцовой кости образуются углы, которые в норме открыты кнутри и достигают для голеностопного сустава 85±5° и положения между лодыжками - 80±4°.
Заключение
Разработанные в Институте им. проф. М.И. Ситенко методики функциональной рентгенографии стопы в трех плоскостях и оценки рентгенограмм позволяют более глубоко изучить анатомо-функциональные особенности стопы как органа опоры и передвижения в норме и при патологии, характер морфологических отклонений при различных ее деформациях и повреждениях и на основании предложенных оценочных критериев, разработать этиопатогенетически обоснованные лечебные мероприятия и провести объективную оценку эффективности их применения.
------------------------------
Яременко Д.А., Ефименко В.И., Ефимов Р.В. Рентгенологическое исследование в оценке анатомо-функционального состояния стопы // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №1. - 16-20
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. - 3 / 2001 Современные аспекты диагностики и военно-врачебной экспертизы плоскостопия.Клепиков С. В., полковник медицинской службы; Люфинг А.А., заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке; Теплов А.В., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы; Козлов Г. К., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке; Троян В. Н., кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы; Катанцев А. В., полковник медицинской службы.
Под плоскостопием понимают деформацию стопы, сопровождающуюся опущением продольного свода, удлинением и расширением стопы, отклонением заднего отдела стоны кнаружи и выстоянием ладьевидной кости на внутренней поверхности.
С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы: врожденную, рахитическую, паралитическую, травматическую и статическую.
Врожденная плоская стопа встречается сравнительно редко и является пороком развития. Она, как правило, сочетается с одновременной вальгусной деформацией. Резко выраженная форма плосковальгусной стопы носит название врожденной наружной косолапости.
Рахитическое плоскостопие наблюдается у детей дошкольного возраста, страдающих рахитом, как следствие мягкости костей, их пониженной сопротивляемости, а также общего ослабления мышечно-связочного аппарата. Для данной патологии характерны резкое оседание свода стопы при стоянии и его быстрое восстановление при сидячем положении.
Паралитическое плоскостопие образуется при параличе мышц, поддерживающих свод стопы, наиболее часто после перенесенного полиомиелита. Степень плоскостопия зависит от степени паралича и числа пораженных мышц.
Травматическая плоская стопа является результатом неправильно сросшихся переломов лодыжек, костей предплюсны и плюсны.
Статическое плоскостопие - самый распространенный вид деформации стоп. У молодых людей мужского пола в возрасте 16-25 лет чаще встречается продольное плоскостопие, причиной которого бывает слабость мышц, связочного аппарата, а также подошвенной фасции. Определяющим фактором в формировании статической деформации стопы, по нашему мнению, служит длительная гиподинамия на фоне мышечной недостаточности и снижения выносливости поддерживающих свод стопы мышц вследствие недостаточного физического воспитания подростков в предшествующие призыву годы.
Следует подчеркнуть, что степень выраженности плоскостопия не всегда соответствует жалобам больного. Больной с резко выраженным плоскостопием нередко не предъявляет жалобы и, наоборот, обследуемый с незначительно выраженным плоскостопием отмечает сильные боли в стопах и голенях. Причина в том, что болевой синдром наиболее значителен при развивающемся плоскостопии. При уже развившейся деформации стопа может приспособиться к новым условиям и боли могут отсутствовать.
Наиболее точно степень плоскостопия устанавливается клинико-рентгенологически в условиях физиологической нагрузки обследуемой стопы при положении пациента стоя на специально изготовленной подставке. Эта методика позволяет оценить состояние костно - мышечного, связочного и суставного аппарата.
Обычно боковые рентгенографические снимки стоп выполняются в режиме 55 кВ, 15 мАс и с фокусного расстояния в 1 м.
На рентгеновских снимках стоп в первую очередь определяются и наносятся карандашом анатомически постоянные контрольные точки. Первая точка - это середина нижнеуглового края ладьевидно-клиновидного сочленения (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы), вторая-нижний край пяточного бугра, третья - нижний край головки 1 плюсневой кости.
Во вторую очередь все точки тем же карандашом соединяются между собой тонкими линиями. От точки вершины образовавшегося треугольника (нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения) к его гипотенузе - «основанию треугольника» (линии, соединяющей нижний край головки 1 плюсневой кости с нижним краем вершины пяточного бугра) опускается перпендикуляр. По его размерам с точностью до миллиметра измеряется высота двумя катетами треугольника. Цифровые показатели для определения степени продольного плоскостопия представлены в табл. 1.
Степень плоскостопия
Высота свода стопы
мм
Угол продольного свода стопы
Гр.
Нормальная стопа
39 - 36
125 - 130
Первая степень
35 - 25
131 - 140
Вторая степень
24 - 17
141 - 155
Третья степень
менее 17
более 155
Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца. Для их расчета проводится рентгенологическое исследование стопы в прямой подошвенной проекции. При данной укладке пациент ложится на рентгеновский стол на спину, сгибая обе ноги в коленных и тазобедренных суставах.
На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо.
На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1-11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца.
Показатели степеней поперечного плоскостопия представлены в табл. 2.
Степень плоскостопия
Угол между I - II плюсневыми костями,
гр
Угол отклонения первого пальца,
гр
Первая
10 - 12
15 - 20
Вторая
13 - 15
21 - 30
Третья
16 - 20
31 - 40
Четвертая
более 20
более 40
Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани - деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности.
Причем, если ранее основное внимание уделялось состоянию и оценке лишь таранно-ладьевидного сочленения, то в настоящее время подлежит оценке и наличие артроза в суставах всего среднего отдела стопы.
Оценивая стадию выраженности артрозных проявлений в суставах среднего отдела стопы, следует учитывать, что в зрелом возрасте суставные щели стопы рентгенологически имеют почти одинаковую ширину.
Деформирующий артроз суставов стопы первой стадии рентгенологически характеризуется сужением суставной щели не более чем на 50% и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели.
При артрозе второй стадии сужение суставной щели - 50% и более, а краевые костные разрастания превышают 1 мм. от края суставной щели с деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.
При артрозе третьей стадии суставная щель почти полностью облитерирована, с выраженными краевыми костными разрастаниями, грубой деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.
Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений при плоскостопии представлена в табл. 3.
Стадия артроза
Состояние и размеры суставной щели
Наличие краевых костных разрастаний у суставных щелей и их размер от края суставной щели
Состояние суставных поверхностей и суставных концов сочленяющихся костей
Первая
Сужение не более 50 %
Отмечается, их размер не превышает 1 мм
Изменения отсутствуют
Вторая
Сужение 50 % и более
Отмечается, их размер превышает 1 мм
Деформация суставных щелей с субхондральным остеосклерозом
Третья
Почти полная облитерация
Выраженные краевые костные разрастания
Грубая деформация с субхондральным остеосклерозом
Не знаю, можно ли здесь спросить - публикация всё-таки...
Если нет - тогда перенесите в тему, пожалуйста.
(О бесправии рентгенологов как врачей.)
Две цитаты.
1 - "На рентгенограммах стоп определяются и наносятся карандашом постоянные контрольные точки предстоящего расчёта. Первая точка - это нижне - угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения."
-----
2 - "На рентгеновских снимках стоп в первую очередь определяются и наносятся карандашом анатомически постоянные контрольные точки. Первая точка - это середина нижнеуглового края ладьевидно-клиновидного сочленения (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы)"
-----
Если правильно понял, то это действующие нормативы ВВЭ плоскостопия. Тогда почему нет правильно расчерченной (вернее, современной) иллюстрации?.. На приведённых слайдах первая точка стоит неподобающим образом... Или не до всех ЛПУ добралась загребущая рука РВК?..
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Здравствуйте коллега!
1. Я, лично, расчерчиваю согласно схеме, приведенной в монографии Коваль. Расчерчиваю не карандашом, а гелиевой ручкой, карандаш плохо видим. Последнее время расчерчиваю на «сиаре», очень удобно, а измеряется точнее.
2. А, «загребущей руки военкомата» уже нет, упразднены военкоматы, остались только «областные».
3. Правильно расчерченная схема приведена – из руководства Коваль, или она не правильна?
Валентин Львович, про упразднение слыхал, но и областных контор хватает выше крыши - они-то и загребают!..
К сожалению, "по последнему постановлению ВЦСПС", первая точка должна (!) ставиться выше. Они (представители-составители нормативов) попросили нас (рентгенологов) наплевать на анатомию и погрузить эту точку в таранно-ладьевидный сустав - согласно уставу "нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы"...
Попытался отметить, как нас "научили" военные ставить расчётные точки. Странно, что до Вас модные веяния не дошли. У нас эта отсебятина уже полгода практикуется!..
Хотелось бы услышать мнения составителей, отчего на Руси жить... не очень.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Новизна до нас дошла... Но, мы на ту "новизну" положили кроткий взгляд и ласковую улыбку..., а продолжали делать, "как книжка пишет", а "новаторов" отослали в неопределяемые пределы...
Говорят, что везёт тому, кто везёт, НО. У нас сам рентгенолог уровня ОГО-ГО! сказал, что надлежит исполнять директиву!..
Да, и согласно добавленной формулировке от 2001 года военные на бумаге правы - (нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы)... Ведь никто не конкретизировал про продолженные поверхности, зону сустава и т.д...
Процитирую коллегу Ермолаева из другой ветки с приказами.
"С диагностическими и научными целями можете писать в протоколах все, что подсказывает здравый смысл. А вот в экспертных заключениях пишите то, что требует 123 Постановление (200 Приказ)."
Оказывается, и приказы можно неисполнять?.. Жаль, что не везде. Порочная практика у нас действует превосходно...
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
2001 год пролетел, как "фанера над Парижем", это старое Постановление, оно было позднее переработано.
Нет, я приказы исполняю, не игнорирую, НО учитываю некоторые психологические моменты...
Я пишу заключение (на компе в 3-х экз), подписываю, ставлю свою печать (размерами поболее гербовой). Ранее проблемы возникали, был военком - кашевар (свою личную "кашу" варил) и вот, когда он начинал визжать, я ему отвечал, чтобы он обыскал эксперта (другого рентгенолога), но рангом повыше меня. А, так как я один в районе, то найти другого трудно, да и категории выше высшей не бывает, да, и "титл" - зав отделением - тоже не "фигня". Следовательно, моё заключение мог опротестовать (перечеркнуть) только главный рентгенолог области, а он у нас занимается "высокими технологиями" - МРТ. Лучевые диагносты со степенями и званиями, которые в силу своей учёности могли перечеркнуть "моё заключение", такими мелочами, как "плоскостопием" не занимаются, не знают, да, и знать не хотят, их "полёт" более высок, на других орбитах. А. следовательно, "военкому-кашевару" не удалось на меня управы найти и его "каша" пригорела...
Искренне завидую Вашей ситуации и... оставшемуся ещё где-то здравому смыслу! А у нас, похоже, Ого-го! любит бывать у котла кошевара...
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
В своё время, обычных врачей обвинили во взяточничестве, подгребли и СМИ - визг и вой ПАП и МАМ, да и деток, вдруг ставшими почти инвалидами. А, потом "ковырнули", и запашок, весьма терпкий и зловонный пошел из самих военкоматов, ну, а "сейфы военкомов"..., без комментариев.
Но, сколько ниточке не виться, конец все одно будет..., у меня всегда вызывали нездоровый интерес "офицеры военкоматов", правильно говорящие о Родине, о долге перед Родиной, однако подвизавшиеся довольно далеко от действующей армии и блюдущие свой личный интерес...
Здравствуйте! Я врач травматолог-ортопед, г. Ульяновск. Вопросы ко всем!!!
К пункту "г"
Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой.
Что это за деформация невиданная!!!
Почему Вы все также показываете неправильно расчерченные снимки Ковыля!!! Расчертите сами и покажите людям!!!
С моей точки зрения в этой иллюстрации и скиаграмма неправильная. Где Вы видели, что нижний край ладьевидной кости находится ниже медиальной клиновидной. Их суставные фасетки на одном уровне - туда и нужно ставить точку. А если клиновидная кость находится выше, то это состояние раснивается как подвывих!!! Такое тоже вастречается. Поэтому мы ставим точку на нижний край суставной фасетки ладьевидной кости, при декомпенсации связок именно она опустится вниз, а клиновидная поднимется наверх. Не бойтесь экзостозов, согласно биомеханике (её нужно представлять) экзостозы образуются у верхнего края суставных фасеток.
И ещё. Как по Вашему правильно ли расчерчена подошвенная линия - касательная к пяточному бугру и головки 1 плюсневой кости. По моему нет! Ведь 1 плюсневая кость стоит на сесамовидных, а это значит, что свод стопы нужно считать с учетом сесамовидных костей!!!
Кто не согласен? Обоснуйте с Вашей личной точки зрения и сточки зрения биомеханики, а не той что писали 50 лет назад, в основном для диссертации и с одной, нечем не подкрепленой, точки зрения!!! (механизм развития плоскостопия еще до сих пор не изучен, но имеются множество теорий, один считает одно, другой другое, а мы со всем согласны и бла, бла, бла... как в методичке РУДН)
С уважением к ВАМ!
Здравствуйте!
Вы считаете, что данная иллюстрация, приведенная в монографии Коваль не правильно расчерчена, для определения степени продольного плоскостопия?
Дополнение к статье 68.
(Из методического пособия для врачей, посвященного актуальным вопросам медицинского освидетельствования граждан, исполняющих воинскую обязанность, при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Разработаны Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны РФ, Центральной военно-врачебной комиссией МО РФ, государственным институтом усовершенствования врачей МО РФ, утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. 2006 г.)
1. Наиболее точно степень плоскостопия устанавливается клинико - рентгенологически в условиях физиологической нагрузки обследуемой стороны при положении пациента стоя. Эта методика позволяет более достоверно оценить состояние костно-мышечного, связочного и суставного аппаратов стоп.
2. На рентгенограммах стоп определяются и наносятся карандашом постоянные контрольные точки предстоящего расчёта.
Первая точка - это нижне - угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения.
Вторая точка - нижний край вершины пяточного бугра.
Третья точка - нижний край головки первой плюсневой кости.
3. Высота свода стопы измеряется с точностью до мм.
Цитата: "К сожалению, "по последнему постановлению ВЦСПС", первая точка должна (!) ставиться выше. Они (представители-составители нормативов) попросили нас (рентгенологов) наплевать на анатомию и погрузить эту точку в таранно-ладьевидный сустав - согласно уставу "нижний край соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидной костей стопы"...
Попытался отметить, как нас "научили" военные ставить расчётные точки. Странно, что до Вас модные веяния не дошли. У нас эта отсебятина уже полгода практикуется!.."
Я не хочу никого оскорблять, но максималист видимо недостаточно квалифицированный рентгенолог.
Как можно погрузить точку в таранно-ладьевидный сустав, если её нужно ставить в ладьевидно-клиновидный?! А???
Людям же пишите.
Скиаграмма некоректо нарисована и нет однозначной точки.
Первая точка - это нижне - угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения.
Где этот угловой край на русунке, а гланое чему он соответствует (костный ориентир, и я считаю, что он донжен быть один).
Угловой край ладьевидно - клиновидного сочленения -- это как минимум 2 точки -- угол ладьевидной кости и угол клиновидной кости.
При подвывихе клиновидной кости как найти точку?
Постановление Правительства 123 - это официальный акт, подзаконного ранга. И, если есть Постановление, которое необходимо исполнять, то его надлежит исполнять, несмотря на имеющиеся мнения у того, или иного врача, той, или иной специалоьности.