М.57 лет. Травма 3-х дневной давности. Упал с высоты 4-х м. Переломы 4-10 ребер слева. Гидроторакс + экстраплевральная гематома? плотность гидроторакса 27, гематомы 60
Очень не хватает всего исследования и медиастинального окна в частности. Андрей Юрьевич прав, только сорвиголовы могут комментировать экстраплевральную гематому по нескольким сканам в лёгочном окне. У меня есть такой грех. ☺️. Я иногда читаю просто безнадёжные исследования, от которых отказываются коллеги. Судя по картинке, исследование довольно " свежее", первые дни после травмы. Но! Если Вы подозреваете свернувшуюся гематому, то следует ожидать осложнений, если вовремя не эвакуировали жидкость ( в частности, кровь), не ввели фибринолитики. Есть опасность нагноения со всеми вытекающими, и есть опасность повредить сосуды мягких тканей при пункции. Экстраплевральные скопления жидкости/крови и внутриплевральные ведутся хирургами по-разному, поэтому очень важно определить точно локализацию. По представленным картинкам ( я азартна и сорвиголова🙃🙃🙃), есть признаки, что эктраплеврально. И эта разделительная полоса, которую Вы обозначили стрелками, есть как раз плевра. УЗИ Вам может помочь, пока нет воздуха. А он уже может ( и должен при бездействии клинициста) появиться в виде пузырьков или уровня с формированием свищей. Свернувшаяся гематома имеет свои КТ- признаки, но по данным картинкам ответить на этот вопрос просто невозможно, даже мне- камикадзе в рентгенологии.
... По представленным картинкам ( я азартна и сорвиголова🙃🙃🙃), есть признаки, что эктраплеврально. И эта разделительная полоса, которую Вы обозначили стрелками, есть как раз плевра. УЗИ Вам может помочь, пока нет воздуха. А он уже может ( и должен при бездействии клинициста) появиться в виде пузырьков или уровня с формированием свищей. Свернувшаяся гематома имеет свои КТ- признаки, но по данным картинкам ответить на этот вопрос просто невозможно, даже мне- камикадзе в рентгенологии.
Про воздух и свищи Вы имеете ввиду в экстрплевральном пространстве? Почему бы экстраплевральной гематоме не свернуться, а в дальнейшем рассосаться?
Жидкость, которая явно в плевральной полости имеет плотность 27, а в экстраплевральной области 60. Какова плотность свернувшейся гематомы?
..."плотность гидроторакса 27, гематомы 60".. ну при такой плотности "гидро"торакса, при наличии травмы и перелома рёбер - это уже гемоторакс. Согласен что линейное затемнение, не "просветление" на фоне "светлой" гематомы - это париетальная плевра..Дальше то каковы были Ваши дальнейшие действия? Не думаю что до сих пор пациент находится без хирургического пособия, дожидаясь мнений колегг сайта..
Про воздух и свищи Вы имеете ввиду в экстрплевральном пространстве? Почему бы экстраплевральной гематоме не свернуться, а в дальнейшем рассосаться?
Жидкость, которая явно в плевральной полости имеет плотность 27, а в экстраплевральной области 60. Какова плотность свернувшейся гематомы?
[/quote]
Дв, в экстраплевральном.
Плотность свернувшейся гематомы > плотности крови> 60 ед. Н. Такой объём вряд ли рассосётся сам по себе, если вовремя не принять хирургических мер. Высока вероятность осложнений. Не дай Бог хирургу и пациенту испытать всей их "прелести". Работаю рядом с торакальными оперирующими хирургами, поэтому знаю, о чём говорю. Надеюсь, что в Вашем случае всё будет хорошо.
..."плотность гидроторакса 27, гематомы 60".. ну при такой плотности "гидро"торакса, при наличии травмы и перелома рёбер - это уже гемоторакс. Согласен что линейное затемнение, не "просветление" на фоне "светлой" гематомы - это париетальная плевра..Дальше то каковы были Ваши дальнейшие действия? Не думаю что до сих пор пациент находится без хирургического пособия, дожидаясь мнений колегг сайта..
При поступлении произведен торакоцентез в 7 межреберье по задней подмышечной линии. Из плевральной полости получено одномоментно 120 мл старой крови в дальнейшем за 9 часов всего 30 мл. Мимо дренажа, вероятно, из экстроплеврального пространства набежало в повязки ориентировочно 500-600 мл старой крови (не сворачивается) за 9 часов. АД=133/90 мм рт ст, ЧСС= 72 в 1 мин. НВ при поступлении 107 г/л утром 87 (в/в введено 1500 мл физиолог раствора), снижение НВ укладывается в гемоделюцию (разбавление крови раствором). В целом клинически больше данных за опорожнение экстраплевральной гематомы с состоявшимся и остановившимся кровотечением. Меньше всего бы хотелось продолжающегося кровотечения, п.ч. искать сократившийся межреберный сосуд в имбибированных тканях сложно, на операции такие сосуды могут не кровить....
Про воздух и свищи Вы имеете ввиду в экстрплевральном пространстве? Почему бы экстраплевральной гематоме не свернуться, а в дальнейшем рассосаться?
Жидкость, которая явно в плевральной полости имеет плотность 27, а в экстраплевральной области 60. Какова плотность свернувшейся гематомы?
Дв, в экстраплевральном.
Плотность свернувшейся гематомы > плотности крови> 60 ед. Н. Такой объём вряд ли рассосётся сам по себе, если вовремя не принять хирургических мер. Высока вероятность осложнений. Не дай Бог хирургу и пациенту испытать всей их "прелести". Работаю рядом с торакальными оперирующими хирургами, поэтому знаю, о чём говорю. Надеюсь, что в Вашем случае всё будет хорошо.
[/quote]
Создается впечатление, что свободная жидкость в плевральной полости ( с плотностью 27) это пропотная/рективная/разбавленная кровь, в экстраплевральном пространстве (с плотностью 60) менее разбавленная кровь, а если бы кровь свернулась, то ее плотность была бы, например, 90-100.... Как Вы думаете, можно так рассуждать?
Небольшие плащевидные субплевральные гематомы нередкость при переломах ребер, никогда их не дренировали и не было осложнений связанных с ними. Настоящая объемная субплевральная гематома у меня в практике впервые. Дренирование плевральной полости через нижний полюс субплевральной гематомы привел к ее опорожнению вдоль дренажа по Бюлау в наружу (интересно почему не в плевральную полость там путь короче?)...
Завтра повторим КТ и дальнейшая тактика по ее результатам.
Небольшие плащевидные субплевральные гематомы нередкость при переломах ребер, никогда их не дренировали и не было осложнений связанных с ними. Настоящая объемная субплевральная гематома у меня в практике впервые. Дренирование плевральной полости через нижний полюс субплевральной гематомы привел к ее опорожнению вдоль дренажа по Бюлау в наружу (интересно почему не в плевральную полость там путь короче?)...
Завтра повторим КТ и дальнейшая тактика по ее результатам.
Какова плотность по КТ свернувшегося гемоторакса?
Небольшая? Что аж нижнюю долю левого легкого ателектазирует? Свежую кровушку легче отпунктировать, чем свернувшуюся - знаю по опыту. Такая гематома один раз в КТ практике тоже попадалась. Было ранение межреберной артерии отломком ребра. Хирурги тутже пунктировали
Считаю, что полоска отмеченная выше стрелками не является париетальной плеврой. Париетальная плевра, как и висцеральна, безвоздушна. Висцеральная плевра хорошо видна не только на КТ, но и классике, в виде малой или главной междолевых. Полоска обусловлена разностью сред осумкованного и свободного гемоторакса. Осумкование не только по периферии, но и внутри самой осумкованной полости, поэтому и получен такой малый об'ем жидкости. Гематома грудной клетки хорошо определяется на КТ, как в данном случае разной толщиной мягкотканного компонента правой и левой половины грудной клетки(а), пальпаторно по аналогии с ягодичной(б), приличным об'емом промокших кровью салфеток.
Считаю, что полоска отмеченная выше стрелками не является париетальной плеврой. Париетальная плевра, как и висцеральна, безвоздушна. Висцеральная плевра хорошо видна не только на КТ, но и классике, в виде малой или главной междолевых. Полоска обусловлена разностью сред осумкованного и свободного гемоторакса. Осумкование не только по периферии, но и внутри самой осумкованной полости, поэтому и получен такой малый об'ем жидкости. Гематома грудной клетки хорошо определяется на КТ, как в данном случае разной толщиной мягкотканного компонента правой и левой половины грудной клетки(а), пальпаторно по аналогии с ягодичной(б), приличным об'емом промокших кровью салфеток.
Чем можно объяснить такое четкое деление свернувшейся и жидкости части гемоторакса? В Вашем архиве или в литературе есть подобный признак свернувшегося гемоторакса?
Вопросы по экстраплевральной гематоме есть ... почему она "вытекла" внаружу вдоль дренажа Бюлау, а не во внутрь вдоль того же дренажа?
Сегодня повторное КТ, возможно, получим ответы на данные вопросы.
Странно, что КТ-исследования выложены, а коллеги молчат или так немногословны. Зато у меня куча мыслей. Сразу оговорюсь, что смотрела утром, по ходу своей работы между исследованиями, заглядывала и сюда, так что буду комментировать по памяти. Если что ещё вспомню, допишу или завтра досмотрю, добавлю. Вообще такие случаи нужно смотреть вместе с лечащим доктором и объяснять на станции,- что, где и как. Почему я так вижу именно так, как говорю, доказывать. Истории болезни у меня нет, о пациенте, его состоянии, динамике его состояния, ан. крови и т.д. я ничего не знаю. Поэтому дискуссия может получиться долгой. Во-первых, никакого сомнения не вызывает экстраплевральная локализация настоящей гематомы, которая уже демонстрирует признаки неизбежного свёртывания и организации. И не верьте, если Вам будут говорить, что эта жидкость внутриплеврально. Отвечаю за свои слова. Размеры её большие. И я Вас предупреждала о "прелестях" , которые ещё впереди. Хирурги до сих пор не могут определиться, как вести такие гематомы. Уменьшенная в объёме нижняя доля продолжает консолидироваться, она была ушиблена, сейчас компремирована, продолжает уменьшаться, это очень нехорошо, чревато присоединением патогенной бакфлоры, нагноением, появлением деструкций. Тревожно и то, что небольшое количество жидкости, которое Вы получили по дренажу, - это из плевральной полости, а не из гематомы. Была бы рядом, показала бы, почему так думаю. Вероятно, около 50-100 мл (+/-) предполагаю, что розовато-жёлтого цвета. Из гематомы совсем чуть-чуть. Объём самой гематомы не изменился. Пациент температурит?
Странно, что КТ-исследования выложены, а коллеги молчат или так немногословны. Зато у меня куча мыслей. Сразу оговорюсь, что смотрела утром, по ходу своей работы между исследованиями, заглядывала и сюда, так что буду комментировать по памяти. Если что ещё вспомню, допишу или завтра досмотрю, добавлю. Вообще такие случаи нужно смотреть вместе с лечащим доктором и объяснять на станции,- что, где и как. Почему я так вижу именно так, как говорю, доказывать. Истории болезни у меня нет, о пациенте, его состоянии, динамике его состояния, ан. крови и т.д. я ничего не знаю. Поэтому дискуссия может получиться долгой. Во-первых, никакого сомнения не вызывает экстраплевральная локализация настоящей гематомы, которая уже демонстрирует признаки неизбежного свёртывания и организации. И не верьте, если Вам будут говорить, что эта жидкость внутриплеврально. Отвечаю за свои слова. Размеры её большие. И я Вас предупреждала о "прелестях" , которые ещё впереди. Хирурги до сих пор не могут определиться, как вести такие гематомы. Уменьшенная в объёме нижняя доля продолжает консолидироваться, она была ушиблена, сейчас компремирована, продолжает уменьшаться, это очень нехорошо, чревато присоединением патогенной бакфлоры, нагноением, появлением деструкций. Тревожно и то, что небольшое количество жидкости, которое Вы получили по дренажу, - это из плевральной полости, а не из гематомы. Была бы рядом, показала бы, почему так думаю. Вероятно, около 50-100 мл (+/-) предполагаю, что розовато-жёлтого цвета. Из гематомы совсем чуть-чуть. Объём самой гематомы не изменился. Пациент температурит?
Спасибо за участие.
Как и Андрей Юрьевич я нашел в пабмеде несколько статей, где тонкая полоска экстраплеврального жира окаймляет выбухающую экстраплевральную гематому (ЭПГ). Позже может размещу несколько наглядных снимков КТ аналогичных нашей, где гематома оперирована. Вы правы, локализация гематомы не вызывает теперь сомнений.
Из 30 просмотренных статей сложилось следующее: Во-первых, все отмечают редкость такого объема ЭПГ, во-вторых, в большинстве случаев лечение консервативное, если гематома не нарастает и не ухудшает витальные функции, в-третьих, и как Вы заметили, из-за относительной редкости тактика неопределенная, как в отношении консервативного/оперативного лечения, так и вида операции (торокоскопия и(или) торакотомия.
Больной стабильный, на антибиотиках, не температурит, гемоглобин 107 г/л при поступлении неистинный, после инфузии 77 г/л, после одной дозы эрмассы 87 г/л. СРБ многократно повышен, других признаков воспаления нет. АД стабильное, ЧСС=63-75, сатурация 96-97%.
У меня создалось впечатление, что дренаж не в плевральной полости, а в пределах ЭПГ (по трем проекциям) и по тому, как по ней я получил 100 мл темной крови, а мимо дренажа 500-600 такой же темной жидкой крови....
Хорошо, что объем гематомы не изменился, а визуально отрицательная динамика, вероятно, за счет консолидации нижней доли и нарастания свободной жидкости в плевральной полости?
..на мой взгляд, Ваш дренаж удачно стоит и в плевральной полости и большей его частью в экстрапелевральной гематоме. Объём гематоракса заметно уменьшился. Объём экстрапревлаьной гематомы ~ того же объёма, возможно за счёт обтурации дренажа сгустками. Не спорю - на первом КТ признаки ушиба нижней доли, но ателектаз на контрольном КТ вероятно обусловлен нарушением бронхиального дренажа, в просветет нижнедолевого бронха содержимое, показана бронхосанация (ФБС). Мимо дренажа вероятно течёт из плевральной полости, а 100 мл тёмной крови по дренажу - из экстраплевральной гематоиы..
Надеюсь, как прошла операция, нам расскажите? Мне интересно ещё и вот, почему: да, дренаж в ЭПГ, но у меня сложилось впечатление, что имеется сообщение с плевральной полостью, поэтому я и предположила, что самая жидкая фракция крови и вышла, и не так, как ожидалось. В общем, завтра при возможности опять пересмотрю исследования. Но одно могу сказать точно- такую гематому одними дренажами не эвакуировать. Кровь сворачивается и организуется. Есть риск инфицирования. Но тут уже хирурги должны решать, я всего лишь рентгенолог, просто помогаю хирургу принять верное решение, предупреждаю о рисках или вместе исправляем уже сделанное. Хотя сам такой большой её объём некоторыми считается противопоказанием к торакоскопии/ торакотомии, другие, напротив, при более-менее стабильном неотягощённом состоянии, оперируют. В общем, успехов Вам! И ждём результатов.
..на мой взгляд, Ваш дренаж удачно стоит и в плевральной полости и большей его частью в экстрапелевральной гематоме. Объём гематоракса заметно уменьшился. Объём экстрапревлаьной гематомы ~ того же объёма, возможно за счёт обтурации дренажа сгустками. Не спорю - на первом КТ признаки ушиба нижней доли, но ателектаз на контрольном КТ вероятно обусловлен нарушением бронхиального дренажа, в просветет нижнедолевого бронха содержимое, показана бронхосанация (ФБС). Мимо дренажа вероятно течёт из плевральной полости, а 100 мл тёмной крови по дренажу - из экстраплевральной гематоиы..
Всё так, мы практически параллельно и одновременно писали. Единственное, что связь ЭПГ с плевральной полостью мне показалась не через дренаж, его конец всё-таки расположен погранично. В любом случае, нам автор расскажет, что и как.
Выполнили торакотомию в 5 межреберье слева. В плевральной полости 600-700 светлогеморрагическог выпота. нижняя доля спавшаяся. Операционный разрез латеральным концом вышел на экстраплевральную свернувшуюся гематому. Последняя вычерпана, объем 250-300 мл (по КТ 17х5х5=350 куб см). Первый дренаж сразу выпал в рану и оценить, где его конец был (внутриплеврально или экстро) было невозможно, одно ясно, что он проходил через гематому и, вероятно, последние сутки его конец переместился экстраплеврально (трансудат из плевральной полости через него не дренировался). Ниже интраоперационные фото.
первое фото до опорожнения гематомы, второе после удаления основных сгустков, третье - удаленная гематома
стрелки: желтая нижняя доля легкого, черная - диафрагма, белая край париетальной плевры взятый на зажим, синяя - дренажная трубка, зеленая - сгустки крови.
В итоге операции создается впечатление, что тяжесть состояния больного преимущественно вызвано множественными переломами ребер, ушибом легкого, ателектазом нижней доли и гидротораксом. Насколько экстраплевральная гематома внесла лепту в череду вышеперечисленных повреждений сложно сказать.... Думаю, не оказалось ли лечение горше болезни... При адекватной бронхосанации + дополнительном эффективном дренированием плевральной полости имеющееся стабильное состояние пациента стало бы лучше и гематому такого объема можно было наблюдать с имеющимся в нем дренажом ....
Выполнили торакотомию в 5 межреберье слева. В плевральной полости 600-700 светлогеморрагическог выпота. нижняя доля спавшаяся. Операционный разрез латеральным концом вышел на экстраплевральную свернувшуюся гематому. Последняя вычерпана, объем 250-300 мл (по КТ 17х5х5=350 куб см). ...
Уважаемые коллеги, согласно второму КТ (перед операцией) сколько свободной жидкости было в плевральной полости?
Вопрос "неуместный" после операции ... В данном случае - уместный, п.ч. момент смены емкости отсоса при переполнении из-за промывания плевральной полости физиологическим раствором был, к сожалению, неточно отслежен (от всего объема жидкости в емкости отсоса надо было отнять объем физиологического раствора, которым промывали) из 2600 мл - 1900 мл= 700 мл... не могу ручаться, что первые две цифры абсолютно правильные ... бывает иногда такое...
Вопрос этот важен для более взвешенного подхода в будущих подобных случаях. Между врачом КТ, УЗИ и хирургом должно быть понимание важности более точной оценки количества гидроторакса ...
Есть когнитивный феномен - установка, ведущий к когнитивным ошибкам, когда врач, которому ты доверяешь дает ошибочное заключение, которое становится для тебя установкой (ошибочной), а данные другого врача (истинные) подсознательно игнорируются ... Опытный врач УЗИ намерил 100-150 мл гидроторакса + по дренажу скудное геморрагическое отделяемое - все соответствует, это становится установкой, на фоне которого заключение врача КТ (большое количество гидроторакса) сознание игнорирует ...
В итоге операции создается впечатление, что тяжесть состояния больного преимущественно вызвано множественными переломами ребер, ушибом легкого, ателектазом нижней доли и гидротораксом. Насколько экстраплевральная гематома внесла лепту в череду вышеперечисленных повреждений сложно сказать.... Думаю, не оказалось ли лечение горше болезни... При адекватной бронхосанации + дополнительном эффективном дренированием плевральной полости имеющееся стабильное состояние пациента стало бы лучше и гематому такого объема можно было наблюдать с имеющимся в нем дренажом ....
Множественные переломы ребер по классификации относятся к тяжелым травмам.
- я знаю эту статью, если уйти от формул, в табл 4 - до 10мм - 70 мл, 15мм - 150 мл, 20мм - 220мл, 25мм - 290мл,
- средний гидроторакс (500мл) начинается от 40мм, 700мл - 55мм, 1л - 70-75мм, 1,5 литра - 10см
- в средних значениях, если разделить объем на толщину слоя, получится коэффициент ~ 13.
Наши врачи УЗИ мерят расстояние между двумя сторонами "треугольника" (вершина - синус, стороны - париетальная плевра) и умножают на 10 ... на малых цифрах от 10 мм до 30 мм это работает точнее, как и у Вас, больше 30 мм умножают как и Вы на 15
Спасибо за рассказ, Мурат Максутович! И всё-таки такую большую свернувшуюся гематому сдренировать невозможно. " Нахлебались" бы с осложнениями. И всё равно пришлось бы оперировать, А гидроторакс был небольшим.
Спасибо за рассказ, Мурат Максутович! И всё-таки такую большую свернувшуюся гематому сдренировать невозможно. " Нахлебались" бы с осложнениями. И всё равно пришлось бы оперировать, А гидроторакс был небольшим.
Спасибо за участие!
Ваше мнение на соседней ветке по поводу объема гидроторакса: "УЗИ + КТ + опыт", вероятно, самый оптимальный путь оценки объема, при этом мне очень импонирует подход колеги ivb.
Спасибо за рассказ, Мурат Максутович! И всё-таки такую большую свернувшуюся гематому сдренировать невозможно. " Нахлебались" бы с осложнениями. И всё равно пришлось бы оперировать, А гидроторакс был небольшим.
Спасибо за участие!
Ваше мнение на соседней ветке по поводу объема гидроторакса: "УЗИ + КТ + опыт", вероятно, самый оптимальный путь оценки объема, при этом мне очень импонирует подход колеги ivb.
- мне тоже импонирует подход коллеги ivb, но не на всех на рабочих местах есть опции расчёта объема
- без медиастинального окна ЭКСТРАплевральность не поставишь
Андрей Юрьевич
Чем можно объяснить полосу просветления очерчивающего овальный контур гематомы?
При свернувшемся гемотораксе граница между жидкой и плотной частью не так очевидна ведь?
- я скучный человек, мягкотканные изменения смотрю в мягкотканном окне, легочные в лёгочном, подождите, может подтянется кто более азартный.
- из личного опыта: мне не встречались экстраплевральные гематомы таких размеров
Андрей Юрьевич
Очень не хватает всего исследования и медиастинального окна в частности. Андрей Юрьевич прав, только сорвиголовы могут комментировать экстраплевральную гематому по нескольким сканам в лёгочном окне. У меня есть такой грех. ☺️. Я иногда читаю просто безнадёжные исследования, от которых отказываются коллеги. Судя по картинке, исследование довольно " свежее", первые дни после травмы. Но! Если Вы подозреваете свернувшуюся гематому, то следует ожидать осложнений, если вовремя не эвакуировали жидкость ( в частности, кровь), не ввели фибринолитики. Есть опасность нагноения со всеми вытекающими, и есть опасность повредить сосуды мягких тканей при пункции. Экстраплевральные скопления жидкости/крови и внутриплевральные ведутся хирургами по-разному, поэтому очень важно определить точно локализацию. По представленным картинкам ( я азартна и сорвиголова🙃🙃🙃), есть признаки, что эктраплеврально. И эта разделительная полоса, которую Вы обозначили стрелками, есть как раз плевра. УЗИ Вам может помочь, пока нет воздуха. А он уже может ( и должен при бездействии клинициста) появиться в виде пузырьков или уровня с формированием свищей. Свернувшаяся гематома имеет свои КТ- признаки, но по данным картинкам ответить на этот вопрос просто невозможно, даже мне- камикадзе в рентгенологии.
Про воздух и свищи Вы имеете ввиду в экстрплевральном пространстве? Почему бы экстраплевральной гематоме не свернуться, а в дальнейшем рассосаться?
Жидкость, которая явно в плевральной полости имеет плотность 27, а в экстраплевральной области 60. Какова плотность свернувшейся гематомы?
..."плотность гидроторакса 27, гематомы 60".. ну при такой плотности "гидро"торакса, при наличии травмы и перелома рёбер - это уже гемоторакс. Согласен что линейное затемнение, не "просветление" на фоне "светлой" гематомы - это париетальная плевра..Дальше то каковы были Ваши дальнейшие действия? Не думаю что до сих пор пациент находится без хирургического пособия, дожидаясь мнений колегг сайта..
Про воздух и свищи Вы имеете ввиду в экстрплевральном пространстве? Почему бы экстраплевральной гематоме не свернуться, а в дальнейшем рассосаться?
Жидкость, которая явно в плевральной полости имеет плотность 27, а в экстраплевральной области 60. Какова плотность свернувшейся гематомы?
[/quote]
Дв, в экстраплевральном.
Плотность свернувшейся гематомы > плотности крови> 60 ед. Н. Такой объём вряд ли рассосётся сам по себе, если вовремя не принять хирургических мер. Высока вероятность осложнений. Не дай Бог хирургу и пациенту испытать всей их "прелести". Работаю рядом с торакальными оперирующими хирургами, поэтому знаю, о чём говорю. Надеюсь, что в Вашем случае всё будет хорошо.
При поступлении произведен торакоцентез в 7 межреберье по задней подмышечной линии. Из плевральной полости получено одномоментно 120 мл старой крови в дальнейшем за 9 часов всего 30 мл. Мимо дренажа, вероятно, из экстроплеврального пространства набежало в повязки ориентировочно 500-600 мл старой крови (не сворачивается) за 9 часов. АД=133/90 мм рт ст, ЧСС= 72 в 1 мин. НВ при поступлении 107 г/л утром 87 (в/в введено 1500 мл физиолог раствора), снижение НВ укладывается в гемоделюцию (разбавление крови раствором). В целом клинически больше данных за опорожнение экстраплевральной гематомы с состоявшимся и остановившимся кровотечением. Меньше всего бы хотелось продолжающегося кровотечения, п.ч. искать сократившийся межреберный сосуд в имбибированных тканях сложно, на операции такие сосуды могут не кровить....
Дв, в экстраплевральном.
Плотность свернувшейся гематомы > плотности крови> 60 ед. Н. Такой объём вряд ли рассосётся сам по себе, если вовремя не принять хирургических мер. Высока вероятность осложнений. Не дай Бог хирургу и пациенту испытать всей их "прелести". Работаю рядом с торакальными оперирующими хирургами, поэтому знаю, о чём говорю. Надеюсь, что в Вашем случае всё будет хорошо.
[/quote]
Создается впечатление, что свободная жидкость в плевральной полости ( с плотностью 27) это пропотная/рективная/разбавленная кровь, в экстраплевральном пространстве (с плотностью 60) менее разбавленная кровь, а если бы кровь свернулась, то ее плотность была бы, например, 90-100.... Как Вы думаете, можно так рассуждать?
Дискуссия не о чем. Показано дренирование.
Небольшие плащевидные субплевральные гематомы нередкость при переломах ребер, никогда их не дренировали и не было осложнений связанных с ними. Настоящая объемная субплевральная гематома у меня в практике впервые. Дренирование плевральной полости через нижний полюс субплевральной гематомы привел к ее опорожнению вдоль дренажа по Бюлау в наружу (интересно почему не в плевральную полость там путь короче?)...
Завтра повторим КТ и дальнейшая тактика по ее результатам.
Какова плотность по КТ свернувшегося гемоторакса?
Считаю, что полоска отмеченная выше стрелками не является париетальной плеврой. Париетальная плевра, как и висцеральна, безвоздушна. Висцеральная плевра хорошо видна не только на КТ, но и классике, в виде малой или главной междолевых. Полоска обусловлена разностью сред осумкованного и свободного гемоторакса. Осумкование не только по периферии, но и внутри самой осумкованной полости, поэтому и получен такой малый об'ем жидкости. Гематома грудной клетки хорошо определяется на КТ, как в данном случае разной толщиной мягкотканного компонента правой и левой половины грудной клетки(а), пальпаторно по аналогии с ягодичной(б), приличным об'емом промокших кровью салфеток.
Чем можно объяснить такое четкое деление свернувшейся и жидкости части гемоторакса? В Вашем архиве или в литературе есть подобный признак свернувшегося гемоторакса?
Вопросы по экстраплевральной гематоме есть ... почему она "вытекла" внаружу вдоль дренажа Бюлау, а не во внутрь вдоль того же дренажа?
Сегодня повторное КТ, возможно, получим ответы на данные вопросы.
https://disk.yandex.ru/d/Q27tOjmW4qygUg
ссылка на первичное КТ грудной клетки
ссылка на повторное КТ - https://disk.yandex.ru/d/IGAznnevD-0fCg
- во Всемирной копилке знаний подобная КТ-картинка описана как экстраплевральная гематома
Андрей Юрьевич
Странно, что КТ-исследования выложены, а коллеги молчат или так немногословны. Зато у меня куча мыслей. Сразу оговорюсь, что смотрела утром, по ходу своей работы между исследованиями, заглядывала и сюда, так что буду комментировать по памяти. Если что ещё вспомню, допишу или завтра досмотрю, добавлю.
Вообще такие случаи нужно смотреть вместе с лечащим доктором и объяснять на станции,- что, где и как. Почему я так вижу именно так, как говорю, доказывать. Истории болезни у меня нет, о пациенте, его состоянии, динамике его состояния, ан. крови и т.д. я ничего не знаю. Поэтому дискуссия может получиться долгой.
Во-первых, никакого сомнения не вызывает экстраплевральная локализация настоящей гематомы, которая уже демонстрирует признаки неизбежного свёртывания и организации. И не верьте, если Вам будут говорить, что эта жидкость внутриплеврально. Отвечаю за свои слова. Размеры её большие. И я Вас предупреждала о "прелестях" , которые ещё впереди. Хирурги до сих пор не могут определиться, как вести такие гематомы. Уменьшенная в объёме нижняя доля продолжает консолидироваться, она была ушиблена, сейчас компремирована, продолжает уменьшаться, это очень нехорошо, чревато присоединением патогенной бакфлоры, нагноением, появлением деструкций. Тревожно и то, что небольшое количество жидкости, которое Вы получили по дренажу, - это из плевральной полости, а не из гематомы. Была бы рядом, показала бы, почему так думаю. Вероятно, около 50-100 мл (+/-) предполагаю, что розовато-жёлтого цвета. Из гематомы совсем чуть-чуть. Объём самой гематомы не изменился. Пациент температурит?
Спасибо за участие.
Как и Андрей Юрьевич я нашел в пабмеде несколько статей, где тонкая полоска экстраплеврального жира окаймляет выбухающую экстраплевральную гематому (ЭПГ). Позже может размещу несколько наглядных снимков КТ аналогичных нашей, где гематома оперирована. Вы правы, локализация гематомы не вызывает теперь сомнений.
Из 30 просмотренных статей сложилось следующее: Во-первых, все отмечают редкость такого объема ЭПГ, во-вторых, в большинстве случаев лечение консервативное, если гематома не нарастает и не ухудшает витальные функции, в-третьих, и как Вы заметили, из-за относительной редкости тактика неопределенная, как в отношении консервативного/оперативного лечения, так и вида операции (торокоскопия и(или) торакотомия.
Больной стабильный, на антибиотиках, не температурит, гемоглобин 107 г/л при поступлении неистинный, после инфузии 77 г/л, после одной дозы эрмассы 87 г/л. СРБ многократно повышен, других признаков воспаления нет. АД стабильное, ЧСС=63-75, сатурация 96-97%.
У меня создалось впечатление, что дренаж не в плевральной полости, а в пределах ЭПГ (по трем проекциям) и по тому, как по ней я получил 100 мл темной крови, а мимо дренажа 500-600 такой же темной жидкой крови....
Хорошо, что объем гематомы не изменился, а визуально отрицательная динамика, вероятно, за счет консолидации нижней доли и нарастания свободной жидкости в плевральной полости?
Завтра будем оперировать.
..на мой взгляд, Ваш дренаж удачно стоит и в плевральной полости и большей его частью в экстрапелевральной гематоме. Объём гематоракса заметно уменьшился. Объём экстрапревлаьной гематомы ~ того же объёма, возможно за счёт обтурации дренажа сгустками. Не спорю - на первом КТ признаки ушиба нижней доли, но ателектаз на контрольном КТ вероятно обусловлен нарушением бронхиального дренажа, в просветет нижнедолевого бронха содержимое, показана бронхосанация (ФБС). Мимо дренажа вероятно течёт из плевральной полости, а 100 мл тёмной крови по дренажу - из экстраплевральной гематоиы..
Надеюсь, как прошла операция, нам расскажите? Мне интересно ещё и вот, почему: да, дренаж в ЭПГ, но у меня сложилось впечатление, что имеется сообщение с плевральной полостью, поэтому я и предположила, что самая жидкая фракция крови и вышла, и не так, как ожидалось. В общем, завтра при возможности опять пересмотрю исследования. Но одно могу сказать точно- такую гематому одними дренажами не эвакуировать. Кровь сворачивается и организуется. Есть риск инфицирования. Но тут уже хирурги должны решать, я всего лишь рентгенолог, просто помогаю хирургу принять верное решение, предупреждаю о рисках или вместе исправляем уже сделанное. Хотя сам такой большой её объём некоторыми считается противопоказанием к торакоскопии/ торакотомии, другие, напротив, при более-менее стабильном неотягощённом состоянии, оперируют.
В общем, успехов Вам! И ждём результатов.
Всё так, мы практически параллельно и одновременно писали. Единственное, что связь ЭПГ с плевральной полостью мне показалась не через дренаж, его конец всё-таки расположен погранично. В любом случае, нам автор расскажет, что и как.
Моя реакция на призыв Мурата Максутовича уже запоздала. Мне уже и добавить-тт нечего.
Смотрю с телефона, архив открыть не могу.
Даже первых приведённых кадров достаточно, чтобы увидеть экстраплевральный жир, не воздух, полоской.
Красивая экстраплевральная гематома.
Я такие встречала, при политравме и спонтанные при патологии системы свертывания крови.
Возможно стоит контрастировать в при отслеживании в динамике, межреберные артерии вывести на криволинейках и хирургам показать?
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Выполнили торакотомию в 5 межреберье слева. В плевральной полости 600-700 светлогеморрагическог выпота. нижняя доля спавшаяся. Операционный разрез латеральным концом вышел на экстраплевральную свернувшуюся гематому. Последняя вычерпана, объем 250-300 мл (по КТ 17х5х5=350 куб см). Первый дренаж сразу выпал в рану и оценить, где его конец был (внутриплеврально или экстро) было невозможно, одно ясно, что он проходил через гематому и, вероятно, последние сутки его конец переместился экстраплеврально (трансудат из плевральной полости через него не дренировался). Ниже интраоперационные фото.
первое фото до опорожнения гематомы, второе после удаления основных сгустков, третье - удаленная гематома
стрелки: желтая нижняя доля легкого, черная - диафрагма, белая край париетальной плевры взятый на зажим, синяя - дренажная трубка, зеленая - сгустки крови.
Спасибо! Мне казалось, чтио дренаж - эктраплеврально, в гематоме, упирается концом в плевру.
В итоге операции создается впечатление, что тяжесть состояния больного преимущественно вызвано множественными переломами ребер, ушибом легкого, ателектазом нижней доли и гидротораксом. Насколько экстраплевральная гематома внесла лепту в череду вышеперечисленных повреждений сложно сказать.... Думаю, не оказалось ли лечение горше болезни... При адекватной бронхосанации + дополнительном эффективном дренированием плевральной полости имеющееся стабильное состояние пациента стало бы лучше и гематому такого объема можно было наблюдать с имеющимся в нем дренажом ....
Большое спасибо за развёрнутую информацию 👍
Андрей Юрьевич
Уважаемые коллеги, согласно второму КТ (перед операцией) сколько свободной жидкости было в плевральной полости?
Вопрос "неуместный" после операции ... В данном случае - уместный, п.ч. момент смены емкости отсоса при переполнении из-за промывания плевральной полости физиологическим раствором был, к сожалению, неточно отслежен (от всего объема жидкости в емкости отсоса надо было отнять объем физиологического раствора, которым промывали) из 2600 мл - 1900 мл= 700 мл... не могу ручаться, что первые две цифры абсолютно правильные ... бывает иногда такое...
Вопрос этот важен для более взвешенного подхода в будущих подобных случаях. Между врачом КТ, УЗИ и хирургом должно быть понимание важности более точной оценки количества гидроторакса ...
Есть когнитивный феномен - установка, ведущий к когнитивным ошибкам, когда врач, которому ты доверяешь дает ошибочное заключение, которое становится для тебя установкой (ошибочной), а данные другого врача (истинные) подсознательно игнорируются ... Опытный врач УЗИ намерил 100-150 мл гидроторакса + по дренажу скудное геморрагическое отделяемое - все соответствует, это становится установкой, на фоне которого заключение врача КТ (большое количество гидроторакса) сознание игнорирует ...
Был ли гидроторакс большим и насколько?
Исключая поджатое, контузионное легкое и экстраплевральную гематому, "по-быстрому", у меня получилось около 140 мл.
- гидроторакс (безусловно) не был большим; а Вы спросите у опытного врача УЗИ, по какой методике он мерил объём?
Андрей Юрьевич
Отлично! Наглядно! Спасибо!
Множественные переломы ребер по классификации относятся к тяжелым травмам.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23073526/
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Марина Сергеевна, спасибо за информацию!
Будет время взгляните на новый случай "Свернувшийся гемоторакс?"
- и все-таки Вы не спросили, по какой методике рассчитывал объём врач УЗИ
Андрей Юрьевич
- я знаю эту статью, если уйти от формул, в табл 4 - до 10мм - 70 мл, 15мм - 150 мл, 20мм - 220мл, 25мм - 290мл,
- средний гидроторакс (500мл) начинается от 40мм, 700мл - 55мм, 1л - 70-75мм, 1,5 литра - 10см
- в средних значениях (40-80мм), если разделить объем на толщину слоя, получится коэффициент ~ 13.
Андрей Юрьевич
Наши врачи УЗИ мерят расстояние между двумя сторонами "треугольника" (вершина - синус, стороны - париетальная плевра) и умножают на 10 ... на малых цифрах от 10 мм до 30 мм это работает точнее, как и у Вас, больше 30 мм умножают как и Вы на 15
Спасибо за рассказ, Мурат Максутович! И всё-таки такую большую свернувшуюся гематому сдренировать невозможно. " Нахлебались" бы с осложнениями. И всё равно пришлось бы оперировать, А гидроторакс был небольшим.
Спасибо за участие!
Ваше мнение на соседней ветке по поводу объема гидроторакса: "УЗИ + КТ + опыт", вероятно, самый оптимальный путь оценки объема, при этом мне очень импонирует подход колеги ivb.
- мне тоже импонирует подход коллеги ivb, но не на всех на рабочих местах есть опции расчёта объема
Андрей Юрьевич