Основы. ЖКТр. Современные аспекты медицинской визуализации при непроходимости тонкой кишки. +

 В настоящее время до 15% оперативных вмешательств пациентам, поступившим с симптомами острого живота, выполняются по поводу тонкокишечной непроходимости.  В Европе до 60% случаев возникают по причине спаечной болезни, 20% из-за различных грыж и около 15% обструкций связаны с неопластическими процессами.  В США 50-75% случаев связаны со спайкообразованием, на втором месте идёт болезнь Крона и воспалительные энтериты и на последнем месте онкология.

 Современные подходы диагностики включают в себя УЗИ брюшной полости или рентгенография в положении стоя, как первая линия визуализации. В последнее время наблюдается повышенная тенденция использования УЗ-метода, который, как считают некоторые авторы, может заменить классическую рентгенографию. УЗИ позволяет корректно определить наличие тонкокишечной обструкции, при этом зачастую выявляет много рaзличной дополнительной диагностической информации, имеющей определяющее значение для лечебной тактики.
Основным методом окончательной, верифицированой диагностики непроходимости тонкого кишечника на данный момент является СКТ/МДКТ с болюсным контрастным услением, являясь золотым стандартом визуализации.

 По механизму возникновения острую тонкокишечную непроходимость подразделяют на:
-обтурация просвета
-сужения просвета
-компрессия извне
-инвагинация
-блокада пассажа
-непроходимость толстой кишки
-странгулуация/заворот
-комплексный механизм.

Этииология и механизмы возникновения непроходимости тонкого кишечника хорошо описаны в многих руководствах и монографиях, поэтому не буду дублировать эту широко доступную информацию.

Инвагинация тонкой кишки                              Стеноз подвздошной кишки при болезни Крона

Рентгенография:
 B ранней стадии непроходимости, на обзорных рентгенограммах в положении лёжа будут видны умеренно pаздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха. При съёмке в положении стоя или на левом боку, определяются множественныe уровни газ-жидкость. Складки Керкринга на ранних стадиях видны, по мере прогрессирования обструкции, петли расягиваются и складки смазываются. Иногда очень сложно отличить раздутые петли тонкого кишечника от толстого. 
 

Обзорная рентгенография живота в положении стоя:

Обзорная рентгенография живота в положении лёжа:

Теперь попробуем разобратся в тонкостях КТ визуализации:
 
Хирургическая классификация тонкокишечной непроходимости также является основой классификации, используемой в радиологии. Раличают три формы:

-простая/компенсированная форма
-декомпенсированная форма
-осложнённая форма.

КТ визуализация при простой форме:

-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-под транзиторной зоной надо понимать зонy кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). К сожалению, обнаружение этой зоны не всегда представляется возможным. При спаечном механизме или воспалении многими хорошо описан признак "птичьего клюва". При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки, без признаков контрастного усиления.
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях. Некоторыми авторами описан "фекалоидный" тип стаза, описанный в литературе как "каловое содержимое тонкого кишечника", в английской литературе-“small-bowel faeces sign”. Патогенез данного признака включает в себя много факторов:
замедление пассажа содержимого, нарушения механизмов абсорбции и секреции в тонком кишечнике, рефлюкс из толстой кишки из-за недостаточности илео-цекального клапана, постановка желудочного зонда. Необходимо помнить, что этот признак неспецифичен при тонкокишечной непроходимости, его также можно определить на УЗИ и обзорной рентгенограмме брюшной полости.
-нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-в тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и они одинаково выглядят на всём протяжении.
-отсутствие патологических изменений толстого кишечника, толстая кишка как правило спавшаяся или содержит небольшое количество калового содержимого, распределённого по всему просвету.
-отсутствие воспалительбых изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире.
-нормальная васкуляризация сосудов брыжейки.
-отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Различные КТ сканы при простой форме обструкции, cxематично изображены транзитные зоны и спайки, которые как "хомут" или "удавка" как-бы душат петлю кишечника.

Значение реконструкций в разных проекциях для определения уровня обструкции.

Обструкция просвета фитобезоаром.

Декомпенсированная форма:

Определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости:
-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, зачастую в виде пикантной детали женского туалета-трусиков танга, поэтому в многих источниках описывается как признак "танга" (tanga sign).
-свободная жидкость в брыжеечных карманах
-свободная жидкость в брюшной полости.

Примеры скопления жидкости между петлями кишечника (танга) и в карманах брыжейки, при декомпенсированной форме.

Осложнённая форма (чаще всего в результате странгуляции):

Для странгуляции тонкой кишки характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости. Диагностические находки включают в себя:
-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-транзиторная зона
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях, с преобладанием жидкостного компонента.
-утолщение стенки кишки циркулярного типа. Важно помнить, такой тип утолщения стенок тонкой кишки при непроходимости как правило связан с сосудистыми нарушениями.
-нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсуствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкого кишечника. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения.
-петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой.
-пристеночный пневматоз тонкого кишечника, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа.
-появление патологических плотностей в брыжейке, в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости, за счет кровоизлияний в жировые ткани.
-застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но, со временем, наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обеднённой васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом.
-газ в просвете верхней брыжеечной вены.
-газ в просвете портальной вены.
-при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки. Сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой изменненый брыжеечный жир, по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности, представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign).
-свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.

Различные примеры странгуляционной осложнённой непроходимости с характерными изменениями в брыжейке, внутрибрюшинном жире, утолщением стенок тонкого кишечника и нарушением контрастного усиления

Закручивание сусуда при завороте

УЗД признаки тонкокишечной непроходимости:

Основные УЗ-признаки при непроходмости, это визуализация расширенных петель тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями (танга) и в брюшной полости. Также УЗИ иногда позволяет обнаружить причину обструкции, например опухоль, утолщение стенок терминального сегмента подвздошной кишки при болезни Крона и т.д. УЗИ может решить диагностическую дилемму при неоднозначных рентгенологических признаках на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Лимит метода заключается в низкой специфичности при оценки состояния брыжейки, а также зависимость качества диагностики от конституции пациента и опыта оператора.

   Тема непроходимости кишечника в результате инвагинации не будет освещена в даннoм обзоре, она хорошо описана в многих отечественных и зарубежных публикациях. Думаю что все коллеги занимающиеся данной проблемой знают что определяющее значение в диагностике инвагинации пренадлежит УЗ-диагностике. На нашем сайте ранее было размещено показательное наблюдние: 

примеры сонограмм с расширенными петлями тонкой кишки

 УЗИ позволяет прекрасно лоцировать свободную жидкость в брюшной полости

Паралитический илеус:

Паралитическая или адинамическая непроходимость означает нарушение пассажа кишечника без наличия механической обструкции просвета в результате снижения или полного отсутствия тонуса кишки и перистальтики. Может поражаться как тонкая, так и толстая кишка. Вовлечение в процесс желудка отражает серьезность ситуации. При паралитическом илеусе наблюдаются комплексные радиологические симптомы. Ограничимся перечислением основных моментов, которые всегда визуализируются при данной патологии:
-расширение просвета кишки
-стаз кишечника с преобладанием жидкостного компонента и уровнями воздуха.
-снижение тонуса и перистальтики
Очень важно динамическое наблюдение за перечисленными признаками, что отдает пальму первенства УЗИ как наиболее адекватному и безопасному методу визуализации при адинамической непроходимости.

Mario Taha MD