Клинико – лучевая диагностика ранних форм туберкулёза легких.
(УМП под ред. проф. Н.С. Воротынцевой.
Курск -2002 г.)
Туберкулёз – хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием морфологических изменений специфического характера в различных органах и тканях. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулёза многообразны. Туберкулёзом поражаются органы грудной полости – лёгкие, лимфатические узлы, плевра, а лишь у 15 – 20 % больных, помимо этого, выявляется туберкулёз внеторакальной локализации.
В клинической практике для оценки эффективности проведения противотуберкулёзных мероприятий используется распределение вновь выявленных больных на три группы (Незлин С.Е., с соавт., 1979).
1 группа – своевременно выявленные больные;
2 группа – несвоевременно выявленные больные;
3 группа – поздно выявленные больные.
1 группа.
Больные с неосложненными формами первичного туберкулёза органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов), а также случаи вторичных форм заболевания: очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулёз без четко документируемой фазы распада, а также больные плевритом.
ХАРАКТЕРНО преобладание экссудативной фазы воспаления, ограниченность поражения и динамичность процесса.
2 группа.
Пациенты с преимущественно свежими формами туберкулёза, у которых достоверно документировано наличие полости распада.
Процесс у них имеет некоторую, иногда значительную, давность, что подтверждается ретроспективной оценкой предшествующих флюорограмм или рентгенограмм.
Большинство таких больных являются бактериовыделителями. Клиническое излечение у таких больных сопровождается массив-ными остаточными изменениями. К этой группе относятся также осложненные и хронические формы первичного туберкулёза и по-ражения вторичного периода с преобладанием фазы продуктив-ного воспаления и развитием соединительной ткани, а также участков пневмосклероза в зоне поражения.
3 группа.
Больные фиброзно – кавернозным туберкулёзом лёгких, распространенными диссеминированными формами со сформировавшимися кавернами и пациенты с казеозной пневмонией. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношениях.
Диагностика туберкулёза лёгких.
Для активного выявления больных туберкулёзом среди населения всем обратившимся за лечебной помощью необходимо проводить следующие исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- исследование мокроты на МБТ;
- туберкулиновую пробу Манту с двумя ТЕ ППД-Л;
- флюорографическое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Обязательному флюорографическому исследованию подлежат лица, впервые обратившиеся в поликлинику в текущем году, а также все поступившие на стационарное лечение.
При обращении в поликлинику больных с жалобами, указывающими на заболевание органов дыхания, включая верхние дыхательные пути, необходимо проводить флюорографию независимо от срока предыдущего исследования. Такая частота флюорографического исследования обусловлена особенностями клинического течения туберкулёза и эпидемиологической обстановки сложившейся в России в настоящее время.
Характеристика остаточных изменений в лёгких после перенесенного туберкулёзного процесса.
Очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы:
- малые изменения – единичные, не более 5, диаметром менее 1 см;
- большие изменения – множественные, более 5, диаметром менее 1 см.; единичные и множественные, диаметром более 1 см.
Очаги в лёгких:
- малые изменения – единичные, до 5, интенсивные, чётко очерченные, диаметром менее 1 см.
- большие изменения – множественные, более 5, интенсивные, четко очерченные диаметром менее 1 см.; единичные и множественные фокусы, диаметром более 1 см.
Фиброзные изменения:
- малые изменения – в пределах одного сегмента;
- большие изменения – более чем в одном сегменте.
Цирротические изменения:
- малые изменения – в пределах одного сегмента;
- большие изменения – более чем в одном сегменте.
Изменения плевры:
- малые изменения – запаяны синусы. Междолевые шварты, плевродиафрагмальные, плевромедиастинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см.;
- большие изменения – массивные плевральные наслое-ния шириной более 1 см. с кальцинацией плевры и без неё.
Рентгенологические методы диагностики туберкулёза лёгких.
Несмотря на то, что туберкулёз является инфекционным заболеванием и только обнаружение микобактерий делает диагноз абсолютно достоверным, основным методом диагностики туберкулёза лёгких является рентгенологический.
Первичный туберкулёз лёгких:
- первичный туберкулёзный комплекс;
- туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОМПЛЕКС. Чаще болеют дети, реже подростки, очень редко взрослые. Рентгенодиагностика базируется на выявлении трех основных компонентов:
- первичной туберкулёзной пневмонии (величина первичного туберкулёзного комплекса может колебаться от легочного очага поражения размерами 0,5 – 1,5 см. до крупных фокусов и теней сегментарной, бисегментарной, долевой протяженности);
- изменений во внутригрудных лимфатических узлах (чаще регионарных) и чаще одной группы. Рентгенологически опреде-ляется объёмное увеличение или расширение корня лёгкого, нарушение дифференцированности его структурных элементов. На ограниченном участке, в зоне поражения возможна нерезкость, «размытость» контуров корня. Томографическое исследование средостения позволяет документировать увеличение лимфатических узлов при их гиперплазии до размеров, превышающих поперечное сечение прилежащего сосудистого ствола, при перинодулярном воспалении, при частичном кальцинировании.
Первичный очаг не имеет характерных рентгенологических признаков
- связывающей их, так называемой, «дорожки».
Рентгенологическая динамика первичного туберкулёзного комплекса по К.В. Помельцову имеет 4 стадии:
1 стадия – пневмотоксическая;
2 стадия – рассасывание;
3 стадия – уплотнение;
4 стадия – кальцинация и формирование очага Гона.
ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. Основная роль в диагностике принадлежит томографии.
При поражении лимфатических узлов по опухолевому типу выявляется увеличение различных (одной или нескольких) групп лимфоузлов, которые имеют полициклические четкие очерта-ния. Степень увеличения лимфатических узлов может быть различной от малой до значительной (аденомегалия).
Туберкулёзу внутригрудных лимфатических узлов свойственна ассиметрия корней лёгких или одностороннее расширение верхнего средостения.
При инфильтративном типе туберкулёза определяется размытость очертания корней лёгких, как результат перинодулярного воспаления. Эта форма наблюдается преимущественно при поражении бронхопульмональных групп лимфоузлов.
Гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы верхнего средостения – паратрахеальные и трахеобронхиальные – ограничены медиастинальной плеврой. Их воспалительная гиперплазия, даже при переходе процесса на окружающую клетчатку, в рентгеновском изображении создает картину опухолевидного типа изменений в лимфатических узлах или ассиметричного расширения верхнего средостения.
К последствиям (остаточным изменениям) относятся кальции-нированный первичный комплекс, единичные кальцинаты в легочной ткани (очаг Гона) и лимфатических узлах, умеренный локальный пневмосклероз, незначительные плевральные изменения.
Осложнения первичного туберкулёза – крупные, казеозно – перерожденные лимфоузлы корней лёгких и средостения и связанные с этим нарушения бронхиальной проходимости.
Средостение. Этажи и пространства. Типичная локализация патологических процессов.
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ.
Переднее средостение: опухоли щитовидной железы (часто); шейно – медиастинальная липома.
Пространство Гольцкнехта (центральное): бронхогенные и энтерогенные кисты (часто); опухоли щитовидной железы (редко).
Паравертебральное пространство: неврогенные опухоли.
СРЕДНИЙ ЭТАЖ.
Переднее средостение: тератодермоидные образования; опухоли вилочковой железы (часто); лимфомы (рост из пространства Гольцкнехта).
Пространство Гольцкнехта (центральное): первичные опухоли лимфатической системы (лимфосаркомы – общее название лимфомы); вторичные опухоли лимфатической системы (часто) – метастазы рака лёгкого; гранулёмы разного генеза (туберкулёз, саркоидоз, лимфогранулематоз); энтерогенные и бронхогенные кисты.
Паравертебральное пространство: неврогенные опухоли.
НИЖНИЙ ЭТАЖ.
Переднее средостение: абдомино-медиастинальная липома (рост из предбрюшного жира); тератодермоидные образования; целомическая киста перикарда; грыжа диафрагмы (часто).
Пространство Гольцкнехта (центральное): скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; энтерогенные и бронхогенные кисты.
Паравертебральное пространство: неврогенные опухоли.
Крупные внутригрудные казеозные лимфоузлы могут явиться причиной не только нарушения бронхиальной проходимости, но и генерализации туберкулёзного процесса. Этому нередко предшествует появление признаков туберкулёзной интоксикации.
Поэтому обнаружение на флюорограммах множественных или крупных одиночных частично кальцинированных внутригрудных лимфоузлов является показанием для обследования пациента в противотуберкулёзном диспансере.
Рентгенологическая картина метатуберкулёзного пневмосклероза такая же, как и при прочих локальных пневмосклерозах. Установить этиологию процесса удаётся при топическом соответствии увеличенных лимфоузлов с пораженным участком лёгкого.
Следует помнить, что для установления характера, объёма и особенностей поражения бронхолегочной системы при первичном туберкулёзе одного рентгенологического исследова-ния недостаточно. Только при бронхоскопии возможно уточнить степень выраженности изменений в бронхах и необходимость применения различных способов лечения, в том числе хирургического.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ.
Под очагами понимают туберкулёзные изменения, имеющие размеры не более 10 – 15 мм.
Очаговый туберкулёз характеризуется наличием одиночных или множественных очагов различного генеза и давности, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих лёгких и занимающих 1 – 2 бронхолегочных сегмента.
К очаговым формам относятся как недавно возникшие свежие очаговые процессы с размерами очагов около 15 мм., так и более давние, так называемые фиброзно – очаговые образования. При значительно выраженных перифокальных изменениях и образовании сливающихся фокусов, процесс следует рассматривать как инфильтративный.
Различают: 1. Мягкоочаговые образования.
2. Фиброзно – очаговые образования.
3. Совсем свежие очаги представляют собой казеозные внутридольковые эндобронхиты и панбронхиты, вокруг которых развивается казеозная пневмония с перифокальным отёком.
Рентгенологическая картина.
1. Односторонее или двустороннее очаговое поражение лёгких ограниченной протяженности, преимущественно в верхних отделах.
2. Для двустороннего поражения характерна асимметрия изменений.
3. Неравномерное распределение очагов в легочной ткани, местами они располагаются раздельно, местами сгруппированы.
4. Сгруппированность, фокусность расположения очагов можно объяснить объединением их перифокальными инфильтративными изменениями, а также стягиванием очагов фиброзно – индуративными изменениями стромы и паренхимы лёгких.
По величине различают следующие очаги:
- мелкие очаги – 3 – 4 мм. (чаще имеют продуктивно фиброзный характер);
- средние очаги – 5 – 8 мм. (могут формироваться из мелких при их росте или образуются в результате обратного развития и фрагментации крупных очагов. Очаги средних размеров наиболее динамичны и обнаруживаются чаще других);
- крупные очаги – 10 – 15 мм. (как правило имеют экссудативный характер или являются осумкованными казеозными очага-ми).
Кроме очагов, как правило, отмечается инфильтрация интерстициальной ткани (междольковой, внутридольковой, перибронхиальной, периваскулярной), создающая сетчато – петлистый и тяжевидный рисунок.
К признакам обострения относятся:
- Укрупнение отдельных очаговых образований.
- Появление участка просветления в очаге – распад.
- Образование свежих очагов и воспалительных интерстициальных изменений в прилежащих отделах лёгких.
- Развитие перифокальных воспалительных изменений вокруг отдельных групп очагов или во всём участке поражения.
- Появление в этих участках полостей распада и очагов диссеминации.
- Подразделение туберкулёзных очагов по М.С. Греймер и М.И. Фейгину:
1. Экссудативные очаги (с перифокальным воспалением) на рентгенограммах представляются в виде округлых или неправильной формы, крупных (до 10 – 15 мм.) теней с нерезкими контурами, постепенно переходящими в окружающую легочную ткань. При более или менее густом расположении очагов тени их накладываются друг на друга, сливаясь на передней рентгенограмме в инфильтратоподобные образования.
2. Продуктивные очаги – мелкие и средние, обычная величина которых 3 – 8 мм., форма округлая, овальная или неправильная, контуры резкие, структура негомогенная.
3. Фиброзно – продуктивные очаги – 3 – 8 мм., пронизаны фиброзными тяжами.
4. Казеозно – некротические очаги – очаги крупные или средней величины – 5 – 15 мм., округлые, с резкими контурами, различной структуры. Морфологически отличаются от туберкулом только меньшими размерами.
5. Кальцинированные – очаги любых размеров содержащие соли кальция.
При очаговом и диссеминированном туберкулёзе сосуществование всех типов очагов приводит к полиморфизму рентгенологической картины.
При активном туберкулёзном процессе обнаруживают первые 4 варианта очагов, а при неактивном – последние 4 варианта.
В центре экссудативного или казеозно – некротического очага при томографическом исследовании можно обнаружить мелкие участки деструкции. Эти, так называемые, кавернизированные очаги могут быть источником бацилловыделения.
Окружающая легочная ткань при очаговом туберкулёзе чаще всего содержит патологические элементы в виде:
- изменения легочного рисунка;
- деформации и нерезкости сосудистых тяжей (перибронхиальное и периваскулярное воспаление);
- мелкоячеистой сетки с нечеткими трабекулами в зоне поражения (перилобулярное воспаление);
- интерстициального фиброза – крупноячеистая перестройка легочного рисунка с четкими трабекулами, между которыми видны просветления в виде розеток;
- усиленного и сгущённого рисунка – сосудистые тени не истончаются постепенно, а на всем протяжении имеют одинаковую толщину и резкие неровные контуры;
- обрывов и перегибов сосудистых теней.
Чем больше выражен фиброз, тем медленнее наступает обратное развитие свежих воспалительных изменений и тем вероятнее возможность рецидива в будущем.
Особое внимание следует обращать на пациентов
с ограниченными (моно – бисегментарными) изменениями казеозно – некротического характера. У таких больных в пределах одного – двух сегментов (чаще всего в S1 – S2) видны разной величины, негомогенные, иногда частично кальцинированные очаги на фоне более или менее выраженных фиброзных изменений, перифокальной буллёзной эмфиземы и в сочетании с изменениями плевры.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ.
Инфильтративный туберкулёз - важнейшая клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся преимущественно экссуда-тивным типом воспаления с наклонностью к быстрому распаду и клинической картиной схожей с пневмонией.
Как правило – это экссудативно – пневмоническая перифокальная реакция вокруг свежих очагов или вокруг старых, инкапсулированных, казеозных фокусов.
Типы инфильтративного туберкулёза лёгких:
- Бронхолобулярный инфильтрат.
- Округлый или овальный инфильтрат.
- Облаковидный инифльтрат.
- Перисциссурит.
- Лобит.
- Казеозная пневмония.
- Ложноопухолевая форма инфильтрата (Рабухин А.Е.,1983).
- РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА.
Наиболее часто встречаются два варианта рентгенологической картины инфильтративного туберкулёза – это солитарный округлый инфильтрат и облаковидный инфильтрат очаговой структуры (может иметь любую форму). Вариантами его прогрессирования являются субсегментарный, сегментарный и долевой инфильтраты, а также встречающийся в аксиллярной зоне верхней доли правого лёгкого перисциссурит.
Обязательными условиями для установления диагноза инфильтративного туберкулёза являются:
- размер патологической тени более 15 мм.;
- нерезкость хотя бы части контура тени.
Тень инфильтрата может быть гомогенной, более интенсивной в центре, негомогенная. Просветление в центре тени свидетельствует о распаде. Уплотнение в центре свидетельствует на образование инфильтрата вокруг старого очага, чаще всего казеозно – некротического очага. В инфильтратах очаговой структуры чередуются более или менее интенсивные участки различной величины. При возникновении инфильтрата в зоне остаточных изменений после перенесенного туберкулёза, на фоне экссудативного воспаления видны мелкие кальцинаты.
Чем сильнее при инфильтративном туберкулёзе выражено неспецифическое воспаление, тем чаще наблюдается регионарный лимфаденит с перинодулярным периваскулярным и перибронхиальным воспалением. При этом корень лёгкого теряет свою структуру, становится расширенным, а по направлению к корню от инфильтрата видна «отводящая дорожка», морфологическим коррелятом которой является гиперемия и интерстициальное вос-паление.
Наиболее часто реактивация туберкулёза развивается у лиц с большими остаточными туберкулёзными изменениями (крупные петрификаты в лимфатических узлах, множественные кальцинированные очаги, множественные туберкуломы.
ТУБЕРКУЛОМА.
Туберкулома – это казеозно – некротический фокус, имеющий диаметр не менее 15 мм. и отличающийся от инфильтрата наличием капсулы. Внутри капсулы туберкуломы ничего кроме казеоза нет.
Характерные структуры слоистых и конгломеративных туберкулом хорошо видны при томографическом исследовании.
Гомогенную туберкулому следует дифференцировать от казеомы – каверны, заполненной казеозными массами.
Нерезкость хотя бы части контура туберкуломы может быть обусловлена либо инфильтративной вспышкой, либо геометрическими причинами, не отражающими характер патологического образования.
Контуры туберкуломы:
- редко бывают совершенно ровными;
- чаще они слегка волнистые с отдельными «шипами» за счет рубцовых изменений в окружающей легочной ткани;
- при расположении туберкуломы в кортикальном слое лёгкого она нередко бывает соединена с утолщенной плеврой линейными плевро – легочными спайками.
Солитарные туберкуломы на неизмененном легочном фоне встречаются в 5 – 7 % всех туберкулом.
Обычно вокруг туберкуломы дифференцируются туберкулёзные очаги, фиброз или другие туберкуломы меньших размеров.
При возникновении туберкуломы на интактном фоне обычно возникают серьёзные диагностические трудности.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ И ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ.
Диссеминированный туберкулёз характеризуется появлением в лёгких множественных очагов с распространением процесса не меньше чем на три бронхолегочных сегмента.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
1. Равномерное рассеивание однотипных мелких или средней величины очагов во всех отделах лёгких.
2. «Пестрая рентгенологическая картина» - волнообразное течение процесса – очаги «первой волны» представлены кальцинированными, второй – фиброзными, а последние – экссудативными.
3. Пневмосклероз и эмфизема – в результате вовлечения в процесс интерстиция мелких бронхов и бронхиол – картина сетчатой перестройки структуры лёгкого – «сотовое лёгкое».
4. При крупноочаговом типе диссеминации – преимущественно казеозно – некротические и экссудативные очаги с наклонностью к слиянию и распаду (казеозная пневмония). Томографически часто удается обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
Однотипность очагов свидетельствует о свежести процесса, а полиморфизм – о давности.
При бронхогенном происхождении диссеминированного туберкулёза очаги в легких располагаются несимметрично, группами, что наблюдается односторонние поражения.
При лимфогенном – симметричность расположения патологических очагов.
Формирование каверны является качественно новым этапом заболевания, при этом в большинстве случаев определяется бактериовыделение и данная ситуация требует изменения лечебной тактики.
Несформированная каверна, т.е. участок деструкции или полость распада образуется в инфильтратах и казеозных очагах, проявляясь при рентгенологическом исследовании в виде участка просветления с четкими неровными контурами и зоной уп-лотнения вокруг.
Сформированная полость чётко отграничена от окружающей легочной ткани стенкой каверны. Кавернозный туберкулёз, при котором каверны бывают ригидными или эластичными является промежуточной формой между фазой распада и фиброзно – ка-вернозным туберкулёзом. При фиброзно – кавернозном туберкулёзе коверны имеют сформированную фиброзную стенку.
Главный рентгенологическим признаком сформировавшейся туберкулёзной каверны является тень неправильной кольцевидной формы, ограничивающая участок просветления, при этом тень каверны сохраняет свою кольцевидную форму в любой проекции.
Кольцевидная тень отображает:
- стенку каверны;
- перикавитарное воспаление;
- ателектатические изменения;
- слой казеоза на внутренней стенке полости.
На рентгенограммах, томограммах и зонограммах удается хорошо выявит парную полоску дренирующего каверну бронха с воспалительными и фиброзными изменениями вокруг него.
Для туберкулёзной полости, как и для туберкуломы, характерно наличие рубцовых тяжей, идущих от латерального края полости к плевре.
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЛЕВРИТ.
Рентгенологически этиологию экссудативного плеврита установить невозможно, если нет других признаков заболевания.
Различают:
- свободный выпот при беспрепятственном распространении жидкости по плевральной полости;
- осумкованный выпот, характеризующийся частичным отграничением жидкости вследствии сращений плевральных листков;
- инкапсулированный выпот, образующийся при полном отграничении жидкости в каком – либо отделе плевральной полости.
На рентгенограммах, произведенных в ортоположении удается обнаружить следующие симптомы:
- появление вогнутого мениска в латеральном реберно – диафрагмальном синусе;
- обрыв теней кровеносных сосудов на границе затемнения, образованного слиянием тени выпота и диафрагмы (в нормальных условиях разветвления легочных сосудов видны на фоне верхнего отдела печени);
- появление пристеночной «краевой полоски», располагающейся от диафрагмы до уровня 6 – 5 ребра по наружному контуру легочного поля;
- Увеличение расстояния от газового пузыря желудка до тени левого купола диафрагмы более чем на 1 см.
Рентгенологическое признаки осумкованного междолевого плеврита и ателектаза средней доли.
ПРИЗНАК Осумкованный м/д Ателектаз средней
Плеврит доли.
Форма Ланцетовидная Треугольная, плоская,
Неправильная
Контуры Выпуклые, четкие. Вогнутые, выпрямлен-
ные.
Структура Однородная, гомоген- Негомогенная, видны
ная. уплотненные стенки
бронхов, фиброзные
тяжи.
Тень среднедо- Определяется выше Не определяется
Левой артерии зоны затемнения
Изменение фор- На вдохе – вытягива- Не изменяется.
мы тени при ется, на выдохе - рас-
дыхании. ширяется.