Проблемы и источники ошибок при УЗИ тазобедренных суставов.
Савинова О. В.
Тартуская Университетская больница, Эстония.
Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов получило широкое распространение во многих странах. Хотя 20 лет назад на заре разработки этого метода австрийским ортопедом Рейнхардом Графом [1] достаточным было подтверждение наличия или отсутствия вывиха бедра, то в наше время требования к диагностике намного повысились. Уже на первых неделях жизни ребенка следует разграничить вызревшие или незрелые, нормально развивающиеся и не требующие терапии суставы от еще центрированых, но с самого начала нуждающихся во врачебном вмешательстве и, конечно, от децентрированных суставов. Удовлетворительное решение поставленных задач и своевременное начало адекватного лечения возможны лишь при точном стандартизированном обследовании тазобедренных суставов.
Журнал «Новости лучевой диагностики» подробно рассматривал методику УЗИ диагностики тазобедренных суставов [2]. Задачей данной статьи является анализ источников возможных диагностических проблем.
Автор безмерно благодарна профессору Графу и коллективу австрийской региональной больницы Штольцальпе за возможность участвовать в базовом и завершающем курсах УЗИ диагностики тазобедренных суставов в 2000–2001 годах, а также за разрешение использовать материалы многолетнего коллективного опыта применения передовой методики для подготовки данной статьи [3–5].
Источниками возможных диагностических проблем по анализу опыта ежегодных курсов в региональной больнице Штольцальпе [3] являются:
а) Неверная плоскость УЗИ сканирования (наклоны и повороты датчика).
б) Неправильная методика обследования.
в) Ошибки в инерпретации.
А. Неверная плоскость УЗИ сканирования.
Основополагающим пунктом в методике Графа является изучение тазобедренного сустава точно в средней его части (разделение тазобедренного сустава на вентральный, средний и дорсальный отделы условно и связано с биомеханикой сустава). Именно эта область впоследствии несет нагрузку, а поэтому является наиболее репрезентативной. Пунктами координат для проводимых измерений являются (Рис. 1):
1. Нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине.
2. Ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины.
3. Суставная губа.
Если хотя бы одна из названных структур искажена или отсутствует, то диагностика становится невозможной, т.к. изучаемые костные структуры в вентральной части вертлужной впадины развиты слабее, а в дорзальной они более массивны.
Нижний край подвздошной кости — первая и наиболее важная координата измерений. Он может отсутствовать лишь на сонограммах с децентрироваными суставами, когда датчик в поисках сместившейся головки бедренной кости покидает среднюю часть вертлужной впадины. При обследовании децентрированных суставов принципиально важны не измерения углов, а направление смещения хрящевой части: краниально (тип III) или каудально (тип IV) (Рис. 2).
Вторая по важности координата измерений это ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины. На сонограмме подвздошная кость имеет четкий параллельный краю датчика контур на протяжении по меньшей мере 1 см перед суставной щелью. Однако если при установке второй координаты утерян нижний край подвздошной кости, то сонограмма, сохраняя сходство с правильной, становится абсолютно непригодной (Рис. 3).
Третий важный пункт измерений — это суставная губа, ввиду своей миниатюрности она может быть видна лишь при отсутствии наклона датчика:
1. Наклон в вентродорзальном направлении — сонограмма напоминает стандартную, но оценка костного угла и проведение основной линии невозможны: контур ости подвздошной кости расширен, нечеток, нижний край подвздошной кости «смазан».
2. Наклон в дорзовентральном направлении — контур подвздошной кости искривлен, как при дорзальном повороте датчика, но корригирующий поворот в противоположную сторону ситуацию не спасает.
3. Наклон в краниокаудальном направлении — нижний край подвздошной кости отсутствует — сонограмма непригодна.
4. Наклон в каудокраниальном направлении — самый неприятный в диагностическом отношении вариант наклона датчика, так как угол Альфа уменьшается при этом на величину наклона датчика. Чтобы не представить здоровый сустав больным, стоит обращать внимание на костно-хрящевую границу шейки бедра. Нечеткость или отсутствие этой границы указывают на наклон датчика в каудокраниальном направлении.
Б. Неправильная методика обследования.
К сожалению, часто недооценивается факт, что методика обследования должна быть изучена и доведена до автоматизма на кукле. Впоследствии при хорошей организации обследования и достаточной подготовленности персонала на сонографирование одного сустава уходит не более 1 минуты (Рис. 4, 5).
Наиболее частые методические ошибки:
1. В раздевалке нет пеленального стола, у матери недостаточно времени, чтобы спокойно раздеть и подготовить ребенка к обследованию.
2. Врач не забирает ребенка у матери. Она укладывает его сама — обычно неправильно. При этом врач теряет время на перекладывание малыша.
3. Обследование проводится врачом сидя, его руки не имеют опоры, ребенок лежит на кушетке — не правильно. Рекомендуется обследовать стоя, ребенок лежит на высоком столе в укладочном приспособлении.
4. Обследование должно проводиться без помощи, чему способствует специальное приспособление для укладки. Придерживание ног ребенка провоцирует у него защитную реакцию и беспокойство, а также обуславливает легкую внутреннюю ротацию бедра, вправляющую головку бедра при его нестабильности и небольшой дислокации [3].
Пункты 1–4 служат для ускорения обследования и уменьшения нервозности ребенка. Никакие отвлекающие прикармливания, соска, подогретый гель, хорошая аппаратура не компенсируют методических недостатков. В норме дети при обследовании не плачут. Если это происходит, то принципиально не стоит искать причину в ребенке.
В. Ошибки в интерпретации.
Залогом успешной интерпретации сонограмм является знание анатомии и соноанатомии тазобедренного сустава (Рис. 6).
Наиболее часто за суставную губу ошибочно принимается связки, вплетающиеся в капсулу сустава, или ее складка (Рис. 7).
Вторая по частоте ошибка — ошибочное определение костного выступа. По определению Графа костный выступ (эркер) — это переход от вогнутости к выпуклости (от конкавитета к конвекситету) и начинать искать его надо от нижнего края подвздошной кости в краниальном направлении. При поисках в обратную сторону эркер ошибочно определяется в большинстве случаев выше (Рис. 8). Встречается также ошибочное определение нижнего края подвздошной кости, особенно на некачественных сонограммах. Нижний край подвздошной кости должен быть представлен в виде четкой структуры, разграниченной с другими анатомическими образованиями суставной впадины (Рис. 9).
Проблема ядра головки бедренной кости.
В отличие от рентгенснимков ядро бедренной кости на сонограмме не имеет диагностической ценности, так как оно располагается часто вне центра головки. Высказывание «Ядро заметно латерализировано» в корне неверно. Следует отмечать лишь наличие или отсутствие оссификации.
Сонограммы и рентгенснимок сделанные в одно и тоже время трудно сравнивать — на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но сонограмма показывает уже вызревание сустава до I типа!
Может ли тип I ухудшиться?
«Вызревший» стабильный тазобедренный сустав может дислоцироваться:
1. При нейромускулярном дисбалансе (церебальный паралич, менингомиелоцеле и др.);
2. После коксита;
3. Ввиду ошибочного диагноза: первичный диагноз тип I был неверным. К сожалению, эта причина в повседневной практике наиболее частая.
Важно помнить, что тазобедренные суставы вызревают неравномерно: в первые 4-6 недель вызревание очень быстрое, в последующие 6 недель — хорошее, а после 12 недели их развитие становится замедленным. Поэтому постановка точного диагноза должна быть возможно более ранней, а терапия учитывать степень патологических изменений и возрастной потенциал созревания суставов.
