Новый подход к оценке термографической картины артериальной перфузии при хронической артериальной непроходимости нижних конечностей.
Княжев B.1, Ицкова M.2
1Клиника сосудистой хирургии, медицинский университет, 2Медицинский центр «Пульc», Варна, Болгария.
Abstract
A NEW LOOK AT THE THERMOGRAPHIC PATTERN OF THE ARTERIAL PERFUSION IN CASES OF CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY OF THE LOWER LIMBS.
V. Knyazhev, Vascular Surgery Clinic, Medical University of Varna, M.Itskova, Medical Center «Puls», Varna, Bulgaria.
41 patients with chronic arterial insufficiency were involved in a study of the correlation between the angiographic and doppler examinations of the tibial arteries on one hand, and the lower limbs thermographic pattern on another. In 26 cases with proven obliteration of the superficial femoral and the anterior tibial arteries and passable posterior tibial artery, higher grade of infrared radiation from the dorsal calf side and vast «cold» area on the ventral one were found. Another 15 cases of posterior tibial artery obliteration showed opposite pattern – high thermal radiation from the dorsal calf side and slight from the ventral one. Therefore, two-dimentional thermography of the lower limbs can reliably assess the arterial perfusion grade and character in particular vascular segments.
Key words: thermography, obliterating arterial disease
Введение.
Инфракрасная цветная термография является современным диагностическим методом, который нашел широкое применение в самых различных областях современной клинической медицины.
Диагностическая ценность этого исследования значительно выросла в связи с возможностью комбинирования термовизионной картины с новейшими компъютерными программами, которые существенно повысили качество метода и расширили его возможности [1].
В диагностике сосудистых заболеваний термография используется уже много лет как неинвазивный и безопасный способ, особенно удобный при необходимости многократных исследований в процессе динамического наблюдения и лечения [2,3].
Материал и методы.
Целью нашей работы являлось изучение наличия корреляции между интенсивностью и особенностями двупроекционного инфракрасного излучения нижних конечностей и состояния их регионального кровоснабжения у больных с хронической артериальной непроходимостью по данным артериографии и ультразвукового допплеровского исследования (УДИ).
Термография была произведена 41 больному с различными по характеру и стадиям облитерирующими артериопатиями с помощью термовизионно-компъютерного комплекса «ТВ–03К» (Россия-Италия). Особенностью исследования являлась обязательная термография конечностей в двух проекциях — дорзальной и вентральной.
Тридцать один больной страдали облитерирующим атеросклерозом, трое тромбангитом и 7 диабетической ангиопатией. В стадии перемежающеейся хромоты (ПХ) были двенадцать пациентов, с болью в покое 29.
Из исследования были исключены больные с гангреной или острым воспалительным процессом в области стопы, чтобы избежать псевдоположительного термопрофиля.
Результаты и обсуждение.
Клинически, а также посредством ангиографии и ультразвукового допплеровского исследования было установлено, что у 11 больных проксимально налицо односторонняя облитерация подвздошной артерии в сочетание с тромбозом поверхностной бедренной артерии, в то время как у других 30 была отмечена обтурация только бедренной артерии.
Дистально обе артерии голени были проходимы у 4 больных и полностью облитерированы у 6. Обтурация только одной передней берцовой артерии (ПБА) обнаружена в 11 случаях, а задней берцовой (ЗБА) в двенадцати.
В результате ультразвукового допплеровского исследования были получены средние тибио-брахиальные индексы (ТБИ). У 12 больных с перемежающейся хромотой и проходимыми обеими тибиальными артериями средний ТБИ был равен 0.53. В случаях проходимости одной берцовой артерии ТБИ в зависимости от стадии заболевания колебался от 0,33 до 0,42, а у пациентов с обеими непроходимыми от 0 до 0,27.
Термографическая картина в указанных группах больных оказалась весьма различной. У 4 пациентов с тромбозированной подвздошной и бедренной артериями, но проходимыми обеими артериями голени, гипотермическая зона начиналась еще в верхней половине бедра, постепенно спускаясь в дистальном направлении и сохраняя равномерный характер в обеих проекциях без значимого термоградиента (Рис. 1). Подобная картина наблюдалась и в 8 случаях с облитерацией бедренной артерии, с той разницей, что гипертермия начиналась в средней трети бедра, а «теплые» поля достигали нижней трети голени в полном соответствии с показателями регионального систолического давления в периферических артериальных магистралях (Рис. 2).
При анализе результатов термографического исследования у больных с поражением одной из берцовых артерий мы обратили внимание на то, что термопрофиль одной и той же голени, но в различных проекциях может быть совершенно различным.
Во всех случаях обтурации передней берцовой артерии от вентральной поверхности голени обнаружилось от умеренного до слабого инфракрасного излучения, степень которого полностью коррелировала с показателями регионального систолического давления по данным УДИ и артериографии. В то же время в дорзальной проекции термографическая картина в ряде случаев почти не отличалась от нормальной (Рис. 3). Напротив, при тромбозе ЗБА обширные гипотермические зоны были установлены в области дорзальной поверхности голени, в то время как почти вся ее передняя поверхность излучала значительно более высокую температуру, при наличии достоверного температурного градиента, достигающего в отдельных случаях 8 градусов (Рис. 4).
У всех больных с критической ишемией конечности в связи с облитерацией обеих тибиальных артерий было отмечено от минимального до полного отсутствия термоизлучения (термоампутация) в дистальной трети голени и стопы как в одной, так и в другой проекции (Рис. 5).
Попытки исследовать интенсивность термографической картины в зависимости от уровня облитерации были предприняты еще десятки лет назад [4,5]. Была установлена корреляция между стадией заболевания и термопрофилем конечности [6], достоверно подтверждены положительные результаты после хирургической реваскуляризации и поясничной симпатэктомии [7,8,9] доказаны высокие сенситивность и даже специфичность термографии [10,11].
Наши результаты не только подтверждают указанные данные, но и свидетельствуют о больших диагностических возможностях двупроекционной термографии, позволяющей с высокой точностью определить степень кровоснабжения конечности, тонко разграничивая даже несущественные различия в термоизлучении. Автономность артериальной перфузии в бассейнах, главным образом, двух берцовых артерий (ПБА и ЗБА) доказана давно. Достаточно вспомнить об известном синдроме передней тибиальной ложи, когда при обтурации только ПБА выпадает вся група мышц передней поверхности голени при проходимой ЗБА. Подобная картина наблюдается и при, на первый взгляд успешной, реваскуляризации одной из берцовых артерий и последующей ампутации конечности в связи с невосстановившимся кровотоком в другой и необратимыми изменениями мягких тканей. В этой связи представляют интерес термографические исследования у 7 больных до и после успешной реконструктивной операции. При наличии проходимости в обеих берцовых артериях в 4 случаях термоизлучение увеличивалось в равной степени как в одной, так и в другой проекции голени, причем его интензивность зависила всецело от уровня восстановленной артерии.
Напротив, в 3 других случаях при обтурации одной или другой берцовой артерии, после артериальной реконструкции адекватно изменялась (увеличивалась) только количественная компонента термоизлучения, но сохранялись, хотя и в различной степени, соотношения дооперационной термографической картины (Рис. 6).
Особенно важными и полезными оказались термографические исследования в случаях отсутствия как до- так и послеоперационного допплеровского сигнала при тотальном поражении периферических магистралей у больных с облитерирующим тромбангитом. При подобной ситуации трудно дать оценку функциональному состоянию конечности и термография может оказаться одним из немногих исследований дающих, причем в деталях, ответ на этот вопрос.
Заключение.
Таким образом, при использовании двупроекционной термографии при облитерирующих заболеваниях конечностей можно получить достоверную и качественную информацию о степени артериальной перфузии в бассейне каждой артерии голени.
Говоря о перспективах развития термографии, как метода, еще более высокую ценность она могла бы приобрести при возможности создания трехмерного, пространственного термографического изображения, что возможно является делом недалекого будущего.
Это даст хирургам возможность в спорных ситуациях избежать заблуждений относительно перспективы восстановления жизнеспособности тканей, прогнозировать целесообразность продолжения лечения и его результаты, при необходимости принять решение о сроке и оптимальном уровне ампутации, осуществлять многократный неинвазивный послеоперационный мониторинг состояния кровоснабжения конечностей.
