(Новости лучевой диагностики 1998 2: 26-27)
МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков.
Марчук В. П.
Витебский областной диагностический центр
До настоящего времени проблема диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника сохраняет значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. По результатам анализа данных аутопсии (D.Jacobs) в 85-95% случаев, население в возрасте до 50 лет, имеют различной степени выраженности спинальный стеноз вследствие дисковой дегенерации.
Процесс дегенерации дисков достаточно сложен и еще далек до полного понимания. Известен тот факт, что основную роль в нем играют статические и динамические нагрузки, гормональные сдвиги, патологическая импульсация из различных тканей организма.
Как следствие этих причин, начинается деструкция коллагена в пульпозном ядре, накопление молочной кислоты, приводящее к еще большему разрушению коллагеновых волокон. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает (дегидратирует) , вследствие чего диск уплощается, а фиброзное кольцо выпячивается. Дегидратация пульпозного ядра может достигать 70% (J.Greenberg). Тогда же наступает истончение хрящевых замыкательных пластин. Затем в дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины, разрывы, сквозь эти трещины пульпозное ядро просачивается, выпадает, образуя грыжи. В зоне пульпозного ядра наблюдается проростание сосудов, начинается процесс фиброза и обызвествления.
Развитие компьютерной томографической техники позволило дать более полную оценку структурных изменений позвоночника и в большинстве случаев помогает точно решить диагностические проблемы. Внедрение в практику МР-томографии включая миелографию, мультипланарные спин-ЭХО (SE) и гардиент-ЭХО (GRE) последовательности, делает МРТ наиболее чувтствительным, а значит, и наиболее ценным, методом в диагностике и оценке дискогенных спинальных стенозов. Алгоритм методики исследования для полной оценки позвоночника (в том числе и при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков) включает сагитальные проекции, взвешенные по Т1W и Т2W, аксиальные проекции Т2W. Иногда возникает необходимость проведения исследования в коронарной проекции и получения МР-миелографии в сагитальном и коронарном сечении.
Используя возможности МРТ можно в достаточно полном обьеме оценить все составляющие компоненты межпозвонковых дисков (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки).
В норме, на сканнах, взвешенных по Т1, диск выглядит гомогенной, изоинтенсивной с мышечной тканью, структурой. При использовании последовательностей с длинными ТR (время повторения) пульпозное ядро, как наиболее гидратированное, выглядит ярче, чем фиброзное кольцо (Рис. 1).
Исходя из патологических особенностей наиболее ранним МР-признаками дисковой дегенерации будут являтся изменения внутри диска и в замыкательных пластинках. Изменения, возникающие в проекции замыкательных пластин, чаще всего локализуются в обеих пластинах: верхней и нижней, реже поражается одна замыкательная пластина. Дегенеративные изменений в области замыкательных пластинок делят на три типа:
- тип I - проявляется снижением МР-сигнала по Т1W и усилением по Т2W.Существует мнение, что в ткани хряща развиваются процессы васкулярного фиброза, как реакция на нагрузку;
- тип II - дает интенсивное усиление по Т1W и изо- или умеренное по Т2W. Такая характеристика МР-сигнала характерна для жировой ткани (Рис. 2);
- тип III - снижение интенсивности сигнала, в двух режимах (по Т1W и Т2W), указывающее на развитие склеротических изменений.
Первыми проявлениями дегенерации диска является изменение нормальной расщелины, снижение интенсивности сигнала в Т2W режиме от структуры пульпозного ядра вследствие дегидратации. При иэтом происходит выпячивание структур фиброзного кольца без нарушения целостности. Как правило, имеет место диффузное заднее или задне-латеральное направление выпячивания, с минимальными клиническими проявлениями (при условии, что отсутствуют другие факторы, приводящие к стенозу спинномозгового канала). Интенсивность МР-сигнала выбухающей части диска, как правило, не отличается от невыбухающей.
В случае повреждения внутренних волокон фиброзного кольца (с сохранением их наружной целостности) происходит “просачивание” пульпозного ядра и формирования простой грыжи или дисковой протрузии. Такая грыжа находится внутри периферических волокон фиброзного кольца, которые на сагитальных срезах видны в виде интактного края по периферии диска с низким или отсутствующим МР-сигналом (Рис. 3).
Грыжа по типу экструзии возникает при пенетрации грыжевого фрагмента через разрыв наружных волокон фиброзного кольца (Рис. 4). Во всех случаях, независимо от степени эструзии остается связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска.
Грыжевое выпячивание распространяется выше и ниже межпозвонкового пространства от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, что отчетливо видно на сагитальных сканнах по Т2W, как зона с низким сигналом на фоне яркого сигнала дурального мешка. При этом отмечается компрессия дурального пространства и можно увидеть усиленный МР-сигнал выше и ниже грыжи.
Грыжа межпозвоночного диска с секвестрацией возникает, когда появляется свободный фрагмент, который может мигрировать вдоль эпидурального пространства кверху или книзу, пенетрировать дуральный мешок, проникать через межпозвонковое отверстие. Поэтому секвестр может имитировать интрадуральное обьемное образование или паравертебральное обьемное образование с низким МР-сигналом (Рис. 5). При получении изображения в аксиальной проекции с длинными ТR последовательностями и градиент-ЭХО свободный фрагмент имеет более высокий сигнал, чем сам диск.
Таким образом, МРТ дает возможность проследить дегенеративные процессы межпозвонковых дисков на всех этапах, позволяет точно установить стадию и степень изменений, а значит — помочь выбрать правильный и своевременный подход в лечении.
(Новости лучевой диагностики 1998 4: 24-25)
МРТ диагностика дегенеративных изменений позвоночника.
Лихачевская М. А., Здоровец Л. А., Зюзькова И. В., Шиленок С. П.
Гомельская областная клиническая больница.
Магнитно-резонансная томография является новым высокоинформативным методом исследования позвоночника и спинного мозга. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов и околопозвоночной зоны. Общепризнана эффективность МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника.
Материал и методы.
Исследование проводили на МР-томографе Vectra (GE) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и на КТ Sytec 3000 (GE). Было обследовано 1217 больных с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника. МРТ спинного мозга и позвоночника выполнена у всех пациентов, 112 больным проведена МРТ и КТ, 10 больным - миелография. МРТ проводили с использованием специальных поверхностных адаптированных катушек. Методика исследования включала получение Т1 и Т2-взвешенных изображений (Т1w и T2w) и протон-взвешенных (РД) изображений с использованием спин-эхо (SE) и градиент-эхо (GRE) последовательностей. В некоторых случаях применялись специальные контрастные препараты (магневист, омнискан).
Результаты и обсуждение.
В 95% случаев у обследуемой группы людей мы находили дегенеративно измененный диск. К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков (МД) относятся: снижение МРТ сигнала МД, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Т1w и Т2w, дегидратация диска. Наряду с дегенеративными изменениями МД изменяется содержание сигнала от костного мозга в прилежащих отделах тел позвонков. Выделяют 3 степени дегенеративных изменений в зависимости от выраженности процесса.
1 степень - снижение сигнала на Т1w и усиление на T2w была выявлена у 90 человек. На обычных рентгенограммах изменений не находили. Считается, что в основе этих изменений лежит образование фиброваскулярной ткани и проникновение ее в костный мозг. Некоторые авторы эти изменения связывают с нестабильностью в данном сегменте.
2 степень - отчетливое повышение интенсивности сигнала на Т1w и легкое повышение на Т2w была выявлена у 215 больных. На обычных рентгенограммах изменений не было видно. В данной стадии, согласно литературным данным, гистологически выявляется замещение красного костного мозга жировым, часто сопровождается утолщением трабекул. Эта стадия обычно предшествует проявлению остеохондроза, диагносцируемого несколько позже по обычным рентгеновским снимкам.
3 степень - понижение сигнала на Т1w и Т2w, что соответствует выраженному склерозу тел позвонков, была выявлена у 312 человек. При далеко зашедшем дегенеративном поражении дисков выявлялись вторичные МРТ симптомы: снижение высоты МД, локальные выбухания разных форм и размеров, остеофиты позвонков. МРТ дает возможность дифференцировать протрузию и пролабирование диска, определить наличие разрыва фиброзного кольца, определить состояние продольных и других связок.
Протрузия представляет собой выпячивание тканей диска за задний контур тела позвонка в спинно-мозговой канал. Ткань фиброзного кольца сохраняется, но истончается, и на Т2w определяются только наружные волокна, дающие низкий сигнал. Пульпозное ядро смещается в диске далеко дорзально (Рис. 1). Протрузия имеет широкое основание и может продолжаться до межпозвонковых отверстий. При этом нижняя часть отверстий выполняется тканью диска. Компрессия интрафораминальных структур может привести к раздражению нервного корешка. Обычно нервный корешок круглый, окруженный жировой тканью. При компрессии он становится плоским, дисковидным. Протрузия может сопровождаться легким каудальным смещением, что нередко бывает на уровне межпозвонкового диска L5-S1. Протрузия МД выявлена у 729 человек.
При разрыве волокон фиброзного кольца происходит пролабирование пульпозного ядра сублигаментарно или, при разрыве связки, внутрь спинно-мозгового канала. Продольные связки на МРТ хорошо отграничены и представлены в виде черных лентовидных структур, которые прилежат к костям и фиброзному кольцу. Экстралигаментарное выпадение может смещаться в каудальном или краниальном направлении. Экстралигаментарные пролабирования диска, которые потеряли связь с "материнским диском" становятся секвестрами. Иногда мы наблюдали очень маленькие экстралигаментарные секвестры, которые далеко смещались в спинно-мозговом канале и трудно выявлялись.
Пролабирование МД выявлено у 445 человек. В 68% случаев грыжа МД сочеталась с другими дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника на этом уровне. Чаще всего грыжа МД определялась на уровне L4-5 в 83%, на уровне L5-S1 в 15%, L3-4 в 2%. У 50 больных было поражение нескольких дисков. Прооперировано было 196 больных, у которых боковые грыжи определялись у 114 человек, срединно-боковые у 76, срединные у 6 человек. 5 человек были оперированы по поводу рецидивов грыжи. Экстралигаментарные секвестированные грыжи диагносцированы у 38 человек, интрадуральные у 3. Множественные секвестры были у 5 человек.
Клиническая симптоматика при пролабировании МД была вариабельной и не всегда зависела от их величины. В некоторых случаях мы наблюдали медианные протрузии, которые не вызывали никаких клинических проявлений. Клиническая симптоматика при маленьких секвестрированных грыжах была ничуть не меньше, чем при больших секвестрах. При оценке МРТ данных следует уделять внимание не только размеру грыжи, но и величине резервных пространств спинно-мозгового канала и их соотношениям.
МРТ исследование при подозрении на грыжу следует проводить как минимум в 2-х плоскостях: сагитальной и парааксиальной, т.е. параллельной плоскости диска, причем сагитальное исследование в Т1w- SE можно комбинировать с другими последовательностями.
Срединные выпадения МД на сагитальных изображениях, как на T1w, так и на T2w были довольно четко видны. Преимущественно содержание сигнала грыжи соответствовало содержанию сигнала пульпозного ядра. Наружная часть фиброзного кольца, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка дают низкий сигнал на T1w и на T2w и друг от друга не дифференцируются. Таким образом, прямое доказательство разрыва наружной части фиброзного кольца, МР-томографически не всегда удается получить. В пользу протрузии на аксиальных снимках говорит широкое и в то же время нерезко выраженное выступание пульпозного ядра за задний край тела позвонка. При пролапсе МД в большинстве случаев определяется локальное выраженное выбухание ткани диска. Смещение и компрессия спинного мозга хорошо видны как в сагитальных, так и в аксиальных проекциях (Рис. 2, 3).
Ряд исследователей рекомендует при исследовании поясничного отдела использовать спин-эхо последовательности с длинным ТR, т.е. протон-взвешенные изображения и T2w. РД дают возможность определить морфологию, включая патоморфологию выпавшей части диска, хотя дифференциация между выпавшим диском и дуральным мешком менее четкая. Сагиттальные снимки по РД имеют преимущество для решения вопроса о выпадении диска, о величине и форме межвертебральных отверстий, величине спинно-мозгового канала, о состоянии костей. Эти снимки не показательны для выявления интрадурального процесса, особенно плохо на них виден конус. РД имеют недостатки при обсуждении состояния пульпозного ядра и фиброзного кольца. Для этого используются Т2w, они дают хороший контраст между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и иногда дают возможность дифференцировать разрыв фиброзного кольца и протрузию без разрыва. На Т2w снимках удается, благодаря миелографическому эффекту, получить хорошее отграничение субарахноидального пространства.
Осложнения после спиномозговой пункции
FIGURA 1) En el dibujo se aprecia la vía óptima de punción lumbar, entre las apófisis espinosas de L4 y L5. Cuando la punta de la aguja se introduce en el espacio subaracnoideo espinal, comienzan a fluir, por el extremo opuesto, pequeñas gotas de líquido cefalorraquídeo.
CASO 1)
CASO 2)
FIGURA 5) En la imagen de TRM, FSE T2 axial, se observa la sección circular del saco dural lumbar y el precipitado de los elementos formes de la sangre en la porción más declive.
.
TRES MESES DESPUÉS................ THREE MONTHS LATER.............
(After three months, a lumbosacral MRI exam was performed, to evaluate the status of the L5-S1 spondylitis. The level of precipitate had disappeared spontaneously.