МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ
М.А. Газимиев, В.И. Руденко, Г.Н. Акопян, Т.А. Ужегов, Ж.Ш. Инноятов
Клиника урологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, г. Москва
Работа посвящена оценке возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике ятрогенных травм мочеточника и мочеточниково-влагалищных свищей (МВС), определению эффективности минимально-инвазивной методики лечения женщин с МВС. У 8 пациенток из 9 с ятрогенной травмой мочеточника была выполнена МСКТ. Для лечения ятрогенной травмы мочеточника и ликвидации МВС использована минимально инвазивная методика, которая позволила во всех наблюдениях восстановить целостность мочеточника после ятрогенной травмы и ликвидировать МВС, не прибегая к открытым реконструктивным операциям.
Введение
Ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются весьма редко, однако чрезвычайно опасны и могут явиться причиной потери почки. У 65-70% больных повреждения остаются незамеченными во время операции и диагностируются только в послеоперационном периоде [1 -3].
По литературным данным, интраоперационные повреждения мочеточников встречаются от 0,5 до 30%, причем наиболее часто в акушерско-гинекологической практике (60%), в оперативной урологии (30%), общей хирургии (10%). Радикальные, расширенные операции по поводу злокачественных заболеваний шейки матки наиболее часто чреваты опасностью возникновения мочеточниково-влагалищных свищей (МВС) вследствие травмы мочеточника [4-6]. Обычно в подобных ситуациях, при отсутствии острого пиелонефрита и мочевых затеков, осуществляется немедленное восстановление целостности мочеточника и дренирование верхних мочевых путей (ВМП) [7, 8]. Чаще, однако, выполняют нефростомию на срок до 6-8 недель, а затем осуществляют реконструктивную операцию [9 - 13]. Так или иначе, наличие МВС предполагает длительное психологическое и физическое страдание и неизбежное повторное оперативное вмешательство, которое так же не лишено различного рода осложнений. Задача данного исследования минимизировать инвазию, сроки обследования и улучшить результаты лечения женщин с МВС.
Клинические наблюдения, методы диагностики и лечения
С ноября 2006 по май 2007 г. мы наблюдали 9 пациенток с ятрогенной травмой мочеточника. Из них у 7 травма мочеточника возникла при гинекологических операциях, у 1 пациентки с единственной почкой мочеточник поврежден при родоразрешающей операции и одна пациентка после хирургической операции на сигмовидной кишке. Мочеточниково-влагалищный свищ развился у 7 пациенток: у 6 после гинекологических операций и у одной после хирургической. У одной пациентки травма мочеточника (пересечение) была диагностирована непосредственно во время лапароскопической гистерэктомии. У пациентки с единственной почкой, в связи с возникшей болью в области почки и олигоанурией, по месту жительства выполнена открытая уретеронефростомия слева. Все пациентки с МВС поступили в сроки от 2 до 4 недель после первичной операции и выявления МВС.
Учитывая сроки формирования МВС, для определения тактики лечения, помимо комплексного клинического обследования, 8 пациенткам для уточнения локализации повреждения мочеточника, характера МВС, состояния ВМП и парауретеральной клетчатки выполнена МСКТ (рис. 1).
Рис. 1.МСКТ почек. Паренхиматозная фаза. Уретерогидронефроз справа, МВС справа. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек слева своевременное, справа снижено. Паравезикальный отдел правого мочеточника не дифференцируется, клетчатка в его проекции уплотнена, инфильтрирована (стрелка)
При сохранной функции почки на стороне поражения и/или возможности контрастирования ВМП (наличие нефростомы), целесообразно выполнение полипозиционных трехмерных построений, которые позволяют определить локализацию и характер повреждения мочеточника, особенности МВС (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ единственной левой почки. Антеградная пиелоуретерограмма. Деформация и сужение мочеточника (зона ангуляции) в нижней трети (указано стрелкой). В просвете мочевых путей слева нефроетомичекий дренаж: и катетер-стент
Во всех наблюдениях, учитывая характер повреждения мочеточника и сроки образования МВС, нами предпринята малоинвазивная методика лечения.
Для оценки состояния внутреннего просвета мочеточника (степень и характер повреждения, наличие стеноза, лигатур и т.д.), уточнения локализации фистулы выполняли оптическую уретероскопию. В зависимости от интраоперационной находки, мы выполняли либо оптическую уретеротомию, либо баллонную дилатацию мочеточника до 14 F, после чего в мочеточник устанавливали эндотомический стент 7-14F на 6-8 недель, таким образом, чтобы широкая часть стента перекрывала зону повреждения мочеточника (рис. 3). Для уточнения герметичности мочеточника в зоне травмы или МВС, при необходимости, интраоперационно проводилась ретроградная уретерография, либо антеградная пиелоуретерография (при наличии нефростомического дренажа). При недостаточной герметичности (отмечено у одной пациентки), в послеоперационном периоде мы проводили дополнительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течение 10 суток.
Рис. 3. Обзорная урограмма. В проекции верхних мочевых путей справа тень эндото-мического катетера-стента 7-14F
Результаты
У 6 пациенток из 7 с МВС, подтекание мочи прекратилось сразу после стентирования. У одной пациентки после установки эндотомического стента выделение мочи из влагалища сохранялось, хотя и в меньшем объеме, чем до операции. У данной пациентки мы установили дополнительно уретральный катетер-баллон Фолея, на фоне которого подтекание мочи прекратилось. Катетер удален через 10 ней. Дренирование ВМП эндотомическим катетером у всех пациенток осуществлялось в течение 8 недель. После удаления эндотомического стента выполнено контрольное обследование, включавшее УЗИ и экскреторную урографию. У 8 из 9 пациенток отмечено полное закрытие МВС и восстановление уродинамики верхних мочевых путей на стороне поражения. У одной пациентки выявлен стеноз мочеточника в зоне МВС и уретерогидронефроз, который потребовал повторной оптической уретеротомии с последующим дренированием ВМП катетером-стентом. Полагаем, что формирование стеноза и уретерогидронефроза после удаления эндотомического стента, является прогностически неблагоприятным критерием, и в данном случае была показана реконструктивная операция. Однако, особенностью данного наблюдения являлось то, что еще при поступлении в клинику (рис. 1) у данной пациентки выявлено исходное снижение функции правой почки, которая существенно не восстановилась и после нашей операции на фоне длительного дренирования мочевых путей. В качестве демонстрации диагностических возможностей МСКТ и эффективности техники минимально-инвазивного лечения МВС приводим следующее клиническое наблюдение.
Рис. 4.Пациентка П. 48 лет. МСКТ, экскреторная фаза. Диагноз: мочеточниково-влагалищный свищ слева
Клиническое наблюдение:
Больная П. 48 лет, и/б № 47627, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 15.12. 2006г. с диагнозом: мочеточниково-влагалищный свищ слева, хронический пиелонефрит. Клинические проявления заболевания заключались в периодически возникающих тянущих болях в левой поясничной области, подтекании мочи из влагалища. Из анамнеза известно, что 11 июня 2006 г. по поводу заболевания левой молочной железы больной выполнена мастэктомия слева, лимфаденэктомия. Через шесть месяцев с целью гормональной блокады выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели после операции больная отметила появление незначительной тупой боли в поясничной области слева, подтекание мочи из влагалища. Госпитализирована в урологическую клинику ММА им И. М. Сеченова для дообследования и определения тактики лечения.
Рис. 5.Пациентка П. 48 лет. МСКТ, экскреторная фаза. Мультипланарное построение. Стрелкой указан затек контрастного вещества во влагалище
При обследовании состояние больной удовлетворительное, температура тела 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 уд/мин, удовле творительного наполнения, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Моча визуально не изменена. Отмечается подтекание мочи из влагалища. Данные лабораторных исследований в анализах крови: НЬ 108,1 г/л, эритроциты 4,162x1012/л., лейкоциты - 5,32х109/л, СОЭ - 11 мм/час, креатинин - 0,06 ммоль/л, мочевая кислота 0,19 ммоль/л. В анализах мочи: белка нет, лейкоциты - 40-60-80 в п/зр., эритроциты - 4-6-8 в п/зр. При ультразвуковом исследовании: правая почка: 11,0x5,5 см с четкими, ровными контурами. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований не выявлено. При дыхании почка подвижна. Левая почка 10,5x5,0 см с четкими, ровными контурами. Паренхима однородная, толщиной до 1,8 см. Определяется расширенная до 0,6 см верхняя чашечка. Гиперэхогенных образований не выявлено. При дыхании почка подвижна. Мочевой пузырь с чётким ровным контуром, однородным анэхогенным содержимым. Остаточной мочи нет. Для уточнения характера и локализации МВС выполнена мультиспиральная компьютерная томография почек, мочевых путей с контрастным усилением. По данным МСКТ почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система слева не расширена, справа отмечается умеренное расширение лоханки. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное, симметричное. Мочеточники нормального диаметра (3-6мм) (рис. 4). Левый мочеточник сообщается с влагалищем - определяется обширный затек контрастного препарата в отсроченную фазу (рис. 5). Нижний отдел левого мочеточника не дифференцируется, клетчатка в его проекции неравномерно уплотнена (рис. 6). При уретероскопии слева выявлен обширный (4-5мм) дефект медиальной стенки левого мочеточника в нижней трети, сужение его просвета. Выполнена баллонная дилатация зоны сужения, установлен эндотомический катетер-стент 7-14R По данным контрольного ультразвукового исследования дилатации чашечно-лоханочной системы с обеих сторон нет. На обзорном снимке в проекции верхних мочевых путей слева определяется тень эндотомического катетера-стента (рис. 7). Однако, в послеоперационном периоде у пациентки сохранялось незначительное подтекание мочи из влагалища, что потребовало дополнительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером-баллоном Фолея. После этого подтекание мочи прекратилось на следующий день. Уретральный катетер удален через 10 дней. Спустя 8 недель удален и эндотомический стент, выполнена внутривенная урография (рис. 8).
Рис. 6.Пациентка П. 48 лет. МСКТ, аксиальный скан малого таза;
1) - мочевой пузырь;
2) - затек контрастного вещества;
3) -правый мочеточник;
4) - парауретеральная клетчатка слева уплотнена
Рис. 7. Пациентка П. 48 лет. Обзорная урограмма. В проекции верхних мочевых путей слева тень эндотомического катетера-стента 7-14F
Обсуждение
Диагностика и лечение ятрогенных повреждений мочеточников и МВС сложная и актуальная проблема, и результаты лечения во многом зависят от сроков выявления, а так же характера повреждений мочеточника. Мы отдаем себе отчет в том, что еще недостаточно накоплен опыт и прошло мало времени для оценки отдаленных результатов, однако надеемся, что наш небольшой опыт применения МСКТ в диагностике мочеточниково-влагалищных свищей и применение минимально-инвазивной методики для их устранения позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.
Рис. 8. Та же пациентка. Экскреторная урограмма;
а) - 7 мин;
б) - 15 мин. Патологических изменений нет
Заключение
Применение современных методов диагностики, таких как мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, и малоинвазивных способов лечения - эндотомия, дилатация и стентирование, позволило во всех наблюдениях восстановить целостность мочеточника после ятрогенной травмы и ликвидировать мочеточниково-влагалищные свищи, не прибегая к открытым реконструктивным операциям.
Список литературы
1. Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы. Москва, Медпрактика-М, 2006 гл.10.
2. Raney A. M. Ureteral trauma: Effects of ureteral ligation with and without deligation - experimental studies and case reports. / Urol. 1978; 119: 326 - 329.
3. Spirnak J. P., Hampel N., Resnick M. I. Ureteral injuries complicating vascular reconstructive surgery: Is repair indicated?/ Urol., 1989; 141: 13 - 14.
4. Канн Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М 1986; 481-6.
5. Петров СБ., Шпиленя Е.С., Какушадзе З.А., Богданов А.Б. Повреждения мочеточников в гинекологической и акушерской практике. Журн. акушерства и жен. болезней. 2000; (49) 4: 31 - 34.
6. Переверзев А.С. Актуальные проблемы оперативной урогинекологии. Современные проблемы урологии: Материалы VI Международного конгресса урологов. Харьков, Факт., 1998; 3-9.
7 Franke J.J., Smith J.A. Surgery of urether. Campbell's Urologie Walsh EC. et al. - 7 th Ed., Vol.3., Philadelphia: W.B.Saunders, 1998; 3062-3084.
8. Bright T C. Emergency management of the injured ureter. UrolClinNorthAm.. 1982;9(2):285 - 291.
9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Е, Новиков А.И., Дорофеев С.Я., Лебедев М.А., Аль-Исса А. Оперативное лечение повреждений мочевых путей и их последствий в акушерско-гинекологической практике. Акушерство и гинекология 2004; 39 - 42.
10. Еургеле Т., Симич П. Риск мочеточнико-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Бухарест1972; 165-170.
11. Gurin J. I., Garcia R. L., Melman A., Leiter E. The pathologic effect of ureteral ligation with clinical implications./. Urol., 1982;128: 1404- 1406.
12. Hoch W H., Kursh E. D., Persky L. Early aggressive management of intraoperative ureteral injuries. / Urol,1975;114:530-532.
13. Spirnak J. P, Hampel N., Resnick M. I. Ureteral injuries complicating vascular reconstructive surgery: Is repair indicated?/ Urol., 1989; 141: 13 - 14.