ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЖЕЛУДОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ АРТЕРИИ
Л.С.Коков, Г.Г.Кармазановский, Ю.А.Степанова, В.Н.Цыганков, А.В.Кочатков, И.В.Шутихина, Н.Ю.Осипова
ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий г.Москва
Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, составляют 3,5% всех аневризм висцеральных артерий. Все наблюдения описаны после 1960 г. Наиболее частой причиной возникновения аневризмы желудочно-двенадцатиперстнои артерии является эрозия псевдокист поджелудочной железы. Псевдокисты содержат панкреатические энзимы, которые вызывают периартериальное воспаление, некроз стенки сосуда, расположенного рядом со стенкой кисты, и разрушают её. Когда артерия «прорывается» в кисту, она формирует ложную аневризму или кровотечение в псевдокисту [1, 2]. Чаще всего данные аневризмы являются осложнением острого или хронического панкреатита, как правило, алкогольного генеза [3]. Считается, что развитие постнекротических кист осложняет течение хронического панкреатита у 21% больных [4]. Аррозионное кровотечение в полость постнекротической кисты (или ложная аневризма) - нечастое осложнение и наблюдается у 2 - 10% таких больных [5]. Необходимо отметить, что развитие кровотечения в постнекротическую кисту является грозным осложнением и, до недавнего времени, сопровождалось летальностью от 40% до 80% [5].
Клинические проявления неосложнённой ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстнои артерии неспецифичны и характеризуются, как правило, преобладанием симптомов панкреатита. Пациенты отмечают абдоминальный дискомфорт, боли в животе различной локализации, интенсивности и характера. Они не зависят от приема пищи [6-8]. Редко, при наличии постнекротической кисты больших размеров, пациенты могут ощущать наличие объемного образования в брюшной полости. При пальпации живота в большинстве случаев отмечается болезненность в эпигастрии, очень редко можно определить пульсирующее образование. При аускультации в проекции аневризмы выслушивается систолический шум. Также могут иметь место симптомы, обусловленные компрессией соседних структур [6, 7]. Наиболее эффективными методами неинвазивной инструментальной диагностики кровотечения в полость постнекротической кисты является УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием [8]. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное образование. Использование дуплексного сканирования при данной патологии является обязательным вследствие того, что подобные аневризмы в В-режиме могут быть ошибочно приняты за кистозное образование, а режимы цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала позволяют быстро и правильно уточнить сосудистый характер поражения. По-мнению Ido К. et al. (2004), вследствие того, что аррозионное кровотечение в псевдокисту является сосудистым заболеванием, дуплексное сканирование является ведущим методом диагностики данной патологии [2]. Дуплексное сканирование также даёт возможность выявить источник аневризмы, оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока, величину аневризмы [9-11]. Компьютерная томография с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография помогают в дифференциальной диагностике аневризм висцеральных артерий с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, установить взаимоотношения аневризмы с окружающими структурами [9, 10, 12]. Данные методы позволяют точно измерить диаметр проксимальной и дистальной шеек аневризмы, длину внутреннего просвета аневризмы, что необходимо для успешного выполнения эндоваскулярной операции [13]. Ангиография является важным диагностическим компонентом обследования пациентов с данной патологией, так как позволяет уточнить все спорные вопросы на дооперационном этапе. Однако, в настоящее время ангиография используется не столько при диагностических, сколько при лечебных вмешательствах [2]. Разрыв аневризмы наблюдается у 75% больных. В большинстве случаев разрыв происходит в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстную кишку) и брюшную полость, значительно реже - в протоки поджелудочной железы. Летальность при разрыве аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии составляет 50% [14]. Поэтому хирургическое вмешательство показано всем пациентам сданной патологией [1]. В настоящее время концептуально изменился подход к возможностям интервенционной лучевой диагностики. В короткий промежуток времени произошел скачок развития малоинвазивных технологий, и уже никого не удивляет высокая эффективность и суперселективность оперативных вмешательств, кроме того, часто интервенционные лучевые методики оказываются безальтернативными в силу невозможности проведения оперативных вмешательств у тяжелых больных, заболевание которых имеет осложненное течение [15]. В данной работе мы представляем клинический пример использования методов лучевой диагностики малоинвазивных внутрисосудистых методик лечения больных с осложненным течением хронического панкреатита.
Клиническое наблюдение
Пациентка С, 46 лет поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, больше в левом подреберье, иррадиирующие в левую лопаточную область и в правое подреберье, выраженную слабость, похудание. Анамнез заболевания с марта 2006 года, когда в связи с приступом острых болей в левом подреберье бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена и госпитализирована в хирургическое отделение больницы по месту жительства, где проводилось её обследование и консервативное лечение по поводу острого панкреатита. В течение двух месяцев она похудела на 5 кг. С подозрением на опухоль поджелудочной железы больная была направлена в ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий. При обследовании: состояние пациентки ближе к средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор кожи несколько снижен. Склеры обычной окраски. Аускультативно в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, диффузные сухие хрипы. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс - 98 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше в левом подреберье и в левой мезогастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Печень перкуторно не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное. Стул учащен, жидкий, нормальной окраски. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. При комплексном ультразвуковом исследовании, включавшем исследование в В-режиме и дуплексное сканирование висцеральных сосудов и образования, выявлено следующее: поджелудочная железа увеличена за счёт головки, передне задний размер - 58,7 мм. Железа имеет нечёткие неровные контуры, структура паренхимы неравномерно уплотнена, с множественными включениями кальция, размерами до 3,0 - 4,0 мм. В проекции головки поджелудочной железы определяется образование округлой формы, размерами 37,6x40, 8x54,9 мм, с нечёткими ровными контурами, по структуре неоднородное с наличием эхоплотной неравномерно выраженной периферии, преимущественно по переднему и медиальному контурам (тромботические массы) и анэхогенной (жидкостной) полостью по латеральному контуру, размерами 23,0x15,4 мм. В режиме цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала полость полностью окрашивается (рис. 1), регистрируется двунаправленный артериальный кровоток (с ЛСК до 0,5 - 0,6 м/с). По переднему контуру образования прослеживается ход общей печёночной артерии (диаметр - 5,0 мм) без локальных изменений скорости кровотока. По латеральному контуру образования визуализируется желудочно-двенадцатиперстная артерия (диаметр - 3,6 мм, ЛСК = 0,49 м/с), на отдельных сканах просвет артерии не дифференцируется от окрашиваемой полости образования.
Рис. 1.Ультразвуковое изображение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии в режиме ЦДК (до оперативного вмешательства)
Создается впечатление, что имеется «шейка» ложной аневризмы диаметром до 4,9 мм. Главный панкреатический проток расширен в проекции тела до 5,5x6,5 мм и оттеснён образованием книзу.
По медиальному контуру аневризмы определяется конфлюенс, верхней брыжеечной и селезёночной вен, воротная вена прослеживается по заднему контуру образования (ближе к верхнему полюсу) с локальным повышением ЛСК до 0,56 м/с. По заднему контуру увеличенной головки поджелудочной железы определяется нижняя полая вена, просвет которой на этом участке сужен до 8,0 мм, регистрируется турбулентный кровоток с локальным повышением ЛСК до 0,8 м/с.
Вокруг образования определяется умеренное количество мелких (до 2,0-2,5 мм) венозных коллатералей.
Площадь селезёнки - 37 см2, имеет чёткие ровные контуры, структура паренхимы однородна.
Заключение по данным ультразвукового исследования - хронический калькулёзный панкреатит. Панкреатическая гипертензия. Ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии. Экстравазальная компрессия воротной и нижней полой вен.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением: головка поджелудочной железы представлена образованием неоднородной структуры, гиподенсным в центре, округлой формы, с чёткими волнистыми контурами, размерами 45,0x57,0x50,0 мм, плотностью от 35,7 ед. Н до 62 ед. Н. При контрастном усилении в центре образования определяется зона активного накопления бобовидной формы, размерами 17,6x39,3x30,0 мм, плотностью 110 ед. Н в артериальную фазу, 155 ед. Н - в венозную фазу, в отсроченную фазу плотность образования составляет 84 ед. Н (рис. 2 а - г). Верхний полюс образования огибает общая печёночная артерия, контуры её чёткие, контрастирование однородное. Зона бифуркации общей печёночной артерии чётко не визуализируется, прослеживается собственная печёночная артерия. Визуализируется начальный отдел передней желудочно-двенадцатиперстной артерии, далее её ход не прослеживается. По заднему контуру образования проходит правая почечная артерия, контуры её чёткие, контрастирование однородное, частично на этом уровне прилежит аорта. По верхнему полюсу образования проходит внепечёночная часть ствола воротной вены и зона конфлюенса воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен, контуры их также чёткие. Верхняя брыжеечная вена располагается по медиальному краю образования, контуры её чёткие, контрастирование однородное, экстравазальной компрессии нет. Левая почечная вена проходит по заднему контуру образования, просвет её сужен, контрастирование однородное. Нижняя полая вена на ограниченном протяжении (2,0 мм) интимно прилежит к заднему контуру образования, просвет её на этом уровне представляется в виде «щели», размерами 16,5x8,5 мм. По латеральному контуру образования прослеживается нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки, а нижний полюс его располагается в углу кишки. Изменений со стороны стенки кишки не выявлено. Паренхима головки поджелудочной железы частично атрофирована, неоднородной структуры. На фоне паренхимы дифференцируются кальцинаты, преимущественно округлой и овальной формы, диаметром от 1,5 до 2,2 мм, расположенные по периферии головки. В паренхиме тела и хвоста также визуализируются кальцинаты аналогичной формы и размеров. Размеры тела составили - 14,3 мм, хвоста -20,0 мм. Плотность паренхимы железы - 45,7 ед. Н, при болюсном контрастном усилении паренхима равномерно накапливает контрастное вещество до 53,6 ед. Н. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Парапанкреатические лимфатические узлы не увеличены.
Рис. 2. Компьютерно-томографическое изображение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии на фоне хронического панкреатита: (а) нашивная фаза; (б) артериальная фаза; (в) венозная фаза; (г) отсроченная фаза; А - полость аневризмы
Заключение компьютерно-томографического исследования - КТ-картина ложной аневризмы головки поджелудочной железы (вероятнее всего, желудочно-двенадцатиперстной артерии) вследствие аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты. Хронический калькулёзный панкреатит. Для уточнения состояния желчных и панкреатических протоков пациентке выполнили магнитно-резонансное исследование без контрастного усиления.
Магнитно-резонансная томография: исследование выполнено по программам Т2 TSE, T1 TSE, STIR TSE 6 мм, BTFE 6 мм, MRCP 1,5 мм во фронтальной и аксиальной плоскостях. Поджелудочная железа типичного расположения. Головка поджелудочной железы определяется поперечным размером 42,0 мм, структура ее дифференцируется нечетко. В области головки отмечается наличие округлого образования с довольно четкими контурами размерами 37,0x35,0x40,0 мм. Сигнал от него неоднородный с центральным участком, размерами 25,0x30,0 мм, имеющим в центральной части гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ (рис. 3) и в STIR, гипоинтенсивный - в режиме Т1 ВИ (рис. 4). Периферия образования имеет меньшую интенсивность гипоинтенсивного сигнала по сравнению с тканью поджелудочной железы, что может свидетельствовать о наличии фиброза. Размеры поджелудочной железы на уровне тела составили 19,0 мм, на уровне хвоста - 16,0 мм. Главный панкреатический проток расширен до 7,0 мм, оттеснен данным образованием дорзально и сигнал от него обрывается примерно в 15,0 мм от большого дуоденального сосочка (рис. 5, 6). В данной зоне визуализируются мелкие (до 7,0 мм) жидкостные участки и участки пониженной интенсивности. Магнитно-резонансный сигнал парапанкреатической клетчатки не изменён.
Рис. 3. Магнитно-резонансное изображение головки поджелудочной железы с наличием постнекротической кисты и ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии в последовательности Т1 ВИ. А - полость аневризмы
Рис. 4.Магнитно-резонансное изображение головки поджелудочной железы с наличием постнекротической кисты и ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии (помечено стрелкой) в последовательности Т2 ВИ. А - полость аневризмы
Рис. 5.Магнитно-резонансное изображение головки поджелудочной железы с наличием постнекротической кисты и ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии (помечено стрелкой). Панкреатическая гипертензия с блоком на уровне головки поджелудочной железы. Т2 ВИ последовательность. 1 - главный панкреатический проток
При визуализации билиарного дерева желчевыводящие протоки не расширены. Общий желчный проток в интрапанкреатической части оттеснен описанным выше образованием, дугообразно огибает его по задне-правому контуру (рис. 7).
Заключение по магнитно-резонансной томографии - признаки объёмного образования головки поджелудочной железы с наличием фиброзного компонента. Оттеснение общего желчного протока, деформация главного панкреатического протока. Панкреатическая гипертензия с блоком на уровне дистальной части главного панкреатического протока. Таким образом, у пациентки имелось осложненное течение калькулёзного панкреатита с развитием острого деструктивного панкреатита с исходом в постнекротическую кисту головки поджелудочной железы, аррозионным кровотечением в ее полость, а также формированием ложной аневризмы, вероятнее всего, желудочно-двенадцатиперстной артерии, на фоне сложных анатомических взаимоотношений с магистральными сосудами брюшной полости, а также достаточно тяжелого общего состояния больной. По результатам консилиума было принято решение о проведении ангиографического исследования висцеральных сосудов с возможной окклюзией питающей аневризму артерии, как наиболее безопасного метода лечения осложнений панкреатита, с последующим наблюдением за больной в отдаленном периоде.
Рис. 6. Режим B-TFE (магнитно-резонансная томография) в коронарной плоскости на уровне головки поджелудочной железы. А - полость аневризмы
Рис. 7.MRCP MIP реконструкция (магнитно-резонансная томография) толщиной среза 10,0 мм. 1 - ложная аневризма. 2 - питающий аневризму сосуд. 3 - главный панкреатический проток. 4 - гепатикохоледох
Выполнена рентгеноэндоваскулярная эмболи-зация ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии. Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована по Seldinger правая общая бедренная артерия. Установлен катетер Pigtail 6F и выполнена аортография в двух проекциях (рис. 8).
Рис. 8. Аортография. Ангиографическое изображение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии, полость аневризмы заполнена контрастным веществом (указано стрелкой)
Затем катетер «Cobra 2» 5F поочерёдно введен в верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, и выполнена верхняя мезентерикография и целиакогра-фия. Определялась полость овоидной формы, размерами 15x15x24 мм, в 1,5 см от устья желудочно-двенадцатиперстной артерии, заполняющаяся контрастным веществом из желудочно-двенадцатиперстной и верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Отток из неё происходил в желудочно-сальниковую артерию (рис. 9).
Рис. 9.Селективная ангиография. Полость ложной аневризмы желудочно-двенадцати-перстной артерии
В желудочно-двенадцатиперстную артерию ввели гидрофильный проводник 0,018', по которому катетер Cobra 2 5F провели в аневризму. В желудочно-двенадцатиперстную артерию от полости аневризмы до её устья установлены две спирали Gianturco MReye® (COOK) диаметром 5 мм длиной 5 см. При контрольной целиакографии желудочно-двенадцатиперстная артерия не контрастировалась, контрастное вещество в полость аневризмы не поступало (рис. 10).
Рис. 10. Контрольная целиакография желудочно-двенадцатиперстная артерия после установки двух спиралей Gianturco MReye® (COOK). Артерия не контрастируете я, контрастное вещество в полость аневризмы не поступает (указано стрелкой)
При повторной мезентерикографии выявлено, что по нижним поджелудочно-двенадцатиперстным артериям ретроградно контрастировалась желудочно-сальниковая артерия, и через неё отмечалось поступление контрастного вещества в полость аневризмы (рис. 11).
Рис. 11. Повторная мезентерикография. Ретроградное контрастирование желудочно-сальниковой артерии, через которую происходит поступление контрастного вещества в полость аневризмы (указано стрелкой)
При контрольном интраоперационном ультразвуковом исследовании в режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала просвет образования окрашивался в проекции нижнего полюса. В режиме импульсной допплерографии регистрировали редуцированный, по сравнению с предыдущим исследованием, артериальный кровоток (рис. 12).
Рис. 12. Этапное ультразвуковое мопитори-рование полости аневризмы. Полость аневризмы (А) в режиме цветового допплеровского картирования окрашивается менее интенсивно по сравнению с дооперационным исследованием
Катетер «Cobra 2» 5F по гидрофильному проводнику установлен у устий нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, и выполнена эмболизация их дистальных отделов взвесью частиц PVA диаметром 500 мкм в объёме 0,3 мл. При контрольной мезентерикографии желудочно-сальниковая артерия не контрастировалась, контрастное вещество в полость аневризмы не поступало (рис. 13).
Рис. 13. Состояние после эмболизации дистальных отделов поджелудочно-двенадцати-перстных артерий взвесью частиц PVA. Контрольная мезентерикография. Желудочно-сальниковая артерия не контрастируется, контрастное вещество в полость аневризмы не поступает (указано стрелкой)
При контрольном интраоперационном ультразвуковом исследовании в режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала просвет образования не окрашивался, кровоток внутри аневризмы в режиме импульсной допплерографии не регистрировали (рис. 14). Катетер и интродьюсеры удалены. На этом рентгенохирургическое вмешательство завершено.
Рис. 14. Ультразвуковое мониторирование полости аневризмы непосредственно после эндоваскулярного вмешательства. Полость аневризмы (А) в режиме цветового допплеров-ского картирования не окрашивается
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводили ультразвуковой мониторинг полости аневризмы на 1, 3 и 7 сутки. В проекции головки определялось образование, размерами 37,6x30,8x36,1 мм, с нечёткими ровными контурами, по структуре изоэхогенное неравномерно неоднородное с наличием участков повышенного и пониженного отражения эхосигнала, с наличием по латеральному контуру, ближе к заднему полюсу, гипоэхогенной полости, размерами 20,5x21,2x20,7 мм, в которой определяется ряд гиперэхогенных включений по внутреннему латеральному контуру. В режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала полость аневризмы не окрашивалась (рис. 15). Главный панкреатический проток прослеживался в теле, был расширен до 6,6 мм. Жалоб пациентка не предъявляла. На 8 сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендациями проведения контрольного ультразвукового исследования для оценки состояния полости аневризмы.
Контрольное ультразвуковое исследование было проведено через 45 дней после эндоваскулярного вмешательства. Контуры поджелудочная железа нечёткие, ровные, структура паренхимы диффузно уплотнена во всех отделах, в структуре паренхимы определяются множественные калыдинаты, головка - 43,3 мм, тело -11,1 мм, хвост-20,5 мм. Главный панкреатический проток диаметром до 4,5 мм. В проекции головки железы определяется образование, размерами 37,6x30,8x36,1 мм, с нечёткими ровными контурами, по структуре изоэхогенное, неравномерно неоднородное с наличием участков повышенного и пониженного отражения эхосигнала и гипоэхогенной полости, расположенной по латеральному контуру, ближе к заднему полюсу, размерами 20,5x21,2x20,7 мм, с наличием гиперэхогенных включений по внутреннему латеральному контуру. В режиме цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала просвет данной полости не окрашивается (рис. 16). Диаметр желудочно-двенадцатиперстной артерии составляет 3,4 мм, просвет её не окрашивается, в проекции её хода определяются единичные гиперэхогенные включения (спирали). Площадь селезёнки - 31 см2. Она имеет чёткие ровные контуры. Структура её паренхимы однородна.
Рис. 15.Ультразвуковое мониторирование полости аневризмы через 3 суток после эндоваскулярного вмешательства. Полость аневризмы (А) в режиме цветового допплеровского картирования не окрашивается, в ней определяются линейные гиперэхогенные структуры. Контуры кисты нечёткие ровные
Рис. 16. Ультразвуковое мониторирование полости аневризмы через 45 суток после эндоваскулярного вмешательства. Полость аневризмы (А) в режиме энергии отражённого допплеровского сигнала не окрашивается, по внутреннему латеральному контуру полости определяются округлые гиперэхо генные структуры (указано стрелками). Контуры кисты чёткие ровные. (Продольное сканирование. АО - аорта)
Самочувствие пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Проводится консервативная терапия хронического панкреатита. Рекомендовано соблюдение диеты и динамическое наблюдение через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. В заключение хотелось бы отметить чрезвычайно высокие диагностические возможности неинвазивных инструментальных методов исследования, позволяющих надежно верифицировать развившиеся осложнения заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, а также эффективность и безопасность ангиографических методов лечения столь тяжелой группы пациентов, у которых открытое оперативное вмешательство сопряжено со значительным риском проведения анестезиологического пособия и возможных хирургических осложнений. У данной пациентки рентгеноэндоваскулярная эмболизация ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии позволила разрешить грозное осложнение хронического панкреатита, стабилизировать состояние больной и избежать рискованного открытого оперативного вмешательства. Данные динамического ультразвукового мониторирования в течение 45 дней позволяют утверждать, что произошла полная окклюзия артерий, участвующих в кровоснабжении аневризмы. Поскольку на данном этапе пациентка жалоб не предъявляет, представляется, что в настоящее время консервативная терапия хронического панкреатита и динамическое наблюдение являются оптимальными. На сегодня в литературе нет единого мнения относительно тактики хирургического лечения данной категории больных. Ряд авторов при угрозе или развитии аррозионных кровотечений операцией выбора считают перевязку желудочно-двенадцатиперстной артерии с последующей декомпрессией кисты, а рентгеноэндоваскулярную окклюзию рассматривают как вариант подготовки больного к радикальному оперативному лечению [1, 14, 16]. Но с развитием и совершенствованием эндоваскулярных лечебных методик всё чаще появляются описания успешной транскатетерной окклюзии в лечении аррозионных кровотечений в псевдокисты поджелудочной железы [2, 17-19].
Представленное нами клиническое наблюдение демонстрирует, что рентгеноэндоваскулярная окклюзия ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии в условиях ремиссии панкреатита и при отсутствии явного кровотечения является эффективным миниинвазивным оперативным вмешательством, позволяющим сократить сроки лечения, и обойтись без травматичных хирургических вмешательств на фоне тяжёлого поражения поджелудочной железы.
Список литературы
1. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство в 2-х томах. М: Медицина. 2004;Т.2: 127-128.
2. Ido К., Isobe К., Kimura К., Adachi М., Tsuruta R., Опо К., Kitamura N.,Toshimitsu K.,YokotaT. Case of hemorrhagic pancreatic pseudocyst in which ultrasound imaging was useful./. Med. Ultrasonics. 2004; 31: 41-45.
3. Jibiki M., Inoue Y., Iwai Т., Sugano N., Igari Т., Koike M. Treatment of three pancreaticoduodenal artery aneurysms associated with coeliac artery occlusion and splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2005; 29(2): 213-217.
4. Hanyu E, Imaizumi T. et al., Pancreas. Rinsho Gekagaku 3, Shoukakigekagaku. Tokyo: Asakura; 1999; 389-432.
5. Kane M.G., Krejs G.J. Pancreatic pseudocyst. Adv. Intern. Med. 1984; 29: 271-300.
6. Seriki D.M., Abidia A., Butterfield J.S., Ashleigh R.J., McCollum C.N. Endovascular stent graft: treatment of pseudoaneurysm of the superior mesenteric artery. Cardiovasc. Interv. Radiol. 2004; 27: 271-273.
7. Pulcini G., DAdda E, Lanzi S., Giampaoli E, Pouche A. Aneurysms of the superior mesenteric artery. Ann. Ital. Chir. 2002; 73(2): 129-136.
8. Данилов M.B., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. М. Медицина, 1995; 512.
9. Weber С.Н., Pfeifer K.J., Tato Е, Reiser М., Rieger J. Transcatheter coil embolization of an aneurysm of the pancreatico-duodenal artery with occluded celiac trunk. Cardiovasc. Interv. Radiol. 2005; 2: 259-261.
10. Hossain A, Reis E.D., Dave S.P., Kerstein M.D., Hollier L.H. Visceral artery aneurysms: experience in a tertiary-care center. Am. Surg. 2001; 67(5): 432-437.
11. Falkoff G.E.Taylor K.J.W Morse S. Hepatic artery pseudoaneurysm: diagnosis with real-time and pulsed Doppler US. Radiology. 1986;158:55-56.
12. Burke JW, Erickson SJ, Kellum CD, et al. Pseudoa-neurysms complicating pancreatitis: detection by CT. Radiology. 1986;161:447-450.
13. ТроицкийА.В., БобровскаяA.H., ОреховП.Ю. идр. Успешное чрескожное эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы бедренной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11(1): 53-57.
11. Eckhauser Е, Stanley j., Zelenoc G. et al. Gastroduode-nal and pancreaticoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemorrhage. Surgery. 1980; 88: 335.
12. Долгушин Б.И. Диагностическая и лечебная интервенционная радиология в онкологии. Проблемы клинической медицины. 2006; 3 (7): 15-22.
16. BreslerL., BoisselP., GrosdidierJ. Majorhaemorrhagefrompseudocystsandpseudoaneurysmscausedbychronicpancreatitissurgicaltherapy. World J. Surg. 1991; 15:1438-1440.
17. HuizingaWK.L, KalideenJ.M., BryerJ.Vetal. Control of major haemorrhage associated with pancreatic pseudocysts by transcatheter embolization. Br. J. Surg. 1984;71: 133-136.
18. Steckman M.L. Dooley M.C. Jacques PE et al. Major gastrointestinal hemorrhage from peripancreatic blood vessels in pancreatitis treatment by embolectomy. Dig. Dis. Sci. 1984; 29: 486-497.
19. Morita R., Muto N., Konagaya M. et al. Successful transcatheter embolization of pseudoaneurysm associated with pancreatic pseudocyst. Am. J. Gastroenterol. 1991: 86: 1264-1267.