Онкология. Лимфогранулематоз. Скиалогическая картина при поражении костной ткани лимфогранулематозом. (Реферативный обзор). +

Скиалогическая картина при поражении костной ткани лимфогранулематозом. (Реферативный обзор).

Этиология и патогенез, пат. анатомия

Причины возникновения и развития лимфогранулематоза до конца не выяснены. В XX в. господствовало представление о туберкулезной природе лимфогранулематоза. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории, однако в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976 г.) лимфогранулематоз считают разновидностью злокачественной лимфомы. В настоящее время продолжают рассматриваться вирусная, иммунная и наследственная теории происхождения лимфогранулематоза.

Многие исследователи придерживаются вирусной теории, однако присутствие вируса Эпштейна-Барр у больных с лимфогранулематозом по мнению других не доказывает его влияние на возникновение заболевания.

В механизме развития лимфогранулематоза большое значение придают иммунологическим изменениям, и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета.

Апоптоз (программированная гибель клетки) - это активная форма гибели клетки, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат и образования макромолекул снова. Апоптоз является одним из ключевых процессов, определяющих формирование антиген - специфической составляющей иммунной системы и в значительной степени - реализацию её эффекторных функций.

Апоптоз - сложный механизм, в осуществлении которого участвуют огромное количество факторов, одним из которых является определенный белок, играющий одну из ведущих ролей во включении механизма апоптоза. Его присутствие приводит к гибели клеток с нарушением в геноме, тогда как при мутациях гена такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста.

3локачественная трансформация является постепенным процессом, который приводит к образованию клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту и заражению. Для формирования опухоли, в зависимости от ее происхождения, имеют значения мутации более сотни различных генов. Особую роль в развитии рака играют дефекты генов, контролирующих повреждения ДНК и клеточный рост. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточного роста либо провоцироваться различными внешними воздействиями.

Специфические белки вируса Эпштейна - Барр приводят к ослаблению апоптоза и коррелируют с прогрессированием и метастазированием опухолей и их устойчивостью к терапии.

Лимфогранулематоз, встречающийся у близких родственников, предполагает семейный аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.

Гистологические варианты лимфогранулематоза

Диагноз любого из вариантов устанавливают только при обнаружении диагностических клеток Рид -Штернберга. Внешний вид этих клеток при различных гистологических вариантах лимфогранулематоза может быть различным. Нижеперечисленные гистологические варианты представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза.

· Вариант с преобладанием лимфоидой ткани. Обнаруживают большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид - Штернберга и Ходжкина. В последней классификации ВОЗ выделяют также отдельный вариант - нодулярное лимфоидное преобладание. Именно при этой форме на клетках Рид-Штернберга обнаруживают Аг В-лимфоцитов CD19, CD20, CD79a, а в их геноме - гены тяжёлых цепей Ig.

· Вариант с нодулярным склерозом. Обнаруживают плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкена и Рид-Штернберга. Среди последних можно выделить клетки двух типов: классические клетки Штернберга (гигантские, двух-ядерные, округлой формы, тёмные, содержащие крупные, размером сопоставимые с ядром лимфоцита ядрышки) и лакунарные клетки [частый, но не обязательный и не диагностический элемент: крупные клетки с рыхлой "пустой" цитоплазмой ("пустая" цитоплазма - артефакт, возникающий при фиксации ткани в растворе формалина) и эксцентричными, часто смыкающимися тёмными ядрами].

· Смешанно-клеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид-Штернберга в значительным количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления.

· Вариант с лимфоидным истощением. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкена (анаплазированный вариант гигантских клеток - разного размера, с ядрами различной величины и множеством уродливых ядрышек разной величины и цвета). Часто также обнаруживают многоядерные клетки (многоядерная клетка выглядит как "монеты на блюдце"), митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто обнаруживают диффузный фиброз и очаги некроза.

Классификация по стадиям и клиническая картина

· Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначают буквой N) к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

· Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной клетки это указывают в диагнозе заболевания как "bulky disease" - массивное поражение. Это весьма важно в плане прогноза.

· При поражении печени и костного мозга всегда ставят IV стадию заболевания. В то же время следует отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. При солитарном поражении печени при УЗИ обнаруживают очаговые тени; печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей появляются оссалгии, могут возникнуть патологические переломы. Это прогностически плохая клиническая ситуация.

· Поражение селезёнки наблюдают довольно часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы.

· Локализованные экстранодальные поражения обозначают буквой Е. Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

· Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38°С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10 % за последние 6 мес.

· Также необходимо обращать внимание и на "малые" признаки активности процесса - увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета 2 - микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Клиническая картина поражение костей при лимфогранулематозе.

Поражение костей при лимфогранулематозе развивается чаще вторично в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне распространения процесса, иногда они являются единственными проявлениями лимфогранулематоза.

Ведущими клиническими симптомами при лимфогранулематозе позвонков являются боли, локализованные или смещающиеся, которые объясняются сдавлением нервных стволов при прорастании в них опухолевой ткани.

Боли могут усиливаться:

• при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков;
• при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они смещаются в нижние конечности, возникают чувство онемения, слабость и подергивания в ногах.

В результате сдавливания твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку.

При прощупывании грудины иногда определяется характерный звук - симптом так называемого пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических узлов и значительно реже в результате распространения процесса с током крови. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда смещающиеся в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Рентгенологическая картина поражения костей встречается в работах отечественных исследователей (3. В. Манкин, 1938, Л. В. Фунштейн, 1940; С. А. Рейнберг, 1955; А. Е. Успенский, 1958; Ф. В. Курдыбайло, 1961; В. А. Хажинская, 1962, 1967; 3. 3. Новикова, 1967; А. Я. Логинова, 1964, 1968; Г. И. Володина, А. Я. Логинова, 1970; Г. В. Лащенко, 1969; И. А. Переслегин и Е. М. Филькова, 1975).

Вторичные костные поражения при лимфогранулематозе проявляются в разные сроки от начала болезни, обычно через 1,5—2,5 года. Описаны случаи с более ранними сроками костных поражений (В. А. Хажинская, 1962; А. Я. Логинова, 1964). В поздние сроки болезни, на 6—8 году от начала заболевания, костные поражения были описаны А. Е. Успенским (1958), В. А. Хажинская (1962), Н. Schinz, W. Baensch, E. Friedl, Е. Vehlinder (1952).

По всей видимости, такой временной разрыв – 1,5 – 8 лет, связан с тем, что не всем больным лимфогранулематозом проводилось исследование скелета, и исследование назначалось только в том случае, когда появлялись болевые ощущения в той или иной области, а следовательно, и сроки (по времени) появления «изменений» в костной ткани не могут претендовать на объективность.

По данным Г.И. Володиной с соавт. у взрослых больных лимфогранулематозом поражение костей обнаружено в 22% случаев.

Большинство авторов указывают, что клиническая картина лимфогранулематоза многогранна и зависит от формы течения, стадии заболевания и морфологического варианта.

По литературным данным наибольший «пик заболеваемости» лимфогранулематозом приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Клиническая картина при поражении лимфогранулематозом костей не имеет характерных черт. Пациенты предъявляют жалобы боли чаще всего в позвоночнике. При развитии патологического процесса в отдельных костях локализация болей носит более точный, локализованный характер (грудина, ребра, позвонки, крестец, лопатка и т.д.).

«Лимфогранулематозная ткань, как и любая злокачественно перерожденная ткань, вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах: разрушение костной структуры и остеосклероз» - Г.И. Володина.

Большим количеством авторов отмечается, что «теневая» картина лимфогранулематоза костей не имеет характерных черт и имеет много общего с метастатическими, опухолевыми и воспалительными процессами в костях.

В литературе существует несколько классификаций костных поражений при лимфогранулематозе.

Классификация, предложенная I. Fale, H. Horn (1954), мало чем отличается от вышеизложенной.

Авторы единодушны, что при данном виде патологии, имеет место сочетание, как деструктивных, так и пролиферативных изменений (смешанные) в костной ткани, но все отмечают, что процессы разрушения костной ткани преобладают над костеобразовательными процессами.

Явления реактивного остеосклероза отмечается вокруг, или вблизи участков деструкции, реже пролиферативная реакция имеет вид «ободка уплотнения».

Пролиферативные изменения в некоторых случаях регистрируются в виде груботрабекулярности сетчатой структуры.

Скиалогический вариант

Скиалогическая картина.

Очаговый.

Очаги деструкции костной ткани имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры. При поверхностном расположении быстро развивается краевой «дефект». Местами очаги деструкции сливаются между собою. В некоторых случаях наличие очагов деструкции костной ткани сочетается с умеренно выраженной периостальной реакцией.

Мелкоячеистые изменения

наблюдаются в ребрах, лопатке, грудине, костях таза. Пораженный участок кости деформирован, несколько вздут, контуры нечеткие. Костная структура нарушается по мелкоячеистому типу.

Склеротический вариант

характеризуется выраженной эностальной реакцией. Склеротические участки различной величины и формы, иногда сливаются между собой, иногда дают картину однородной бесструктурной тени.

Смешанные изменения

характеризуются сочетанием первых трех вариантов.

При смешанном варианте лимфогранулематоза костей интерпретация рентгенологических проявлений весьма сложна, и без учета клинико-лабораторных данных правильный диагноз установить в ряде случаев, невозможно.

Склеротический вариант изменений — наиболее редкий; обычно изменения подобного характера выявляются в позвонках.

Мелкоячеистый вариант представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, особенно при локальных формах лимфогранулематоза, не сопровождающегося интоксикацией и выраженным нарушением общего состояния. В этих случаях при наличии солитарного поражения приходится проводить дифференциальную диагностику с остеобластокластомой.

По данным Е. Vehlinger (1933), позвоночник был поражен в 62,2% костных локализаций лимфогранулематоза; по Л. В. Фунштейну (1940) —в 52%. На большую частоту поражения позвоночника указывают и данные Г.И. Володиной и В.А. Хажинской.

Чаще других поражается поясничный отдел позвоночника и грудной, гораздо реже — крестцовый.

Галина Ивановна Володина отмечает, что при лимфогранулематозном поражении позвоночника в большинстве случаев рентгенологически выявляется деструктивный процесс и реже превалирует эностальная реакция. Склеротические изменения обычно наблюдаются в нижнегрудных или в верхне-поясничных позвонках. Склероз тел позвонков достигает значительной степени, что отчетливо видно, по сравнению со структурой не пораженных позвонков.

При локализации процесса в грудном отделе позвоночника, в связи с поражением групп паравертебральных лимфатических узлов, лежащих в области реберно-позвоночного угла, нередко вовлекаются в процесс поперечные отростки и паравертебральные отрезки ребер.

Грудина является одной из частых локализаций лимфогранулематоза. Иногда является первичным источником болезни, но чаще поражается вторично за счет прорастания лимфогранулемы медиастинальных лимфатических узлов в кость.

Рентгенологически при лимфогранулематозе грудины преобладают остеолитические изменения, вздутие кости, иногда с оссифицирующим периоститом. О вовлечении в процесс грудины необходимо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли в области рукоятки или тела грудины, а также появляется отечность кожи к подкожной клетчатки в этой области.

Обычно в процесс вовлекается рукоятка и тело и в единичных случаях — мечевидный отросток; иногда поражается одновременно и прилежащий отдел ключицы.

Рентгенологически при этой локализации чаще выявляются ячеистые очаги деструкции и смешанного характера изменения, нередко сопровождающиеся периостальными наслоениями. Реже определяются очаговые деструктивные изменения.

Ребра могут поражаться контактно из пораженных лимфатических узлов. При поражении ребер наиболее частыми клиническими симптомами являются боли и почти в половине случаев локальное увеличение объема и уплотнение мягких тканей грудной стенки. Изменения в ребрах обычно наблюдаются в передних и паравертебральных отделах, реже в боковых и задних. Отчетливо преобладают деструктивные процессы мелкоячеистого характера, которые приводят иногда к образованию обширных дефектов в пораженных ребрах. Деструктивные процессы нередко сопровождаются вздутием ребра или краевой деструкцией и периостальными наслоениями. В редких случаях наступают патологические переломы. Поражения ребер, в большинстве случаев, множественные — несколько рядом лежащих ребер, но встречаются и одиночные поражения.

Кости таза поражаются реже. Изменения костной структуры преимущественно локализуются в области гребешка и подвздошно-крестцовых синхондрозов, а также в крыле подвздошной кости, реже — в седалищных и лонных костях. Характерной особенностью для этой локализации является наличие выраженного остеосклероза вокруг участков деструкции. Участки поражения могут быть в виде кистовидных образований, четко очерченных. Перестройка структуры в ряде случаев приобретает сетчатый или грубо-ячеистый характер. Контуры очагов деструкции могут быть и нечеткими.

Рентгенологические симптомы поражения костей таза многообразны и симулируют наличие вторичных злокачественных опухолей — костных метастазов рака.

Трубчатые кости вовлекаются в процесс реже, чем позвоночник и плоские кости, однако не относятся к очень редким локализациям. По литературным данным, трубчатые кости поражаются в 9,24% случаев. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой.

Чаще обнаруживаются множественные, нечетко очерченные очаги деструкции. Склеротическая реакция встречается редко, и бывает незначительной.

В литературе имеются сообщения о единичных наблюдениях с выраженными изменениями пролиферативного характера в трубчатых костях. Периостальная реакция наблюдается при диафизарной, реже метафизарной локализации процесса. В бедренной кости изменения чаще локализуются в вертелах и межвертельных зонах, реже — в диафизе.

В литературе описаны случаи линейного периостита одновременно во всех трубчатых костях при лимфогранулематозе без рентгенологических признаков деструкции (Г. В. Лащенко, 1969).

В. А. Хажинская (1967) считает, что встречающиеся в трубчатых костях пролиферативные изменения типа генерализованного периостоза (синдром Пьера Мари Бамбергера) не относятся к лимфогранулематозным изменениям. Это неспецифическая гиперпластическая реакция надкостницы на интоксикацию при лимфогранулематозе. У больных с подобного рода изменениями были жалобы на боли ноющего характера в различных отделах конечностей.

Лимфогранулематозная деструкция в длинных трубчатых костях может локализоваться в одной кости, а также одновременно в 2—3.

Поражение лопатки лимфогранулематозом встречается в 4,6% среди всех локализаций поражения скелета. При этой локализации больные отмечали боли в плечевом суставе на стороне поражения. Соответственно пораженной кости клинически пальпировалось болезненное уплотнение, связанное с костью. Иногда можно отметить, что источником поражения лопатки являются лимфогранулематозные подмышечные лимфатические узлы. В других же наблюдениях не удавалось отметить связи поражения лопатки с поражением лимфатических узлов.

Рентгенологически при лимфогранулематозном поражении лопатки деструкция локализовалась в верхненаружном отделе лопатки и характеризовалась очагами округлой и овальной формы с нечеткими контурами, иногда со склерозом вокруг.

Ключица поражается при лимфогранулематозе в 2,3%. Рентгенологически в ключице, пораженной лимфогранулематозом, определялось сочетание разрушения и неравномерного склероза.

Череп при лимфогранулематозе поражается редко. Однако, в литературе есть указания и на более частое поражение черепа при лимфогранулематозе — до 13,9%. Изменения костей черепа рентгенологически выявляются в виде очагов деструкции без зоны склероза. Очаги деструкции имеют неправильную форму. У некоторых больных, соответственно пораженной кости, в мягких тканях определяется уплотнение, малоболезненное.

Динамические наблюдения за больными позволяют сделать заключение, что рентгенологическая картина при лимфогранулематозе костей полиморфна и непостоянна у одного и того же больного.

По мере прогрессирования процесса в костях нарастают деструктивные изменения, которые превалируют над ранее отмечаемыми нарушениями кости в виде участков разрежения костной ткани, мелких очагов деструкции ячеистого характера, различной величины и формы.

Реже выявляются продуктивные процессы в виде очагово-склеротических, диффузно-склеротических и периостальных изменений.

Лимфогранулематозу, в отличие от метастазов рака, характеризуется большим полиморфизмом костных поражений у одного и того же больного.

При метастазах рака чаще, чем при лимфогранулематозе, встречаются патологические переломы. При метастатических поражениях диафизарных отделов трубчатых костей периостальная реакция не выражена, в то время как при лимфогранулематозе она почти всегда имеет место.

Миеломная болезнь отличается от лимфогранулематоза более распространенным поражением скелета, гораздо большей частотой локализации деструктивных изменений в черепе, системным остеопорозом, отсутствием пролиферативных реакций типа остеосклероза. Отличить солитарную миелому от одиночного участка деструкции при лимфогранулематозе на основании рентгенологических данных очень сложно.

При лимфогранулематозе позвоночника, в отличие от туберкулезного спондилита, характерно поражение нескольких позвонков, нередко располагающихся на расстоянии друг от друга; процесс, как правило, не переходит с одного позвонка на другой, замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски не изменены, отсутствует остеопороз. При лимфогранулематозе нередко встречается также обызвествление различных отделов передней продольной связки, даже в ранних фазах поражения. Наличие веретенообразных паравертебральных теней, обусловленных пораженными лимфоузлами, в ряде случаев затрудняет диагностику, вследствие чего ошибочно устанавливается диагноз туберкулезного спондилита.

Лимфогранулематоз по характеру поражения скелета и по общеклинической картине сходен с лимфосаркомой. Диагноз устанавливается в основном на основании данных гистологического исследования.

Для окончательного решения вопроса о лимфогранулематозе костей необходим учет всех клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Учитывая довольно большую частоту поражения скелета при лимфогранулематозе, а также возможность малосимптомного течения его, следует рекомендовать систематическое рентгенологическое наблюдение за состоянием наиболее часто поражаемых отделов костно-суставного аппарата у всех больных лимфогранулематозом.