ЧАСТНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 4

Следующая статья «Постановления», по требованиям которой, при вынесении экспертного решения, необходимо проведение рентгенологического исследования и участие врача-рентгенолога.

К пункту "а" относятся также: дефекты и деформации челюстно-лицевой области после ранений и травм, не замещенные трансплантатами; анкилозы височно-нижнечелюстных суставов; ложные суставы нижней челюсти, контрактуры челюстно-лицевой области при отсутствии эффекта от лечения, в том числе хирургического, или отказе от него.

При дефекте более 8 кв.см, не замещенном пластическим материалом, или дефекте более 20 кв.см, замещенном пластическим материалом, инородных телах в веществе мозга без клинических проявлений, когда сохранена способность исполнять обязанности военной службы, офицер может быть освидетельствован по пункту "б".

Дефект костей черепа после костно-пластической трепанации определяется как дефект, замещенный аутокостью. Накладываемые после черепно-мозговой травмы диагностические фрезевые отверстия суммируются в дефект костей черепа, замещенный соединительно-тканным рубцом.

Лица с последствиями повреждений челюстно-лицевой области, не указанными в настоящей статье, освидетельствуются по статье 56 расписания болезней.

Самая большая проблема рентгенологической экспертизы по данной статье – это измерение площади дефекта костной ткани в костях свода черепа. Вероятность ошибки измерения площади отверстия, неправильной формы, довольно велика. Задача врача-рентгенолога заключается в максимально точном измерении величины площади дефекта, ибо при площади дефекта костной ткани менее 8 см² пациент освидетельствуется по пункту «б», а при площади дефекта более 8 см² освидетельствуется по пункту «а» статьи. Следовательно, даже незначительная ошибка принципиально изменяет экспертное решение, а вероятность ее возникновения при измерении площади отверстия неправильной формы довольно велика.

Основной методикой, применяемой для диагностики и экспертизы дефектов костной ткани, является рентгенография черепа. Стандартная рентгенография черепа в двух проекция, оптимально подходящая для диагностических целей, в экспертных целях себя не оправдывает. Рентгенография черепа с экспертными целями выполняется в нестандартной проекции, основным условием которой является максимальное выведение плоскости дефекта костной ткани черепа в плоскость рентгеновской кассеты, т.е. плоскость дефекта должна быть максимально параллельна плоскости кассеты. Центральный рентгеновский луч направляют строго перпендикулярно плоскости кассеты, по возможности, через геометрический центр костного дефекта. При соблюдении данных технических условий удается максимально устранить проекционные искажения костного дефекта при рентгенографии, а следовательно, избежать экспертной ошибки. Иногда для получения максимально правильного изображения костного дефекта прибегают к послойной томографии костей свода черепа. Оптимально правильные размеры дефекта костной ткани позволяет получить компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

После фотообработки снимков, на сухих рентгенограммах, выполняется расчет площади дефекта костной ткани. Основная методика расчета площади неправильных фигур – это подсчет площади правильных фигур, вписанных в неправильную фигуру. На практике это выполняется следующим образом. На сухой рентгенограмме обводится контур дефекта костной ткани. Затем полученная фигура переносится на миллиметровую бумагу. Производится подсчет площади дефекта костной ткани путем сложения площади правильных квадратов, вписанных в контур фигуры. Сумма площадей правильных квадратов, вписанных в контур фигуры, является искомой. К протоколу рентгенологического исследования прилагается лист миллиметровой бумаги, на котором производился подсчет площади дефекта костной ткани. На рисунке 8 представлена схема подсчета площади дефекта костной ткани.

Рис. 8.

Данная методика имеет ряд недостатков: требует переноса изображения дефекта на миллиметровую бумагу; требует длительного времени в подсчете количества квадратов, вписанных в фигуру; погрешность при подсчетах составляет до 5-7%, т.к. не учитывает площади треугольников, образующихся по краям фигуры.

В Нижегородском военном госпитале разработана и с успехом используется методика количественной оценки площади трепанационных отверстий, за основу которой взят планеметрический тест Л.Н. Поповой, предложенный для измерения площади раневой поверхности.

Суть метода заключается в том, что площадь фигуры (Sд) равняется сумме площадей трапеций (Sтр), вписанных в ее контур, при условии, что расстояние между параллельными сторонами трапеции равно 1 см (h). Площадь отдельной трапеции равна произведению полусуммы параллельных сторон на расстояние между ними 1/2(a + b)х h. Полусумма сторон 1/2(a + b) равна длине средней линии трапеции (L). Поэтому площадь трапеции, у которой расстояние между параллельными сторонами равно 1 см численно равняется длине средней линии, выраженной в см², а сумма всех средних линий трапеций, вписанных в контур фигуры, составляет ее площадь. Ошибка данного метода не превышает 0,5 – 1%. На рисунке 9 представлен графический расчет площади фигуры.

Рис.9. Схема графического расчета площади дефекта костной ткани по методике планиметрического теста Л.Н. Поповой.

Далее проводится математическое вычисление площади обозначенной фигуры. Sд = Sт₁ + Sт₂ + Sт₃ + … + Sт_Х;

Sт = 1/2(a + b)х h

При h= 1см, Sт = 1/2(a + b) = L см²  Sд = Lт₁ + Lт₂ + Lт₃ + … + Lт_Х см².

В ходе практического использования данной методики выявлен ряд ее преимуществ:

1. Предложенная методика для подсчета площади трепанационного отверстия менее трудоемкая, т.к. не требует переноса изображения отверстия на миллиметровую бумагу.
2. При приобретении врачом-рентгенологом навыков в проведении графического расчета и математических вычислений, определение площади трепанационного отверстия по предложенной методике занимает 2-3 минуты.
3. Методика количественной оценки площади трепанационных отверстий позволяет уменьшить вероятность погрешности в вычислениях с 5-7% до 0,5-1%, что важно при проведении военно-врачебной экспертизы.

К пункту "а" относятся:

• множественные проникающие нестабильные переломы тел двух и более позвонков II-III степени компрессии независимо от результатов лечения;
• последствия переломов, вывихов и переломовывихов тел позвонков после хирургического лечения с применением спондило - и корпородеза (категория годности к военной службе освидетельствуемых по графе III расписания болезней определяется после отпуска по болезни по пункту "а" или "б" в зависимости от функции позвоночника);
• отдаленные последствия множественных переломов тел позвонков с выраженной сколиотической или кифотической деформацией позвоночника;
• неправильно сросшиеся множественные вертикальные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца;
• последствия центрального вывиха головки бедренной кости (анкилоз или деформирующий артроз тазобедренного сустава с деформацией суставных концов и оси конечности, с величиной суставной щели менее 2 мм);
• осложненные переломы длинных трубчатых костей со значительным нарушением функции конечности.

К пункту "б" относятся:

• компрессионный проникающий перелом или вывих тела позвонка;
• отдаленные последствия перелома тел двух позвонков с клиновидной деформацией II - III степени;
• последствия односторонних переломов костей таза с нарушением целости тазового кольца при неудовлетворительных результатах лечения;
• последствия центрального вывиха головки бедренной кости с умеренным нарушением функции конечности;
• переломы шейки бедра при неудовлетворительных результатах лечения;
• осложненные переломы длинных трубчатых костей с умеренным нарушением функции конечности.

При наличии ложных суставов освидетельствуемым предлагается оперативное лечение. Заключение о категории годности к военной службе выносится после окончания лечения в зависимости от его результатов. При отказе от операции освидетельствование проводится по пункту "а".

К пункту "в" относятся:

• компрессионные переломы тел позвонков I степени компрессии и их последствия с незначительным болевым синдромом и кифотической деформацией позвонков II степени;
• переломы шейки бедра с использованием остеосинтеза при незначительном нарушении функции тазобедренного сустава;
• неудаленные металлические конструкции (после переломов костей) при отказе от их удаления;
• последствия перелома дужек, отростков позвонков при наличии незначительного нарушения функций позвоночника и болевого синдрома после лечения;
• осложненные переломы длинных трубчатых костей с незначительным нарушением функции конечности.

После переломов тел позвонков с благоприятным исходом в отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни по статье 86 расписания болезней.

Сросшиеся изолированные переломы отдельных костей таза без деформации тазового кольца не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

При рентгенологической экспертизе по данной статье особых трудностей не возникает. Врачу-рентгенологу необходимо по рентгенограммам установить факт травмы и определить характер повреждения.

Особенностью новых требований статьи является определение степени компрессии тел позвонков при компрессионных переломах. Различная степень компрессии предполагает применение различных пунктов статьи 82. Выделяют три степени компрессии тел позвонков. Ряд авторов для разделения выраженности степени компрессии предлагают различать высоту снижения тела позвонка в миллиметрах. Считаем, что данная классификация не в полной мере отвечает требованиям экспертизы. Высота тел позвонков весьма вариабельна в различных отделах позвоночного столба и даже у различных индивидумов. При определении степени компрессии в миллиметрах снижение высоты тела позвонка на 10 мм в шейном отделе (при высоте позвонков 2,0-2,3 см) и в поясничном отделе (высота тел позвонков 3,5-4,0 см) будет соответствовать одной степени компрессии. Предлагаем использовать следующую градацию степени компрессии.

• I-я степень: снижение высоты передних отделов тела позвонка на 1/4;
• II-я степень: снижение высоты от 1/4 до 1/2 высоты;
• III-я степень: снижение высоты передних отделов более 1/2.

При компрессии и передних и задних отделов тела травматически измененного позвонка исходной цифрой для определения степени компрессии рекомендуем использовать среднюю величину суммы высоты выше и ниже лежащих интактных позвонков (H-вышележащего + H-нижележащего/2).