Рак – злокачественное новообразование, происходящее из покровных тканей, образующих границу организма и отделяющих внутренние среды и ткани организма от окружающей среды.
Существуют различные классификации рака лёгкого, но наибольшее практическое применение получила клинико-анатомическая классификация, предложенная А.И. Савицким в 1957г., согласно которой выделяют:
Рак центральных бронхов:
а) эндобронхиальный узловой (он же экзофитный, растущий в просвет бронха);
б) перибронхиальный узловой;
в) перибронхиальный инфильтративный (разветвленный).
Рак периферических бронхов:
а) узловая форма (круглая опухоль);
б) полостная форма периферического рака.
в) пневмониеподобный рак (он же бронхиолоальвеолярный рак);
Атипичные формы рака лёгких, связанные с особенностями роста и метастазирования:
а) медиастинальная форма;
б) церебральная форма;
в) милиарный карциноматоз и др.;
г) рак верхушки легкого (рак Пенкоста).
По отношению к покровным тканям, любые дополнительные образования, в том числе и рак, могут расти как в сторону окружающей среды (кнаружи от организма), то есть экзофитно, так и в сторону организма – эндофитно. В бронхах, бронхиолах и альвеолах лёгких внешней средою является воздух, находящийся в их просвете, поэтому рак, растущий в просвет бронха, называется экзофитным, а растущий в направлении паренхимы лёгкого – эндофитным, часто встречается смешанная форма роста. Эти варианты роста наблюдаются при раке, как центральных, так и периферических бронхов, но реально наблюдаются лишь при раке центральных бронхов. Это обусловлено тем, что толщина стенок центральных бронхов, их просвет и объём вентилируемой ими легочной ткани довольно большие (раку есть куда расти до возникновения клинических проявлений). А сужение просвета центрального бронха рано вызывает гиповентиляцию соответствующего отдела лёгкого, что даёт клинические проявления довольно хорошо диагностируемые рентгенологически.
 | На рисунке 34 схематически обозначены следующие формы роста рака бронха: 1- полиповидная; 2- экзофитная; 3- поверхностная (1, 2, 3 – разновидности экзофитного роста); 4- перибронхиальная (эндофитная форма роста);5 - смешанная; 6- по типу айсберга (5, 6 – варианты смешанной формы роста). |
На рисунке 34 представлены поперечные срезы бронхов, характерные для КТ, нам же они не доступны, наши томограммы дают возможность оценить продольное распространение процесса вдоль бронхов, что не менее важно в диагностическом и прогностическом плане. Схематически различные варианты роста рака по стенкам бронха приведены на рисунке 35. Каждый из вариантов роста имеет свою специфику отображения на томограммах и при бронхоскопии.
1- рост по слизистой в виде зернистой инфильтрации, на томограмме будет виден как нечёткость внутреннего края бронха, но это только в том случае, если процесс локализуется на боковой стенке бронха, а если он будет на передней или задней стенке, то он не будет виден на томограмме.
2- небольшой экзофит, опять же, если он будет исходить или находиться вблизи боковой стенки бронха, то он будет на томограмме виден округлой тенью.
3- сигарообразный экзофит – встречается обычно уже, когда он достиг в поперечнике диаметра бронха и обтурирует его. Эндоскописты видят, что обтурирующий бронх экзофит не вростает в его стенку. На томограмме он ампутирует бронх мениском, обращённым выпуклостью к проксимальному концу бронха.
4- экзофитная опухоль, вызывает неравномерное сужение бронха или такую же его ампутацию.
5- перибронхиальный (эндофитный) рост, при эдоскопии может не определяться, может давать поджатость бронха извне, если есть прорастание опухоли до слизистой, то будет видна изменённая слизистая. На томограммах видно значительное муфтообразное или только одностороннее уплотнение и утолщение стенки бронха, а если процесс распространяется до слизистой, то и неровность, и нечёткость внутреннего края стенки бронха.
6- смешанная форма роста, эндоскописты видят лишь экзофитный компонент опухоли, а на томограмме видна и инфильтрация стенки и сужение просвета или ампутация бронха, которые могут быть неравномерными или коническими.
7- распространённый рост, когда опухоль перибронхиально (на рисунке по верхней стенке ВДБ на ГБ) или эндобронхиально (на рисунке смешанный рост по нижней стенке ВДБ на ПБ) переходит на соседние бронхи или трахею. Эндоскопически хорошо виден эндобронхиальный компонент роста опухоли с переходом на смежные бронхи, а на томграммах виден как тот, так и другой вариант перехода, хотя границы распространения эндобронхиального компонента эндоскопически определяются более точно.
 |
Любое сужение просвета бронха вызывает гиповентиляцию в вентилируемом этим бронхом участке лёгкого. Экзофит сужает просвет бронха, не влияя на эластичность его стенок, поэтому при такой форме сужения просвета возможно возникновение клапанной эмфиземы (разновидность гиповентиляции). Перибронхиальный рост ригидно сдавливает бронх циркулярно или неравномерно, но из-за ригидности стенок в зоне сужения бронха клапанная эмфизема возникнуть не может. Ателектаз части или всего лёгкого может развиться при любой форме роста рака центральных бронхов.
Гиповентиляция – это уменьшение относительно нормы объёма проходящего через бронх воздуха в вентилируемую этим бронхом часть лёгкого. Чаще всего это выглядит как
снижение воздушности этой части лёгкого в виде снижения прозрачности легочной ткани, на фоне чего легочной рисунок усилен, могут быть различные линейные и очаговые тени, которые обусловлены спадением альвеол и ацинусов без их воспаления.
Клапанная (вентильная) эмфизема бывает при почти полной закупорке бронха экзофитной опухолью или инородным телом, когда эластичность стенок бронха сохранена. Во время вдоха отрицательное давление в плевральной полости передаётся через легочную ткань бронху, его просвет немного расширяется, и воздух проходит за препятствие. Но при выдохе давление повышается и сдавливает бронх, при этом его просвет полностью перекрывается, поэтому воздух остаётся дистальнее этого препятствия. Клапанная эмфизема выглядит на снимках участком повышенной прозрачности лёгкого или его части. Но если вы видите, что одно лёгкое прозрачнее другого, то надо постараться ответить на вопрос – это повышенная воздушность одного лёгкого или пониженная воздушность другого. Тут помогут записи в истории болезни, предыдущие исследования, в том числе, ФБС, КТ, а так же наши томограммы. Когда вздута доля или сегмент, тогда легче определиться.
Ателектаз сегмента, доли, лёгкого всегда сопровождаются уменьшением их объёма и резким снижением прозрачности. Однако уменьшение объёма лёгкого возможно лишь при свободной плевральной полости, а если лёгкое в спайках, что бывает не так и редко, то спасться оно не может – спайки не дают. Но сегмент или доля даже при наличии спаек обычно уменьшаются в объёме, при этом другие отделы лёгкого компенсаторно увеличиваются в объёме (викарная эмфизема). Если выключена из дыхания крупная доля (они бывают различного размера у разных людей) или целое лёгкое, то обычно диафрагма смещается кверху, а средостение в больную сторону (сторону поражения).
Если же вы видите на снимке затемнённый гемиторакс, а средостение не смещено или смещено в здоровую сторону – это напряжённый гидроторакс, за которым может скрываться и ателектаз лёгкого, а может быть оно просто сжато (компремировано) выпотом. И компремирование и ателектаз являются нарушением вентиляции лёгкого, но при ателектазе нарушена бронхиальная проходимость, а при обжатии лёгкого снаружи (жидкостью или воздухом) при гидро- или пневмотораксе, бронхи остаются проходимыми. Однако, если доля или лёгкое длительно находятся в спавшемся состоянии, не зависимо от причины, они могут фибротизироваться в таком положении и больше не расправиться, тогда возникает ригидное лёгкое. Но ригидность лёгкого может развиться не только в спавшемся, но и в расправленном состоянии лёгкого, например, при диффузном пневмосклерозе.
На рисунке 36 представлены для иллюстрации два снимка одного и того же больного, слева до дренирования, а справа после дренирования.
 |
Обратите внимание на снимок до дренирования, на нём видны множественные мелкие очаги в обоих лёгких, это диссеменированный процесс, скорее всего канцероматоз (канцероматоз – множественные мелкие метастазы) лёгких сочетающийся с канцероматозом плевры слева (выпот – это следствие канцероматоза плевры). Средостение, судя по его правому краю и тени трахеи, заметно смещено вправо, то есть гидроторакс слева хотя и не тотальный, но напряжённый. При гидротораксе томограммы делать не продуктивно, поэтому мы их не делали. Справа снимок после дренирования – виден гидропневмоторакс слева, обратите внимание на горизонтальный уровень жидкости (1) буквально на уровне купола диафрагмы, такое возможно лишь при наличии выше жидкости свободного газа, который мы и видим в нижнебоковых отделах. Верхняя граница газа образована нижним краем верхней доли, которая несколько эмфизематозна (в том числе и викарная эмфизема), а нижняя доля – это плотный комок (3), прилегающий к сердцу слева и сзади. Если присмотритесь, то кнутри от края тени нижней доли видно небольшое просветление и на его фоне просматривается левый край сердца (4). Корень левого лёгкого (5) инфильтрирован, его контур выпуклый, а тень широкая. Мелкие очаги как были, так и остались – это тканевой, а не экссудативный, компонент, такие очаги измениться существенно за короткий срок не могут. Томограммы мы снова не делали, так как при наличии дренажа в плевральной полости, есть опасность его выдернуть при наших манипуляциях, а это ятрогенные осложнения. Но уже на основании двух этих снимков можно поставить достаточно точный рентгенологический диагноз: "Рак левого нижнедолевого бронха с канцероматозом лёгких, плеврит слева, вероятно канцероматозный" (его природу уточнят цитологии после исследования эвакуированной из плевральной полости жидкости).
Судя по реакции нижней доли левого лёгкого, она ригидна, ей свободу для расправления дали, а она осталась спавшейся, возможно одним из факторов мешающих расправлению доли является обтурация долевого бронха, что вызвало её ателектаз. Но посмотрим на левый снимок, на нём гидроторакс не тотальный, но напряжённый, это возможно лишь в том случае, если расправленная верхняя доля имеет весьма низкую эластичность, то есть ригидна, но в расправленном состоянии. А ещё если учесть дыхательную недостаточность, имеющуюся у больного, можно смело говорить о пневмосклерозе лёгких (в дыхании участвуют четыре доли из пяти, но это не обеспечивает адекватного газообмена).
При перибронхиальной или смешанной форме роста рака центральных бронхов на снимках и томограммах видна инфильтрация корня лёгкого и гиповентиляция в лёгком. Основой этой инфильтрации может быть опухолевая ткань, отёк тканей, увеличенные лимфатические узлы, расширенные лимфатические и кровеносные сосуды. При экзофитной форме роста процесс не выходит за пределы наружной стенки бронха, поэтому гиповентиляция есть, а инфильтрация корня, как правило, отсутствует, если конечно нет метастазов в лимфоузлы корня.
 | На рисунке 37 представлена типичная картина рака правого ВДБ с метастазами в лимфоузлы средостения: |
Рентгенограмму данного больного я не привожу, так как диагноз по томграмме не вызывает сомнений. Для иллюстрации приведу ещё одно наблюдение рака правого ВДБ, тут и обзорный снимок и томограмма. На рисунке 38 видна выраженная инфильтрация правого корня, верхняя доля правого лёгкого уменьшена в объёме за счёт выраженной гиповентиляции, междолевая плевра подчёркнута. Слева без особенностей. На томограмме правый ВДБ ампутирован конически у устья, ПБ выражено неравномерно сужен, то есть имеется переход на ПБ, а кроме того имеется его сдавление увеличенными лимфоузлами корня. Необходимо обратить внимание и на верхнюю стенку правого ГБ, она плотная, утолщенная – инфильтрированная, то есть имеется перибронхиальный переход на ГБ и даже на нижнюю часть трахеи. Причём внутренний край трахеи и правого ГБ гладкие и чёткие, что говорит о том, что слизистая бронха, скорее всего не изменена, а потому на ФБС патологии может быть и не видно. Сочетание ФБС и рентгеновского исследования больного дают врачам-клиницистам в совокупности значительный объём информации о больном, хотя эта информация не претендует на полноту, но в некоторых случаях её бывает достаточно для принятия решения по больному.
 |
Ещё один пример рака верхнедолевого бронха, теперь левого и довольно запущенного, так как успел развиться ателектаз доли. На рисунке 39 представлены снимки и томограмма этого больного, виден ателектаз верхней доли, неравномерное сужение левого ВДБ на томограмме. Крестиком обозначены увеличенные лимфоузлы аортального окна (тень левой легочной артерии существенно больше тени дуги аорты, которая определяется выше. Междолевая шпора уплотнена, а стенки устья левого НДБ неровные, то есть имеется распространение процесса на смежный центральный бронх. Обратите внимание на прямом снимке расширено верхнее средостение вправо (обозначено тоже крестиком) на уровне трахеобронхиального угла – это увеличенные правые трахеобронхиальные узлы.
 |
Также для примера приведу картину рака левого НДБ, рисунок 40. Сложность диагностики конкретного случая состоит в том, что по прямому снимку не видно никакой патологии. Верхнее средостение несколько расширено вправо (5), но контур его гладкий ровный, так обычно выглядит сосудистый пучок.
 |
На боковой рентгенограмме в зоне базальной пирамиды (то место, где левый НДБ делится на В8-10), видна, в общем-то, небольшая инфильтрация (1). Никакой гиповентиляции и инфильтрации корня. Но на сагиттальной томограмме (внизу справа) хорошо видно, что один из бронхов базальной пирамиды ампутирован этой инфильтрацией по устью, вероятно В9или10. Инфильтрация (1) распространяется по задней стенке НДБ выше устья В6, которое обозначено (2). Осевае сечение левого ГБ (3) без особенностей. Междолевая шпора (4) уплотненна и расширена за счёт распространения на неё инфильтрации или проекции уплотнённого лимфоузла находящегося выше или ниже плоскости среза (не в срезе томограммы).
Пропустить такую патологию по одной проекции профилактической флюорографии может любой самый опытный рентгенолог, а две проекции недопустимы по НРБ-99.
Для наглядности привожу картину рака правого НДБ с ателектазом нижней доли, рисунок 41.
ателектазированная нижняя, да и средняя доля на прямом снимке выглядят клиновидной полосой у тени сердца (1). На боковом снимке тень нижней доли находится кзади, а средняя будет накладываться на тень сердца. Если же будут спайки, то клиновидная тень будет деформиро-вана ими.Клиновидная тень ателектаза начинается от корня (2). Стенки НДБ и ПБ инфильтриро-ваны, поэтому на боковом снимке ПБ и НДБ (3) естественно контрастны, видно их сужение. На центральной томограмме (внизу слева) виден не изменённый просвет ВДБ (4), а на сагиттальной томограмме виден просвет неизменённого
СДБ (5). Сечение ГБ (6) хорошо видно на боковом снимке, а вверх от него уходит полоса просветления – трахея. Справа от трахеи видна линейная тень и на снимке и на томограмме – это верхняя полая вена – ВПВ (7). На её фоне видно три поперечные размытые тени – это поперечные отростки позвонков просвечивают, но над ВДБ его тень весьма плотная, что может быть обусловлено увеличением правых трахеобронхиальных узлов, но это не достоверно. А вот слева в корне две округлые тени (8), одна из которых видна и на прямом снимке (8), это увеличенные лимфатические узлы. Метастатической ли они природы сказать нельзя, но они увеличены, так как в норме не визуализируются. На сагиттальной томограмме НДБ неравномерно ампутирован чуть ниже устья СДБ, а вот В6 не визуализируется, это может быть и следствием его обтурации и вариантом изображения на томограмме, так как он и в норме чаще бывает не всегда виден.
 |
Рак перефирического бронха, периферическими называются бронхи от субсегментарных до предшествующих бронхиолам. Периферические бронхи имеют небольшой размер, объём вентилируемой ими легочной ткани также не велик, поэтому клинические проявления манифестируются достаточно поздно, когда все приведённые варианты роста уже свелись к одному – инфильтрату, прорастающему легочную ткань. В связи с задержкой клинических проявлений со стороны лёгких (кашель, дискомфорт, одышка и т.д.) часто рак периферических бронхов бывает случайной находкой при профилактических обследованиях или обследованиях по поводу патологии иных органов и систем, где в стандарт обследования включено рентгеновское исследование грудной клетки.
Практически при раке периферического бронха всегда имеется инфильтрат, который по мере роста становится округлым. Редко инфильтраты больше 2-3см бывают выраженной неправильной формы, обычно они становятся округлыми. При раке периферического бронха обычно эндоскопически патологии трахеобронхиального дерева не выявляется, так как эндоскопической диагностике из периферических бронхов доступны лишь субсегментарные бронхи, следовательно, основной дооперационной диагностикой будут рентгенологические исследования.
Рак периферического бронха по локализации процесса делится на периферическую и центральную локализацию. О периферической локализации отдельно не упоминается в заключении, так как именно такая локализация и подразумевается в названии рака. Центральная локализация предполагает развитие процесса из периферического бронха, но вблизи центральных бронхов, что и определяет специфику течения патологического процесса. При центральной локализации рака периферического бронха быстро происходит подрастание к центральным бронхам, что может сопровождаться далее всеми симптомами рака центральных бронхов – гиповентиляция сегментов, долей, лёгкого. Если имеется подрастание к центральным бронхам, то при бронхоскопии будет картина такая же, как и при раке центральных бронхов, различия видны при рентгенологическом исследовании, при котором видно, что имеется именно подрастание инфильтрата к корню. Центр инфильтрата рака периферического бронха проецируется за пределы центральных бронхов, а при раке центральных бронхов центр инфильтрации находится в проекции центральных бронхов.
 |
На рисунке 42 приведены снимки больного с раком периферического бронха нижней доли (S6) левого лёгкого. Инфильтрат (1) типично для такой локализации на прямом снимке сливается с тенью корня, увеличивая его размер. На боковом снимке т сагиттальной томограмме инфильтрат виден хорошо, а, кроме того видна инфильтрация корня (2), примыкающая к НДБ сзади, она обусловлена увеличением лимфатических узлов корня. Просвет В6 (он окружён увеличенными лимфоузлами) немного сужен, что видно по воронкообразному устью этого бронха (в норме бронхи цилиндричны от устья до их деления диаметр практически не меняется).
Также для примера привожу снимки больного с раком периферического бронха верхней доли правого лёгкого, рисунок 43. на рисунке стрелкой обозначена опухоль, центральные бронхи не изменены и увеличения лимфоузлов не определяется. Ничем особенным приведённая рентгеновская документация не отличается. Если инфильтрат в лёгком больше двух сантиметров в диаметре, то, скорее всего это рак, окончательный диагноз всё равно поставят гистологи и уточнит последующее наблюдение. При небольших инфильтратах, которые имеют диаметр до 2сантиметров, всегда необходимо оценить динамику, если имеется к тому возможность. Сами расспросите больного, делал ли он в последние годы снимки или флюорограммы, если да, то напишите запрос на эти снимки и передайте больному, чтобы он или его родственники побывали в соответствующем ЛПУ и получили эти снимки. Так как сейчас достаточно развиты цифровые носители, то попросите больного, чтобы он запасся пустым CD-RW диском и принёс вам не бумажный отпечаток, который доброго слова не стоит, а электронную его версию. Мне приносили такие носители, причём добросовестные рентгенологи на диск записывали и программу просмотровщик, если снимок не открывается стандартными офисными программами, а компьютер найти не проблема в наше время. Если при сравнении снимков разной давности выявляется рост инфильтрата, то опять же надо думать о раке периферического бронха, как наиболее вероятном диагнозе. Но не всегда и время (динамическое наблюдение) позволяет врачу-рентгенологу и лечащему врачу прийти к однозначному выводу о природе процесса. И как показывает практика, дополнительные методы обследования, включая КТ, трансторакальную пункцию, видеоторокоскопию и видеомедиастиноскопию, черезбронхиальную биопсию не всегда дают однозначный и точный ответ. В таких случаях, обычно, при наличии показаний, результативным является гистологическое исследование резецированного препарата.
 |
Как видно из классификации, рак периферического бронха, располагающийся в верхушке лёгкого, выделяют из общего ряда рака периферических бронхов – это рак Пенкоста (Pancoast). Это обусловлено тем, что такой рак склонен к быстрому прорастанию за пределы лёгкого и поражению плевры, костей, сосудов и нервных стволов, поэтому он часто манифестируется болями. Больных с такой формой рака часто усердно лечат от шейно-грудного радикулита или остеохондроза позвоночника, пока не сделают снимки. На снимках при верхушечном расположении инфильтрата необходимо тщательно искать деструкцию рёбер, она может иметь место.
 |
На рисунке 44 представлены фрагменты снимков органов грудной клетки больных с раком типа Пенкоста, на правом – правого лёгкого, а на левом – левого. На правом снимке есть деструкция I ребра, а слева – II ребра.
Несколько особняком стоит бронхиолоальвеолярный или пневмониеподобный рак – БАР. Бронхиолы – это отдельные анатомические образования со своими особенностями, в том числе и онкологическими. По последним представлениям БАР – это неинвазивная форма рака, а если есть инвазия, то это уже не БАР, а легочная аденокарцинома. На снимках же малые формы БАР выглядят так же, как рак периферического бронха, и отличия видны лишь под микроскопом. При распространённой форме БАРа на снимках видна инфильтрация примерно такая же, как при пневмонии. Патогномоничным признаком распространённого БАР является пенистая мокрота, что легко можно уточнить самому у больного во время его нахождения в рентгеновском кабинете. На рисунке 45 представлена рентгенограмма больного с установленным диагнозом БАР. Слева видна массивная инфильтрация и справа в S3 (виден ровный нижний край сегмента отграниченный междолевой плеврой) метастаз этого же рака. Естественно, что такая "пневмония" не будет давать адекватный ответ на антибактериальную терапию. Если через ваш кабинет проходит неоднократно больной с пневмонией без динамики, то надо высказаться в пользу БАР.
 |
Для иллюстрации обратной ситуации, когда пневмония была принята за рак, приведу следующее наблюдение – рисунок 46. Следует помнить о том, что пневмония может быть ещё и казеозной, то есть иметь туберкулёзную природу, при этом вовсе не факт, что в мокроте найдут ВК, их выделение – это отдельный аспект течения болезни. И такая пневмония может дать распад (уровень в полости распада подчёркнут), и не будет отвечать на применяемые антибиотики. Клиницистам общей практики противотуберкулёзные препараты не доступны, за одним исключением – рифампицин, который воздействует и на микобактерий. Конкретному больному в схему пробного лечения включили этот антибиотик и получили положительный результат. На снимке и томограмме видно, что при значительном безвоздушном участке верхней доли, центральные бронхи не сужены, а лимфоузлы не увеличены. При этом больной практически не откашливает мокроты, будь тут БАР, мокрота была бы в избытке, процесс достаточно распространённый. К чести наших клиницистов надо заметить, что больной, прежде чем попасть к нам в онкологическое учреждение прошёл обследование у фтизитара.
 |
Не могу не вспомнить один поучительный случай, связанный с раком периферического бронха. У больного было образование в лёгком, которое было видно только на боковом снимке, такое бывает, например, при локализации патологического процесса в позадисердечных сегментах нижней доли левого лёгкого S8. Казалось бы, и говорить-то не о чем. Больной прошёл предварительное обследование в поликлинике нашего учреждения, под протоколом рентгенологического обследования стоит подпись уважаемого врача, у которого я сам учился. В протоколе так и записано S8 слева, но была не доделана сагиттальная томограмма, так как процесс в нижней доле, и не было томограммы на образование. Мы взялись доделывать томограммы, нужна сагиттальная томограмма, сразу положили на левый бок и "прокатили" срез (штатив с трубкой именно катается по рельсам при томографии) через нижнедолевой бронх. Должно было бы и образование по моим прикидкам тоже нарисоваться, а его нет, поднялись на сантиметр выше, потом ещё на сантиметр, вроде бы что-то замаячило. А тут и разбор больных перед операциями подоспел. Я показываю снимки, виден инфильтрат на боковом снимке, я повторяю заключение, показываю томограммы, мол, центральные бронхи не вовлечены в процесс, а вот тут видно, но плоховато… Заведующая задала мне вопрос, а уверен ли я, что образование именно в левом лёгком, и что будет, если торокотомию сделают слева, а образование окажется справа, так как её наши томограммы не убедили. А у больного средостение узкое, да и сердце небольшое, кроме как за сердцем, вроде и спрятаться не где. Но решение лечащих врачей о расширении исследований необходимо выполнять, им решать судьбу больного. Доделали томограммы справа, и получил чёткую тень образования. Так что надо всегда думать, а не идти на поводу у стереотипов, и спасибо торакальным хирургам, что относятся с пониманием, в том числе и критически, к нашей работе, делаем-то общее дело.
А для убедительности возьмите любое КТ грудной клетки и посмотрите на срезы ниже бифуркации, там и справа и слева позади тени сердца есть место, где может спрятаться вполне приличный инфильтрат. Если у вас попадается "позадисердечная" локализация инфильтрата, то настоятельно рекомендую вычислить глубину среза по приводимым ранее методикам и сделать в дополнение ко всем исследованиям томграмму на образование в положении на спине с центрацией на срединную линию тела. На такой томограмме будет хорошо видно расположение прячущейся за сердцем тени. Потом у нас были подобные случаи, но они как-то всегда сочетались с наличием КТ у больного, и вопросы о стороне поражения не возникали. Если на боковом снимке видно два, образования, а на прямом только одно, то вы просто обязаны сделать томограммы на оба образования, так как они могут располагаться в разных лёгких, и такие случаи у нас были тоже.
Полостная форма рака периферического бронха отличается тем, что рак сразу образует полость и так полостью и растёт толщина стенок такой полости около 5мм, она обычно дренируется бронхом, поэтому в ней имеется воздух иногда с уровнем, а иногда без такового. Каких-то иных особенностей в данной форме рака лёгкого нет, метастазирует он также, как любой рак периферического бронха. Если процесс фиксируется на ранних стадиях, то полость видна уже при размере инфильтрата 1-1,5см. На рисунке 47 приведена рентгенограмма больного с полостной формой рака верхней доли правого лёгкого, где стрелкой обозначена полостная форма рака, как видим довольно крупная, то есть обращение к онкологу по каким-то причинам было поздним.
 |
Медиастинальная и церебральная формы рака периферического бронха отличаются тем, что в лёгких первичный процесс не обнаруживается. Клинически выявляются метастазы с внелегочной локализацией, они могут быть и в головном мозге (церебральная форма), и в средостении, и в костях, и в иных органах (медиастинальная форма). Но гистологически или иммунногистохимически в этих метастазах выявляются клетки рака лёгкого. Бывает и иной вариант течения раковой болезни, когда в лёгких выявляются метастазы, порою множественные, в том числе множественные мелкие метастазы в виде канцероматоза лёгких, а первичный процесс исходит из какого-то иного органа. Бывает, что при гистологическом исследовании таких метастазов выявляется недифференцированный рак, и доступными средствами не удаётся найти первичную локализацию, тогда говорят, что имеет место рак без установленной первичной локализации. И даже вскрытие не всегда решает проблему такого диагноза.
При первично выявляемом диссеменированном процессе в лёгких нужно проводить дифференциальную диагностику между канцероматозом, туберкулёзом, силикозом и саркаидозом Бека. Мне попадалась целая большая таблица, где были сведены все рентгенологические и клинические особенности, но я её приводить не буду, по причине того, что окончательный диагноз ставят морфологи, а не рентгенологи. Для морфологов тем или иным способом торакальные хирурги получают биопсийный материал, который и идёт потом в исследование. И на основании гистологического диагноза больной далее лечится по принадлежности. В нашем учреждении лечатся только онкологические больные, и их рентгеновские архивы хранятся у нас, а больные с иной природой диссеменированного процесса лечатся и наблюдаются в других специализированных учреждениях, туда же передаются и рентгеновские архивы больных. По этой причине я не могу привести рентгеновские снимки диссеменированных процессов в лёгких не онкологической природы.