Образования плевры и грудной стенки

Не всякое образование, проецирующееся на лёгкие, исходит именно из них. Наряду с инфильтратами лёгких могут быть и субплевральные объёмные образования, исходящие из плевры или грудной стенки. Это могут быть как первичные опухоли, так и вторичные (секундарные), то есть метастазы. Первичными опухолями с субплевральной локализацией могут быть саркомы грудной стенки, и мезентелиома плевры, первичная опухоль плевры. Саркомы встречаются редко, а вот мезотелиомы плевры встречаются регулярно, хотя много реже рака лёгкого.

Субплевральные образования хотя бы в одной из проекций широко прилежат к грудной стенке и имеют гладкий контур, если нет инвазивного роста в лёгкое. Для того чтобы ориентировочно определить, откуда растёт полукруглое образование, прилежащее к плевре, необходимо достроить мысленно или карандашом полный круг, и определить его центр, также нужно достроить и внутренний край грудной стенки в зоне образования. Если центр находится на уровне внутреннего края грудной стенки или кнаружи от него, то образование исходит из грудной стенки, в том числе из плевры. Если же центр остаётся в пределах границ лёгкого, то такое образование, скорее всего, исходит из лёгкого, но в процессе роста подросло к грудной стенке. Не всегда бывает достаточно обзорных снимков и надо сделать томограмму на образование, да так, чтобы выявить его соотношение с грудной стенкой, получить его вид не анфас, а в профиль. Но может быть, что после гистологического исследования окажется, что вы определились не совсем верно с принадлежностью образования. Мезотелиома плевры может локализоваться не только по костальной плевре, но и по медиастинальной, и по междолевой, поэтому диагностика бывает порою весьма проблематичной.

Плевральная полость является серозной полостью, в ней в норме присутствует серозная жидкость, которая вырабатывается клетками плевры. Так как мезотелиома происходит из мезотелия плевры, то и проявляет себя пластическим и функциональным компонентом, присущим данной ткани. Мезентелиоме плевры обычно сопутствует выпот на стороне поражения, иногда небольшой, а иногда значительный, но в начальных стадиях болезни выпот может не определяться. Вероятно в начальный период болезни, серозная жидкость вырабатывается в повышенном объёме поражёнными участками, но непоражённые участки плевры ещё справляются с её резорбцией. Но потом в плевральной полости на стороне поражения неизбежно появляется выпот, а часто заболевание манифестируется именно плевритом, после эвакуации которого, можно обнаружить мягкотканные образования связанные с плеврой. Отличить рентгенологически мезентелиому плевры от метастазов в плевру иногда практически не возможно, а иногда удаётся это сделать. Мезотелиома плевры растёт преимущественно в строну плевральной полости, а субплевральные метастазы и саркома грудной стенки растут во все стороны одинаково хорошо, при них на грудной стенке в зоне поражения можно увидеть мягкотканую опухоль, а на снимке ещё деструкцию рёбер. От рака периферического бронха мезентелиома плевры отличается обычно своим положением, тут надо смотреть на соотношения образования и грудной стенки, а так же образования и анатомического деления лёгкого на сегменты и доли. Для образований легочной природы существенными преградами для распространения являются междолевые щели, через них рак прорастает, не так энергично, как он растёт по легочной паренхиме. А мезотелиома плевры располагается внелёгочно (хотя и в грудной клетке), пеоэтому не предполагает анатомического разграничения междолевыми щелями, узлы мезотелиомы лишь проецируются на доли лёгких, поэтому у них нет к ним анатомической привязки.

Если есть только тень образования, прилежащего к грудной стенке, и по рентгенологическим признакам, о которых было сказано выше, она исходит из грудной стенки, особенно если ещё есть и плеврит на стороне поражения, то предварительный диагноз напрашивается сам. Обычно в заключении при этом указываете два диагноза, одним из которых будет мезотелиома плевры, а вторым наиболее часто субплевральные метастазы. Но такие типичные случаи бывают не так уж и часто, чаще всё идёт с трудностями. При мезотелиоме плевры часто на момент исследования бывает несколько патологических очагов, но может быть и одиночный очаг, к которому со временем присоединятся новые. Надо помнить, что начинается патологический процесс в одном органе или его доле и некоторое время остаётся в пределах этого органа, границы которого необходимо знать из курса нормальной и рентгеновской анатомии. Когда вы видите на снимках образование, особенно одиночное и не очень крупное, вы всегда должны локализовать его по анатомическим структурам, отражённым на снимке, и далеко не всегда этими структурами будут именно лёгкие. На рисунке 48 определяется образование в косой междолевой щели справа, которое вполне может быть и мезотелиомой плевры, оно проецируется именно на междолевую щель, его форма в боковой проекции не линзообразная, как у осумкованного плеврита. Это была опухоль локализующаяся в междолевой щели, но не мезотелиома.

Рис. 48

На рисунке 49 установленный диагноз мезотелиомы плевры справа, там преобладает выпот, когда его дренировали, то были видны узлы по плевре, в том числе и по медиастинальной, если присмотреться, то виден узел справа на уровне корня. А через два года от начала заболевания почти вся плевра справа была выражено неравномерно утолщена, на обычных снимках почти ничего нельзя было дифференцировать.

Рис. 49

Существует такой стереотип, что на снимке ОГК видны лёгкие, и дальше мысль уже почему-то не идёт, вся привязка только к лёгким. А если быть точным, то лёгкие можно снять только на препарате по Шору, но это уже не относится к прижизненной диагностике, а нам нужно работать как раз с живыми людьми. Поэтому давайте мыслить объёмно, запомним, что на снимке органов грудной клетки (ОГК) находят отражение именно все органы грудной клетки, от сосков и молочных желез спереди до кожи и различных бородавок и папиллом на спине. Между двумя кожными поверхностями (передней и задней или правой и левой боковой) находятся молочные железы, мышцы, кости, плевра, лёгкие, органы средостения, о них всегда надо помнить. Если образование не вписывается чётко в анатомические границы сегментов и долей лёгких, то надо подумать о том, что оно исходит и находится вовсе не в лёгких, а в прилежащих к ним структурах, например, той же плевре.