ОГК. Плевральный выпот. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА. +

В.В. Ермолаев, г. Нижний Новгород
ФГУ«401 военный госпиталь Московского военного округа» МО РФ

До недавнего времени основным и единственным методом диагностики плеврального выпота являлся рентгенологический метод. С появлением ультразвуковых аппаратов, работающих в режиме серой шкалы и реального времени эхография   стала  альтернативным диагностическим методом исследования плевральных полостей. Выяснилось, что ультразвуковое сканирование способно дать диагностически значимую, а иногда и решающую информацию о состоянии плевры и плевральной полости, субплевральных отделов легочной ткани, диафрагмы, синусов при полном отсутствии лучевой нагрузки и радиационной опасности для пациентов и медицинского персонала.

Целью данной работы является сравнительная, качественная и количественная оценка рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике плеврального выпота, так как в последних литературных данных делаются выводы о необходимости полной замены рентгенологического метода на альтернативные ультразвуковые методики, как малоинформативного и несущего лучевую нагрузку на пациентов и персонал.

В Нижегородском военном гарнизонном госпитале в период с 2004 по 2008 год находилось на лечении 1356 пациентов с наличием плеврального выпота. В 93,0% (1262) случаев определялась картина диффузного экссудативного плеврита, различной этиологии, в 6,7% (91) осумкованные плевриты и в 0,3% (3) эмпиема плевры. Всем пациентам проводились рентгенологические и ультразвуковые исследования органов грудной полости. На основании данного материала проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового методов.Качественное сравнение двух методов (есть или нет плевральный выпот). При малых количествах жидкости в плевральных полостях (до 100 мл), несомненно, преимущество эхографии, т.к. на рентгенограммах можно выявить жидкость объемом более 100-150 мл. При объемах жидкости свыше 200 мл, эффективность рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике плеврита, приблизительно одинакова с умеренным преимуществом рентгенодиагностики, т.к. рентгенография (скопия) позволяет изучить состояние плевральной полости, легочной ткани, диафрагмы в целом. То же преимущество имеет рентгенодиагностика в диагностике паракостальных  осумкованных плевритов, что позволяет определить локализацию осумкованного выпота и изначально начинать ультразвуковое сканирование в зонах, где по данным рентгенологического исследования наиболее вероятно наличие жидкости. Преимущество рентгенологического метода выявлено и в случаях скопления жидкости в междолевых щелях (интерлобарный осумкованный плеврит). В данном случае рентгенография (скопия) является единственным способом постановки диагноза, т.к. воздушная легочная ткань вокруг междолевого выпота является непреодолимым препятствием для ультразвука (предел метода).

На примере представленных ниже рентгенограмм и сонограмм рассмотрим лучевую диагностику экссудативного плеврита застойного и диспротеинемического характера.

  
                            Рис.1                                                                                           Рис.2

Пациент А., 1936 года рождения. (Рис.1) Находился на лечении в кардиологическом отделении госпиталя с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность. При проведении флюорографического исследования определяется наличие затенений базальных отделов обоих легочных полей справа с косой четкой верхней границей по нижнему краю переднего отрезка V-го ребра, слева по нижнему краю переднего отрезка VI-го ребра.
Заключение: двусторонний экссудативный плеврит.

При проведении ультразвукового исследования плевральных полостей определяется наличие свободной жидкости в обеих плевральных полостях объемом не менее 350-400 мл. Структура жидкости однородная, анэхогенная, без каких либо включений. Отсутствует реакция плевры. В процессе проведения адекватной терапии основного заболевания плевральный выпот быстро регрессировал.

Рассмотрим еще один пример. Пациент В., 1988 года рождения. (рис2;3). Находился на лечении в пульмонологическом отделении госпиталя с диагнозом: двусторонний гломерулонефрит.

При проведении флюорографического исследования легкие расправлены. Легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурные. Диафрагма четко контурирована, синусы свободные. Органы средостения не изменены. Т.е. по данным рентгенографии абсолютная норма.

                                  Рис.2                                                                                   рис.3

При проведении ультразвукового исследования в обеих плевральных полостях определяется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 20 мм (объем около 200 мл). Структура жидкости однородная, анэхогенная. Реакция плевры отсутствует.

И в данном случае при проведении адекватной терапии основного заболевания плевральный выпот быстро регрессировал.
В сравнительной оценке структуры содержимого плевральных полостей (наличие плевральных наслоений, организации, признаков воспаления), разметки для проведения плевральной пункции; оценки динамики патологических процессов плевральных полостей, несомненно, преимущество ультразвукового метода.

По эхоструктуре свободной жидкости, определяемой при ультразвуковом исследовании, динамике процесса уже можно предположить характер плеврального выпота.

При транссудате жидкость анэхогенная, структура однородная, реакция плевры практически отсутствует или может быть незначительной. Так как транссудаты чаще всего сопровождают  заболевания сердечно сосудистой системы, то и плевральный выпот определяется в обеих плевральных полостях, возможно в полости перикарда, брюшной полости. При динамическом наблюдении транссудаты при проведении адекватной терапии быстро регрессируют, при этом отсутствуют остаточные изменения в плевральных полостях.

При экссудативном плеврите, сопровождающем пневмонии, жидкость определяется на стороне заболевания, что подтверждается данными рентгенологического исследования. Структура ее неоднородная, гипоэхогенная, с наличием нитей фибрина, плевральных спаек. Плевра утолщена, неровная с наличием массивных фибринозных плевральных наслоений. При крупозной пневмонии хорошо визуализируются базальные отделы пораженного легкого в виде участков легочной ткани паренхиматозной плотности. В динамике парапневмонический экссудат быстро организуется. Структура его становится неоднородной, «сотовой». Образуются массивные плевральные, плевро-диафрагмальные спайки. Такие плевриты необходимо пунктировать в наиболее ранние сроки. Задержка с проведением адекватных лечебно-диагностических манипуляций приводит к организации плеврита и формированию фиброторакса или, при неблагоприятных обстоятельствах, к развитию эмпиемы плевры.
Рассмотрим пример экссудативного плеврита парапневмонической этиологии.

Пациент К, 1987 года рождения. Находился на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: левосторонняя крупозная пневмония, левосторонний экссудативный плеврит.

На флюорограмме (Рис.4) определяется негомогенное, интенсивное затенение нижнего и среднего этажа левого легочного поля с косой четкой верхней границей по нижнему краю переднего отрезка III-го ребра. На фоне затенения не дифференцируется левая половина диафрагмы и левые реберно-диафрагмальные синусы.



                                    Рис.4                                                                                Рис.5

Проведено ультразвуковое исследование плевральных полостей (Рис.5). В левой плевральной полости определяется не менее 500 мл свободной жидкости. Структура ее неоднородная с гиперэхогенной взвесью. Массивные фибринозные плевральные наслоения, расположенные между листками плевры. Базальные отделы левого легкого безвоздушные, по плотности сопоставимы с тканью селезенки.
Заключение: левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония в стадии опеченения. Левосторонний экссудативный плеврит.
Под контролем ультразвука проведена пункция плевральной полости. В процессе лечения жидкость в левой плевральной полости довольно быстро организуется с образованием фиброторакса, что подтверждается данными контрольного рентгенологического и ультразвукового исследований (Рис.6, 7). Левый синус облитерирован.

                         Рис.6                                                                                            Рис.7

Туберкулезную этиологию экссудативного плеврита можно предположить  в результате проведения  рентгенологических и ультразвуковых исследований в динамике. При первичном лучевом исследовании провести дифференциальную диагностику специфического и неспецифического экссудативного плеврита довольно сложно. Количество жидкости при туберкулезном плеврите относительно небольшое (200 – 400 мл). Структура при эхографии неоднородная, гипоэхогенная. Имеется неравномерное утолщение плевры. При динамическом наблюдении признаки организации плеврального выпота могут отсутствовать  или слабо выраженными. После лечебных плевральных пункций отмечается повторное накопление жидкости в плевральной полости. Далее рассмотрим два примера. В одном случае в легких имелись легочные изменения в виде очагов уплотнения легочной ткани, в другом легочные изменения отсутствовали.

Пациент  П, 1987 года рождения. Находился на лечении во фтизиатрическом отделении госпиталя. При поступлении пациента в отделении ему проведено комплексное лучевое исследование с использованием рентгенологических и ультразвуковых методик.


                                   Рис.8                                                                                   рис.9

На рисунке 8 представлена рентгенограмма пациента, на которой определяется затенение левого реберно-диафрагмального синуса с косой четкой верхней границей по нижнему краю переднего отрезка VI-го ребра. В проекции S2 слева определяется кольцевидная тень, размерами 15х11 мм с нечеткими, довольно ровными контурами.
Заключение: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Левосторонний экссудативный плеврит.

Ультразвуковое исследование представлено на рисунке 9.

В левой плевральной полости определяется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 40 мм (объем около 350-400 мл.). Структура жидкости несколько неоднородная, с мелкой гиперэхогенной взвесью. Фибринозные плевральные наслоения отсутствуют. Базальные отделы левого легкого умеренно коллабированы (компрессионный ателектаз).

Далее представлены результаты лучевых исследований в динамике после проведения курса специфической терапии.

                                Рис.10                                                                                  Рис.11

И на рентгенограмме и на сонограмме отмечается значительное уменьшение количества жидкости в левой плевральной полости. Однако упорно сохраняется ее небольшое количество в объеме 150-200 мл. Структура неоднородная с гиперэхогенной взвесью, однако не имеет сотового рисунка за счет фибринозных наслоений. Отмечается умеренная реакция плевры. На рентгенограмме в верхней доле слева сохраняется наличие фокуса инфильтрации легочной ткани. В динамике уменьшилась его интенсивность.

Рассмотрим еще один пример дифференциальной диагностики плеврита туберкулезной этиологии. Пациент Ш, 1986 года рождения. Первоначально поступил в пульмонологическое отделение госпиталя с диагнозом: левосторонний экссудативный плеврит.

Рисунок 12 представляет рентгенограмму пациента при поступлении. На ней определяется интенсивное, гомогенное затенение левого легочного поля с косой четкой верхней границей по нижнему краю переднего отрезка V-го ребра. Изменения легочной ткани в видимых отделах отсутствуют.  Заключение: левосторонний экссудативный плеврит.


                              Рис.12                                                                                     Рис.13

При ультразвуковом исследовании (рис.13) в левой плевральной полости определяется наличие свободной жидкости толщиной слой до 50 мм (объем не менее 500 мл). Структура неоднородная с наличием гиперэхогенной мелкодисперстной взвеси. Заключение: левосторонний гидроторакс.

У данного пациента дифференциальная диагностика этиологии плеврита проходила сложно. При первичном обследовании данных за туберкулезную этиологию плеврита не выявлено

                               Рис. 14                                                                                Рис.15

На рис 14 представлена рентгенограмма через 45 дней лечения. Существенной динамики в картине не выявлено. Заключение осталось прежним. При проведении контрольных ультразвуковых исследований (сонограммы переданы в ЦКТГ) сохранялось наличие свободной жидкости в левой плевральной полости. Структура ее была неоднородная с наличием мелкой гиперэхогенной взвеси, фибринозные наслоения отсутствовали. По упорному течению заболевания, отсутствия эффекта от проводимой терапии, повторному накоплению жидкости после плевральных пункций предположена туберкулезная этиология плеврита. Для дальнейшего лечения пациент переведен во фтизиатрическое отделение. Пациенту выполнена торакоскопия с биопсией. С ее помощью установлена туберкулезная этиология плеврита. На рентгенограмме через 4 месяца (рис.15) после начала специфической терапии отмечается положительная динамика в сторону уменьшения количества жидкости в левой плевральной полости. Для дальнейшего лечения пациент переведен в ЦКТГ.

На примере двух, приведенных ниже лучевых исследований, пациентов с осумкованными плевритами рассмотрим возможности ультразвукового и рентгенологического методов в диагностике данной патологии органов грудной полости.

Всем пациентам проводилось комплексное лучевое исследование с использованием и рентгенологического и ультразвукового методов.

Пациент Г, 1987 года рождения. Поступил в пульмонологическое отделение госпиталя из ОМедБ г. Коврова, где находился на лечении по поводу правосторонней пневмонии. На выполненной рентгенограмме (рис.17) справа паракостально по подмышечным линиям на протяжении IV-VIII-го ребер определяется линзовидной формы интенсивное затенение с четким, ровным наружным контуром. Толщина слоя 23 мм. Легкие расправлены, легочная ткань без очаговых и инфильтративных изменений. Заключение: правосторонний паракостальный осумкованный экссудативный плеврит. После пациенту проведено ультразвуковое исследование (рис.18) правой плевральной полости по зонам, выявленным при рентгенологическом исследовании.

                           Рис.17                                                                                          Рис.18

При УЗИ плевральной полости справа пристеночно определяется осумкованная жидкость размерами 30 х 60 мм с четкими, ровными контурами. Структура ее неоднородная, крупноячеистая, с массивными фибринозными спайками и плевральными наслоениями. Под контролем ультразвука проведена пункция правой плевральной полости, эвакуировано около 60 мм жидкости. Исход - полное выздоровление.

Пациент Б. 1989 года рождения. Так же, как и предыдущий пациент переведен для дальнейшего лечения в наш госпиталь из ОМедБ г.Ковров.

                                Рис.19                                                                                 Рис.20

На рентгенограммах в прямой и правой боковой проекциях (рис.19; 20) в главной междолевой щели определяется линзовидной формы, гомогенное, довольно интенсивное затенение с ровными, четкими контурами. Толщина слоя затенения 16 мм. Заключение: правосторонний междолевой осумкованный, экссудативный плеврит.

При ультразвуковом исследовании наличия свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.
В приведенных выше примерах преимущество имеет рентгенгенологический метод в диагностике паракостальных  осумкованных плевритов, что позволяет определить локализацию осумкованного выпота и изначально начинать ультразвуковое сканирование в зонах, где по данным рентгенологического исследования наиболее вероятно наличие жидкости. Преимущество рентгенологического метода выявлено и в случаях скопления жидкости в междолевых щелях (интерлобарный осумкованный плеврит). В данном случае рентгенография (скопия) является единственным способом постановки диагноза, т.к. воздушная легочная ткань вокруг междолевого выпота является непреодолимым препятствием для ультразвука (предел метода).

На основании вышеизложенного материала можно сделать следующие выводы:

1. При первичной диагностике плеврального выпота проводится комплексное лучевое обследование, с сопоставлением данных сонографии с результатами рентгенологических исследований, КТ и других методов, что повышает надежность и достоверность диагностической информации. При динамическом наблюдении за течением патологического процесса вполне возможно ограничиться  проведением только ультразвукового исследования.
2. Ультразвуковое исследование плевральных полостей имеет ряд преимуществ перед рентгенодиагностикой:
   • отсутствие лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал при проведении исследования;
   • эхография оказывается более информативной по сравнению с рентгенологическим методом в выявлении минимальных объемов жидкости (от 5-10 мл), тогда как рентгенологический метод позволяет выявить от 200 мл жидкости;
   • способность эхографии оценивать структуру плеврального выпота в процессе осумкования и организации;
   • более точно намечать точки плевральной пункции, что значительно повышает безопасность проведения данной манипуляции;
   • чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в исследовании плеврального выпота по данным литературы составляет 100%, метод относительно дешевле и проще других (рентгенологический, КТ, МРТ), что дает основание использовать эхографию как метод скрининга в повседневной клинической практике.
3. Рентгенография (скопия) остается единственным способом постановки диагноза в случаях скопления жидкости в междолевых щелях (интерлобарный осумкованный плеврит различной локализации)
4. Дифференциальную диагностику диффузного плеврального выпота можно представить в виде таблицы.

Характеристика

плеврального выпота

Локализация, легочные изменения

Количество

жидкости

Эхогенность

Структура

Наличие организации и осумкования

Динамика процесса

Неспецифичес-кий при заболеваниях сердечно сосудистой системы, системных заболеваниях

Чаще всего двусторон-ний

От 400 мл и более

Анэхоген-ный

Однородная

Отсутствуют

Количество жидкости уменьшается при лечении основного заболевания

Парапневмони-ческий

На стороне воспаления легочной ткани.

Изменения легочной ткани обязательны, воспалительного характера

От 50 мл до 1 литра

Гипоэхоген-ный

Неоднород-

ная мелкодиспер-сная с нитями фибрина, массивными плевральны-ми наслоениями

Быстро организуется возможно осумкование

После эвакуации жидкости повторного накопления не происходит

Туберкулезный

Чаще всего односторон-ний

Легочные изменения могут быть

200 – 400 мл

Гипоэхоген-ный

Неоднород-

ная мелкодиспер-сная с нитями фибрина

Явления организации отсутствуют или выражены незначитель-но

Рецидивы накопления жидкости в плевральной полости после ее эвакуации