Синдром. Жуберта синдром. +

Нейрорадиологические аспекты синдрома Жуберта: анализ двух случаев

Е. С. Ильина  К. Ю. Мухин  А. А. Алиханов  В. О. Генералов 

МРТ и КТ являются важнейшими инструментами синдромологической верификации в современной неврологии и нейрохирургии. Большинство неврологических синдромов имеют более или менее специфичные нейрорадиологические признаки, выступающие либо облигатным, либо факультативным симптомом заболевания.

Наше сообщение посвящено редкому заболеванию нервной системы, известному как синдром Жуберта (Joubert). Оно характеризуется дыхательными расстройствами в раннем возрасте, глазодвигательными нарушениями, изменениями в интеллектуально-мнестической сфере, атаксией и своеобразными диспластическими изменениями структур задней черепной ямки, идентифицируемыми посредством МРТ и КТ. Представляем два случая из собственной практики, каждый из которых интересен тем, что подозрения в отношении синдрома Жуберта возникли только после проведения нейровизуализации. Весьма специфические и демонстративные нарушения структур задней черепной ямки позволили предположить раритетный диагноз, являющийся предметом настоящего обсуждения.

Наблюдение 1. Мальчик 6 лет поступил в поликлиническое отделение Республиканской детской клинической больницы с жалобами на нарушение походки и задержку интеллектуального развития. Ребенок от первой беременности, осложненной нефропатией, и первых родов. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Семейный анамнез по неврологическим заболеваниям не отягощен. В возрасте 2 лет констатирована задержка моторного и психопредречевого развития. С 3 лет отмечаются эпизоды резкой расторможенности, пароксизмальные нарушения сна. Наблюдался с диагнозом гипервозбудимости с дефицитом внимания, по поводу чего неоднократно стационарно лечился без эффекта.

При поступлении ребенок крайне возбудим, на осмотр реагирует негативно. Обращают на себя внимание краниальная дисплазия по типу плагиоцефалии, гипертелоризм, прогнатия. В неврологическим статусе имеют место статическая и динамическая атаксия, конвергирующий страбизм, крупноамплитудный горизонтальный нистагм; грубая задержка психического развития. Интеллект снижен.

Был направлен на КТ и МРТ для визуализации структур головного мозга.

КТ (Somatom CR Siemens) выполнялась по стандартным программам церебральной визуализации из программного пакета Siemens в аксиальной проекции с шагом 4 и

8 мм с орбитомеатальной ориентацией базового среза. При визуализации структур задней черепной ямки обнаружены субтотальная гипоплазия червя мозжечка, викарное кистовидное расширение большой цистерны и специфическая деформация моста, являющая собой феномен «моляра». Форма IV желудочка напоминала крылья летучей мыши.

При МРТ (0,23 Тл, GE Profile, сагиттальный срез Т1) обнаружены уменьшение переднезаднего размера моста, парциальная гипоплазия червя мозжечка и сохранные неперекрещенные верхние ножки мозжечка.

Наблюдение 2. Мальчик 1,5 лет поступил в психоневрологическое отделение #2 РДКБ с жалобами на психомоторную задержку, плохое зрение и однократный эпизод тонико-клонических судорог. Ребенок от четвертой беременности, осложненной анемией, кольпитом, острой респираторной вирусной инфекцией на 6-й и 16-й неделях, герпесом I типа в 20 нед и угрозой преждевременных родов в 34 нед. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Семейный анамнез по неврологическим заболеваниям не отягощен.

С первых дней жизни наблюдался неврологами с диагнозом порока развития головного мозга и частичной атрофии зрительных нервов. Проводилась дифференциальная диагностика с синдромами Лоуренса-Муна-Барде-Бидля и Прадера-Вилли. Установлен кариотип 46XY, обследован на цитомегаловирус и хламидии - результат отрицательный.

Объективно при поступлении: альбинотический статус, множественные стигмы дизэмбриогенеза (брахицефальный череп, низкий рост волос на затылке, готическое небо, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, энофтальм, полуптоз, макротия с низким расположением ушных раковин, макроглоссия, короткая шея). Развитие ребенка грубо задержано: не сидит, не ходит, не переворачивается, кратковременно держит голову. Периодически поперхивается при глотании. Обращают на себя внимание выраженные частые гиперкинезы мышц лица по типу жевательно-мигательных синкинезий - закрывает глаза и широко открывает рот. Мелкоамплитудный горизонтальный нистагм. Частые периоды стереотипного тахипноэ, особенно во время сна. Мать дифференцирует, гулит, улыбается. Эмоциональная реакция слабая.

На основании данных МРТ поставлен диагноз: синдром гипоплазии верхних церебеллярных ножек (синдром Жуберта).

В 1969 г. Joubert сообщил о пяти пациентах с эпизодами гиперпноэ, нистагмоидными движениями глазных яблок, атаксией и ментальной задержкой [4]. Это сообщение было поддержано аналогичными публикациями, и описанная автором патология была формализована в литературе синдромом Жуберта [2, 5]. При патологоанатомических исследованиях головного мозга пациентов с этим синдромом определялись гипоплазия и срединная расщелина червя мозжечка, дисплазия или гетеротопия подкорковых ядер, почти полное отсутствие перекреста пирамидных путей, аномалии структур нижних ядер олив, нисходящего тройничного пути. Кроме того, отмечалось отсутствие перекреста верхних церебеллярных ножек [3]. Подобные патологические изменения, вероятно, являются следствием невозможности аксонов задней черепной ямки достигать срединной линии и перекрещиваться в процессе нейроонтогенеза.

Нейрорадиологические признаки синдрома Жуберта весьма специфичны. На сагиттальных срезах почти всегда отмечается отсутствие червя мозжечка, хотя верхняя его часть (разделенная срединной расщелиной) в ряде случаев присутствует. Своеобразная парциальная гипогенезия червя приводит к появлению специфических формообразующих феноменов IV желудочка: его нижняя часть приобретает треугольноподобную форму, а верхняя благодаря частичной сохранности расщепленного червя - форму «летучей мыши». В нижних отделах задней черепной ямки - ниже гипопластичного червя церебеллярные гемисферы примыкают друг к другу по срединной линии. Верхние мозжечковые ножки не пересекаются в задних отделах среднего мозга и могут быть легко идентифицированы на фоне окружающей их спинномозговой жидкости, будучи позиционированы между средним мозгом и мозжечком. Мост уменьшен в переднезаднем размере (возможно, ввиду отсутствия перекреста пирамид). На аксиальных срезах дисплазия роста и верхних мозжечковых ножек создает неповторимый по форме феномен «моляра» - действительно, гипопластичные и своеобразно сформированные структуры моста в аксиальной проекции напоминают коренной зуб. Понтинно-церебеллярная дисплазия нечасто сочетается с супратенториальными аномалиями, однако имеются сообщения о сочетании ее с кортикальными дисплазиями и нейронными гетеротопиями.

Важно отметить, что отнюдь не у всех пациентов, у которых при нейровизуализации были выявлены перечисленные выше нейрорадиологические симптомы, имеет место синдром Жуберта в полном - нозологическом его понимании. Например, случаи, описанные М. Sargent и соавт. [6], S. Adamsbaum и соавт. [1], характеризовались агенезией червя мозжечка, отсутствием перекреста верхних мозжечковых ножек, нистагмом и ментальной задержкой, но без респираторного дистресс-синдрома в раннем возрасте и потому соответственно не удовлетворяют классическим нозологическим критериям синдрома Жуберта. Тем не менее известно, что облигатными признаками этого синдрома можно считать только глазодвигательные нарушения и специфическую картину при МРТ.

М. Steinlin и соавт. [7] идут еще дальше, оставляя в семиологическом ряду синдрома Жуберта только специфический нейрорадиологический феномен «коренного зуба».

На наш взгляд, в подобных случаях, характеризующихся неполным клиническим соответствием

(к числу которых относится и наше первое наблюдение), можно использовать термин «синдром понтинно-церебеллярной дисплазии» или «вариант синдрома Жуберта».

Второе приведенное нами наблюдение, напротив, полностью удовлетворяет классическим диагностическим критериям синдрома Жуберта. Особенно значимой и клинически яркой представляется жевательно-мигательная синкинезия, когда ребенок периодически широко открывает рот, зажмуривается и/или заводит правое глазное яблоко вверх и кнаружи. Вторым определяющим клинический диагноз симптомом в этом случае можно считать частые непровоцируемые эпизоды тахипноэ.

Таким образом, синдром Жуберта предстает перед нами как полиморфное заболевание, имеющее разные фенотипические варианты. При этом решающим и наиболее стабильным фактором в установлении диагноза являются данные нейровизуализации: горизонтально позиционированные диспластичные верхние церебеллярные ножки, симптомы «моляра» и «летучей мыши», гипоплазия червя мозжечка и викарное расширение цистернальных пространств задней черепной ямки.