Туберкулёз. Казеозная пневмония. +

Изображение

Том 2/N 10/2000

ТУБЕРКУЛЕЗ

Казеозная пневмония

Я.В.Лазарева, Г.Б.Соколова, В.А.Корякин, И.П.Соловьева

НИИ фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова, Москва

   Казеозная пневмония является одной из форм прогрессирующей бронхопневмонии, возникающей и протекающей как самостоятельное заболевание или как осложнение любой другой формы туберкулеза. При казеозной пневмонии казеификация, свойственная каждому туберкулезному воспалению, превалирует над перифокальной экссудативной инфильтрацией [1].
   По пораженности казеозом анатомических структур выделяют ацинозную, лобулярную и лобарную казеозную бронхопневмонии. А.И. Абрикосов (1947) в патоморфологической классификации казеозную пневмонию выделяет при долевом казеозе, а ацинозные и лобулярные казеозные бронхопневмонии относит к инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза. Существуют и другие взгляды на характеристику казеозной пневмонии как самостоятельную форму туберкулеза. К ней относят сегментарные и большей протяженности пневмонии, а ацинозные, ацинозно-лобулярные и лобулярные казеозные очаги рассматривают фазой, этапом формирования казеозной пневмонии [2].
   В клинической практике диагноз казеозной пневмонии труден, особенно на этапе формирования первичного казеозного распада экссудативного воспаления. Диагноз устанавливается на основании тяжелого состояния больного или при расплавлении казеозных масс - вторичном распаде и образовании гигантской каверны или множественных мелких каверн.
Таблица 1. Клинические симптомы казеозной пневмонии

Клинические симптомы

Число больных,в %

Фебрильная температура

87,5

Утомляемость, слабость

93,8

Анорексия

51,8

Снижение массы тела

87,5

Проливные поты

84,3

Нарушение сна

56,3

Одышка

75,0

Кашель*

90,6

Хрипы

81,3

Лейкоцитоз

90,6

Ускорение СОЭ

100,0

Лимфопения

81,2

Гипоальбуминемия

96,9

Белок в моче

59,4

Патогенная неспецифическая флора

75,0

*Кашель в первые 1 - 2 нед сухой, затем влажный со слизисто-гнойной мокротой.

Таблица 2. Режимы химиотерапии больных с казеозной пневмонией

Препарат

Доза, мг/кг

Продолжительность лечения, мес

Фаза интенсивной терапии

ломефлоксацин

13,5

3

изониазид

10-15

3

пиразинамид

20

3

или протионамид*

12,5

3

этамбутол

20

3

канамицин**

15

3

или стрептомицин

15

3

Фаза долечивания

изониазид

10-15

6

пиразинамид

20

6

или протионамид

12,5

6

этамбутол

20

6

рифабутин

5

6

   * Протионамид назначают при плохой переносимости пиразинамида и чаще при резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину
   ** Канамицин назначают при устойчивости МБТ к стрептомицину

 

   Особенности клинической картины казеозной пневмонии изучены у 32 больных (13 мужчин, 19 женщин) в возрасте от 18 лет до 41 года. У всех больных с казеозной пневмонией при обращении к терапевту заболевание легких было диагностировано как неспецифическая пневмония, и в течение 3-8 нед им проводили антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (наиболее часто - гентамицин, ампициллин, цефотаксим). В связи с поздней диагностикой туберкулеза на момент обследования в институте у 31 из 32 больных наблюдалась картина прогрессирования казеозной пневмонии. Частота клинических симптомов заболевания представлена в табл. 1.
   Таким образом, клинический симптомокомплекс больных с казеозной пневмонией свидетельствует о тяжелой интоксикации. Выраженность клинических проявлений казеозной пневмонии зависела от характера и распространенности процесса, что определяло терапевтическую тактику и имело прогностическое значение для исходов лечения.
   Бактериовыделение наблюдалось у 97% больных. Лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза (МБТ) имела место в 59,8% случаев. Как правило, у большинства больных в первые недели пребывания в отделении не удавалось выделить из мокроты МБТ, что, по-видимому, объясняется воспалительным стенозом бронхов, дренирующих участки казеоза и каверны.
   Изучены особенности компьютерно-томографической (КТ) диагностики казеозной пневмонии. По структуре и распространенности казеозная пневмония имела достаточно пеструю картину поражения. КТ-форму казеозной пневмонии определяли с учетом объема поражения и выделенных нами КТ-синдромов легочного туберкулеза. В соответствии с этим диагноз ацинозной формы установлен у 2 больных, лобулярной - у 22, лобарной - у 8 .
   Ацинозная казеозная бронхопневмония на компьютерной томограмме (КТГ) была представлена множественными хаотически рассеянными очагами, размерами 2-3 мм. Очаги формировались на фоне экссудативных ацинозных очагов в альвеолярной ткани и в бронхиолах. Очаги локализовались центролобулярно отдельно или в виде конгломерата из трех очагов и более (“ветка с почками”) разной плотности (от 40 до 90 ед. Н.), соответствующей плотности казеоза. В отдельных слившихся очагах выявлялись дольковые острые бронхогенные каверны. Визуализировался уплотненный интер- и интралобулярный интерстиций. Стенки бронхов уплотнены и утолщены за счет казеозных эндобронхиолита и эндо- и перибронхита. Местами ацинозные очаги визуализировались в виде отдельных групп очагов лобулярного объема. По пораженности структур эту форму целесообразно характеризовать как ацинозно-лобулярную. Мы наблюдали развитие ацинозной казеозной пневмонии как самостоятельное заболевание или при прогрессировании инфильтративного (ацинозного) туберкулеза.
   Лобулярная казеозная бронхопневмония - наиболее частый вариант казеозной пневмонии. На КТГ она характеризовалась казеификацией отдельных долек легкого или чаще обширными сливными лобулярными зонами казеоза сегментарного, полисегментарного и долевого распространения. Участки сплошного уплотнения при денситометрии выглядели разноплотностными из-за лобулярного происхождения. Визуализировались очаги уплотнившегося, расплавленного и жидкого казеоза, а также перифокального десквамативно-фибринозного экссудата, характерного для этой формы казеозной пневмонии. В казеозных пневмонических участках крупные и среднего калибра бронхи видны фрагментарно, деформированы, резко сужены, терминальные и респираторные ветви не видны. Просветы бронхов неровные, заполнены экссудатом. В других участках визуализируются дискретные лобулярные и сливные ацинозные очаги, уплотненный интерлобулярный и перибронховаскулярный интерстиций.
   При остром развитии казеозной пневмонии было характерно размягчение и распад казеоза, образование множества острых каверн с обширным инфильтративно-казеозным перифокальным слоем вокруг. Бронхи визуализировались фрагментарно, просветы их были неравномерно расширены и заканчивались полостями типа кистовидных эктазов.
   Наряду с пневмогенным происхождением лобулярной казеозной пневмонии, когда творожистому некрозу подвергается экссудат альвеол и бронхиол, наблюдалась казеификация грануляций бронхов с последующим казеозом перибронхиальной легочной ткани и формированием перибронхиальной творожистой пневмонии. На КТГ лобулярная казеозная пневмония бронхиального происхождения была представлена диффузным казеозным перибронхитом с поражением терминальных и более крупных бронхов. Бронхи с распространенным муфтообразным утолщением стенок местами были заполнены казеозными массами с образованием эктазий. Перибронхиально в области разрушенной стенки бронха обнаруживались разной величины каверны - от множественных лобулярных до слившихся крупных.
   Лобарная казеозная пневмония в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет самостоятельную форму туберкулеза. Возникает остро, протекает по типу крупозной пневмонии и, как показывают наши наблюдения, развивается при участии в альтернативно-казеозном воспалении патогенной неспецифической флоры.
   На КТГ она была представлена картиной долевой или чаще субдолевой массивной туберкулезной пневмонии, когда на сканах исчезали воздушные просветы обтурированных казеозом бронхов. Однако при денситометрии выявлялась неоднородность уплотнения, свидетельствующая о разной плотности казеозной массы и пораженности структур легкого.
   Для больных с лобарной казеозной пневмонией оказалось характерным формирование острых каверн, причем на относительно ранних стадиях заболевания. Полости чаще были множественные, различного размера, неправильной формы, отдельные из них с небольшим количеством жидкости. При верхнедолевой и нижнедолевой пневмониях казеоз распространялся не на всю долю, а на два-три сегмента, причем на отдельных сканах не по всей площади сегментов. Другие сегменты пораженной доли были также уплотнены. Среди инфильтрированной межуточной ткани определялись многочисленные ацинозные и лобулярные очаги, сливающиеся с казеозно-измененным сегментом. Аналогичные очаги бронхогенного характера отмечаются в других сегментах того же и контрлатерального легкого.
   У больных с различными вариантами казеозной пневмонии постоянной находкой была внутригрудная аденопатия как реакция на острое казеозное воспаление в легком. У большинства больных лимфатические узлы были мягкоплотностными, а в отдельных случаях с очагами казеоза и в целом соответствовали лимфотоку пораженной доли легкого.
   Прогнозировать исход казеозных пневмоний весьма сложно. В последнее время обсуждается проблема химиотерапии и хирургического лечения казеозных пневмоний [3, 4, 5]. По мнению ученых, морфологически начальные пневмонии, т.е. в пределах сегмента поражения, излечимы при консервативной терапии, а пневмонии с полисегментарными и более распространенными казеозными изменениями структур легкого не перспективны для химиотерапии и показаны для хирургического лечения.
   По нашим наблюдениям, существует возможность излечения распространенных казеозных поражений легочных структур. При назначении лечебного режима мы учитывали распространенность процесса, интоксикационный синдром, возможное наличие устойчивости МБТ и присутствие вторичной патогенной флоры. Для достижения эффекта лечения использовали комплекс препаратов, оказывающих синергидное действие на МБТ, в том числе на лекарственно-резистентные. Для усиления эффекта рассасывания воспалительных изменений в легких, для воздействия на резистентные к противотуберкулезным препаратам МБТ и на патогенную неспецифическую флору в каждый лечебный режим включали ломефлоксацин. Достоинство ломефлоксацина заключается в том, что он проявляет выраженный синергизм с изониазидом, пиразинамидом, протионамидом и этамбутолом. Ломефлоксацин в комбинированной терапии предотвращает распространение некроза, его расплавление и формирование полостей распада; он также стимулирует замещение казеозных масс соединительной тканью. Сочетать ломефлоксацин с рифампицином или рифабутином не рекомендуется из-за их антагонизма. После отмены ломефлоксацина лечение продолжается (фаза долечивания) с использованием рифабутина.
   Рекомендуемые нами режимы лечения больных казеозной пневмонией представлены в табл.2.
   Для восстановления белкового гомеостаза проводили внутривенное капельное введение гемодеза, альбумина и реополиглюкина.
   Для профилактики дисбактериоза назначали молочно-кислую диету, хелак-форте или бактисубтил; профилактику кандидомикоза проводили нистатином.

Результаты лечения
   
В группах больных с различным характером и распространенностью казеозной пневмонии клинические симптомы интоксикации исчезали через 1-4 мес. Через 2 нед лечения у 90,6% больных излечивался гнойный и катарально-гнойный эндобронхит. Через 2 мес терапии при контрольном КТ-исследовании наблюдалось выраженное рассасывание перибронхиальной и перикавитарной инфильтрации, уменьшение размера очагов, фокусов в легких, истончение стенок каверн и уменьшение их размеров. При динамическом КТ-наблюдении за больными отмечалась регрессия казеозно-пневмонических процессов с остаточными туберкулезными изменениями в виде пневмосклероза.
   Из 32 больных с ацинозной и лобулярной казеозной пневмонией регрессия воспалительных изменений в легких с сохранением единичных мелких плотных очагов на фоне ограниченного пневмосклероза отмечалось в 8 (25%) случаях. У 13 (40,6%) больных с долевой и полисегментарной локализацией пневмонии, даже с наличием каверн, процесс регрессировал с формированием цирротических изменений в легких. У 7 (21,9%) больных с поражением обоих легких воспалительные изменения исчезали, а каверны трансформировались в тонкостенные полости. Четверо (12,5%) больных с тотальным поражением одного легкого, с поликавернозом и диссеминацией очагов в другое легкое были подготовлены к операции и успешно оперированы.
   Важным результатом комбинированной терапии, включающей ломефлоксацин, является прекращение бактериовыделения через 3 мес лечения у 91,7% больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом и у 78,9% с лекарственно-резистентным туберкулезом.
Литература:
   1. Струков А.И., Соловьева И.П.//Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1986; 225.
   2. Ерохин В.В. и соавт. Пробл. туб. 1996; 4: 32-5.
   3. Земскова З.С. и соавт. Пробл. туб. 1996; 3: 38-41.   
   4. Краснов С.А. Клинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией.//Автореф. дисс… канд. мед.наук. М., 1997; 21.
   5. Наумов В.Н. и соавт.//Казеозная пневмония и особенности хирургического лечения. В кн.: Материалы Московской международной конференции 17-19 сентября 1997 г.; 159.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Казеозная пневмония

Казеозная (творожная) пневмония была введена в клиническую классификацию туберкулеза еще в 1938 г., хотя была известна давно и описана в отечественной и зарубежной литературе. В 1923 г. Ф. Г. Яновский описал клиническую картину заболевания, ее дополнили Н. Н. Гринчар (1940), Г.Р.Рубинштейн (1948) и H.A. Шмелев (1953). Впоследствии из-за небольшого числа таких больных эта клиническая форма туберкулеза была исключена из классификации в 1965 г. и восстановлена в ней в 1994 г., так как число больных казеозной пневмонией резко увеличилось.

Патоморфологические изменения при этой клинической форме туберкулеза характеризуются развитием резко выраженного экссудативного воспаления, захватывающего большую часть доли легкого или всю долю целиком, иногда с поражением соседних отделов, что может обусловить тотальное поражение легкого. Экссудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим разжижением казеозных масс и образованием гигантской каверны или множественных каверн меньшего размера. Заболевание может характеризоваться перманентным прогрессирующим течением и смертельным исходом по типу «скоротечной чахотки». Наблюдается и волнообразное течение с периодически возникающими вспышками специфического процесса после некоторого затихания болезни; при таком течении довольно быстро развивается фиброзно-кавернозный туберкулез.

Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичным заражением туберкулезом детей, особенно не иммунизированных вакциной БЦЖ. У взрослых эта пневмония развивается в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета, обусловленном стрессовыми ситуациями, сопутствующими заболеваниями, голоданием, иногда длительным применением кортикостероидов. В последние годы выявляются больные, у которых казеозная пневмония возникла в результате суперинфекции. Особую опасность для жизни больного представляет заражение (первичное или повторное, т. е. суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями с повышенной вирулентностью [Morse D., CroftonJ., Cole S., 1993].

Чаще всего казеозная пневмония имеет острое начало, реже подострое. Температура тела повышается и вскоре достигает 39- 40°С, появляются резко выраженная слабость, одышка, тахикардия, ночные поты и кашель. Сначала кашель сухой, часто повторяется и мучителен для больного, через несколько дней в небольшом количестве появляется мокрота, а затем объем мокроты увеличивается до 200-500 мл в сутки. Возможно появление кровохарканья или даже легочного кровотечения, особенно при разрушении стенки кровеносного сосуда, попавшего в зону развития деструктивного процесса. У больных сравнительно быстро снижается масса тела, похудание достигает степени истощения. Кожа бледная, обращает на себя внимание румянец на щеках, при дыхательной недостаточности появляются цианоз губ и акроцианоз. Соответственно развившемуся локальному процессу при перкуссии определяется притупление, дыхание в этой области жесткое, может быть бронхиальным. На более поздних этапах, после образования большой каверны, дыхание может быть амфорическим с наличием разнокалиберных влажных хрипов. При задержке в бронхах мокроты выслушивается большое число сухих хрипов.

Рентгенологические изменения зависят от времени обследования. На ранних этапах заболевания определяется инфильтрация легочной ткани типа лобита, т. е. лобарного характера. При развитии деструктивного процесса выявляется полость - каверна больших размеров, окруженная инфильтративными очагами, может определяться несколько полостей меньшего размера. После возникновения кавернозных изменений обычно наблюдается бронхогенная диссеминация в том же и противоположном легком. Очаги обычно крупные, с размытыми контурами, сливающиеся в конгломераты различного размера, иногда с развитием так называемых дочерних каверн (рис. 6.11). При выраженной бронхогенной диссеминации, которая доминирует в рентгенологической картине, может быть выделена «лобулярная казеозная пневмония» как вариант этой формы [Шмелев H.A., 1953].

Важным диагностическим методом является микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве, особенно при развитии деструктивного процесса. При небольшом количестве мокроты в начале заболевания надо повторно не менее 3-5 раз исследовать мокроту на наличие микобактерий. При установленном выделении возбудителя необходимо также сделать посев и определить чувствительность микобактерий к противотуберкулезным химиопрепаратам. Следует иметь в виду, что у больных в крови могут быть выявлены лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч. Такого рода изменения в лейкограмме могут свиде-

image0038.jpg

тельствовать о крупозной пневмонии (особенно на ее ранних этапах). Такие диагностические ошибки нередки, они часто возникают, когда в мокроте еще не обнаружены микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновая реакция при выраженной интоксикации может быть отрицательной или слабоположительной, что также может приводить к диагностическим ошибкам.

Правильная интерпретация рентгенологических данных, особенно выявление деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации в сочетании с обнаружением микобактерии в мокроте позволяют установить правильный диагноз и начать лечение.

Лечение больных с развившейся казеозной пневмонией - сложная задача. После подтверждения диагноза назначают противотуберкулезные химиопрепараты в комбинации с изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином. Такое лечение проводят в течение не менее 3 мес, после чего стрептомицин можно заменить этамбутолом. Через 3 мес число химиопрепаратов можно уменьшить до 2-3 (изониазид, рифампицин и пиразинамид). Общая продолжительность химиотерапии составляет 9-12 мес. В начале лечения, кроме химиотерапии, применяют дезинтоксикационную терапию: вливание гемодеза, плазмаферез, внутривенное или экстракорпоральное облучение крови лазером. При дыхательной недостаточности показано лечение кислородом - ингаляции в течение 6-12 ч в сутки. Применение комплексной терапии позволяет добиться клинического улучшения и постепенного улучшения состояния больного. Однако приостановить деструктивный процесс обычно не удается, особенно при формировании гигантских каверн, при этом постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез со всеми особенностями его течения. У ряда больных с разрушающимся легким не удается добиться клинического улучшения, и в таких случаях единственным методом, который может помочь больному, является резекция легкого. Естественно, операция возможна при удовлетворительном состоянии второго легкого. Такое хирургическое вмешательство представляет высокий риск для жизни больного, но в то же время является единственным шансом для спасения жизни. Операцию проводят по жизненным показаниям.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

     Рентгенологическая характеристикаказеозной пневмонии

     Рентгенологически казеозная пневмония представлена поражением всего легкого или части его. Вначале уплотнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются более интенсивные фокусы и участки просветления.

     Полости распада на обзорных рентгенограммах обычно плохо контрастируются, но на обычных томограммах и на компьютерных томограммах полости хорошо видны. Непосредственно после появления, они неправильной бухтообразной формы, нечетких очертаний. В дальнейшем по мере отторжения казеоза полость приобретает характерные скиалогические особенности каверны со сформированной стенкой.

       Томографически на фоне уплотненной доли хорошо различимы просветы часто несколько расширенных бронхов (воздушная бронхография). Пораженная доля легкого в результате безвоздушности уменьшена. В прилежащих сегментах обнаруживаются тени очагов лимфогенного и бронхогенного обсеменения.

      При лобулярной казеозной пневмонии очаговые тени размером 1,0—1,5 см располагаются в обоих легочных полях почти симметрично. Затенение неправильной формы, выше средней интенсивности, с нечеткими, неправильными очертаниями. Очаги местами сливаются в более крупные фокусы, но не образуют крупных лобарных уплотнений. Легочная ткань между казеозными фокусами эмфизематозна.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Виды казеозных пневмоний (схема) (Перельман М.И. и Караякин В.А., 1996)

1 — лобарная казеозная пневмония;
2 —  лобулярная казеозная пневмония;
3-
казеозная пневмония, осложнившая фиброзно-кавернозный туберкулез 

Приложения: 
03_10_1.gif