Туберкулёз. Клиническая классификация туберкулеза. +

 Клиническая классификация туберкулеза

 

A. Основные клинические формы

Группа I Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Группа II. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Милиарный туберкулез Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких Группа III Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям, а в других системах — по локализации поражения Фаза

а) инфильтрация, распад, обсеменение

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление Бактериовыделение

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+)

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)

B. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излечения туберкулеза

а) Органов дыхания

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевропневмосклероз, цирроз, брохоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.

б) Других органов Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

Классификация — едина для всех проявлений туберкулеза органов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной интоксикации. История этого вопроса давняя. Термин «туберкулезная интоксикация» предложил выдающийся русский клиницист, педиатр и фтизиатр А. А. Кисель. Туберкулезная интоксикация характеризуется наличием клинических проявлений туберкулеза, выражающихся синдромом общей интоксикации, но при этом локальных проявлений туберкулеза обнаружить не удается. Морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации чаще всего являются пораженные лимфатические узлы средостения. Если воспалительная реакция небольшая и лимфатические узлы значительно не увеличиваются, обнаружить их с помощью клинических и рентгенологических методов очень трудно. Во времена А. А. Киселя это было просто невозможно, потому что не существовало таких методов, которые могли выявить незначительно увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и ограниченный воспалительный процесс в легком или других органах. Источником туберкулезной интоксикации могут быть очаги первичной туберкулезной инфекции в разных органах и тканях, в частности костях, миндалинах и др. Поэтому при настойчивом поиске морфологические изменения при туберкулезной интоксикации с помощью современных методов сейчас обнаружить можно, если не у всех больных, то у значительного числа. Однако далеко не во всех больницах, диспансерах можно применять все современные тонкие методы исследования, которые выявляют морфологические изменения, составляющие причину туберкулезной интоксикации, и не всегда это абсолютно необходимо, поскольку это доъольно точно отражает состояние после заражения туберкулезом. Данный диагноз можно ставить только детям и подросткам, т. е. лицам моложе 18 лет. Если больной старше, такой диагноз поставить нельзя, и необходимо выявить локальные изменения.

Следующие клинические формы уже относятся ко II группе — туберкулеза органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в основном относятся к первичному туберкулезу, но следует помнить, что первичный туберкулез может проявляться не только в виде этих двух клинических форм.

В настоящее время первичный туберкулез с локальными проявлениями чаще характеризуется развитием туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а первичный комплекс встречается гораздо реже. Для последнего характерны поражения как лимфатических узлов средостения, так и легочной ткани. Кроме этих двух признаков, при первичном комплексе часто бывают плеврит, эндобронхит, диссеминация. Но для того, чтобы поставить диагноз данной клинической формы, нужно доказать, что эти изменения туберкулезного генеза связаны с первичным заражением. Поэтому диагноз «первичный комплекс» ставится чаще подросткам, детям. Первичный комплекс может быть у человека молодого возраста, но уже гораздо реже.

Бронхоаденит наблюдается в двух основных вариантах — опухолевидном и инфильтративном. Но практика последних лет показывает, что, кроме этих вариантов, описанных в прежние годы, сейчас существуют такие формы бронхоаденита, которые не укладываются ни в признаки опухолевидного бронхоаденита, ни в признаки инфильтративного бронхоаденита. Это минимальные поражения лимфатических узлов средостения, поражения, которые выявляются лишь с помощью специальных методов, в частности и бронхологических методов. Поэтому в настоящее время выделяют третий вариант бронхоаденита — бронхоаденит с минимальным увеличением лимфатических узлов. Это пока условное название, другой термин не предложен.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут быть и другие изменения: очень часто поражаются бронхи, изменяются серозные оболочки, в частности плевра (особенно междолевая плевра), может быть диссеминация в легочную ткань и в другие органы. Однако главным признаком этой клинической формы является поражение лимфатических узлов средостения. Надо отметить, что такое поражение туберкулезного генеза бывает не только в результате свежего первичного заражения. Бронхоаденит может возникнуть в результате реактивации заживших очагов в лимфатических узлах средостения. Это бывает в основном у лиц пожилого возраста, встречается не очень часто.

Следующая форма — диссеминированный туберкулез легких, ранее она называлась гематогенно-дессиминированной формой туберкулеза. Дело в том, что диссеминированный туберкулез может быть разного генеза. Дессеминация, действительно, чаще всего встречается при гематогенном распространении процесса, но в последнее время описаны лимфобронхогенные диссеминации с развитием очагов преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта диссеминация чаще связана с активным процессом в лимфатических узлах средостения. Если говорить о группе больных с гематогенной диссеминацией, то нужно подчеркнуть, что по клиническому течению гематогенно-диссеминированный туберкулез может быть острым (в том числе милиарным), подострым и хроническим. Сейчас чаще всего мы наблюдаем хроническое течение диссеминированного туберкулезного процесса гематогенного генеза. Для этой формы характерны не только поражения легких, но и частое развитие очагов в других органах и тканях: костях, коже, гортани и др. При диссеминированном туберкулезе гематогенного генеза требуется очень тщательное и всестороннее обследование больного из-за возможности развития экстраторакальных проявлений туберкулеза. Часто при этой форме поражаются серозные оболочки (плевра, брюшина, перикард) .

Следующая форма туберкулеза — очаговый туберкулез легких, он также характеризуется развитием очагов. Это ограниченный воспалительный процесс разного генеза. Различаются несколько вариантов очагового туберкулеза — и по генезу, и по клиническим проявлениям. Во-первых, очаговый туберкулез может возникать в результате эндогенной реактивации старых верхушечных очаговых отсевов. Во-вторых, он может возникать в результате суперинфекции, это также доказано. В-третьих, очаговый туберкулез легких может возникать в результате распространения инфекции из бронха или лимфатических узлов средостения лимфобронхогенным путем, и тогда очаговый процесс локализуется или в нижних, или в средних отделах легких, что необычно для туберкулеза. Далее, очаговый туберкулез в виде исключения может возникать гематогенным путем. Имеется поражение сустава или другая локализация процесса — и гематогенным путем может возникнуть ограниченный очаговый процесс. Чаще всего у таких больных мы ожидаем развития диссеминации, диссеминированного туберкулеза, но иногда возникает ограниченная диссеминация, и тогда мы ставим диагноз очагового туберкулеза легких. Пятый вариант — очаговый туберкулез легких может быть не началом туберкулеза, а исходом другой какой-то клинической формы. Очаговый туберкулез легких может образоваться в результате инволюции кавернозного процесса — на месте каверны может остаться очаг. Очаговый туберкулез может остаться после рассасывания диссеминации, на месте туберкулемы может остаться очаг. Значит, очаговый туберкулез легких может быть не только началом, но и исходом туберкулезного процесса. Поэтому очень важно не только поставить формальный диагноз «очаговый туберкулез легких», но и определить вариант этого туберкулеза.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких встречается также в виде различных вариантов: облаковидный инфильтрат, круглый инфильтрат, перисциссурит. Такой туберкулез требует очень раннего лечения, иначе может быстро образоваться каверна.

Туберкулема — это клиническая форма туберкулеза — «появилась» недавно, описана Л. К. Богушем, М. М. Авербахом и другими авторами. Туберкулема — совершенно своеобразная клиническая форма туберкулеза. Раньше таких больных относили к группе лиц с инфильтративным туберкулезом, имеющих круглые инфильтраты. Но морфологические особенности и течение болезни совершенно иное: туберкулема течет торпидно, характеризуется хроническим течением. Годами это образование может не меняться, поэтому и появилась необходимость выделения данной формы в самостоятельную клиническую форму туберкулеза.

Кавернозный туберкулез легких тоже появился в нашей классификации недавно. Кавернозный туберкулез — промежуточная переходная форма между фазой распада в той или иной клинической форме и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Кавернозный туберкулез легких характеризуется тем, что на первый план у больного выступает каверна. Признаки той формы туберкулеза, которая привела к образованию каверны, уже уходят на второй план, их уже не видно или почти не видно, а доминирующую роль начинает играть каверна. Но эта каверна еще не привела к тем последствиям, которые возникают у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Для последнего характерно наличие особой каверны, как правило, фиброзной. И самое главное для этой формы туберкулеза — наличие фиброза в окружающей ткани. Вот этим фиброзно-кавернозный туберкулез отличается от кавернозного туберкулеза. Он отличается и наличием в стенке каверны и в окружающей каверну легочной ткани фиброза, элементов эмфиземы, брохоэктазов. У таких больных со временем развиваются и различные осложнения.

Следующая клиническая форма — цирротический туберкулез легких. Раньше он назывался циррозом легких, а сейчас диагноз цирротического туберкулеза ставят больным, у которых имеются не только цирротические изменения в легких, но и сохраняющиеся туберкулезные изменения в виде воспалительных фокусов, других морфологических образований и даже иногда в виде бронхоэктатической каверны. Диагноз «цирротический туберкулез» подчеркивает, что, во-первых, у больного имеется цирроз на почве туберкулеза, во-вторых, туберкулезный процесс сохраняет свою активность. Периодически возникают вспышки туберкулеза, это незакончившийся туберкулез, это продолжающийся активный туберкулез.

Далее в классификации указан туберкулезный плеврит, в том числе и эмпиема, прежде эта форма называлась туберкулезом плевры. Наконец, выделен туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов как самостоятельная клиническая форма, не сопровождающаяся поражением легочной ткани. Это туберкулез или трахеи, или бронхов, или каких-то других отделов в области верхних дыхательных путей. Подчеркивается, что именно такая локализация туберкулеза является ведущей. Чаще всего туберкулез верхних дыхательных путей существует наряду с какой-то другой клинической формой — с кавернозным туберкулезом, брохоаденитом, первичным комплексом и др. Чаще у таких больных имеется невыявленный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Эти изменения настолько незначительны, что выявить их трудно. Можно допустить поражение слизистой бронхов в результате эндогенного попадания микобактерий туберкулеза, но это бывает редко. Наконец, следующая форма — туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких. Итак, обращает на себя внимание многообразие клинических форм туберкулеза и вариантов каждой из них, это наглядно подтверждает тезис и о многообразии проявления туберкулеза.

Следующий раздел классификации — характеристика туберкулезного процесса. Во-первых, туберкулезный процесс характеризуется по локализации (протяженности). Локализация туберкулезного процесса по долям, а при ограниченных процессах по сегментам дается в виде словесного описания. Далее указывается фаза процесса: I группа — инфильтрация, распад, обсеменение — характеризует активный, прогрессирующий туберкулез; II группа — рассасывание и уплотнение — затихающий туберкулез, а рубцевание и обызвествление свидетельствуют о наступившем заживлении. Наконец, бактериовыделение обозначается БК+, а невыделение — БК-. Для того чтобы написать, что у больного БК+, нужно обнаружить микобактерии туберкулеза и с помощью разных методов выявить источник бацилловыделения, т. е. сам туберкулезный процесс в каком-либо органе. Если обнаружены микобактерии и нет никаких клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза, надо повторно исследовать материал. Если повторно выявляется бацилловыделение, тогда считается, что больной бактериовыделитель, и задача врача найти источник бактерий.

Третья часть классификации — осложнения. Осложнения — это те проявления болезни, которые связаны или с самим туберкулезом, или с метатуберкулезными изменениями. Осложнениями могут быть кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и другие, все прочие осложнения туберкулеза или осложнения, связанные с метатуберкулезными изменениями. Раньше этой части в нашей классификации не было. Это приводило к тому, что осложнения туберкулезного процесса далеко не всегда выносились в диагноз, поэтому в какой-то степени характеристика туберкулезного процесса обеднялась. Сейчас осложнения являются обязательной частью диагноза. Если есть осложнения, они должны быть вынесены в диагноз.

И, наконец, последняя часть классификации — остаточные изменения излеченного туберкулеза. Все клинические формы, которые перечислены выше, характеризуют активный туберкулез, а вот то, что описано в этой части классификации, относится к лицам, у которых уже имеется излеченный туберкулез, и в настоящее время нет никаких признаков активной болезни. В прежние годы больные туберкулезом не очень часто выздоравливали, и даже тогда, когда наступал благоприятный исход, трудно было доказать излечение. В настоящее время излечение как исход туберкулезного процесса закономерно, и подавляющее большинство выявленных больных излечивается, поэтому появилась необходимость узаконить формулировки остаточных изменений после излеченного туберкулеза. В прошлом в таких случаях делали самые разнообразные заключения, которые не имели никакой общей основы и не были предусмотрены в классификации. Остаточные изменения могут быть охарактеризованы как наличие фиброзных, фиброзно-очаговых и буллезных изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктаз, состояние после хирургического вмешательства. Излечение не всегда бывает стойким, у некоторых лиц развиваются рецидивы болезни. И вот эта категория пациентов с остаточными изменениями в какой-то степени является угрожаемой группой в плане реактивации туберкулеза. В настоящее время лица с остаточными изменениями туберкулезного ге-неза продолжают наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах по VII группе диспансерного учета.

Таким образом, классификация характеризует не только активный туберкулез, но и последствия излеченного туберкулеза для того, чтобы за такими людьми вести диспансерное наблюдение. При возникновении различных неблагоприятных ситуаций, таких заболеваний, как острая пневмония, грипп с осложнениями, язвенная болезнь желудка (в том числе потребовавшая резекции части желудка), риск реактивации повышается. Таким лицам показано не только диспансерное наблюдение, но и при неблагоприятных ситуациях химиопрофилактика.

Естественно, классификация не отражает в полной мере многообразие туберкулеза, в том числе его патогенез: первичный, вторичный, связанный с заражением или реактивацией. Хотелось бы, чтобы классификация была в большей степени патогенетической, но пока еще не удалось найти подходящих формулировок. Для лечения больных ту-бекулезом очень важно, чтобы врач знал, впервые выявлен больной или он уже лечился ранее. В классификации это также не отражено. Если выставлен диагноз «очаговый туберкулез легких», неизвестно, больной впервые выявлен или уже наблюдался в течение 5—6 лет и лечился. Неизвестно, у больного рецидив или первое проявление болезни, или очередная вспышка при хроническом течении болезни. При выделении микобактерий туберкулеза очень важно знать, как обнаружены микобактерии — бактериоскопическим методом или посевом. В классификации это не отражается. Если обнаружены микобактерии и получен рост микобактерий, очень важно знать, какого типа микобактерии — человеческого, бычьего или птичьего. Очень важно знать, какова чувствительность этих микобактерий к химиопрепаратам. Классификация этого также не отражает. Иными словами, самая совершенная классификация по мере прогресса, по мере накопления новых сведений о том или ином заболевании постепенно устаревает, поэтому в классификацию все время вносят поправки и параллельно создают различные группировки с использованием различных признаков. Так, структура впервые выявленных лиц с наличием туберкулезных изменений выглядит следующим образом.

image0024.jpg

Признаков, содержащихся в классификации, оказалось недостаточно для построения достаточно подробной диспансерной группировки, которая удовлетворяла бы потребности и клиницистов, и патоморфологов, и эпидемиологов, организаторов здравоохранения и диспансерных врачей. Поэтому появились предложения увеличить число признаков, по которым строится классификация, и больше всего на этом настаивали диспансерные врачи. По мере накопления опыта диспансерной работы стало ясно, что в плане диспансерного наблюдения больных нужно также разделять на определенные группы. Но эти группы формируются на основании уже не клинических, а эпидемиологических признаков — признаков, которые важны для проведения именно диспансерного наблюдения. В связи с этим были сделаны попытки как-то приспособить клиническую классификацию туберкулеза к ее использованию в диспансерной практике, для диспансерного наблюдения за больными. Все эти попытки будут безуспешными, пока не удастся создать единую классификацию туберкулеза, которая может использоваться и в клинике, и в диспансерной практике.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом существует по две классификации: классификация клиническая, которая используется в клинической практике для формулировки диагноза, и классификация для диспансерного наблюдения — диспансерная и классификация статистическая, т. е. классификация, которая группирует больных туберкулезом для медицинской статистики. Международная классификация болезней — классификация статистическая, которой пользуются только для целей медицинской статистики. В международной классификации каждой болезни присвоен номер. И диагноз звучит только как номер. Международная классификация болезней шифрует все заболевания, присваивает каждому заболеванию свой номер, разновидности того или иного заболевания присваивается дополнительный номер, который указывается после номера данного заболевания. Эта классификация используется в основном для регистрации заболевания и причин смерти. В клинической практике она не применяется. Более того, даже для диспансерного наблюдения эта классификация непригодна. Поэтому, кроме этой международной статистической классификации болезней и клинической классификации, применительно к туберкулезу существует так называемая диспансерная группировка. Это тоже классификация больных туберкулезом и групп риска, она изложена в разделе, посвященном диспансерным методам работы.

КАГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.10.2010 - 16:30
Публикации: 199

У меня скоро будет курс фтизиопульмонологии!!! Непременно воспользуюсь Вашими публикациями!!!

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Спасибо, Валентин Львович. Повторение - мать учения. Одна поправка. Насколько я знаю, по 109 приказу сейчас только четыре ГДУ, а не семь, как было раньше. Бывшая седьмая это нынешняя III ГДУ.

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Поражения нервной системы при туберкулезном спондилите

 

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) — наиболее тяжелая и часто наблюдающаяся локализация костно-суставного туберкулеза. Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно в первые 5 лет. Клиническая картина туберкулезного спондилита, включающая гиббус, натечный абсцесс и паралич ног, впервые была описана Pott в 1779 г., поэтому туберкулезный спондилит был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

При прогрессировании туберкулезного процесса в позвонках они разрушаются и образуется горб, главным образом у детей. Вследствие разрушения и смещения позвонков, давления грануляционной ткани и казеозных масс на спинной мозг могут возникнуть его сдавление, сдавление сосудов, расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфические васкулиты, что вызывает отек спинного мозга и компрессионный миелит. Структура спинного мозга: его клетки и нервные волокна изменяются, появляются участки размягчения, а при более длительном течении болезни развиваются необратимые дегенеративные и рубцовые изменения.

Твердая мозговая оболочка препятствует распространению туберкулезного процесса с кости на вещество спинного мозга. В очень редких случаях возможен непосредственный переход его на твердую мозговую оболочку с развитием эпидурита и пахименингита. Поражение спинного мозга часто возникает и вследствие распространения натечного абсцесса, располагающегося под задней продольной связкой позвоночника. В позвоночном канале в этих случаях обнаруживают конгломерат казеозных масс и гноя с остатками разрушенных позвонков, что приводит к сужению полости канала и сдавлению спинного мозга.

Спинномозговые расстройства одинаково часто встречаются у детей и взрослых (у 12—15%). Обычно им предшествуют локальные боли, возникающие спонтанно или при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Затем появляются корешковые, опоясывающие боли соответственно уровню пораженных позвонков: в затылочной, плечевой или пояснично-крестцовой области. Для локальных и радикулярных болей характерно уменьшение их интенсивности или исчезновение в горизонтальном положении больного в связи с разгрузкой пораженного отдела позвоночника. В дальнейшем может появиться корешковый радикулоневрит, сопровождающийся нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами, затем развивается паралич конечностей, обычно двусторонний.

По степени поражения выделяют четыре фазы параплегии. Первая характеризуется экстензорным парапарезом при сохранении некоторых активных движений в ногах. Для второй фазы характерен глубокий спастический паралич с экстензорным распределением мышечного тонуса. При усилении сдавления спинного мозга развивается третья фаза — экстензорная параплегия переходит во флексорную. При неблагоприятном течении болезни наступает четвертая фаза — спастический паралич переходит в вялый. Параличи, возникающие в разгар болезни, называют ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз в отношении их благоприятный. Поздние параличи развиваются через несколько лет от начала спондилита. Причинами их являются абсцесс, длительно существующий в рубцовой ткани, сдавление мозга разрушенными позвонками и фиброзно измененной твердой мозговой оболочкой. Прогноз при поздних параличах неблагоприятный.

Клиническая картина неврологических расстройств зависит не только от степени поражения позвонков, распространенности процесса и его длительности, но и от локализации процесса. При поражении первых двух шейных позвонков и их сочленений возникают боли при движении головы, что приводит к спазму шейных мышц. При движении больной щадит шейный отдел позвоночника (поворачивается в стороны и наклоняется всем туловищем). При этом в процесс могут вовлекаться черепные нервы, шейные корешки и верхний симпатический узел, вследствие чего появляются боли, иррадиирующие в затылок и лицо, расширение зрачка.

В случае поражения сочленений возникает опасность вывиха первых двух позвонков, сдавления ствола мозга и спинного мозга, в результате чего наступает мгновенная смерть. При этой локализации возможно сдавление спинного мозга и натечным абсцессом. У больных туберкулезом Сш и Т1 отмечаются боли в руках и при прогрессировании процесса развивается тетраплегия: вялая в руках и спастическая в ногах. Наиболее часто спинальные расстройства возникают при поражении грудного отдела позвоночника. Физиологический кифоз этого отдела предрасполагает к развитию угловых искривлений при туберкулезе грудных позвонков. В этом отделе нет условий для дренирования абсцесса, поэтому он чаще проникает в полость позвоночного канала.

Неврологические расстройства проявляются межреберными и абдоминальными невралгиями и спастическим парезом ног. Локализация спондилита в Тхн и ниже приводит к развитию парапареза (параплегии) ног и мышц живота, появляются боли в пояснице и ногах. При вовлечении в патологический процесс центров, расположенных в сакральных сегментах (Бг—Б.,) спинного мозга, появляются расстройства мочеиспускания и дефекации. Для поясничного спондилита характерны главным образом корешковые боли. Прогрессирование параличей сопровождается атрофией мышц и появлением пролежней, которые могут стать причиной развития сепсиса. Одновременно с двигательными расстройствами наблюдаются нарушения чувствительности, боли, парестезии, а позднее — выпадение тактильной и болевой чувствительности. Однако нарушения чувствительности менее выражены и встречаются реже.

При неврологических осложнениях спондилита наблюдаются также висцеральные сенсомоторные нарушения, возникающие при вовлечении в процесс симпатических узлов и проявляющиеся болями в грудной клетке или брюшной полости (дисфункция пищеварительного тракта). Тяжесть спондилита не всегда соответствует тяжести поражений нервной системы, но имеется корреляция между выраженностью параличей и степенью нарушения проходимости субарахноидального пространства. В острой стадии при полном параличе определяются симптомы блокады ликворных путей, В настоящее время благодаря ранней диагностике неврологические нарушения при спондилите встречаются все реже.

Диагностика корешковомедуллярных осложнений туберкулезного спондилита у взрослых затруднена, так как спондилит считают болезнью детского возраста, у взрослых отсутствует горб и особенно потому, что у них часто спинальные осложнения возникают раньше, чем клинические симптомы поражения позвоночника. Поскольку при этом рентгенологические изменения или появляются поздно, или оказываются нетипичными, или остаются незамеченными, у больных диагностируют спинальную опухоль или менингомиелит, а при общем тяжелом состоянии, истощении, повышенной температуре тела, изменениях в крови — метастаз рака.

При поражении спинного мозга в любом возрасте следует прежде всего дифференцировать туберкулезный спондилит, опухоль и миелит, а также дископатию, спинальный инсульт, эпидурит и рассеянный склероз, поскольку параплегия при туберкулезном спондилите может рецидивировать. При люмбосакральной локализации спондилита единственным клиническим проявлением заболевания является люмбоишиалгический синдром, поэтому очень часто и в течение длительного времени у этих больных диагностируют дископатию, ишиас, ревматизм. В этих случаях решающим в диагностике являются результаты томографического исследования позвоночника.

Очень большие затруднения возникают при диагностике заднего спондилита, когда поражаются только дужки позвонков. В этих случаях обычно диагностируют опухоль и только при операции и гистологическом исследовании устанавливают истинную природу болезни. В диагностике туберкулезного спондилита большое значение имеет обнаружение активного или перенесенного туберкулеза легких, лимфатических узлов и других органов, а у детей также положительные туберкулиновые реакции и наличие контакта с больным туберкулезом.

Лечение туберкулезного спондилита заключается в иммобилизации в гипсовой кроватке, широком использовании туберкулостати-ческих препаратов и выполнении оперативного вмешательства, которое особенно важно при наличии спинальных осложнений. Основными видами операций являются некрэктомия и абсцессэктомия, позволяющие устранить сдавление спинного мозга, наиболее важным показанием к которым служит блокада субарахноидального пространства. Операция наиболее эффективна в ранней стадии параличей — в первые 6—12 мес после их возникновения: с ее помощью удается добиться выздоровления почти у всех больных; в случае выполнения операции через 2 года выздоравливают половина больных, после 3 лет она не дает положительных результатов.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Туберкулез мочевых органов

 

Туберкулез органов мочевой системы — одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям. В структуре заболеваемости и болезненности данная патология в сочетании с туберкулезом половых органов (урогенитальный туберкулез) занимает первое место среди локализаций внелегочного туберкулеза, составляя 30—43% [Мочалова Т. П. и др., 1973; Камышан И. С, Погребинский В. М., 1987], в структуре инвалидности — второе место после костно-суставного туберкулеза. Одну треть всех нефрэктомий выполняют по поводу туберкулеза; хирургическая активность при туберкулезе мочевых органов вследствие поздней диагностики составляет 60—80% [Шабад А. Л., 1978; Мочалова Т. П., Волович Л. Я., 1983].

Основные причины поздней диагностики туберкулеза мочевых органов — отсутствие настороженности, незнание особенностей его клинического течения и в связи с этим неправильная интерпретация как клинических симптомов, так и результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований.

До настоящего времени не существует общепринятой клинической классификации туберкулеза мочевой (мочеполовой) системы. Однако большинство клиницистов при формулировке диагноза учитывают стадию (степень рентгенологической деструкции), фазу, распространенность и активность специфического процесса, бациллярность. К ранним стадиям относят субклинический (инфильтративный, туберкулез почечной паренхимы) и начальный деструктивный (папиллит, небольшие одиночные каверны) нефротуберкулез, к поздним — кавернозный нефротуберкулез, пионефроз.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза. Из всех мочевых органов в первую очередь поражаются почки. Гематогенный путь инфицирования (при первичной либо вторичной гематогенной диссеминации) признан основным. Нарушение равновесия в системе взаимоотношений макроорганизм—возбудитель играет важную роль в развитии заболевания. Этому способствуют факторы риска: общие — переохлаждение, голодание, профессиональные вредности, респираторная инфекция, эндокринные заболевания, местные — травматические повреждения органов забрюшинного пространства, сопутствующие урологические заболевания [Камышан И. С, Погребинский В. М., 1987].

Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции — от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом в центре, сливающихся в ограниченные инфильтраты (казеомы), локализующиеся главным образом в корковом веществе, до полного разрушения почки и мочевых путей. Возможны различные сочетания экссудативных, альтернативных и продуктивных изменений в тканях этих органов. Важным этапом в развитии специфического поражения почки, во многом определяющим его прогноз, является переход туберкулезного процесса на мочевые пути. Первоначально возникает инфильтрация в подслизистом слое лоханки и мочеточника, затем на слизистой оболочке туберкулезные бугорки изъязвляются и рубцуются. Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника; изменения

слизистой оболочки мочевого пузыря аналогичны описанным выше. Репаративные процессы несовершенны, рубцевание специфических туберкулезных очагов приводит к тяжелым посттуберкулезным изменениям в мочевой системе — уретерогидронефротической трансформации и про трестирован и ю неспецифического воспалительного процесса с выраженным нарушением (либо потерей) функции почки.

Клиническая картина. Отсутствие патогномоничных симптомов туберкулеза мочевых органов и сходство его со многими урологическими заболеваниями — характерная особенность данной патологии. Изменчивость и непостоянство отдельных симптомов затрудняют диагностику. Клинические проявления туберкулеза мочевой системы во многом зависят от глубины и распространенности патоморфологических изменений в ее органах, а также от ранее проведенного лечения препаратами широкого спектра действия. При субклинических формах отмечаются явления интоксикации (субфебрильная температура тела, общая слабость, недомогание и т. п.), умеренные боли в поясничной области, отсутствие изменений в моче и отклонений на урограмме. Объективным подтверждением наличия интоксикационного синдрома и данной формы нефротуберкулеза является бациллурия. Начальная минимальная деструкция (не всегда улавливаемая рентгенологически) клинически проявляется гематурией, первоисточником которой является почка; гематурия может быть значительно выраженной, безболезненной, внезапно появляться и исчезать. Она чаще встречается при папиллитах, чем при кавернозных формах нефротуберкулеза [Шабад А. Л., 1978 ]. В клинической практике таких больных наблюдают по поводу так называемой эссенциальной гематурии. Лейкоцитурия (пиурия) при туберкулезе мочевой системы может быть ранним и поздним проявлением заболевания, ее интенсивность (выраженность) зависит от величины и локализации очага воспаления, его сообщения с чашечно-лоханочной системой; при «выключении» очага исчезает лейкоцитурия («ложный» нормальный анализ мочи).

О вовлечении в специфический процесс мочевых путей свидетельствуют приступы почечной колики (нарушение уродинамики) и дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи и т. п.). Таким больным, у которых уже имеется запущенный туберкулез мочевой системы, обычно устанавливают диагноз мочекислого диатеза (мочекаменная болезнь), цистита. Неудивительно, что в последующем они составляют тяжелый контингент фтизиоурологических больных (двусторонний кавернозный нефротуберкулез, микроцистис, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т. п.). Благодаря применению антибиотиков и химиопрепаратов широкого спектра действия изменились патоморфоз [Струков А. И., Соловьева И. П., 1986] и соответственно клиническая картина заболевания: участились приступы почечной колики (в связи с преобладанием фибропластических процессов), изменился характер дизурии, она стала менее мучительной, а интервалы между актами мочеиспускания доходят до 1,5—3 ч (вследствие более позднего формирования истинно малого мочевого пузыря). При переходе процесса на паранефральную клетчатку возникает паранефрит и образуется свищ в поясничной области.

Особенности клинического течения туберкулеза мочевой системы у детей обусловлены частым сочетанием его с легочным и внелегочным туберкулезом других локализаций у лиц пожилого возраста — наличием тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

К осложнениям туберкулеза мочевой системы относят неспецифический воспалительный процесс, ретенционные изменения, реже нефролитиаз, являющиеся причиной нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой (головная боль, головокружение, повышение температуры тела, интоксикационный синдром и т. п.) и приводящие к инвалидизации больных.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При диагностике туберкулеза мочевой системы учитывают данные анамнеза (туберкулезного, урологического, соматического) и особенности клинического течения в сопоставлении с результатами комплексного обследования. В диагностике туберкулеза мочевой системы применяют различные методы исследования.

Лабораторные методы. Исследование мочи: общий анализ (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия и т. п.); трехстаканная проба, которую проводят с целью выявления источника лейкоцитурий (мочевые, половые органы); при нормальном общем анализе мочи — проба Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию); посев мочи на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам; бактериоскопическое и бактериологическое исследования мочи. Исследование крови: клинический анализ (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитоз и т.п.); биохимические исследования — протеинограмма (диспротеинемия с увеличением содержания глобулинов, особенно <Х2- и у-фракций), сиаловая кислота, гаптоглобин, церулоплазмин, С-реактивный белок (повышение их показателей и появление С-реактивного белка); иммунологические — ППН; реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), РПК (повышение титра противотуберкулезных антител); функциональные исследования — проба Зимницкого, проба Реберга с определением клубочковой фильтрации (ее снижение) и содержания креатинина в сыворотке крови (увеличение при почечной недостаточности). Наиболее информативны результаты лабораторных исследований при проведении провокационного теста: определение показателей до и после введения туберкулина под кожу.

Инструментальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, эндовезикальная биопсия) позволяют выявить уменьшение емкости мочевого пузыря, специфические изменения слизистой оболочки — туберкулезные бугорки, язвы, гиперпластические разрастания, буллезный отек, деформацию и зияние устьев мочеточников, проходимость мочеточников и осуществить забор мочи для исследований и определения раздельной функции почек. Бактериологическое исследование гнойного отделяемого, послеоперационного, резекционного, биопсийного материала с одновременным проведением патоморфологических исследований имеют большое значение в диагностике туберкулеза мочевой системы.

Рентгенологические методы исследования: флюорография (рентгенография) легких, обзорная и внутривенная урография в различных модификациях, томография почек, ретроградная пиелография, цистография, уретроцистопростатография, ангиография и др. Обзорный снимок мочевых путей позволяет обнаружить обызвествления в органах мочеполовой и других систем, изменения опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, метастазы при раке почки и т. п.), определить контуры и размеры почек (увеличение или уменьшение, выбухания, втяжения). По внутривенной урограмме оцениваются функциональное состояние почек и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря; урография — основной рентгенологический метод исследования. Соответственно форме и стадии нефротуберкулеза могут быть выявлены; при субклиническом нефротуберкулезе — слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы, хаотичное расположение чашечек, их деформация, при папиллите («начальном» деструктивном нефротуберкулезе) — неровность, стушеванность, нечеткость контуров чашечки ввиду наличия признака деструкции, при кавернозном туберкулезе — наличие полостей как в корковом, так и в мозговом слое с неровными, фестончатыми краями; при туберкулезном пионефрозе — изображение увеличенной почки с выбухающими неровными контурами, наличием больших полостей распада, нередко сливающихся между собой, резким снижением либо потерей функции (выключение — аутонефрэктомия); при нефросклерозе (вторично-сморщенная почка) — почка небольших размеров.

Начальный признак специфического поражения мочевых путей — расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника (снижение их сократительной способности в результате токсического воздействия, изменения функционального характера). Во всех случаях «неясной» уретерогидронефротической трансформации врач должен предположить наличие туберкулеза мочевой системы. В дальнейшем обнаруживают различные деформации чашечно-лоханочной системы (с уменьшением ее емкости) с явлениями гидрокаликоза; сужения мочеточника с расширением его выше стеноза; натянутость, четкообразную форму мочеточника; симптом подтянутости стенки мочевого пузыря; уменьшение емкости и различные деформации его контуров вплоть до появления двойного контура — симптома «песочных часов». При восходящей или микционной цистографии, урет-роцистопростатографии выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а при последней — сужения уретры и затекание контрастного вещества в полости предстательной железы. Томографию почек применяют для уточнения контуров почки. Ретроградную пиелографию выполняют при неинформативности внутривенной урографии и для выяснения характера выключения туберкулезного очага (сопоставление пиело- и урографических данных). Ангиография позволяет получить представление об ангиоархитектонике пораженной почки, что важно при определении хирургической тактики.

Радиоизотопные методы исследования (ренография, сканирование, сцинтиграфия почек) — вспомогательные, они позволяют оценить функциональную способность почек и анатомические нарушения в мочевой системе. Применение в последнее время урокимографии, урокинематографии, электронно-оптического преобразователя ООП) позволило точнее определить и оценить уродинамику, а использование эхографии, компьютерной томографии — объем и характер полостных образований в почечной паренхиме.

Туберкулез мочевой системы чаще дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное — положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Больные туберкулезом половых органов составляют 1,5—2,5% урологических больных и 30—50% мужчин с туберкулезом мочевой системы [Резник Б. М., 1972]. Туберкулез наружных половых органов встречается у каждого четвертого или пятого больного с заболеваниями органов мошонки. Согласно результатам вскрытий, туберкулез половой системы обнаруживают примерно у 0,4% умерших и 5—10% мужчин, умерших от туберкулеза. Поражения половой системы у мужчин и женщин встречаются практически с одинаковой частотой, но у мужчин значительно чаще (у 50%) отмечается их сочетание с туберкулезом почек [Резник Б. М., 1972] в связи с анатомическими особенностями мочеполовой системы («мочеполовой перекрест» в задней уретре). Возраст больных колеблется в пределах от 20 до 50 лет, но в последние годы туберкулез половой системы стал чаще наблюдаться у лиц более старшего возраста. У детей данная патология встречается крайне редко. Клинические наблюдения подтверждают большую частоту поражения туберкулезом наружных половых органов, но в настоящее время в связи с усовершенствованием методики и увеличением полноты обследования стали чаще диагностировать туберкулез внутренних половых желез.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Возбудитель заболевания — микобактерии туберкулеза. Пути их проникновения в половую систему различны, но основным является гематогенный. Экзогенный, лимфатический, контактный (переход с соседних органов) пути распространения инфекции возможны, хотя убедительных клинических данных, подтверждающих это, нет. Особое значение придают уриногенному пути проникновения туберкулезной инфекции из мочевой системы в половую. Развитие туберкулезного процесса определяется свойствами возбудителя, иммунобиологическим состоянием организма, предшествующей терапией, местными факторами риска (травма половых органов, конгестивные состояния, половые излишества, предшествующие заболевания и т. п.). В связи с этим возможно различное сочетание экссудативных, альтеративных и продуктивных тканевых реакций. Гистологическая картина при туберкулезе половых органов принципиально не отличается от таковой при туберкулезе других органов. Для туберкулеза наружных половых органов (придаток яичка, яичко, семявыносящий проток) характерна склонность к гнойному расплавлению и казеозному перерождению возникших туберкулезных фокусов с образованием полостей распада (каверн). Процесс всегда первоначально возникает в придатке, часто локализуясь в хвостовом отделе, яичко и семявыносящий проток поражаются вторично. При преимущественно продуктивных формах туберкулезных эпидидимитов обнаруживают обильное разрастание соединительной ткани (при гистологическом исследовании специфические изменения могут отсутствовать). Туберкулезный процесс во внутренних половых органах (предстательная железа и семенные пузырьки) характеризуется менее выраженной склонностью к экссудативным реакциям ткани, но при этом нередко обнаруживают альтеративные изменения в виде казеозно-кавернозных очагов с элементами фибротизации.

Как отмечалось выше, единой клинической классификации туберкулеза мочеполовой системы не существует, но при формулировке диагноза учитывают локализацию процесса (придаток яичка, яичко, семявыносящий проток, предстательная железа, семенные пузырьки, мочеиспускательный канал, половой член), фазу процесса, бациллярность.

Клиническая картина. Больные туберкулезом половой системы жалуются на боли, изменения наружных половых органов (припухлость, покраснение кожи, наличие свища мошонки или промежности, появление язвы на головке полового члена), дизурию, нарушение половой функции (снижение половой потенции, болезненный оргазм, уменьшение объема эякулята, примесь крови или гноя в сперме, бесплодие). У большинства больных отмечаются тупые боли, локализующиеся в мошонке, промежности, поясничной области, у х1ъ пациентов — острые боли, соответствующие острой форме туберкулезного эпидидимита. Часто больные туберкулезом предстательной железы и семенных пузырьков отмечают ощущение тяжести в заднем проходе, тенезмы и затруднения при дефекации, усиление болей при половых сношениях в момент эякуляции.

При туберкулезе наружных половых органов выделяют две основные клинические формы: 1) острая форма (до 30% больных) характеризуется сильными болями, внезапно появляющейся выраженной припухлостью придатка яичка, покраснением кожи мошонки на фоне высокой температуры тела (38—40 °С), озноба, плохого общего самочувствия и напоминает неспецифический (банальный) эпидидимит, но после исчезновения острых явлений (в течение 5—7 дней) пальпируется очень плотный придаток, что не соответствует динамике течения неспецифического эпидидимита; 2) хронической форме (до 70%) свойственны медленное, вялое начало и течение заболевания с нормальной или субфебрильной температурой тела, незначительные тянущие боли, умеренное покраснение кожи мошонки, а нередко изменения в придатке оказываются случайной находкой при прохождении медицинской комиссии. Придатки яичек плотные, бугристые, неравномерной консистенции, нередко спаяны с кожей мошонки или осложнены свищом, исходящим из придатка. Если острая форма коварна из-за сходства с неспецифическим эпидидимитом, то хроническая — вследствие слабой выраженности симптомов является причиной поздней обращаемости больных к врачу, который в свою очередь не уделяет ему должного внимания. Вместе с тем хроническая форма туберкулезного эпидидимита чаще встречается у больных, у которых имеются поражения тазовых половых желез и органов мочевой системы.

Данные осмотра и пальпации половых органов играют значительную роль при установлении диагноза. Выявляемые при пальпации изменения семявыносящего протока выражаются в его равномерном или «четкообразном» утолщении (патогномоничный признак туберкулеза). Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить диффузное уплотнение предстательной железы, наличие узлов в ее боковых долях, участки размягчения, соответствующие каверне; семенные пузырьки при пальпации бугристые, болезненные, увеличены в объеме, а мягкая консистенция подтверждает их казеозное перерождение. В большинстве случаев поражения наружных половых органов и тазовых половых желез локализуются на одной стороне.

В последнее время отмечаются следующие особенности течения туберкулеза половой системы у мужчин: заболевание возникает у лиц более старшего возраста; чаще наблюдается острая форма туберкулезного эпидидимита; реже встречаются такие ранее характерные для туберкулеза симптомы, как свищи, бугристость и тотальное поражение придатка яичка, четкообразность семявыносящего протока; ввиду изменившегося патоморфоза клинический диагноз не всегда подтверждается гистологическим заключением (отсутствуют специфические изменения при продуктивных формах эпидидимитов). Осложнением туберкулеза половой системы является бесплодие.

Диагностика» дифференциальная диагностика. Диагностика туберкулеза половых органов у мужчин предусматривает фтизиоурологическую настороженность врача, знание особенностей клинического течения заболевания, учет анамнестических данных и правильную интерпретацию результатов комплексного обследования. Больным туберкулезом половых органов необходимо провести весь комплекс лабораторных, инструментальных, рентгенологических и радиоизотопных исследований, используемых в диагностике туберкулеза мочевой системы, дополнив его клиническим и бактериологическим исследованием эякулята, секрета предстательной железы, гнойного отделяемого свищей, материала, полученного при биопсии и операции, генито- и уретроцистопростатографией. При исследовании эякулята выявляют уменьшение его объема, количества сперматозоидов (вплоть до их исчезновения), снижение их подвижности, увеличение деформированных форм, гемо- и пиоспермию. На генитограммах обнаруживают различные деформации семенных пузырьков, четкообразный семявыносящий проток, затекание контрастного вещества в полости предстательной железы и придатка яичка.

Дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с неспецифическими воспалительными и онкологическими заболеваниями половых органов. Обычно при неспецифическом эпидидимите отмечаются гладкая поверхность придатка, четкая граница между ним и яичком, отсутствие спаянности с кожей мошонки, редкое возникновение свищей. Уретрит при туберкулезе встречается редко, что является одним из дифференциально-диагностических признаков. Проведение различных провокационных тестов, в том числе туберкулинового, с последующим исследованием выделений из мочеиспускательного канала, мочи, эякулята, секрета предстательной железы играет важную роль в дифференциальной диагностике. Для гонореи характерны уретрит, поражение головки придатка, положительная реакция Борде—Жангу (реакция связывания комплемента); обнаружение гонококков в моче, эякуляте, секрете предстательной железы, положительные результаты провокации гоновакциной. При сифилисе чаще возникает орхит, придаток яичка остается интактным, редко поражаются предстательная железа и семенные пузырьки. Бруцеллез имеет характерную клиническую картину, осложняется орхитом, придаток яичка и семявыносящий проток не изменены. Нахождение бруцелл в водяночной жидкости и положительные серологические реакции уточняют диагноз.

В дифференциальной диагностике туберкулеза и онкологических заболеваний половых органов учитывают следующие моменты: относительная доброкачественность опухолей придатка яичка (рак встречается редко) и высокая злокачественность опухолей яичка (до 95%). При семиноме яичка отмечаются интактность придатка и семявыносящего протока, отсутствие изменений в предстательной железе. Аденома предстательной железы чаще встречается в пожилом возрасте. При дифференциации с саркомой и раком предстательной железы необходимо учитывать тот факт, что при туберкулезе редко встречается изолированное поражение этого органа. В трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей тазовых половых желез могут быть использованы биопсия и вазовези-кулография. При туберкулезе полового члена язвы располагаются вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, при раке — в области венечной борозды; при туберкулезе отмечается торпидное течение язв с потерей тканей, при раке — новообразование ткани. Решающее значение в уточнении диагноза имеют результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Лечение. При туберкулезе тазовых половых желез ограничиваются проведением специфической консервативной терапии (за исключением редких случаев абсцедирования). При туберкулезе наружных половых органов основным методом лечения остается хирургический, однако применение специфических препаратов позволило снизить хирургическую активность до 50% и повлиять на характер и объем оперативных вмешательств. Виды операций: кавернотомия придатка яичка и яичка, резекция придатка яичка, эпидидимэктомия с резекцией яичка, орхиэктомия, кастрация, ва-зорезекция, операции на семявыносящих путях. Санаторно-курортное лечение проводят в специализированных санаториях для больных туберкулезом мочеполовой системы.

Прогноз, Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

В структуре мочеполового туберкулеза поражение женских половых органов составляет в среднем 25% [Колачевская Е. Н., 1975]. Истинную распространенность заболевания установить практически невозможно, поскольку оно часто остается невыявленным. Достаточно сослаться на результаты многочисленных патологоанатомических исследований, при проведении которых был обнаружен генитальный туберкулез, диагностированный при жизни лишь у 10— 25% женщин, а также на весьма частые еще «случайные находки» — выявление заболевания во время операций.

Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20—40 лет, которые и составляют основной контингент противотуберкулезных диспансеров.

Клиническая картина. В результате гематогенного и, реже, лимфогенного распространения туберкулезного процесса на внутренние половые органы в первую очередь и наиболее часто (практически у 100% населения) поражаются маточные трубы, что связано с особенностями местной микроциркуляции. Сравнительно быстро наступающая окклюзия яйцеводов приводит к утрате их основных функций и бесплодию. Ввиду анатомической близости к маточным трубам в воспаление вовлекается яичник, однако туберкулезные очаги в этом органе обнаруживают только у 5—15% больных и патологические изменения в нем чаще имеют параспецифический характер. В дальнейшем процесс развивается в нисходящем направлении, распространяясь у 25—40% больных на тело матки. Поражения шейки, влагалища и вульвы в последнее время наблюдаются очень редко и являются признаком запущенности заболевания.

Специалисты признают также и иную возможность развития генитального туберкулеза — путем перехода с брюшины на серозные покровы матки и придатков. При этом проходимость труб может сохраняться довольно долго, до тех пор, пока внутренняя поверхность остается интактной [Мандельштам А. Э., 1964].

В зависимости от патологоанатомических признаков различают продуктивную, инфильтративную, экссудативную, казеозную и рубцово-спаечную формы поражения. Многовариантность специфических изменений во внутренних половых органах, смена фаз туберкулеза при индивидуальных различиях создают предпосылки для большого разнообразия клинических проявлений заболеваний. В связи с этим классификация туберкулеза женских половых органов, необходимая клиницисту в практической деятельности, требует расширенной формулировки диагноза. Она должна содержать информацию о локализации, распространенности, клинической форме, активности и фазе процесса, его осложнениях, бактериовыделении, а также сопутствующих заболеваниях как туберкулезной, так и неспецифической природы.

Острое течение генитального туберкулеза у женщин отмечается очень редко и обычно связано с присоединением вторичной инфекции. Сравнительно нечасто — в среднем у 15—17% больных — наблюдается и подострое течение. У значительного же большинства женщин медленно развивающееся заболевание приобретает затем хронический характер, длительно протекает латентно либо с очень скудными симптомами, что является одной из основных причин запоздалого выявления больных.

Общая тенденция к торпидному течению заболевания объясняет относительно нечастые проявления признаков туберкулезной интоксикации. Не более чем у 25% больных генитальным туберкулезом отмечаются повышение температуры тела, изменения в периферической крови, общая слабость, ночные поты и т. д. Значительная часть больных жалуются на боли в нижних отделах живота, которые имеют постоянный характер, но сравнительно редко бывают интенсивными. Характерно усиление болей в связи с непатогномоничным применением физиотерапевтических процедур. Болевой синдром может быть обусловлен не только текущим процессом, но и посттуберкулезными рубцово-спаечными изменениями в малом тазе, поэтому не всегда является признаком активности туберкулеза.

Наиболее постоянный симптом генитального туберкулеза — бесплодие, диагностируемое более чем у 90% больных. При стертых клинических формах именно бесплодие оказывается основной и нередко единственной причиной обращения женщин к врачу. Естественно, нарушение детородной функции может сопутствовать многим гинекологическим заболеваниям, однако для туберкулеза вследствие частого его развития в довольно раннем возрасте характерно значительное преобладание трубных форм первичного бесплодия над вторичным (соответственно 85—90 и 10—15%).

Нарушения менструальной функции наблюдаются примерно у половины больных генитальным туберкулезом. Если процесс ограничивается поражением придатков, то ритм менструаций и количество выделяющейся крови обычно сохраняются, но чаще, чем в норме, отмечаются ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы. Распространение же туберкулезного процесса на матку может привести к клинически выраженным расстройствам менструальной функции, преимущественно в виде гипоменореи, опсоменое, а в ряде случаев первичной и вторичной аменореи. Такой характер расстройств характерен как для активного, так и для перенесенного туберкулеза матки. Степень выраженности при морфологически активном процессе зависит от обширности поражения слизистой оболочки (очаговый или тотальный эндометрит), а при посттуберкулезных изменениях — от площади эндометрия, подвергшегося рубцеванию (частичная либо полная облитерация полости матки). Склонность к маточным кровотечениям при туберкулезе отмечается редко.

При влагалищном исследовании у больных генитальным туберкулезом обнаруживают в различной степени увеличенные и болезненные придатки, в фазе инфильтрации содержащие плотные нодозные участки, а при наличии экссудата имеющие эластическую консистенцию. При прогрессировании и большой распространенности процесса определяются воспалительные конгломераты придатков и тела матки, спаянных с окружающими органами и тканями. Матка при туберкулезе может иметь нормальные размеры, но чаще, чем обычно, бывает гипопластична, ограничена в движениях и фиксирована в ретрофлексии. Результаты бимануального исследования помогают установить фазу процесса и позволяют условно выделить клинические формы туберкулеза придатков матки с незначительными либо выраженными воспалительными изменениями, что важно для последующего выбора тактики лечения.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Диагностика и дифференциальная диагностика. Несмотря на некоторые особенности, клиническая картина генитального туберкулеза имеет много общего с симптоматикой неспецифического аднексита, что наряду с малосимптомностью специфического воспаления создает большие трудности в распознавании заболевания. В связи с этим диагноз туберкулеза женских половых органов может быть установлен только на основании результатов комплексного целенаправленного обследования.

Прежде всего необходимо тщательно изучить гинекологический и общий анамнез с акцентированием внимания на перенесенных заболеваниях туберкулезной природы и контактах с больными туберкулезом. Среди методов специального обследования наиболее убедительны в диагностическом отношении гистологические и бактериологические исследования.

Легкодоступны биопсии туберкулезные язвы шейки, влагалища и вульвы, однако эти локализации процесса в настоящее время казуистически редки. Придатки могут быть подвергнуты гистологическому исследованию лишь после оперативного вмешательства, но круг показаний к чревосечению, естественно, ограничен. Наиболее широко применяют гистологическое исследование эндометрия, получаемого путем диагностического выскабливания, входящего в отсутствие противопоказаний в число обязательных диагностических мероприятий. Однако и в этом случае информативность метода ограничена тем, что специфические эндометриты выявляют не более чем у 30—40% больных генитальным туберкулезом.

Еще реже диагноз удается подтвердить с помощью бактериологического метода. Высеваемость МТ при генитальном туберкулезе очень низка (в пределах 10%), несмотря на то что для посева могут быть направлены менструальная кровь, соскобы и аспираты из полости матки, выделения и смывы из половых путей, пунктаты из придатковых образований. Это объясняется несовершенством методик получения нужного количества материала, ограниченными возможностями проведения частых и многократных посевов и т. д. Истинное число лиц, выделяющих возбудителей туберкулеза, вероятно, больше, о чем свидетельствуют данные Т. В. Борима (1964) и Е, Н. Колачевской (1983), получивших положительные результаты посевов на МТ соответственно в 33 и 27,4%.

В случае отсутствия гистологического и бактериологического подтверждения диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического обследования. Ведущую роль при этом играет рентгенологическое исследование.

Некоторые признаки генитального туберкулеза можно выявить уже на обзорных рентгенограммах малого таза в виде кальцинированных участков и теней казеом. Основную же информацию дает гистеросальпингография (ГСП, при выполнении которой следует использовать только водорастворимые контрастные вещества (верографин или его аналоги). Современный уровень развития рентгеновской техники позволяет широко применять рентгенотелевизионную ГСГ, позволяющую получить наиболее полную информацию и максимально избежать диагностических ошибок, еще столь часто допускаемых при интерпретации рентгенограмм. К очевидным достоинствам телевизионного метода следует отнести возможность визуального контроля за прохождением контрастного вещества, съемки исследуемого объекта в оптимальном ракурсе, дифференциации контрастных теней, имеющих и не имеющих отношения к внутренним половым органам, выявления некоторых нарушений функций маточных труб.

Патогномоничными рентгенологическими признаками заболевания принято считать ригидные, нередко с расширенным просветом маточные трубы, имеющие форму дубинки, курительной трубки, булавы, а иногда в связи со стриктурами, приобретающие вид бус или четок. Дистальные отделы труб могут быть расширены в виде луковицы либо ватного тампона. В более запущенных случаях наблюдается рубцовая деформация полости матки с частичной или полной ее облитерацией, иногда с характерной формой «трилистника» и концевой фаланги пальца. В ряде случаев претерпевает изменения и канал шейки матки, приобретающий веретенообразную либо колбовидную форму с зазубренными контурами.

Приведенные выше характерные признаки формируются в результате длительно существующего, а иногда и закончившегося туберкулезного процесса.

При их выявлении обычно не остается сомнений в специфической этиологии заболевания, хотя и не удается установить активность процесса.

Далеко не всегда, однако, рентгенологическая картина при генитальном туберкулезе соответствует привычным представлениям. Так, например, на ранних стадиях заболевания сохранена проходимость маточных труб и не удается обнаружить четкие патогномоничные признаки заболевания на рентгенограммах. В других случаях атипичные варианты могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции, сочетанием туберкулеза с другими гинекологическими заболеваниями, ранее проведенными курсами лечения бесплодия нераспознанной туберкулезной этиологии с применением гидротубаций, перенесенными оперативными вмешательствами на внутренних половых или соседних органах.

К широко применяемым во фтизиогинекологии диагностическим тестам относится провокационная туберкулиновая проба (ПТП). При оценке ее результатов основное значение придают очаговой реакции, которую определяют путем сравнения гинекологического статуса больной до и через 2 сут после подкожного введения туберкулина. Появление после пробы признаков обострения воспаления расценивают как положительную очаговую реакцию, свидетельствующую об активном туберкулезе. Если изменения выражены нечетко, то реакцию считают сомнительной. Сохранение исходных данных — признак отрицательной реакции. Несмотря на специфичность теста, при ПТП весьма часты сомнительные оценки, а в 30% случаев наблюдаются ложноположительные либо ложноотрицательные результаты. В связи с этим применение ПТП более оправданно при выявлении скрытой активности туберкулеза, установленного по клинико-рентгенологическим показателям, чем при определении этиологии заболевания.

В некоторых сомнительных случаях проводят пробную противотуберкулезную химиотерапию. Обычно используют двойную комбинацию туберкулостатиков на протяжении 2—4 мес. Положительная динамика исходных воспалительных проявлений и общее клиническое улучшение могут служить признаком туберкулеза.

В последние годы арсенал фтизиогинекологических диагностических средств пополнился лапароскопией. К сожалению, спаечный процесс, сопутствующий специфическому воспалению, ограничивает возможности проведения эндоскопических исследований и снижает их информативность. Диагностическую лапаротомию в настоящее время применяют сравнительно редко, главным образом по показаниям, связанным с сопутствующими гинекологическими заболеваниями, которые усложняют распознавание туберкулеза.

Круг заболеваний, от которых следует дифференцировать туберкулез женских половых органов, достаточно широк, но в первую очередь и наиболее часто это касается хронических аднекситов неспецифической и гонорейной этиологии, а также эндометриозов.

Дифференциальную диагностику проводят по совокупности данных анамнеза, результатов клинических наблюдений и специальных диагностических исследований.

Лечение. В настоящее время в лечении туберкулеза женских половых органов преобладает специфическая консервативная химиотерапия, интенсивность и длительность которой определяются клинической формой заболевания, распространенностью и фазой процесса. В комплексе с различными комбинациями туберкулостатиков используют и методы патогенетической терапии, способствующие повышению эффективности лечения.

Хирургическое лечение генитального туберкулеза проводят в среднем 20—30% бальных [Колачевская Е. Н., 1983; ПатрикянИ. Т. и др., 1983] по следующим основным показаниям: неэффективность консервативной терапии в течение 1—2 лет, казеозные формы поражения придатков матки, наличие крупных воспалительных аднекстуморов, сочетание с другими гинекологическими заболеваниями. При выполнении операций молодым женщинам хирург должен стремиться к максимальному уменьшению объема, по возможности производя органосохраняющие вмешательства [Абурел Е. И., Петреску В. Д., 1975].

Прогноз. В отношении клинического излечения прогноз туберкулеза женских половых органов вполне благоприятный. Значительно хуже обстоит дело с реабилитацией детородной функции, так как заболевание диагностируют поздно, когда, как правило, уже имеются практически необратимые анатомо-функциональные изменения в маточных трубах.

Профилактика. Среди мероприятий, выполняемых с целью своевременного выявления больных генитальным туберкулезом, важное место занимают профилактические осмотры. Их проводят фтизиогинеколог противотуберкулезного диспансера совместно с врачами общей лечебной сети для определения групп повышенного риска заболевания туберкулезом. В специализированные учреждения для целенаправленного обследования направляют женщин с трубной формой первичного и, реже, вторичного бесплодия, хроническими аднекситами, не поддающимися традиционному противовоспалительному лечению, а также с менструальными расстройствами, преимущественно по типу гипоменореи, опсоменореи и аменореи.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Абдоминальный туберкулез — специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства. Среди других локализаций туберкулеза абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным.

Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2—3%. Частота поражения туберкулезом органов брюшной полости различна. Чаще (у 70% бальных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже — брюшина (12%). Изолированное положение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований.

Наибольшее признание получила классификация туберкулезного мезаденита, предложенная В. Г. Штефко (1937), согласно которой различают казеозную, фиброзно-продуктивную и индуративную формы заболевания. Самая удачная систематизация туберкулеза кишечника — классификация, разработанная М. М. Альпериным (1950), в которой выделены бессимптомная, диарейная, алгическая, диспепсическая и общеинтоксикационная формы заболевания. Общепризнанной является клинико-морфологическая классификация туберкулезного перитонита, включающая бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и казеозно-язвенную формы.

Этиология и патогенез. Общеизвестно, что абдоминальный туберкулез чаще всего (у 70% больных) развивается вторично в результате лимфогематогенного заноса микобактерий туберкулеза из других органов, прежде всего из легких. Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки и оно происходит довольно редко. В случае развития туберкулеза кишечника при алиментарном заражении в специфический воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки и брюшина. Возникновению и распространению абдоминального туберкулеза способствуют общее ослабление организма, неспецифические заболевания органов пищеварения, снижающие местную резистентность, неполноценное и нерегулярное питание, эндокринные расстройства, беременность, роды, аборты.

Патологическая анатомия. В основе морфологических изменений лежит специфическая гранулема с перифокальной неспецифической воспалительной реакцией. Морфологические изменения при туберкулезном мезадените такие же, как при туберкулезе периферических лимфатических узлов. При туберкулезе кишечника они характеризуются инфильтрацией, изъязвлением и рубцеванием. Язвы распространяются по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с брыжеечного края и опоясывая всю окружность кишечного просвета. На серозном покрове соответственно локализации язв нередко имеются бугорковые высыпания. Язвы чаще неглубокие. Первоначально разрушаются только слизистая оболочка и подслизистый слой, затем в специфический процесс вовлекается мышечный слой и язвы доходят до серозной оболочки. Туберкулезные язвы редко перфорируют, чаще рубцуются, в результате чего образуются стриктуры, которые могут быть единичными и множественными. Кроме язвенной формы, может развиться опухолевидная, при которой происходит утолщение кишечной стенки, слизистая оболочка при этом не нарушается.

Изменения в брюшине зависят от глубины ее поражения. Различают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и язвенно-казеозную формы. Для туберкулезного перитонита характерны утолщение брюшины и образование спаек.

Клиническая картина. При туберкулезе любой локализации клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных.

При любой локализации абдоминального туберкулеза в неспецифический процесс вовлекается пищеварительный тракт, нарушаются пищеварение и всасывание. Один из характерных признаков заболевания — уменьшение массы тела. В большей степени, чем при других локализациях туберкулеза, выражены и другие признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, ночные поты, плохой сон и аппетит вплоть до полной анорексии, субфебрильная температура тела, боли в области сердца от несильных и непродолжительных до интенсивных и упорных, тахикардия, снижение артериального кровяного давления. Аускультативно при приступе болей регистрируют приглушение тонов сердца и нарушение ритма. Часто отмечаются психоневрологические расстройства: депрессия, чувство страха.

Туберкулезный мезаденит. Течение туберкулезного мезаденита может быть острым и хроническим. При остром течении появляются боли в животе различной локализации, но чаще в области пупка и правой подвздошной области. Продолжительность приступа болей от 2—3 ч до 2—3 сут, при этом боли настолько интенсивные, что напоминают картину острого живота. Живот равномерно вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация живота умеренно болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины слабоположительны. Следует иметь в виду, что увеличенные лимфатические узлы могут вызвать изменения в трофике червеобразного отростка и быть причиной развития вторичного аппендицита.

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями. Самым частым симптомом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса. Характер болей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома.

Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой отмечается болезненность в области пупка, особенно в точках Штернберга (слева на уровне Ln и справа на 1 см выше точки Мак-Бернея). Для туберкулезного мезаденита характерны симптомы Мак-Фендена (болезненность в области пупка) и Клинна (смещение болей в животе при перемещении больного на левый бок). Иногда при пальпации в брюшной полости удается обнаружить конгломераты увеличенных лимфатических узлов в виде опухолевидных образований, умеренно болезненных при пальпации. При перкуссии над конгломератом определяется притупление перкуторного звука. Обследование больного следует проводить натощак после предварительного опорожнения кишечника (очистительной клизмы).

Туберкулез кишечника. Туберкулез кишечника издавна считали тяжелым осложнением туберкулеза легких. Еще Гиппократ говорил: «...туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Боли при туберкулезе кишечника локализуются в правой подвздошной области и характеризуются постоянством. Они различны по интенсивности и длительности, могут появляться самостоятельно или в связи с приемом пищи и дефекацией. Неустойчивый стул (до 2—4 раз в сутки) и вздутие живота — характерные симптомы туберкулеза кишечника. Гной, слизь и кровь в кале обнаруживают редко. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, при этом нередко пальпация вызывает негромкое урчание в илеоцекальной области. Слепая кишка может быть раздутой или уплотненной. Терминальная петля подвздошной кишки пальпируется в виде шнура.

Туберкулезный перитонит. По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему течению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного перитонита. Заболевание начинается со значительного повышения температуры тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание — брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот. Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогов а—Лангханса.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Экссудативный туберкулезный перитонит может быть исходом бугоркового либо параспецифической реакцией на токсины микобактерий туберкулеза при любой его локализации и характеризуется наличием экссудата в брюшной полости. Заболевание обычно начинается с появления неопределенных, приступообразных болей в животе, неустойчивого стула, тошноты и рвоты, субфебрильной температуры. На этом фоне начинает увеличиваться живот, появляется чувство распирания. По мере накопления жидкости живот может достигать огромных размеров. При этом пупок сглаживается, затем выпячивается, кожа на животе становится сухой, на ней появляется расширенная венозная сеть.

Слипчивый перитонит чаще бывает исходом экссудативного и развивается в результате организации фибрина, но он изначально может иметь пластический характер. При этой форме перитонита брюшина покрывается фиброзными наложениями в виде тяжей и нитей. Эти наложения вначала рыхлые, затем прорастают соединительной тканью, рубцуются, в результате чего образуются сращения с соседними органами. Симптомы слипчивого перитонита разнообразны и зависят от степени выраженности слипчивого процесса, Рубцовых изменений, нарушения функции кишечника. Больные жалуются на общую слабость, боли в животе различной интенсивности, неопределенной локализации или локализованные, иногда они бывают схваткообразными. У больных уменьшается аппетит, нередко появляются рвота, запор или понос. Живот увеличен в объеме, но может быть и втянут (панцирный живот), иногда асимметричен. Передняя брюшная стенка нередко отечна. При пальпации живота иногда отмечаются шум трения брюшины и болезненность. Слипчивый процесс может ограничиться образованием фибринозных наложений на желудке (перигастрит) или кишечнике (периколит). При сморщивании брыжейки, сальника, сращении петель кишечника между собой и с другими органами в брюшной полости возникают опухолевидные образования.

При экссудативно-слипчивой форме туберкулезного перитонита в брюшной полости обнаруживают флюктуирующие опухоли — осумкованный экссудат. При перкуссии живота выявляют симптом «шахматной доски» (чередование тимпанического и перкуторного звука с тупым). Общее состояние больных, несмотря на такие изменения в брюшной полости, длительное время остается удовлетворительным.

Казеозно-язвенная форма туберкулезного перитонита характеризуется наличием участков творожистого некроза на париетальной и висцеральной брюшине среди спаек и сращений. Нередко отмечается склонность к распаду казеозных масс. Это самая тяжелая форма туберкулезного перитонита, чаще наблюдающаяся у детей, при которой резко выражены симптомы туберкулезной интоксикации. Общее состояние больных крайне тяжелое. Температура тела повышается до 39 °С. Часто наблюдаются проф-узные поты. При кишечной непроходимости появляются приступообразные боли, вздутие живота. Больные истощены, черты лица заострены. Кожа сухая, иногда отечна. Нередко наблюдается анасарка. При пальпации живота определяются урчание в кишечнике и крепитация, особенно выраженная в области пупка, а также опухолевидные образования в разных отделах брюшной полости.

Из осложнений абдоминального туберкулеза необходимо отметить кровотечения, образование наружных и внутренних свищей, перфорацию кишечника, каловый перитонит, кишечную непроходимость, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают на основании данных анамнеза (учитывают связь заболевания с туберкулезной инфекцией, волнообразное течение и сезонность обострений), результатов объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия), лабораторного и инструментального исследований, туберкул инодиагностики, рентгенологического исследования, лапароскопии, лапаротомии, гистологического и бактериологического исследования материала, полученного во время операции. При перитоните учитывают сочетание поражения брюшины с другими проявлениями туберкулеза и состав экссудата. В диагностике имеет значение пробное лечение с помощью двух противотуберкулезных препаратов в течение 1,5— 2 мес. При положительной динамике процесс расценивать как специфический.

При абдоминальном туберкулезе наблюдаются характерные изменения в крови. Редко развивается лейкоцитоз, но отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренно увеличена СОЭ, уровень гемоглобина снижается до 50—65 ед. В сыворотке крови уменьшается содержание альбуминов и холестерина, а также повышается уровень «2- и у-глобулинов. При активном туберкулезном процессе положительна реакция на С-реактивный белок.

С диагностической целью проводят иммунологические исследования: противотуберкулезный иммунитет изучают в серологических реакциях и РБТЛ с туберкулином; используют также реакцию неспецифической гемагглютинации.

При экссудативной форме туберкулезного перитонита производят пункцию брюшной полости и исследование экссудата, который у подавляющего большинства больных серозный, но может быть хилезный и геморрагический, последний обычно у больных, у которых наблюдается тяжелое течение заболевания. При туберкулезном перитоните содержание белка в экссудате от 3 до 7%; чем выше уровень белка в экссудате, тем тяжелее состояние больного. При цитологическом исследовании обнаруживают лимфоциты, эритроциты и клетки эндотелия, иногда микобактерии туберкулеза, что является подтверждением специфического процесса в брюшной полости.

Большое значение в диагностике абдоминального туберкулеза имеют туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ и Коха с 20 ТЕ, тепловизионное и радионуклидное исследования. Тепловизионное исследование проводят до пробы Коха и через 48 ч после нее. Усиление свечения на 1,5° и более характерно для абдоминального туберкулеза. Радионуклидное исследование информативно в основном при поражении забрюшинных лимфатических узлов. При исследовании желудочного содержимого выявляют снижение общей и свободной кислотности. Анализ дуоденального содержимого проводят для исключения патологии желчного пузыря. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) при абдоминальном туберкулезе дает отрицательные результаты, и только при язвенном туберкулезном колите, сопровождающемся вторичным неспецифическим воспалением, реакция может быть положительной. Изучение коп-рограммы позволяет установить характер нарушения пищеварения, этиологию и патогенез заболевания, локализацию и протяженность процесса. При туберкулезе кишечника процесс чаще всего локализуется в илеоцекальной области. Кал золотисто-желтого цвета, ие оформлен, реакция его кислая, запах — резкий, кислый или прогорклого масла, перевариваемая клетчатка и внутриклеточный крахмал содержатся в большом количестве, измененные мышечные волокна и расщепленный жир — в незначительном, выявляется обильная йодофильная флора.

По данным Н, В. Самохиной (1985), у 80% больных диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Выявление кальцинированных лимфатических узлов в брюшной полости почти всегда является признаком, свидетельствующим о наличии туберкулезного мезадеиита. К косвенным рентгенологическим признакам относятся висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, чаще по гипомоторному типу, смещение и фиксация петель тонкой кишки, обусловленные функциональными расстройствами, спаечным процессом либо конгломератами увеличенных лимфатических узлов и скоплением газа в селезеночном углу ободочной кишки.

Рентгенологические изменения при туберкулезе кишечника делят на функциональные и морфологические и выявляют как при пероральном, так и при ректальном введении контрастного вещества. К наиболее часто встречающимся функциональным признакам относятся сегментарная гиперперистальтика, локальный спазм, спастический дефект наполнения (симптом Штирлина), раиний и поздний тифлоспазм, задержка бариевой взвеси в слепой либо подвздошной кишке, выпрямление и «вздыбление» петель тонкой кишки, гиперперистальтика со спастическими сокращениями терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области, сегментарные расширения петель кишечника. Морфологические изменения — это зубчатость контуров слепой кишки, ее укорочение и деформация, утолщение илеоцекального клапана (баугиниева заслонка), отсутствие гаустрации в области брыжеечного края слепой кишки, кольцевидность, утолщение продольных складок слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки и участки спастического сокращения, укорочение восходящей кишки вследствие фиброза и обтурация аппендикса, несостоятельность илеоцекального клапана (заброс бариевой взвеси в подвздошную кишку при ирригоскопии), обусловленная его фиброзом, стриктуры, дефект наполнения при опухолевидной форме туберкулеза и внутренние свищи. Некоторые авторы рекомендуют перед рентгенологическим исследованием вводить в брюшную полость кислород, который разъединяет органы, позволяет обнаружить тяжи и фиксацию петель кишечника.

Для уточнения изменений в просвете кишки производят колоноскопию с биопсией измененного участка слизистой оболочки. Ценную информацию можно получить при лапароскопии (бугорковые высыпания на брюшине, спаечный процесс). Показанием к выполнению лапаротомии является стойкий болевой синдром. Материал, полученный во время операции, направляют на гистологическое и бактериологическое исследование. Необходимо отметить, что и с помощью лапаротомии не всегда удается уточнить диагноз.

Клиническая картина абдоминального туберкулеза не имеет специфических признаков, поэтому его необходимо дифференцировать от некоторых заболеваний органов брюшной полости.

Острые формы абдоминального туберкулеза следует отличать от острого аппендицита, острого неспецифического мезаденита, острого холецистита и панкреатита, острой кишечной непроходимости. При этом обязательно учитывают наличие признаков туберкулезной интоксикации до появления острых болей в животе.

При хроническом течении абдоминального туберкулеза его дифференцируют от хронического гастрита, холецистита, панкреатита, язвенной болезни, хронического неспецифического мезаденита, энтероколита, хронических гинекологических заболеваний, эндометриоза, болезни Крона, злокачественных опухолей, красной системной волчанки. Определенные затруднения возникают при проведении дифференциальной диагностики с хроническим неспецифическим мезаденитом. Диагноз уточняют на операционном столе и при гистологическом исследовании материала, полученного во время операции. При дифференциации абдоминального туберкулеза и хронического энтероколита необходимо учитывать, что общие симптомы встречаются только при поражении тонкой кишки, когда нарушается обмен витаминов, белков, жиров и углеводов. При прогрессировании процесса страдает и минеральный обмен. Диагноз уточняют на основании результатов рентгенологического исследования, при котором выявляют отек слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, в то время как при туберкулезе имеется сегментарное поражение.

При болезни Крона поражается терминальный отдел подвздошной кишки (регионарный илеит), как и при туберкулезе, наблюдается тенденция к вовлечению в патологический процесс ее более проксимально расположенных отделов. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тяжа. В некоторых случаях единственным проявлением заболевания могут быть наружные или внутренние свищи. Иногда анальные изменения (трещины прямой кишки, отек перианальной ткани, изъязвление и свищи) являются первыми симптомами болезни Крона. Характерные изменения выявляют при рентгеноскопии кишечника: слепая кишка и илеоцекальный клапан не изменены, подвздошная кишка поражается на большем протяжении, чем при туберкулезе, и представляет собой ригидную трубку.

Дифференциальную диагностику проводят также со спаечной болезнью и злокачественными новообразованиями. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта. Обязательно выполняют исследование тонкой кишки, обращая при этом внимание на расположение ее петель и рельеф слизистой оболочки. При дифференциации абдоминального туберкулеза и злокачественных новообразований необходимо учитывать прогрессирующее ухудшение состояния больных, усиление болей, уменьшение массы тела, снижение уровня гемоглобина. При наличии экссудата в брюшной полости после пункции происходит быстрое накопление его, при туберкулезе же после 2—3 пункций накопление жидкости прекращается.

Дифференциальная диагностика с красной системной волчанкой не вызывает затруднений у больных, у которых обнаруживают типичную «бабочку» на лице, сочетание артрита и нефрита, bЕ-клеток в крови и отсутствует эффект от антибактериальной терапии.

Лечение. Лечение абдоминального туберкулеза проводят в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Основной метод — химиотерапия. Одновременно со специфическим лечением назначают патогенетическую и симптоматическую терапию, полноценную диету, предусматривающую употребление продуктов, богатых витаминами, и исключающую трудноусваиваемые продукты. При экссудативном туберкулезном перитоните показана пункция брюшной полости. Показанием к хирургическому лечению служат осложнения абдоминального туберкулеза и упорные боли в животе. Санаторно-курортное лечение больных абдоминальным туберкулезом проводят в основном в местных санаториях.

Прогноз зависит от своевременного распознавания и эффективности лечения.

Профилактика абдоминального туберкулеза заключается в активном выявлении больных группы риска, в которую входят все пациенты с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (хронический гастрит, энтероколит, колит, холецистит, панкреатит, аппендицит, амебиаз), лица, перенесшие в прошлом туберкулез любой локализации, а также контактировавшие с больными туберкулезом.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза органов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, наблюдение за формированием остаточных изменений, а также проведение дифференциальной диагностики в значительной мере базируются на данных рентгенологического исследования. Вместе с тем признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод, являясь важнейшим методом диагностики, остается только составной частью общеклинического обследования больного туберкулезом [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1971; Александрова А. В., 1983].

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры и создание новых видов лучевой диагностики обусловили возникновение новой дисциплины, основанной на получении, передаче и анализе изображений, формируемых с помощью не только рентгеновского излучения, но и других электромагнитных, ультразвуковых и корпускулярных полей. Эту дисциплину наиболее точно определяет термин «лучевая диагностика». Она включает рентгенодиагностику, в том числе компьютерную томографию (КТ), рад иону кл ид ну ю диагностику, в том числе эмиссионную КТ, ультразвуковую диагностику, магнитно-резонансную интраскопию, медицинскую термографию, активацион-ный анализ. Применение вычислительной техники позволяет дать математический анализ полученной информации. Дигитальные устройства обеспечивают компьютерную обработку изображения (сложение, вычитание, сглаживание, контрастирование, выделение «зон интереса», построение гистограмм и др.).

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания (как и другими заболеваниями легких), целенаправленно используя богатый арсенал методик лучевой диагностики, необходимо получить максимум информации при определении рентгеноморфологического субстрата изменений. При этом необходимо руководствоваться правилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации в каждом конкретном случае, т. е. исследование должно быть целенаправленным [Александрова А. В., 1982; Дмитриева Л. И. и др., 1984, 1987]. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рентгенологического метода, позволяющего не только оценить рентгеноморфологический субстрат изменений, но и определить функциональную способность системы дыхания. Диапазон классического рентгенологического метода в пульмонологии схематически представлен в табл. 4.3.

К принципиально новым видам получения и обработки изображения относятся магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР),

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры значительно расширило возможности метода, повысило его информативность и позволило переставить акценты в оценке и использовании различных видов и способов рентгенологического метода. Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими — как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимография, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, поперечная, с многонаправленным движением, ациклоидальное). Перечисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал. Не получили распространения в пульмонологии также электрорентгено- и томография (ксерорадиография). Появились более информативные (как КТ) или принципиально новые методы лучевой диагностики — радионуклидный и ультразвуковой.

image0017.jpg

При обследовании больных туберкулезом легких из всего многообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее.

1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.

2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).

3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе КТ и МРТ, позволяющие дать морфологическую и функциональную характеристику органа; способы контрастного рентгенологического исследования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.

Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография являются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмонологической практике.

Крупнокадровая флюорография (размеркадров 70x70, 100x100 и 110x110 мм) используется не только при массовых флюорографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких структурных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили границы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.

При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей [Зильбер Э. П., 1969]. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0,1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или латунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7. С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изображения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, респираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной мускулатуры.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средостения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повышается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их характер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких. Вискег и соавт. назвали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «снимками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности снимка, к чему глаз быстро привыкает.

Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «жестких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плевральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.

Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расширяется представление о патологическом процессе. Уточняются топография последнего по отношению к долям и сегментам, протяженность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изображения и информативность снимка снижается.

При специфических процессах в легких на увеличенных рентгенограммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность перибронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайщих к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изменений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгенограммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях. Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и туберкулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легочной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко документируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.

Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под контролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзорного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентгеноскопии.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних этапах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Возможность полипозиционного и многопроекционного исследования у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии определяется отношение патологических тканей к костным образованиям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональной способности органов дыхания: воздухонаполнение респираторных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.

Однако кратковременность исследования вследствие большой лучевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфологической интерпретации деталей изображения вследствие их нерезкости и малоструктурности, а также отсутствие объективной документации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противотуберкулезных учреждениях. Вместе с тем использование телевизионной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной записи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии электронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30—40%, чем при обычной рентгеноскопии.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изображение получается на бумаге с помощью электрорентгенографической приставки, подключенной к любому рентгенодиагностическому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селеновой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).

Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается информация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.

Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая контрастность отображения контуров каверн, округлых образований (туберкулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Получает отображение большое число деталей и очагов различной плотности с подчеркнутостыо их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных. На электротомограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через плоскость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм.

В настоящее время применение электрорентгенографии во фтизиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ориентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.

Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и температурных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Рентгенологический метод оказывает весьма существенную помощь при оценке функциональной способности системы дыхания. Для этой цели используется наиболее информативный метод пневмополиграфии (РППГ) [Амосов И. См 1961 ]. Физиологичность, простота и доступность делают его тем ранним специальным, уточняющим методом, к которому обращаются клиницисты при необходимости дать первую объективную оценку состояния функциональных нарушений по общеклиническим данным.

РППГ заключается в совмещении двух снимков, выполненных в завершенные противоположные фазы дыхания на одной пленке с помощью рентгенологического растра шахматного типа, последний изготовлен из свинцовых квадратов размером 2x2 см. РППГ позволяет дать качественную и количественную характеристику респираторной активности легочной ткани, ее воздухонаполнения и распределения, т. е. провести денситометрический анализ.

Планиметрическая оценка дает представление о площадях легких и средостения на вдохе и выдохе, об амплитуде подвижности ребер, диафрагмы, позволяет оценить функциональное состояние дыхательной мускулатуры, определить коэффициент респираторного расширения (КРР), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), а также, пользуясь коэффициентом пересчета, — дополнительный и резервный дыхательный воздух. Таким образом, РППГ дает не только качественную, но и объективную количественную характеристику функциональной способности системы дыхания. Проведение РППГ не утомляет больного, а лучевая нагрузка не превышает допустимых доз.

При туберкулезе органов дыхания РППГ дает возможность определить закономерности функциональных нарушений в зависимости от генеза туберкулезного процесса, давности заболевания, протяженности поражения, уровня и характера поражения легочных структур, а также от наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) [Гапонько Г. А., 1987, 1990]. У больных туберкулезом, по данным РППГ, отмечается неравномерность воздухонаполнения, проявляющаяся в виде участков гиповентиляции, эмфиземы, парадоксальной вентиляции, «мраморности» квадратов вдоха и выдоха. Это обусловлено определенным рентгеноморфологическим субстратом, выявляемым классическим рентгенологическим исследованием. В ряде случаев РППГ может уточнить протяженность видимых рентгеноморфологических изменений.

РППГ является важным дополнительным способом рентгенологического исследования в предоперационном периоде у больных туберкулезом. На основании анализа результатов РППГ можно уточнить объем оперативного вмешательства, определить оперативный доступ. Кроме того, можно изучить механизмы компенсации функциональных нарушений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, и при необходимости корригировать терапию, решать вопросы функциональной реабилитации больных.

Основой рентгенодиагностики было и остается определение па-томорфологического субстрата заболевания.

Опыт сравнительного изучения данных различных методов рентгенологического исследования и ренттеноанатомических сопоставлений позволяет признать, что первостепенное значение в устанавливающей, качественной диагностике заболеваний органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию — томографии, и возможности метода еще не исчерпаны. Эффективность метода исследования при туберкулезе легких все время повышается благодаря усовершенствованию техники, расширению диапазона послойного рентгенологического исследования и применению новых видов томографии. Помимо линейной томографии с продольным типом размазывания теней, успешно применяется томография с поперечным и косым направлением, в различных проекциях, при вертикальном положении больного, в положении грудного лордоза с изменением угла качания трубки (тонкие, толстые срезы), с выделением широкой зоны изображения (зонография), а также лучами повышенной жесткости, в различные фазы дыхания. Применение указанных способов томографии как дополняющих и уточняющих данные обычного рентгенологического исследования и обычной томографии вносит коренное улучшение в распознавание и дифференциальную диагностику легочных процессов.

Как правило, тактика рентгенологического исследования и применение соответствующих способов томографии должны определяться клиническими данными, индивидуальными особенностями поражения.

Говоря о практике выполнения томографических исследований и оценке их данных, следует признать, что томография не получила еще должного распространения и признания не только среди врачей-клиницистов, но и рентгенологов. Так, томография еще не используется для диагностики и определения показаний к тому или иному методу лечения с той регулярностью, которая соответствовала бы диагностическим возможностям метода. Производятся и подвергаются анализу только те срезы, на которых есть наиболее убедительные изменения. Изучению же подлежит весь больной орган. При послойном рентгенологическом исследовании органов дыхания необходимо соблюдать классическое требование рентгенологии: иметь изображение исследуемого органа (патологического образования) в двух стандартных проекциях — прямой и боковой; по показаниям необходимо прибегать к исследованию в нестандартных проекциях — косой, в положении грудного лордоза, латеропозиции. Большое и все чаще предпочительное значение мы придаем обследованию больного в вертикальном положении, являющемся физиологичным для системы дыхания и кровообращения. При перемещении положения тела больного в пространстве изменяются вентиляция и кровенаполнение легких в результате законов гравитации [Галустан М. В., 1987]. При некоторых видах патологии (диссеминированный туберкулез, вся группа диффузных гранулематозов легких) влияние гравитации настолько видоизменяет рентгеносемиотику легочного рисунка, что затрудняет диагностику заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Вертикальное положение больного обеспечивает более полное и равномерное расправление легкого, особенно в нижних и дорсальных отделах, физиологическое воздухе- и кровенаполнение сосудов легкого, взаимоотношение топографоанатомических структур и органов грудной клетки. Анализ данных, полученных при послойном рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больных, свидетельствует, что послойная рентгенография позволяет получить «физиологическое» представление о состоянии бронхиального дерева, крупных сосудов, органов средостения, корней легких. В ряде случаев только томография в вертикальном положении больного помогает отличить увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких и бифуркационные от сосудистых изменений, а также не только выявить, но и точно локализовать скопления экссудата в плевральной полости, установить их взаимосвязь с изменениями в оперированном легком [Александрова А. В., 1983; Дмитриева Л. И., 1987; Фомин Ю.А., 1990].

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Томография в вертикальном положении больного, выполненная в косой проекции, при повороте тела больного вокруг фронтальной оси на 50—55° имеет большое значение для выявления изменений лимфатических узлов средостения, уточнения их величины, структуры, распространенности поражения, заинтересованности преимущественных групп. Уточняется связь этих узлов со стенкой трахеи и бронхов. В левой косой проекции получают прямое отображение лимфатические узлы артериального протока и параортальные узлы. Именно при таком исследовании нередко удается отличить сосудистую патологию от изменений лимфатического аппарата средостения без использования более сложных способов томографии — КТ.

Опыт применения томографии и рентгеноанатомические сопоставления при различных формах туберкулеза легких свидетельствуют, что информативная ценность томографии в распознавании характера специфического процесса и в отличительной диагностике специфических и неспецифических изменений в легких повышается при использовании различных дополнительных, модифицированных способов послойной рентгенографии. Среди них основное значение имеют следующие.

Способ послойной рентгенографии с выделением различной толщины выделяемого слоя. При томографии толщина выделяемого слоя зависит от угла поворота трубки. Конструкция современных томографов обеспечивает диапазон ее вращения от 6° до 70°. Стандартным рабочим является угол качания 30—40°. При угле поворота трубки больше 50° выделяются «тонкие срезы», от 30° до 15° — «толстые срезы». Углы поворота 10° и ниже позволяют получить изображение широкой зоны легкого — «зонограммы». Этот способ томографии получил признание и широко используется при туберкулезе и других заболеваниях легких.

Анализ данных зонографического исследования показывает, что зонография является «промежуточным» методом между рентгенографией и томографией. В отличие от обычного рентгеновского снимка суммационный эффект при зонографии значительно меньше: а) в силу устранения костных структур, мягких тканей; б) выделение в слое части легкого, его зоны. В то же время при зонографии из-за большей толщины выделяемого слоя теряется плоскость изображения, чему способствует возрастание глубины резкости, поскольку с использованием острого фокуса уменьшается полутень, являющаяся следствием геометрической нерезкости.

На зонограмме большее число выявляемых структур и их взаиморасположение по отношению друг к другу на разных глубинах и плоскостях дает изображение, сходное с объемным [Дынник И. Б., 1972]. Объемный эффект усиливается при зонографии с прямым увеличением изображения. По этой же причине на зонограмме не получается конгломератное™ изображения легочных структур и патологических изменений. Более достоверное отображение находят мелкие очаги, каверны, полости распада, так как они в полном «объеме» входят в выделяемый слой. В то же время уточняется структура более крупных конгломерирующихся очаговых теней.

На зонограммах можно проследить ход сосудов до VII—VIII порядка, а при томографии — только до IV—V порядка.

Вследствие большей толщины выдялемого слоя на зонограммах устанавливается топографическая взаимосвязь патологических образований с бронхососудистыми пучками сегментов, с корнем легкого. Повышается вероятность изображения «областей интереса», так как уменьшается вероятность непопадания в интересующий слой. Практически не получается так называемых неавторитетных снимков. Зонография способствует стандартизации исследования, позволяет иногда отказываться от дополнительных проекций и от малооправдывающей себя симультанной томографии.

«Тонкие срезы» томограмм позволяют получить более четкое структурное отображение стенок каверны, округлых образований, очагов, туберкулом, кист, опухолей, выявить эмфизематозные буллы и провести их дифференциальный диагноз с тонкостенными кавернами. Однако отображение структурных элементов легочного рисунка при этом в значительной мере теряется. Для изучения легочного рисунка, а именно его сосудистого компонента, лучше использовать «толстые срезы» томограмм, получаемые при угле качания трубки 15—30°.

При туберкулезе легких успешно используется томография (зонография) с разным направлением (относительно продольной оси тела обследуемого) размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя (зоны).

Проведенное сравнительное изучение данных продольного, поперечного и косого типов размазывания теней, находящихся вне исследуемого слоя, позволило прийти к следующим важным для практики выводам.

1. Применение поперечного типа размазывания теней является оптимальным для получения изображения и соответственно патологических изменений, трахеобронхиального дерева и области корней легких.

2. Вследствие преимущественной локализации специфических изменений в верхних и дорсальных отделах легких, прикрытых на обзорных снимках и томограммах в боковой проекции массивными тенями плечевого скелета позвоночника и средостения, при производстве послойных рентгенограмм в боковой проекции методом выбора является поперечное размазывание, так как только оно позволяет устранить мешающие тени указанных тканей. При этом «раскрываются» дорсальные отделы и купол легкого. Более достоверно (а иногда дополнительно) получают отображение патологические изменения, расположенные в этих зонах.

Для выполнения томограмм (зонограмм) этим способом необходимо лишь иметь приставной столик для укладки больного поперек (или косо) томографического стола.

Томография в положении грудного лордоза может быть использована для уточнения изменений, локализующихся в I—II сегменте легкого. Для выполнения ее под спину больного подкладывают треугольную плоскость из пенопласта (или другого рентгенотрицательного материала), угол которой в 25—30° находится на уровне углов лопаток, а широкое основание — на уровне поясницы. Руки поднимаются за голову. Такая укладка способствует веерообразной передислокации относительно друг друга топографоанатомических структур I—II—III сегмента и уменьшает суперпозицию теней. Лучше дифференцируются интерстициальные изменения, уточняется структура очаговых и конгломератных образований; метод нередко способствует выявлению мелких каверн или полостей распада, булл [Гапонько Г. А., 1973]. Срезы томограмм определяют как и при стандартном исследовании в прямой проекции. Недостатком этого способа исследования является невозможность его использования у лиц пожилого возраста. Томография в положении грудного лордоза часто сочетается с увеличением изображения. При томографии с прямым (геометрическим) увеличением изображения изменяется фокусное расстояние трубка — объект — пленка. Для этого каретку кассетодержателя опускают вниз параллельно плоскости стола на расстояние 34 см, а фокус трубки перемещают на высоту 66 см. Такие параметры дают наиболее оптимальный коэффициент увеличения — 1,5.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Послойное исследование с прямым увеличением изображения позволяет детализировать не только структуры фокусных, конгломератных и полостных образований, но, что очень важно при туберкулезном поражении, анализировать элементы дренажной системы, взаимосвязь этой системы с корнем, с плевральными оболочками [Погодаева Н. П., 1975]. Уточняются состояние бронхов среднего и крупного калибра, симптомы вовлечения их в туберкулезный процесс, структура лимфатических узлов. Томографию можно производить в прямой и боковой проекции, глубина срезов соответствует таковой при стандартных исследованиях.

Томографию лучами повышенной жесткости (напряжение на трубке повышается на 15—20 кВ от стандартных условий) применяются для исследования трахеобронхиального слоя при наличии фиброзного медиастинита, при массивном уплотнении легочной ткани, обусловленном плевропневмоциррозом, ателектазом (дистелектазом), а также после оперативных вмешательств, торакопластики различной протяженности, формирования фиброторакса.

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания в ряде случаев для уточненной диагностики используют рентгенокон-трастные способы исследования: бронхографию (томобронхографию), фистулографию, ангиопульмонографию, плеврографию. Для проведения такого исследования применяют в основном водорастворимые контрастные вещества. Рентгеноконтрастные исследования производятся, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Бронхография может быть общей или выполняться направленно (селективно). Этот способ помогает уточнить топографию и состояние бронхиального дерева до деления IV—V порядка, выявить их деформацию в виде сужения, расширения или ампутацию. Уточняется наличие полостных образований и связь их с дренажными бронхами. Сочетание с томографией значительно повышает информативность оценки морфологического субстрата изменений.

Фистулография и плеврография в сочетании с томографией применяются в хирургической клинике при возникновении осложнений в послеоперационном периоде после различного объема резекции легких (бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, остаточная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ).

Разрабатываются теоретические и практические обоснования для использования в пульмонологии методики контрастирования лимфатической системы легких — лимфографии. Для успешного лечения туберкулезного процесса очень важно оценить функциональное и морфологическое состояние лимфатических сосудов глубокой и поверхностной сети легких. Иногда такие данные могут служить «ключом» в дифференциальной диагностике.

Ангиопульмонография в клинике туберкулеза наибольшее значение имеет при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. Ее применяют для уточнения морфологии и функции сосудов малого круга, выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен и бронхиальных артерий, определения источника кровохарканья.

Учитывая быструю смену фаз при рентгеноконтрастных исследованиях, их нередко сочетают с видеомагнитной записью или с киносъемкой — рентгенокинематографией. Это дает возможность изучить характер не только морфологических, но и функциональных изменений бронхов, сосудов легких.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде контрастного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке, диафрагме (диагностический пневмоторакс).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

К принципиально новым видам получения и обработки изображения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. Полученный массив информации, состоящий из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, улавливается детекторами, поступает в систему сбора данных, оцифровывается и затем обрабатывается быстрым процессором методом обратных проекций. Все полученные в числовом виде поперечные изображения поступают на «основную» матрицу компьютера. Обработанное для каждой точки среза абстрактное число переводится в условную шкалу поглощения (шкала Хаунсфилда) и подается на графический дисплей в виде черно-белого изображения с большой градацией серой шкалы (от +1000 — плотность компактного вещества кости, до —1000 — плотность воздуха). Все ткани организма имеют условные денситометрические показатели, лежащие в границах этой шкалы (для легких на КТ 8ото1огл ОЯ-2 она равна 860± 35Н) [Шеке Н. С, 1987].

В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений при легочных процессах, первичных поражений плевры, а также для выявления скрытых эмфизематознобуллезных образований. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не получившие отображения на обычных рентгенограммах. При уточнении медиастинальных изменений, определении топографии различных патологических образований и выяснении их взаимосвязи с соседними органами КТ превосходит все другие методы исследования.

Вместе с тем структуры корня легкого вследствие особенностей их анатомического строения более достоверно отображаются при обычной томографии.

При КТ 3—4-го поколения, как и на обычной рентгенограмме, выявляются главным образом сосудистые структуры паренхимы легкого. КТ 5-го поколения с принципиально новым мощным источником рентгеновского излучения позволяет дать оценку тонким изменениям паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур. Получение срезов по спирали (Slipring-эффект) дает трехмерное объемное изображение органа и приближает его изучение к реальному морфофункциональному состоянию.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. В настоящее время в клинической практике используются МРТ со средне- и высоконапряженными магнитными полями мощностью соответственно в 0,3—0,5 и 1,5—2 Т.

Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания. С помощью МРТ можно проводить спектроскопию тканей.

В ряд ведущих способов визуализации в клинике туберкулеза выдвинулось ультразвуковое исследование. И хотя диапазон применения его невелик, в ряде случаев он с успехом дополняет, а иногда и заменяет рентгенологическое обследование. Этот метод эффективен при проведении дифференциального диагноза округлых образований, расположенных субплеврально, при определении жидкости в плевральной полости, наблюдении за формированием фиброторакса в послеоперационном периоде. Применение его ограничивается небольшой глубиной проникновения луча и наличием «немых зон», обусловленных костными структурами.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами. Основным прибором радионуклидной диагностики стала гамма-камера, а ведущим методом визуализации — гамма-сцинтиграфия. С помощью последней исследуют функциональную активность органа и выявляют в нем закономерности распределения РФП.

Относительно новым способом радионуклидного исследования является эмиссионная КТ. Этот метод позволяет более точно, чем обычная сцинтиграфия, определить равномерность распределения РФП в разных слоях исследуемого органа.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление — клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.

В процессе развития находится метод термографии, который регистрирует естественное тепловое излучение поверхности тела человека. Приборы для регистрации радиоизлучения человека в миллиметровом и дециметровом диапазоне волн позволяет определить температуру образований, глубоко расположенных в органе, что может расширить диапазон применения метода, в том числе и в пульмонологии.

В связи с наличием большого арсенала средств лучевой диагностики нередко возникают серьезные трудности при выборе наиболее информативных лучевых исследований. Их рациональное использование возможно лишь при условии алгоритмического подхода, наличия тесного контакта больного с лечащим врачом и четкой регламентации показаний к назначению адекватных данных клинической картины лучевых методов. Только такой подход позволит отойти от принципа последовательного применения методов и способов лучевой диагностики от «простого к сложному» и руководствоваться законом целенаправленного использования лучших и наиболее диагностически информативных методов.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Для определения функционального состояния легких во фтизиатрии и пульмонологии широко применяются радионуклидные методы исследования — комплексная пневмосцинтиграфия. Она состоит из динамической сцинтиграфии, включая исследования с газообразным и водным раствором 133Хе, а также статической сцинтиграфии, включая исследования регионарного кровотока легких, основанные на микроэмболизации капилляров макроагрегированными частицами человеческой сыворотки (МАА), меченных Тс, 1, 1п. Эти методы позволяют детально изучить функциональное состояние регионарного кровотока и вентиляции легких у больных с различной легочной патологией.

Радионуклидная пнемосцинтиграфия применяется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких. Она необходима: 1) для контроля за эффективностью антибактериальной и патогенетической терапии; 2) для определения объема хирургического лечения; 3) для определения степени оперативного риска; 4) для определения восстановления функционального состояния легочной ткани в послеоперационном периоде и т. д. Радионуклидные исследования противопоказаны лицам с кровохарканьем, кровотечением из легких, больным с высокой температурой тела и беременным женщинам.

При исследовании регионарного капиллярного кровотока легких с помощью МАА 1 (перфузионно) вводимая активность составляет 250—300 мкКи (9—12 МБк) из расчета 4—5 мкКи на 1 кг массы тела. Однако метод МАА 1331 имеет недостатки, заключающиеся в обязательной предварительной блокаде щитовидной железы йодистыми препаратами (по одной десертной ложке 3 раза в день за 2 дня до введения РФП и после него). Лучевая нагрузка на легкие при введении МАА 1311 составляет, по данным H. Wagner и соавт. (1965), от 0,1 до 0,3 рад.

В последнее время в медицинской практике чаще применяют короткоживущие и радионуклидные элементы "Тс и 1п, получаемые из генератора. В частности, "Тc получают из молибденового генератора в виде элюата пертехнетата натрия, используемого в качестве самостоятельного фармацевтического препарата и для приготовления специальных реагентов. Отфасованная удельная активность ""Тс с помощью шприца переносится в специальный реагент с микросферами альбумина — набор «ТСК-8». Флакон с набором реагента "тТс встряхивают 2—3 раза (в руках), и взвесь готова к применению. Препарат вводят внутривенно из расчета 6—8 мкКи на 1 кг массы тела. Энергия излучения гаммаквантов равна 140 кэВ, период полураспада составляет 6 ч.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением 133Хе («полюсным методом») основана на ингаляционном введении радиоактивного газа с помощью резинового загубника, подключенного к спирографу СГ-1м или Метотесту 1-Й, т. е. создается замкнутая система «пациент — спирограф». Этим методом определяется состояние проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучается время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного 133Хе из трахеобронхиального пространства. Радиоактивный 133Хе поставляется во флаконе, упакован в свинцовый контейнер и состоит из газообразного и водного раствора. Он не имеет цвета, вкуса, запаха, в 1/2 раза тяжелее воздуха, мало растворим в воде. Энергия излучения гаммаквантов равна 80 кэВ, период полураспада — 5,3 дня.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора 133Хе основана на внутривенном введении РФП на глубоком вдохе пациента. Данная методика характеризует скорость «диффундирования», или проникновения, РФП через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, бронхи и далее в трахею.

Для осуществления радионуклидной пневмосцинтиграфии у больных туберкулезом легких применяют радиометрические приборы с подвижным (сканеры) и неподвижным (сцинтилляционная гамма-камера) детектором. Наиболее известные модели сканеров отечественного и зарубежного производства («ГТ-1» и «ГТ-2» «Магноска-нер-500» фирмы «Пиккер», «Планисканер-СС- 16-ДЗ-90» фирмы «Делтроникс»; «Мемодат-М-8100» фирмы «Гамма» и др.), как правило, имеют скорость сканирования 2—50 мм/с С помощью сканеров получают штриховое изображение органа на писчей бумаге в масштабе 1:1, время исследования в одной проекции составляет 20—25 мин. От сканера существенно отличается сцинтилляционная гамма-камера типа «Энжера». Последняя снабжена системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых можно получить распределение РФП в легких, выбрать зоны «интереса», дать динамическую характеристику визуализации органа в виде графического изображения. Распределение сигналов на экране осциллоскопа регистрируется на поляроидной пленке в масштабе 1:5 или с помощью «стоп»-камеры на роликовую фотопленку 36 мм в уменьшенном масштабе. Таким образом, сцинтилляционная гамма-камера является универсальным прибором, позволяющим получить данные не только статического, но и динамического распределения РФП в организме больного. Исследование легких на гаммакамере производится полипозиционно в зависимости от предложенной программы и выбора положения пациента (лежа, сидя или стоя). Время исследования зависит от поставленных клиницистом задач и составляет от 1 до 10—15 мин.

В большинстве медицинских учреждений нашей страны для изучения альвеолярной вентиляции и «диффузии газов» с использованием шХе в регионарных зонах легких применяется отечественная 8-детекторная установка «Ксенон-1» или «УР-1-8». Одной из последних моделей многодетекторных систем является сцинтилляционная установка «Кефут В-1-1200» фирмы «Медивалмет» (Финляндия). Она имеет 16 детекторов — 8 сзади и 8 спереди. В комплект прибора входят спирограф емкостью 80 л и медицинский компьютер «НОВА-2», исключающий необходимость ручной обработки получаемых данных и тем самым повышающий надежность и объективность информации.

Интерпретация полученных результатов. Капиллярный кровоток и вентиляцию легких оценивают путем как получения аналогового изображения органа, так и количественной регистрации излучения в каждом легком в отдельности и выборных зонах «интереса». Результаты радионуклидных изменений, полученных на сканограммах и поляроидах, выражаются в виде трех основных характеристик — ограниченные, выраженные и резко выраженные. Относительное содержание РФП в регионах каждого легкого определяют по специальной программе. Каждое легкое после установления его границ симметрично делится на три зоны, в каждой из которых определяется число импульсов и относительная активность по отношению ко всем 6 зонам. Суммируя три зоны каждого легкого, определяют активность органа, можно вычислить процентный «вклад» импульсов в каждой зоне легкого. Все цифровые данные получают в передней и задней проекциях, в виде их среднеарифметического значения. При необходимости световым карандашом выбирают «зоны интереса» и обрабатывают их.

Сцинтиграфическое описание легких. Изображения легких, полученные на поляроидах и сканограммах, имеют ряд особенностей и общих характеристик. На передней проекции сцинтиграммы интенсивность включения РФП равномерно понижается к периферии. В области верхушек обоих легких наблюдается некоторое снижение накопления РФП. Между обоими легкими имеется зона арадиоактивности, образуемая средостением и располагающимися в нем крупными сосудами, трахеей и пищеводом. Левое легкое несколько сужено, преимущественно в средненижних отделах за счет суперпозиции сердца. В задней проекции оба легких выглядят практически одинаковыми. Размер их заметно больше, чем в передней проекции, за счет визуализации легочной ткани, находящейся в заднем диафрагмальном синусе. Видна зона арадиоактивности, образуемая за счет позвоночника и прилегающих к ним мышц спины. В передней проекции лучше определяются верхние, а в задней — нижние зоны легких.

На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается снижение интенсивности включения РФП в области верхушек из-за удаленности их от детектора во время исследования. В левом легком в данной проекции в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов астенического типа сложения.

В задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить положение очагов поражения.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции и кровотока легких зависят от распространенности патологического процесса, давности его существования и имеющихся патоморфологических изменений. В результате этого варьирует и сцинтиграфическая картина, нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к одному из сравнительно новых информативных методов диагностики различных заболеваний. Возможность получения ценной информации бескровным путем, безопасность, возможность многократно обследовать больного, высокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, необременительность исследования для больного, относительная частота и быстрота исследования привели к быстрому внедрению метода в различные области медицины, в том числе и во фтизиатрию. В настоящее время интенсивно разрабатываются методические аспекты эхографии при различных поражениях органов у больных туберкулезом.

При УЗИ-диагностике изучают специфические проявления неизмененных и патологически измененных органов и тканей с помощью упругих механических волн, которые не оказывают ионизирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фтизиатрии применяют для:

— выявления плевритов и эмпием плевры, коррекции лечения;

— дифференциальной диагностики новообразований от неопухолевых изменений, расположенных субплеврально и в паренхиматозных органах;

— оценки эффективности хирургического лечения при пульмонэктомии в организации фиброторакса;

— топической диагностики туберкулеза при внелегочных поражениях;

— диагностики поражений сердца и перикарда;

— обеспечения безопасности диагностических и лечебных пункций;

— метрологического обеспечения визуально неконтролируемых методов лечения;

— оценки состояния различных органов и систем у больных туберкулезом.

Немаловажное значение для эффективности ультразвуковой диагностики имеют методологические подходы к анализу результатов исследования и формированию заключения.

Патологические процессы в плевре и плевральной полости обычно вторичные, и симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания. Вместе с тем в ряде случаев широко применяющийся рентгенологический метод оказывается неэффективным. Для диагностики осумкованного выпота, при небольшом количестве свободной жидкости в плевральной полости лучшим методом диагностики является эхография. Эхография проводится в положении больного сидя, исследуются симметричные зоны при продольном, поперечном и косонаправленных сечениях. Предпочтение необходимо отдавать приборам, работающим в реальном масштабе времени. При УЗИ у больных с экссудативным плевритом в плевральной полости выявляется жидкость без тканевых включений, что на эхограмме визуализируется как эхонегативная зона. В зависимости от количества жидкости эта зона может быть различной. Данный метод позволяет обнаруживать небольшое количество плевральной жидкости (до 10 мл). Толщина плевральных листков зависит от стадии заболевания.

Эмпиема плевры при УЗИ в зависимости от сроков имеет свои эхографические признаки: для субтотальной эмпиемы давностью до 1 года — наличие большого количества жидкости, которая на эхограмме представлена как эхонегативное пространство, ограниченное с одной стороны легкими и висцеральной плеврой, а с другой стороны — париетальной плеврой, диафрагмой и верхней поверхностью печени или селезенки. При УЗИ в зоне эхонегативного пространства визуализируются сигналы средней амплитуды, которые расценены как тканевые включения. По сравнению с эхограммой, полученной при диагностике экссудативного плеврита, УЗИ-картина до верификации диагноза на цитологическом уровне позволяет думать о присоединении бактериальной флоры.

При давности эмпиемы до 3 лет субтотальная эмпиема плевры на эхограмме отличается от ограниченной эмпиемы только количеством содержащейся в ней жидкости. В остальном характер эмпиемы плевры по данным УЗИ совпадает: толщина стенки эмпиемы составляет 0,2—0,7 см, отмечается нарастание тканевых включений. При визуализации на эхограмме наблюдается расслоение как висцерального, так и париетального листков плевры, ограничивающих полость эмпиемы, причем наружный слой более акустически плотный, чем внутренний. При давности эмпиемы более 3 лет характерно наличие небольшой эхонегативной зоны плевральной полости, но значительно утолщены плевральные листки, ограничивающие эмпиему (толщина 0,7—2 см). Отмечается большое число высокоамплитудных эхосигналов как от стенок эмпиемы, так и от ее содержимого. Такую эхографическую картину расценивали как эмпиему, содержащую казеозные массы.

Описанные эхографические картины эмпиемы плевры в зависимости от давности процесса не являются постоянными. У одного и того же больного на разных уровнях плевральной полости можно одновременно наблюдать все три описанных выше типа.

Применение ультразвукового контроля за состоянием гемиторакса после пульмонэктомии позволяет своевременно корригировать накопление жидкости в полости и предупреждать возможные осложнения.

При ультразвуковом сканировании оперированного гемиторакса обнаруживалось 4 типа картин. Первый тип: визуализировались обширные зоны свободной жидкости с регистрацией фибриновых отложений на стенках полости в виде «ворсинок», одним концом плавающих в жидкости, с четкими контурами зон и границами средостения. Второй тип: обнаруживались осумкованные участки жидкости различной величины, ячеистой структуры. Третий тип: на фоне участков сформированного фиброза (фиброторакса) определялись участки свободной жидкости без наличия ячеистой структуры. Четвертый тип представлял собой эхогенные зоны различной плотности, соответствующие солидной структуре без четких границ с органами средостения.

Такие различные типы эхограмм после пульмонэктомии позволяют заключить, что применение УЗИ полости оперированного гемиторакса дает качественно новую информацию, позволяющую, с одной стороны, прослеживать этапы эволюции фиброторакса, а с другой — проводить пункции полости гемиторакса под эхографическим контролем.

Дифференциальная диагностика субплеврально расположенных округлых образований легких в современных условиях представляет определенные трудности в связи с патоморфозом туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Однако УЗИ в комплексе с другими методами позволяет установить истинную природу округлых образований легких и сравнительно рано ставить вопрос о хирургическом вмешательстве. Наиболее часто встречаются круглые туберкулезные фокусы (туберкулемы и круглые инфильтраты), периферический рак и эхинококковые кисты.

Субплеврально расположенный круглый инфильтрат на эхограмме выглядит как неоднородная эхоструктура, образованная различными по плотности включениями, между которыми регистрируются эхонегативные участки — просветы сосудов. Такой инфильтрат имеет неправильные форму и очертания. Туберкулема на эхограмме имеет более округлую и правильную форму. Структура ее неоднородна из-за множественных включений, туберкулема имеет четко выраженную капсулу, что и является отличительным признаком этой формы туберкулеза. Периферический рак выглядит как округлое неправильной формы образование с неоднородной структурой. Характерным признаком являются способность поглощать ультразвук тканью этого образования и появление эхонегативной тени за ним. Эхинококкоз легких характеризуется как эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами, тонкими стенками, с дистальным эффектом усиления. Структура неоднородна, но при наличии дочерних клеток определяются эхографически плотные включения.

Туберкулез печени может протекать по типу диффузного поражения печени и как очаговое поражение. В свою очередь очаговые поражения сопровождаются образованием солитарных и множественных туберкулем (фокального или узловатого очага или очагов), окруженных фиброзной капсулой. При возникновении некроза возможно формирование каверны. Изолированные туберкулемы печени могут долго оставаться бессимптомными. УЗИ печени у больных туберкулезом значительно расширило прижизненную диагностику поражений печени, явилось методом контроля при пункционной биопсии для верификации диагноза на цитологическом уровне. Эхографическими критериями нормального состояния печени являются: четкий контур границ, за исключением анатомических изгибов; острые краевые углы печени; гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами; визуализация воротной вены, печеночных вен и их впадение в нижнюю полую вену; отсутствие эффекта поглощения ультразвука паренхимой печени; эхографическая плотность паренхимы не должна превышать 19 усл. ед. по гистограмме.

Диффузные поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: увеличение органа при сохранении четких контуров границ; сглаживание углов печени; изменение эхогенности паренхимы печени в «серой шкале» от светло-серого до черного, чаще определяется большим количеством импульсов различной амплитуды и формы (3-й тип при «А»-сканировании по И. В. Дворяковскому); визуализация утолщенных стенок ветвей воротной и печеночных вен, что на эхограмме выявляется как усиление сигналов от стенок сосудов в виде поперечной исчерченности; зависимость эффекта поглощения ультразвука от степени выраженности изменений в паренхиме; эхографическая плотность паренхимы 20—26 усл. ед. по гистограмме.

Очаговые поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: нарушение эхоструктуры паренхимы печени из-за округлых образований различного диаметра с четкими границами и разной степени эхогенности в зависимости от стадии заболевания; гистографическая плотность образований — очагового туберкулеза (20—26 усл. ед.). туберкулемы (28—30 усл. ед.), каверны (13—15 усл. ед.), кальцината (более 32 усл. ед.); усиление эхосигнала от места расположения каверны или туберкулемы с распадом, появление дорожки из резко ослабленных эхосигналов за кальцинатом.

Широкое распространение получила ультразвуковая диагностика изменений сердца и перикарда у больных туберкулезом. Эхокардиография позволяет определить размеры и взаимоположение сердечных структур и камер, исследовать кинетику отдельных элементов сердца, изучить морфологическую структуру элементов клапанного аппарата, миокарда и перикарда. Ультразвуковая диагностика поражения сердца не только используется для распознавания отдельных нозологических форм, но и способствует уточнению степени выраженности патологического процесса. Эхографически удается выявить даже минимальное количество выпота в полости перикарда по сепарации эхосигналов от эпикарда и перикарда с определением эхосвободного пространства между ними в задней и передней камерах перикарда. При значительных выпотах отмечается избыточная экскурсия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

В последние годы, несмотря на определенные трудности, ультразвуковые методы (эхокардиография и допплерэхокардиография) широко применяются для диагностики легочной гипертензии. К эхокардиографическим признакам легочной гипертензии относятся гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия межжелудочковой перегородки и ее парадоксальное движение, изменения со стороны клапана легочной артерии, нарушение потоков в области клапана легочной артерии и трикуспидального клапана. Ультразвуковой метод позволяет вычислить показатели центральной гемодинамики, индексы насосной и сократительной функции миокарда, коэффициенты взаимоотношения ряда структур сердца.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

 

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной.

Туберкулиновые пробы используются для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, определения инфицированности и первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ (особенно среди детей и подростков).

Патоморфологически туберкулиновая реакция в первые 24 ч характеризуется отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками.

Туберкулин был впервые получен R. Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха — ATK (Alt Tuberculin Koch) представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованной текучим паром в течение 1 ч и сгущенной до 1/2 объема при 90°С.

В качестве консерванта применяют изотонический раствор NaCl с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляется из микобактерий человеческого, бычьего или птичьего типов, а также штамма БЦЖ.

Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% — это инертные вещества [Long Е., 1934]. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г., а в 1939 г. М. А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% Твин-80, а в качестве консерванта — 0,01% хинозола представляет собой прозрачную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), приготовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе. Очищенный порошок туберкулина готовят при ультрафильтрации или суперцентрифугировании с трихлоруксусной кислотой, обработке спиртом и эфиром фильтрата убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. Препарат выпускается во флаконах емкостью 5 мл (50 доз) или в ампулах емкостью 3 мл (30 доз). В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ). Один флакон используется примерно для 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула — для 15 проб. Срок годности препарата составляет 12 мес Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (перкутанные) — Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба Грин-чара — Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту и накожная градуированная проба Гринчара — Карпиловского или градуированная скарификационная проба в модификации Н. А. Шмелева (1952).

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный микобактериями туберкулеза организм и вызывать в нем образование антител. Поэтому при нанесении туберкулина на кожу или введении его внутрикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией: 1) местной — туберкулиновая реакция на месте введения; 2) общей — повышение температуры тела и общие функциональные расстройства (туберкулиновый шок); 3) очаговой — воспалительная реакция вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гиперергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом определенное значение имеют доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, чувствительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых через значительные промежутки времени, чаще происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.

Повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются. Снижение или полное угасание чувствительности к туберкулину отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании. Специфическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С и О, специфических антибактериальных препаратов, а также после иммунизации против полиомиелита и кори [РабухинА. Е., 1976, и др.].

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 нед после проведенной иммунизации или после перенесенного заболевания.

В большинстве стран мира для массовых исследований используют пробу Манту с низкими концентрациями туберкулина (1, 2, 5 и 10 ТЕ). Применение более высоких концентраций (доз) нецелесообразно, так как определение инфицированных контингентов в странах, где проводится массовая иммунизация вакциной БЦЖ, затруднено наличием поствакцинальной аллергии.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на туберкулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков. Последнее определяется по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции). Указанную пробу применяют также для обнаружения гиперергических реакций у детей, подростков и взрослых (везикулонекротические реакции с инфильтратом 17 мм и более) и отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных туберкулезом лиц декретированного возраста. Проба Манту с 2 ТЕ позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингента детей и подростков с виражом реакций для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Для правильной интерпретации положительных реакций Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у иммунизированных БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции: число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.

Формирование специальных бригад (две медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики в детских коллективах (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. «Неорганизованным» детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ставят в детской поликлинике. Ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95—100% детского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний для постановки пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, все дети и подростки должны охватываться туберкулинодиагностикой после снятия временных противопоказаний.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Характеристика туберкулезного процесса
Кроме формы туберкулеза, в диагноз больного входит характеристика туберкулезного процесса: локализация и протяженность, фаза, бактериовыделение. Локализация процесса в легких указывается по долям и сегментам. К активным фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение; к затихающим и неактивным — рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. К бактериовыделителям (БК+) относятся больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза любым методом исследования, даже однократно. Пример диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК+.
По современной (1995 год) клинической классификации туберкулеза различают первичные и вторичные формы туберкулеза.
К первичному туберкулезу относятся:
 • туберкулезная интоксикация у детей и подростков,
 • первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
Туберкулезная интоксикация возникает после заражения туберкулезной инфекцией и проявляется симптомокомплексом токсико-аллергических реакций. Для диагностики туберкулезной интоксикации необходимо знать результаты систематической туберкулинодиагностики, так как этот диагноз правомочен лишь при наличии первичного туберкулезного инфицирования. Токсико-аллергический синдром при туберкулезной интоксикации обусловлен волнами распространения микобактерий туберкулеза с током в крови и формированием в ответ на бациллемию параспецифических реакций в органах. Клинически это выражается в изменении терморегуляции у больного: отсутствие монотермичности температурной реакции в течение суток, субфебрильные и фебрильные «свечки»; в реакциях со стороны центральной нервной системы в виде раздражительности, ухудшения аппетита и сна; в микрополиадении, умеренных гематологических сдвигах, параспецифических реакциях кожи (узловатая эритема), глаз (фликтенулезный конъюнктивит), суставов (ложный ревматизм Понсе).
Локальные изменения в легких, внутригрудных лимфоузлах и других органах при туберкулезной интоксикации не определяются ни рентгенологическими, ни другими методами исследования, заболевание диагностируется лишь по наличию выраженного интоксикационного синдрома у детей с первичным туберкулезным инфицированием.
Туберкулезная интоксикация — единственная долокальная форма туберкулеза.
Локальный первичный туберкулез встречается в двух клинико-рентгенологических вариантах: первичный туберкулезный комплекс (рис. 41) и туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
image002.gif

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется специфическим процессом в легочной ткани, регионарном лимфоузле и связующим их лимфангоитом. Эта форма туберкулеза чаще наблюдается в детском и подростковом возрасте, реже у взрослых.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. Неосложненное обычно протекает малосимптомно с нерезко выраженным интоксикационным синдромом, выявляется при рентгенотомографическом дообследовании детей и подростков из «групп риска».
При осложненном течении первичного туберкулезного комплекса может наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов характеризуется специфическим процессом изолированно во внутригрудных лимфоузлах без специфического поражения легочной ткани. Различают инфильтративную (рис. 42), туморозную (опухолевидную) (рис. 43) и «малую» формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.
image003.gif


При инфильтративной форме возникают инфильтративные изменения вокруг лимфоузлов в прикорневой зоне, в клинической картине преобладает интоксикационный синдром.

При «малых» формах процесс диагностируется в основном при тщательном томографическом обследовании корней легких на глубине залегания внутригрудных лимфоузлов.
При туморозной форме преобладает казеозное поражение лимфоузлов с выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению.
Милиарный туберкулез легких (рис. 44) может быть первичного и вторичного генеза. Данная форма характеризуется образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез поражает изолированно легкие. По клиническому течению выделяют тифоидный, легочный и менингеальный вариант. При рентгенологическом исследовании со второй недели заболевания определяется густая однотипная диссеминация в виде симметричных мелких очагов, расположенных двусторонне по всем легочным полям.
Диссеминированный туберкулез легких по генезу может быть гематогенным и лимфобронхогенным и протекать подостро или хронически.
Подострый диссеминированный туберкулез (рис. 45) развивается постепенно, сопровождается интоксикационным синдромом и характеризуется однотипной очаговой диссеминацией в верхних и кортикальных отделах легких. На фоне очагов могут определяться тонкостенные («штампованные») каверны, чаще двусторонне на симметричных участках легких.
image004.gif



Хронический диссеминированный туберкулез (рис. 46) чаще всего имеет гематогенный генез, распространение процесса идет волнообразно от верхних отделов книзу. Характерно наличие в легких очагов разной величины и плотности, могут быть каверны в одном или обоих легких на фоне пневмосклероза, эмфиземы и бронхоэктазов.
image005.gif



Очаговый туберкулез легких (рис. 47) характеризуется наличием немногочисленных очагов, локализующихся на ограниченном участке одного или обоих легких (1–2 сегмента) и малосимптомным клиническим течением. Различают мягкоочаговые свежие процессы с размером очагов менее 10 мм и более старые фиброзно-очаговые процессы с плотными очагами, иногда с включениями извести и фиброзом вокруг.
При выявлении фиброзно-очагового туберкулеза необходимо проводить клиническое, лабораторное и рентгено-томографическое исследования для уточнения активности процесса.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза: лобулярный, круглый (рис. 48), облаковидный, перисциссурит, лобит (рис. 49). Клинически процесс чаще всего протекает под маской пневмонии, гриппа, бронхита. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье при удовлетворительном общем состоянии больного.
image006.gif



Казеозная пневмония — наиболее тяжелый вариант течения инфильтративного туберкулеза легких. Эта форма характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада (рис. 50). Клинически отмечается тяжелое общее состояние больного, выраженный интоксикационный синдром, значительные гематологические сдвиги, массивное бактериовыделение, формирование гигантских полостей распада или множества небольших каверн.
image007.gif





Туберкулема легких (рис. 51) объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и псевдотуберкулемы (заполненные каверны). На рентгенограммах туберкулемы выявляются в виде теней округлой формы с четкими контурами. Они могут быть одиночными и множественными, мелкими (до 2 см в диаметре), средними (2–4 см) и крупными (4 см). По течению различают прогрессирующие, стабильные и регрессирующие.

Кавернозный туберкулез (рис. 52) легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей ткани. Рентгенологически каверна в легких определяется в виде кольцевидной тени с тонкими стенками.
image008.gif


Фиброзно-кавернозный туберкулез (рис. 53) характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, очагами бронхогенных отсевов разной давности вокруг каверны и в другом легком. Развиваются пневмосклероз, эмфизема и бронхоэктазы. Процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза: легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, кровохарканье и кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры.
Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре с сохранением туберкулезных изменений в легких с клиническими признаками активности, периодическими обострениями, скудным бактериовыделением. Он бывает сегментарным и лобарным, ограниченным и распространенным, односторонним и двусторонним, может сопровождаться симптомами легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Туберкулезный плеврит обычно сопутствует легочному или внелегочному туберкулезу, чаще является проявлением первичного туберкулеза. Морфологически туберкулезный плеврит обычно серозный или серозно-фибринозный. Гнойный плеврит сопровождает туберкулез плевры и называется эмпиемой плевры, он развивается при распространенном казеозном поражении плевры или при прорыве каверны в плевральную полость.
Хроническая эмпиема плевры характеризуется волнообразным течением и выраженной интоксикацией.
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей обычно является осложнением первичного, реже вторичного туберкулеза легких, иногда бывает изолированным. Различают инфильтративную, язвенную и свищевую формы (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза, антракоза и других.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4540

уважаемый Валентин Львович, в Вашу публикацию добавить некоторые материалы по классификации туберкулеза. Или мне публикацию сделать самостоятельно. С уважением Nik

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Конечно добавляйте, и спасибо Вам за это!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876