Основы. Орбитальная патология. Из лекции Е.П.Бурлаченко. +

Орбитальная патология.  Из лекции Е.П.Бурлаченко. 

Идиопатическая псевдоопухоль орбиты (син.: идиопатическое, неспецифическое воспаление орбиты)

Воспалительный инфильтрат, локализующийся в любой части глазницы. Наиболее распространенное объемное образование глазницы у взрослых. Частые проявления: болезненный проптоз, покраснение глаза.

Клиника

Типичное проявление: болезненный проптоз. Другие симптомы: утрата зрения, покраснение глаза. Может развиваться в любом возрасте ( средний возраст пациентов 45 лет). В 5-10% случаев разрешается самостоятельно.

Лучевая диагностика

Наиболее характерные признаки: диффузное, инфильтративное интраконально-кональное объемное образование. Может располагаться мультифокально; имеет различные анатомические типы:

- опухолевидный;

- миозитический;

- увеально-склеральный;

- слезный.

КТ-семиотика

Опухолевидный тип псевдоопухоли

Диффузная инфильтрация преобладает над фокальными изменениями. Часто имеет множественную локализацию, инфильтрат пересекает анатомические границы. В 75% случаев расположена ретробульбарно с поражением мышц конуса. Обычно конъюнктива не вовлекается в процесс. Нередко распространяется за пределы орбиты.

Миозитический тип псевдоопухоли

Процесс односторонний. Поражается одна или несколько мышц. В процесс вовлекаются сухожилия.

Слезный тип псевдоопухоли

Диффузное увеличение слезной железы. Зачастую протекает одновременно с миозитическим типом. Редкие типы:

- увеально-склеральный тип псевдоопухоли;

- утолщение склеры с «ворсистым» накоплением КВ;

- псевдоопухоль оболочки зрительного нерва;

- инвазивная псевдоопухоль.

Инфильтрирует костную стенку орбиты, приводит к эрозиям верхней глазничной щели или канала зрительного нерва. Может распространяться интракраниально. Имитирует новообразование или агрессивный инфекционный процесс.

По характеру изображения на компьютерных томограммах группа миозитных псевдоопухолей подразделяется на две формы, хотя клинические проявления между ними очень схожи. При фокальных формах миозитных псевдоопухолей отмечается увеличение одних участков мышц или поражаются все мышцы. При этом форма мышцы сохраняется, а плотность ее возрастает (35-90 HU). При диффузной форме, без вовлечения мышц, глазница заполнена гомогенной массой, сливающейся с изображением глазного яблока, плотность образования высокая (46-112 HU).

При эндокринных заболеваниях, в частности тиреотоксикозе, развитие экзофтальма сопровождается воспалительным инфильтратом мягких тканей глазницы, отмечаются жировое перерождение и отек мышц в ретробульбарном пространстве, что сопровождается заметным выбуханием глазного яблока. На томограммах выявляется диффузное утолщение мышц, чаще в процесс вовлекаются прямые средние и нижние мышцы глаз. Как правило, поражение бывает симметричным в обоих глазницах.

 

Лимфангиома орбиты (син.: сосудистая гамартома, венолимфатическая мальформация)

Врожденная доброкачественная сосудистая опухоль, которая состоит из расширенных сосудов, окруженных лимфатической тканью.

В большинстве случаев ограничивается конъюнктивой. Лимфангиомы орбиты прогрессивно увеличиваются в размерах, не склонны к спонтанной инволюции. В отличие от капиллярных гемангиом, которые часто подвергаются обратному развитию. Составляют менее 5% опухолей глазницы у детей. Могут сочетаться с лимфангиомами других локализаций. В норме в глазнице лимфатическая ткань не определяется.

Клиника

Типичное проявление: интермитирующий проптоз. Другие симптомы включают диплопию, птоз, ограничение объема движения глазных яблок, симптомы компрессии зрительного нерва и периорбитальные экхимозы. Может сочетаться с другими образованиями лица или век, а также лимфангиоматозными кистами слизистой ротовой полости.

При спонтанных кровоизлияниях в образование иногда наблюдается острый проптоз. Обычно выявляются в течение первого десятилетия жизни.

Размер образования может увеличиваться и уменьшаться, особенно инфекциях верхних дыхательных путей. При острых кровоизлияниях размер лимфангиомы резко увеличивается. Как правило, образование растет до окончания пубертатного периода, однако функция зрительного нерва обычно не страдает пока опухоль не достигает больших размеров

Лучевая диагностика

Наиболее типичная черта: выявление уровней жидкости в образовании, за счет спонтанных кровотечений.

КТ-семиотика

Экстраорбитальное (но может быть рапсоалагаться как в канале, так вне его), мультикистозное, мультифокальное объемное образование с неправильным контуром.

Гиперденсное, по плотности сопоставимо с мышечной тканью, негомогенной структуры образование, пересекает анатомические границы. Стенка лимфангиомы вариабельно накапливает КВ. Тип краевого накопления КВ иногда позволяет установить умеренное ремоделирование прилежащей кости. В структуре образования иногда определяются небольшие кальцинаты или флеболиты.

Классификация

Лимфангиомы классифицируются по диаметру диспластических сосудов:

- простые (капиллярные) - состоят из измененных лимфатических капилляров;

- кавернозные - состоят из расширенных лимфатических сосудов;

- кистозные - содержат макроскопические кисты различного размера.

Иногда лимфангиомы классифицируют в зависимости от их локализации на: поверхностные, глубокие и комбинированные.

 

Субпериостальный абсцесс орбиты

Скопление гноя между бумажной пластинкой и надкостницей орбиты, обычно у медиальной стенки глазницы. Фазы развития субпериостального абсцесса орбиты, осложняющего синусит яичек решетчатой кости:

- острая: синусит решетчатой кости вызывает периостит латеральной стенки синуса;

- при отсутствии адекватного лечения развивается флегмона орбиты;

- следующая фаза предполагает формирование субпериостального абсцесса глазницы.

Осложнения субпериостального абсцесса орбиты:

- ишемия зрительного нерва с развитием слепоты;

- тромбоз верхней глазничной вены и/или кавернозного синуса;

- менингит, энцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс головного мозга. Это заболевание детского возраста, средний возраст пациентов 9 лет

Клиника

Типичное проявление: болезненный проптоз. Среди других симптомов: синусит, инфекция верхних дыхательных путей, лихорадка, отек параорбитальной клетчатки с эритемой, снижение зрения. Возраст выявления патологии: дети младше 15 лет, средний возраст пациентов - 9 лет.

Нарушения зрения обусловлены невритом зрительного нерва (распространение инфекционного процесса) или ишемией, вызванной повышением внутриорбитального давления и ишемией сетчатки вследствие окклюзии центральной артерии или тромбофлебита. Несвоевременное назначение лечения в 10% случаев приводит к слепоте. У 15-30% пациентов, несмотря на проводимое лечение, развиваются нарушение зрения.

Этиология и патогенез

Источником воспаления является синусит яичек лабиринта решетчатой кости и верхнечелюстной пазухи. Реже - бактериальная септицемия, инфекция кожи, проникающее ранение.

Синусит яичек решетчатой кости вызывает периостит латеральной стенки синуса. Развивается флегмона орбиты и целлюлит клетчатки. Следующей фазой является формирование субпериостального абсцесса. Сначала он локализуется экстраканально, затем распространяется интраканально.

Лучевая диагностика:

Наиболее типичная черта: на КТ сканах с контрастным усилением имеет вид гиподенсного чечевицеобразного скопления жидкости с краевым накоплением КВ, которое расположено вдоль медиальной стенки орбиты, и сопровождается воспалением яичек лабиринта решетчатой кости.

Изображение зависит от стадии инфекционного процесса:

- на ранней стадии - флегмона вдоль медиальной стенки глазницы, которая гомогенно накапливает КВ;

- на поздней стадии - очаг жидкостной плотности, иногда с наличием газа, с периферическим накоплением КВ.

КТ-семиотика

Образование жидкостной плотности с периферическим накоплением КВ, расположенное вдоль стенки орбиты (медиальной >> верхней), сопровождается латеральным смещением медиальной прямой мышцы. Сочетается с синуситом ячеек решетчатой кости. Сочетается с воспалительными изменениями мышц и жировой клетчатки орбиты.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Глиома зрительного нерва (син.: астроцитома зрительного нерва 1 класса; ювенильная пилоцитарная астроцитома)

Доброкачественная опухоль передних проводящих путей зрительного нерва, состоящих из нейроглиальной ткани. Опухоль детского возраста; в 33-50% сочетается с NF-1. Глиома зрительного нерва встречается в 4 раза чаще менингиом оболочки зрительного нерва.

Клиника

У детей типичное проявление: прогрессирующая односторонняя утрата зрения. Проптоз при сохранении подвижности глазного яблока. При поражении проксимальной части нерва: нистагм, судороги, возможно развитие гидроцефалии.

При исследовании глазного дна выявляется атрофия зрительного нерва. Средний возраст развития клинических проявлений 5 лет. В 90% случаев проявляется до возраста 20 лет.

Злокачественная глиома зрительного нерва взрослых - отдельный тип опухоли, который развивается у пациентов среднего возраста.

У детей глиома зрительного нерва: медленно растущая, доброкачественная опухоль. Редко прогрессирует после 6 лет. Несмотря на наличие NF-1 описаны случаи спонтанного регресса опухоли.

У взрослых злокачественная глиома зрительного нерва: агрессивная, потенциально летальная опухоль с быстрым ростом.

Этиология и патогенез

Опухоль образуется за счет гиперплазии глиальной соединительной ткани и менингеальной оболочки, а не за счет митотической активности клеток. В зоне гиперплазии образуются внутри- и внеклеточные мукополисахариды (муцинозное вещество).

Лучевая диагностика

Наиболее типичный признак: веретенообразное расширение интраорбитальной части зрительного нерва. Диффузное веретеновидное расширение зрительного нерва. Может распространяться проксимально, достигая хиазмы, зрительных трактов. Характерна извитость хода зрительного нерва. Иногда содержит кистозные полости и участки муцинозной дегенерации. Умеренно негомогенно накапливает КВ, местами «пятнистое». Неравномерность накопления КВ объясняется ишемией мелких питающих артерий. При наличии у пациента NF-1, сочетается с другими изменениями ЦНС.

КТ-семиотика

Изоденсное расширение зрительного нерва. Обызвествления встречаются редко (в отличие от менингиомы зрительного нерва). При проксимальном распространении опухоли характерно расширение костного канала зрительного нерва.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Дермоид орбиты (син.: врожденная киста орбиты)

Кистозное хористоматозное образование орбиты, причиной которого является попадание в нее дермальных клеток в процессе эмбриогенеза.

Возможный спектр образований включает дермоид, эпидермоид и тератому. Типичной локализацией является медиальный угол глазной щели.

Клиника

Типичное проявление: объемное образование по верхнелатеральному краю орбиты. Ненапряженное, фиксировано к прилежащей кости (в отличие от кисты сальной железы). При разрыве развивается воспаление по типу целлюлита.

В редких случаях, когда образование достигает крупных размеров, в процесс вовлекается глазное яблоко или зрительный нерв. У детей имеет вид подкожного узла рядом с краем орбиты. У взрослых образование, как правило, локализуется глубже по отношению к краю орбиты. Часто располагается рядом со слезной железой

Растет медленно, обычно в течение нескольких лет. В детском возрасте обычно имеет небольшие размеры и не дает клинических проявлений. Проявляет себя в период быстрого роста в молодом возрасте. Травматический разрыв может спровоцировать усиление роста или изменение морфологии образования.

Лучевая диагностика

Наиболее типичная черта: паренхима образования частично или полностью представлена жировой тканью. Жировой компонент с помощью методов медицинской визуализации выявляется в 50% таких образований. Объемное образование с четкими контурами, локализующееся в верхней части глазной щели, чаще в области лобно-скулового шва

КТ-семиотика

Гиподенсное образование с четкой стенкой. Дермоид: жировая ткань выглядит гиподенсной и имеет плотность от -30 до -80 HU. Иногда в структуре дермоида выявляются точечные обызвествления.

Эпидермоидная киста: однородное гиподенсное образование, не накапливающее КВ. Иногда при этом имеется ремоделирование стенки орбиты или неровность ее контура.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Тиреоидная офтальмопатия (син.: тиреотоксическая орбитопатия, офтальмопатия Базеда (Грейвса)

Аутоиммунное воспаление тканей глазницы, сопровождающееся нарушением функции щитовидной железы. Наиболее частая причина проптоза у взрослых. Чаще болеют женщины среднего возраста

Клиника

Типичное проявление: двусторонний проптоз.

Другие симптомы:

- признаки нарушения функции щитовидной железы;

- периорбитальный отек, хемоз, изъязвление конъюнктивы;

- ретракция века, симптом «заходящего солнца»;

- нарушение подвижности глазного яблока за счет рестриктивной миопатии;

- страбизм, в частности гипотропия и эзотропия;

- в тяжелых случаях - утрата зрения в связи с компрессией зрительного нерва.

Болеют пациенты молодого и среднего возраста, в среднем 30-50 лет. Женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин.

Может развиться как на фоне гипертиреоза, так и на фоне гипотиреоза. Обычно протекает от одного года до нескольких лет. Тяжелее протекает в пожилом возрасте. Нередко сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями (миастения гравис, болезнь Аддисона, пернициозная анемия)

Лучевая диагностика

Наиболее типичная черта: двустороннее симметричное увеличение экстраокулярных мышц глаза. Поражаются брюшки мышц, сухожилия остаются интактны. В 90% случаев процесс двусторонний.

Изолированное поражение одной мышцы встречается в 5% случаев. Частота поражения отдельных мышц: нижняя > медиальная > верхняя > латеральная > косые («НеМ ВоЛК». Увеличение объема орбитальной клетчатки. Увеличение слезной железы. Растяжение зрительного нерва. Расширение верхней глазничной вены

КТ-семиотика

Изоденсные увеличенные в объеме экстраокулярные мышцы глаза. Пролапс жировой клетчатки в полость черепа указывает на компрессию нервов.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Ретинобластома -первичная злокачественная опухоль сетчатки.

Наиболее часто встречающаяся внутриглазничная опухоль детского возраста. Часто проявляется лейкорией (белый зрачок). Ретинобластома может поражать один или оба глаза, а также сочетаться с новообразованиями гипофиза или супраселлярной области.

При двустороннем поражении, как правило, имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

Клиника

Типичное проявление: односторонняя утрата зрения.

При осмотре обращает на себя внимание лейкория (утрата нормального красного рефлекса сетчатки). Наиболее распространенная интраорбитальная опухоль детского возраста. Более чем в 90% случаев диагностируется до 5 лет. Реже выявляется страбизм, возникающий вследствие глаукомы

Ретинобластома является врожденной опухолью, однако не всегда проявляет себя сразу после рождения; в среднем диагноз устанавливается в возрасте 13 месяцев.

При наличии интракраниального компонента диагноз, как правило, не устанавливается в течение 2,5 лет после лечения первичной ретинобластомы.

Типы ретинобластом:

Унилатеральная - поражение одного глаза (70%).

Билатеральная - поражение обоих глаз (30%).

Трилатеральная - двусторонняя ретинобластома в сочетании с опухолью гипофиза или супраселлярной области (менее 1%).

Тетралатеральная - двусторонняя ретинобластома в сочетании с опухолью гипофиза и супраселлярной области (менее 0,1%).

Лучевая диагностика

Наиболее характерный признак: внутриорбитальное объемное образование, содержащее обызвествления. Солидное образование сетчатки с центральной локализацией в задней части глазного яблока. Типично умеренное или интенсивное накопление КВ. Часто сочетается с неспецифической отслойкой сетчатки.

Ретинобластома может прорастать экстраорбитальные структуры по ходу зрительного нерва; через отверстие зрительного нерва опухоль может проникать в полость черепа или орбиту. В редких случаях сочетается с опухолями гипофиза или супраселлярной области.

КТ-семиотика

Ретинобластома имеет вид мягкотканного объемного образования с наличием типичных точечных обызвествлений (менее 90%).

По данным КТ выделяют 3 степени роста ретинобластомы.

I степень - опухоль располагается внутри глазного яблока, часто содержит мелкие кальцинаты, плотность не увеличивается после контрастирования;

II степень - в процесс вовлечены ретроорбитальные ткани и зрительный нерв, края глазного яблока нечеткие, кальцинаты встречаются редко;

III степень - процесс выходит за пределы глазницы, опухоль хорошо конграстируется, кальцинаты не встречаются.

Однако такая динамика процесса встречается не всегда. В ряде случаев опухоль, видимая при офтальмоскопии, на томограммах не дифференцируется, а все глазное яблоко имеет значительно повышенную плотность, в 2-3 раза превышающую обычную, что, очевидно, объясняется изменением структуры всех сред глаз, на фоне которых выделить опухоль не удается

Участки повышенной плотности, выявляемые при ретинобластомах, не всегда обусловлены кальцинатами, в ряде случаев это мелкие кровоизлияния, которые в условиях КТ имеют высокую плотность

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Менингиома зрительного нерва (син.: менингиома оболочки зрительного нерва)

Доброкачественная, медленно растущая опухоль оболочки интраорбитальной части зрительного нерва. 90% менингиом глазницы представляют собой вторичные образования, произрастающие из тканей, прилежащих к глазнице. В первую очередь требуется проведение дифференциальной диагностики с глиомой зрительного нерва (не содержит кальцинатов).

Клиника

Типичное проявление: односторонняя утрата зрения. Чаще болеют женщины среднего и старшего возраста, а также молодые люди с NF-1. Другие симптомы: проптоз.

Лучевая диагностика

Наиболее типичная черта: объемное образование, расположенное вдоль интраорбитальной части зрительного нерва, накапливающее КВ и содержащее обызвествления по типу трамвайных рельс. Форма: тубулярная (65%) > на ножке (25%) > веретеновидная (10%). Формируется вокруг нерва, реже растет эксцентрично или имеет ножку

КТ-семиотика

На КТ срезах без контрастного усиления менингиома зрительного нерва выглядит изоденсной. Типично наличие линейных или точечных обызвествлений. Симптом «трамвайных рельс» отражает накопление КВ по сторонам гиподенсного зрительного нерва или наличие обызвествлений в структуре опухоли. Как правило, наиболее дистальная часть зрительного нерва, в месте его вхождения в глазное яблоко, не содержит обызвествлений.

При исследовании необходимо определить расположение бляшковидной менингиомы относительно бугорка турецкого седла и пластинки клиновидной кости, так как данный тип опухоли может распространяться интракраниально через канал зрительного нерва. КТ не позволяет адекватно визуализировать интракраниальное распространение опухоли, которое может привести к развитию двусторонней слепоты.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

КТ-диагностика переломов глазниц

Из особенностей методики обследования следует отметить необходимость обязательного проведения пострадавшим нескольких реконструкций изображения в различных плоскостях, чтобы отразить зоны расположения каждой наружной мышцы глазного яблока и зрительного нерва. Для более детальной оценки выявляемых патологических изменений полученные реконструированные изображения необходимо сравнивать с аналогичными (в тех же плоскостях) на противоположной, здоровой, стороне.

Верхняя стенка глазницы (parsorbitalisossisfrontalis) на компьютерных томограммах во фронтальной проекции в силу своей тонкости в норме имеет иногда прерывистое изображение, что может быть причиной в некоторых случаях диагностических ошибок. Но, учитывая небольшую величину «диастаза» в кости, отсутствие угловых смещений, граничащих с этим диастазом костных краев, исчезновение прерывистости изображения кости на последующих срезах, можно легко отдифференцировать нормальное КТ-изображение «крыши» глазницы от изображения с ее переломом. Данный феномен объясняется тем, что компьютер не способен математически «обсчитать», а, следовательно, и отобразить столь тонкие (тоньше 0,1 мм) структуры, как костная пластинка. Аналогично и с внутренней стенкой глазницы (орбитальная пластинка решетчатой кости) при визуализации ее в аксиальной проекции. В большинстве случаев (примерно в 70 %) ее нормальная КТ-картина выглядит в виде прерывистой линии. Наружный же край глазницы (скуловая кость, скуловой отросток лобной кости и большое крыло основной) на компьютерных томограммах хорошо отображается как в аксиальной, так и во фронтальной проекциях.

Пострадавших с повреждениями костей глазничной области в зависимости от вида перелома целесообразно для удобства делить надве группы: 1) с нарушением целости глазничных краев; 2) без нарушения целости этих краев.

Наиболее тяжелые повреждения отмечаются у пострадавших первой группы. У них чаще бывают множественные переломы глазничных стенок, а также сочетание переломов глазниц с переломами костных структур соседних анатомических областей. К ним, в частности, относятся больные с повреждениями дна передней черепной ямки. Именно у данных больных возникают наибольшие трудности в плане клинической диагностики. У них же часто бывает выраженная деформация верхней и средней зон лица с грубыми косметическими дефектами. Причинами тяжелых функциональных расстройств органа зрения у таких больных могут быть либо разрушение глаза, либо контузия тяжелой степени глазного яблока и мозга.

Ко второй группе лиц относятся пострадавшие, как правило, с изолированными переломами стенок глазниц. Чаще всего у них встречаются взрывные переломы нижней и (или) внутренней стенок, которые проявляются двоением (диплопией) почти в 90% случаев. Все трудности клинической диагностики у этих больных бывают связаны именно с выявлением причин, приведших к диплопии.

Оценка компьютерных томограмм при переломах стенок глазниц позволяет получить представление об изменении размеров внутри-глазничного пространства и определить по характеру смещения соответствующей стенки увеличение или уменьшение размеров глазницы. Эти данные необходимы для последующего проведения полноценной реконструктивной операции. Наиболее типичной для повреждений глазниц является тенденция к увеличению вертикального и поперечного размеров входа в нее. Уменьшение вертикального размера в наших наблюдениях не встретилось ни одного раза.

Степень увеличения размеров глазницы определяется распространенностью повреждений в пределах каждой станки и оказывается наиболее выраженной у больных с множественными переломами за счет преимущественного смещения нижней и внутренней стенок глазницы стороны смежных с ними синусов. Значительное увеличение глазничного пространства возникает также при переломах наружной стенки глазницы со смещением скуловой кости или ее фрагментов кнаружи и книзу (переломы так называемого скулоорбитального комплекса).

КТ-семиотика

КТ-картина оскольчатых переломов дна глазницы характеризуется определенной типичностью (особенно на срезах во фронтальной проекции): на уровне поврежденного участка глазницы наглядно прослеживается смещение костных осколков в верхнечелюстную пазуху и пролабирование туда же прилежащих к месту перелома мягких тканей глазницы. Иногда благодаря высокой разрешающей способности КТ в отображении мягких тканей удается сразу в ходе исследования обнаружить причину диплопии.

Аналогичная по характеру КТ-семиотика переломов и внутренней стенки глазницы. При этом компьютерная томография позволяет с большой точностью определить как ограниченные ее повреждения, так и протяженные, захватывающие передние, средние и задние ячейки решетчатой кости.

Следует отметить, что для оценки степени тяжести повреждений органа зрения, определения дальнейшего прогноза в отношении восстановления зрительных функций важно распознавание не столько самого перелома, сколько повреждений глазного яблока и мягкотканных структур глазницы, а также состояния вещества мозга.

Повреждения экстраокулярных мышц заключаются в их фиксации в зоне перелома. Степень фиксации бывает от незначительной «подпаянности» мышцы к кости до грубых рубцовых изменений. Чаще всего это касается нижней прямой и нижней косой мышц. Изредка встречается полный разрыв мышцы. Внутренняя прямая мышца при взрывных переломах медиальной стенки редко оказывается спаянной с зоной перелома. Чаще ее травматизация проявляется внутримышечным кровоизлиянием (на компьютерных томограммах видно увеличение ширины мышцы). Группа верхних мышц (верхняя прямая, косая, подниматель верхнего века) и наружная прямая при переломах соответствующих стенок глазниц обычно не страдают.

Причинами функциональных нарушений зрения у больных наряду с упомянутым выше ущемлением в зоне перелома экстраокулярных мышц могут являться смещения и патологическая фиксация глазного яблока, внутримышечные и внутриглазничные кровоизлияния, рубцовые изменения ретробульбарной клетчатки, повреждения зрительного нерва.

У подавляющего большинства больных с травматическими деформациями глазниц обнаруживаются различной степени и направленности смещения глазного яблока. Выявление пространственной дислокации глаза в поврежденной глазнице при КТ основывается на определении смещения глазного яблока относительно постоянных костных ориенторов: интерапекальной линии глазниц, срединной и горизонтальной линий черепа.

Энофтальм чаще всего диагностируется при множественных и взрывных переломах, сопровождающихся значительным увеличением размеров деформированной глазницы как в вертикальном, так и в поперечном направлениях.

Гипофтальм определяется у больных с оскольчатыми переломами нижней стенки глазницы с пролапсом ее содержимого в верхнечелюстную пазуху, а также при значительном смещении скуловой кости или ее фрагментов книзу. Боковые смещения глазного яблока наблюдаются у пострадавших с переломами внутренней стенки глазницы и скуловой кости с оттеснением ее кнаружи.

Экзофтальм, как правило, является следствием ретробульбарных гематом. Результаты измерений величины смещений глазного яблока используются для расчетов степени необходимой в последующем репозиции глазного яблока.

Патологическая фиксация глаза при компьютерной томографии может быть установлена с помощью функциональных исследований. На одном и том же срезе производятся снимки при взгляде больного максимально вправо и влево. Неподвижность или небольшая амплитуда движений глазного яблока свидетельствуют о наличии его фиксации.

При компьютерной томографии имеется возможность четкого разграничения характера скопления жидкости в околоносовых пазухах. Кровь, как правило, сопровождается картиной тотального или субтотального заполнения пазухи и имеет плотность от 35 до 80 НU(в зависимости от сроков кровоизлияния). Воспалительные процессы чаще приводят к появлению ограниченного скопления жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное (с выпуклой верхней поверхностью) утолщение слизистой оболочки плотностью от 10 до 25 НU.

У некоторых больных значительные разрушения стенок глазниц могут возникнуть вследствие попадания в эту область крупных инородных тел (отломков абразивного камня, дисковых пил, дюбельных гвоздей и пр.). Проведение им КТ позволяет не только разобраться с характером переломов, но и выяснить взаимоотношение инородного тела и зрительного нерва, его костного канала, оценить состояние стенок глазницы в ее глубине.

КТ-диагностика внутриглазничных кровоизлияний

КТ-семиотика

Выделяют два типа. Первые - это практически обычные гематомы. Они имеют характерную овальную форму, располагаясь в полости глазницы чаще всего в виде одиночных кровяных сгустков. Плотность этих гематом приближается к плотности свернувшейся крови и варьирует от 40 до 75 НU.

Кровоизлияния второго типа проявляются по типу множественных мелких фокусов уплотнений на фоне глазничной клетчатки, возникших вследствие пропитывания (имбибиции) ее кровью. На компьютерных томограммах ретробульбарная клетчатка глазницы в этих случаях имеет пятнистый, тяжистый вид. Судить о плотности очагов в силу незначительных их размеров не представляется возможным. Однако общая плотность глазничной клетчатки с отрицательных в норме значений (-)100 - (-)50 НU(жир), повышается до (-)10 - (+)10 НU. Лучше всего внутриглазничные кровоизлияния при КТ визуализируются в аксиальной проекции.

У больных с поздними сроками (более 10 дней) после травмы при КТ в полости глазницы иногда выявляются неправильной формы очаги повышенной плотности, которые можно трактовать уже как рубцово-спаечные изменения, явившиеся следствием организации внутриглазничных кровоизлияний. Плотность этих очагов колеблется в пределах 15-25 НU.

Для внутримышечных гематом характерны увеличение поперечного диаметра поврежденной мышцы, иногда неровность контуров.

Из повреждений зрительного нерва встречаются периневральный его отек у входа в костный канал или же разрыв (как правило, полный).

Изменения «хода» зрительного нерва в виде выпрямления физиологического изгиба или удлинения чаще всего отмечаются в случаях патологических смещений глазных яблок.

Изредка в глазнице возникает эмфизема. Распознавание ее при КТ-исследованиях не составляет трудностей: на фоне обычного изображения глазничных тканей определяются участки абсолютно черного цвета плотностью около (-)1000 НU.

КТ-диагностика контузионных повреждений

Компьютерную томографию применяют и при тяжелых контузиях глаз с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний (гемофтальмов) и геморрагических цилиохориоидальных отслоек. Для данных целей КТ не является методом выбора, но в случаях контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза довольно информативна.

Оптимальной проекцией при КТ-исследовании таких больных является аксиальная. Во фронтальной проекции возникает больше артефактов от костей черепа, а также от движений пациента, что ухудшает качество изображения.

Распознавание гемофтальма при компьютерной томографии основывается на обнаружении на фоне однородного стекловидного тела участков уплотнений различной интенсивности, т. е. гиперденсных. Визуализация кровоизлияний различных сроков давности при КТ не одинакова. Это объясняется тем, что с течением времени происходит изменение патомор-фологического состояния излившейся крови, а именно ретракция кровяного сгустка и превращение его в соединительную ткань (шварты).

Клиника

Клинически гемофтальм имеет несколько стадий развития: 1-я (острая) - 1-7 суток после кровоизлияния; 2-я (подострая) - 8-15 суток; 3-я (развитая) - 16-30 суток; 4-я (стационарная) - 2-3 месяца; 5-я (терминальная) - более 3 месяцев. При этом 3-ю, 4-ю и особенно 5-ю стадию, можно рассматривать уже как последствия гемофтальма. Вот в зависимости от этих стадий и будет определяться эффективность КТ-диагностики.

КТ-семиотика

Легче всего обнаруживаются свежие кровоизлияния. КТ-картина гемофтальма в острой (1-й) стадии имеет вид фокуса (или фокусов) уплотнения (до 48-60 НU). По сути, это гематома. Структура, как правило, гомогенная, однородная, довольно интенсивная. Контуры ровные, четкие. Чаще всего гематома прилежит к стенкам глаза.

Распознавание гемофтальмов в подострой (2-й) стадии вызывает уже определенные трудности, так как кровь находится в гемолизированном состоянии и диффузно пропитывает все стекловидное тело, что не позволяет с помощью КТ дифференцировать ее на общем фоне последнего. Бывает, что у некоторых больных в этот период гемофтальм трансформируется в «нежные» плавающие фибринные пленки, которые также не отображаются на снимках.

В 3-й и 4-й стадиях процесса степень визуализации патологических очагов, по сравнению со 2-й, несколько повышается. В этот период преобладают уже последствия гемофтальма: происходит формирование соединительной ткани - тяжей, шварт.

КТ-семиотика гемофтальма в этих стадиях уже отличается от той, что была при свежих гематомах. Фокус кровоизлияния приобретает более определенную форму (нередко она зависит от направления формирования шварт), увеличивается его интенсивность. Однако плотность гемофтальма понижается до 39-25 НU.

В 5-й (терминальной) стадии возникает фиброз стекловидного тела, который на компьютерных томограммах отображается в виде сплошного однородного уплотнения (до 35-42 НU) внутреннего ядра глазного яблока. Более наглядно это выявляется при сравнении со здоровым глазом. Со временем глазное яблоко атрофируется, что проявляется уменьшением его размеров.

Используя планиметрические возможности аппарата, можно высчитывать объем крови и (или) участков фиброза в глазу. Наиболее точными являются результаты при локальных формах свежих кровоизлияний, т.е. когда кровь имеет форму округлой гематомы. В этих случаях удается измерить количество крови с точностью до 0,5-0,8 мл. При организующемся гемофтальме вследствие относительно низкой его плотности, неправильности формы и нечеткости контуров точность расчетов снижается.

Таким образом, проведение больным компьютерной томографии не всегда позволяет достоверно высказаться о наличии или отсутствии крови в глазу. Особенно это затруднено при подострой (спустя две недели после травмы) стадии процесса. Практически у каждого третьего пациента (то есть в 33 % случаев) гемофтальм при компьютерной томографии может быть не распознан. При КТ-характеристике получаемых изображений с гемофтальмом обязательно нужно учитывать клинические данные, т. е. сроки давности заболевания. Описанная выше симптоматика,' соответствующая свежим и организовавшимся внутриглазным кровоизлияниям, не всегда оказывается типичной.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

КТ-диагностика инородных тел глаза и глазницы

Большое значение приобрела КТ в диагностике внутриглазных и внутриглазничных инородных тел. Результаты ее применения в этой области оказались столь значительными, что дали право некоторым исследователям считать внедрение КТ в практику переломным моментом в развитии офтальморентгенологии. Данное обстоятельство обусловлено в первую очередь тем, что на компьютерных томограммах видно само глазное яблоко, его оболочки.

КТ-семиотика

Компьютерно-томографическая диагностика внутриглазных и внутриглазничных инородных тел основывается на обнаружении в глазу или глазнице небольших размеров гиперденсных (плотных) образований. Все осколки величиной до 3 мм на компьютерных томограммах имеют правильно округлую форму, хотя реально их форма может отличаться от таковой. С увеличением размеров инородного тела до 5-7 мм форма его приближается к неправильно-округлой или овальной. Большие по величине осколки (свыше 7 мм) дают уже их истинную форму в виде крючка, треугольника.

Следует отметить, что нередко (30%) наряду с инородными телами при КТ обнаруживаются сопутствующие признаки проникающего ранения глаза, в частности повреждение хрусталика. На компьютерных томограммах это отображается в виде снижения его плотности, фрагментации, иногда подвывиха.

Металлические осколки при КТ дают, как правило, различной степени выраженности артефакты в виде светлых и темных полос радиально, типу лучей, отходящих от инородного тела. Артефакты присущи абсолютно всем металлическим инородным телам. При этом, независимо характера материала (железо, медь, свинец и т.п.), они всегда совершен одинаковы и каких-либо специфических особенностей не имеют. Поэтому по имеющимся артефактам судить о природе металла нельзя.

Наличие артефактов значительно ухудшает изображение структур глаза и глазницы, что влечет за собой затруднение интерпретации. Для уменьшения артефактности металлических инородных тел при обследовании больных можно воспользоваться следующим методическим приемом. Обычно для лучшей выявляемости осколков пользуются срезами толщиной 2 мм. При обнаружении же металлического инородного тела с артефактами толщину среза нужно увеличить до размеров, превышающих величину инородного тела. Или можно уровень среза выбрать таким образом, чтобы его плоскость проходила только через край осколка. Указанные приемы облегчают обнаружение и локализацию инородных тел практически не снижая точности последней.

Как известно, внутриглазные инородные тела, в зависимости от расположения их относительно оболочек глаза, подразделяются на интра-витреалъные (расположены в стекловидном теле, не касаясь оболочек), пристеночные (находятся в пограничной зоне: не далее 3 мм от стенки глаза) и вколоченные в оболочки.

В некоторых случаях лечащего врача может интересовать вопрос подвижности осколка внутри глазного яблока, в том числе и выяснение состояния стекловидного тела (имеется или нет патологическое его разжижение или, наоборот, образовались шварты, которые «замуровали» в себе осколок). Для этого больной исследуется как обычно в аксиальной проекции на спине. На срезе с обнаруженным осколком замеряется расстояние от него до оболочек заднего полюса глаза. Затем пациент поворачивается на живот и спустя 2-3 минуты (необходимые для смещения осколка) ему повторно осуществляют несколько срезов на уровне залегания инородного тела. Вновь замеряется расстояние от этого инородного тела до заднего полюса глаза. По разнице измеренных расстояний можно судить о подвижности осколка.

Иногда для подтверждения нахождения инородного тела именно в оболочках глаза осуществляют сканирование на уровне одного и того же среза (в плоскости залегания инородного тела) при крайних отведениях глазных яблок. По тому; смещается ли осколок вместе с оболочками или нет, судят о его местоположении.

Нередко бывает, что инородное тело внедряется непосредственно в диск зрительного нерва. Компьютерная томография в таких случаях служит методом выбора, так как позволяет быстро и точно ответить на вопрос о расположении осколка. Каких-либо расчетов здесь не требуется, так как ориентиром во время операции будет являться сам зрительный нерв. Велико значение компьютерной томографии и в распознавании внутриглазничных инородных тел, поскольку она дает возможность определить их точную локализацию.

Особое место среди пострадавших занимают лица с рентгенонекон-трастными инородными телами, так как с помощью обычной рентгенографии выявить их не представляется возможным. Применение же КТпозволяет обнаружить осколки практически из любого рентгенонеконт-растного материала.

К диф.диагностике инородных тел. Друзы.

При КТ-исследовании изредка попадаются больные с наличием у них в области диска зрительного нерва плотных включений, которые могут быть приняты за инородные тела. Это так называемые друзы. Друзы диска зрительного нерва - довольно редкое заболевание, характеризующееся гроздевидными округлыми возвышениями над диском нерва, состоящими из гиалина. Иногда в них откладывается известь. Считают, что друзы имеют наследственный характер.

КТ-семиотика

При КТ друзы отличаются локализацией - только в диске зрительного нерва, небольших размеров (не более одного миллиметра) и правильной округлой формы. Друзы совершенно однородны, не дают артефактов и имеют определенную плотность (150-200 НU).

Таким образом, для диагностики внутриглазных и внутриглазничных инородных тел КТ можно использовать как первичное, самостоятельное исследование без предварительного осуществления традиционных рентгенограмм. Исключением являются лишь мельчайшие осколки переднего отдела глаза. К сожалению, чувствительность детекторов КТ-установок еще не позволяет выявлять очень мелкие (менее 0,5-0,4 мм) инородные тела. Здесь по-прежнему приоритет остается за бесскелетной рентгенографией переднего отдела глаза.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

При КТ-исследовании изредка попадаются больные с наличием у них в области диска зрительного нерва плотных включений, которые могут быть приняты за инородные тела. Это так называемые друзы. Друзы диска зрительного нерва - довольно редкое заболевание, характеризующееся гроздевидными округлыми возвышениями над диском нерва, состоящими из гиалина. Иногда в них откладывается известь. Считают, что друзы имеют наследственный характер.

КТ-семиотика

При КТ друзы отличаются локализацией - только в диске зрительного нерва, небольших размеров (не более одного миллиметра) и правильной округлой формы. Друзы совершенно однородны, не дают артефактов и имеют определенную плотность (150-200 НU).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Кавернозная гемангиома орбиты (син.: кавернозная мальформация орбиты)

 

Объемное образование орбиты, состоящее из расширенных сосудов. Наиболее часто встречающееся объемное образование орбиты у взрослых

Клиника

Типичное проявление: безболезненный проптоз. Другие симптомы: диплопия, ухудшение зрения. Повышение внутриглазного давления.

При исследовании глазного дна выявляются стрии сетчатки. Возраст пациентов от 10 до 60 лет

Растет медленно, прогрессивно увеличивается в размерах.

В отличие от капиллярных гемангиом, которые склонны к спонтанному регрессу. В некоторых случаях сдавливает структуры орбиты и приводит к ремоделированию кости. В период беременности растет быстрее

Лучевая диагностика

Наиболее характерный признак: объемное образование, расположенное в конусе орбиты, которое интенсивно накапливает КВ. В 80% случаев локализуется интраконально (в других случаях может иметь экстракональную, внутримышечную и внутрикостную локализацию). Ограничено псевдокапсулой, состоящей из компренированных прилежащих структур.

КТ-семиотика

Гомогенное, несколько гиперденсное образование. Гиперденсность обусловлена наличием микрокальцинатов. Грубые точечные обызвествления встречаются редко. Достигая крупных размеров, образование может вызывать доброкачественное ремоделирование глазницы

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Капиллярная гемангиома орбиты (син.: доброкачественная гемангиоэндотелиома; инфантильная периокулярная гемангиома; врожденная или ювенильная гемангиома)

Доброкачественная опухоль орбиты, состоящая из эндотелиоцитов. Выявляется у детей до 3 лет. В большинстве случаев спонтанно подвергается обратному развитию. Эффективной является терапия кортикостероидами

Клиника

Типичное проявление: багровый оттенок кожи над гемангиомой. Выявляется в 80% случаев; при надавливании бледнеет. Снижение остроты зрения (отмечается родителями). Объемное образование может локализоваться в любой части орбиты. При вовлечении в процесс века определяется проптоз. Ретросептальный проптоз, в частности при экстракональной локализации гемангиомы.

В 50% случаев объем образования увеличивается, когда ребенок плачет. Девочки болеют в 3 раза чаще, чем мальчики.

Сразу при рождении проявляется в 30% случаев; в 100% - в течение первого полугода жизни. Кавернозные мальформации и лимфангиомы проявляются сразу после рождения ребенка и постепенно растут в течение жизни. Характерен быстрый рост образования в первые 6-18 месяцев жизни. В 50% случаев гемангиомы подвергаются спонтанному регрессу к 5 годам, в 70% случаев - к 7 годам.

Лучевая диагностика

Наиболее типичная черта: нечетко очерченное объемное образование, которое гомогенно накапливает КВ. Наиболее часто локализуется в верхнемедиальном отделе глазницы. Может распространяться на веки и брови. Иногда распространяется в канал и может достигать верхнюю глазничную щель.

КТ-семиотика

Нечетко очерченное объемное образование, которое интенсивно накапливает КВ. Может располагаться в любой части орбиты, а также иметь множественную локализацию.