Туберкулёз. Туберкулёзный плеврит. +

 

Туберкулезный плеврит может быть единственным проявлением туберкулеза или сопутствовать другим его формам. По генезу различают туберкулез плевры, аллергический и перифокальный плеврит.

    Туберкулез плевры может возникать при первичном туберкулезном комплексе, гематогенно-диссеминированном и очаговом туберкулезе легких вследствие проникновения микобактерии туберкулеза в плевру по кровеносным и лимфатическим сосудам, по соприкосновению. Развивается также у больных с деструктивными формами туберкулеза легких в результате прорыва содержимого каверны в плевральную полость. При сообщении каверны с бронхом в плевральную полость наряду с казеозными массами попадает воздух (пневмоплеврит).

    Морфологическая картина характеризуется наличием на листках плевры туберкулезных гранулем продуктивного типа (бугорковая форма туберкулеза плевры). Возможно накопление выпота в плевральной полости (экссудативная форма туберкулеза плевры). Выпот бывает серозным с большим количеством нейтрофилов (от 15—20% до 70—80%), серозно-фибринозным, фибринозным, казеозным. При обширном казеозном поражении плевры, пневмоплеврите выпот часто становится гнойным — формируется эмпиема плевры. При бактериологическом исследовании в выпоте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Распространенное казеозное воспаление плевры приводит к ее утолщению, склерозированию и кальцинированию (панцирный плеврит), в ряде случаев в измененной плевре образуются полости с казеозным содержимым.

    Аллергический плеврит развивается при первичном туберкулезе вследствие гиперсенсибилизации плевры к продуктам распада микобактерии туберкулеза. Может быть одним из ранних проявлений туберкулеза. Часто возникает при хронически текущем первичном туберкулезе. Выпот при аллергическом плеврите серозный, содержит до 60—70% лимфоцитов и до 10—15% и более эозинофилов.

    Перифокальный плеврит является осложнением первичного туберкулезного комплекса, очагового, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Он обусловлен неспецифической реакцией плевры на субплевральный очаг туберкулезного воспаления.

    Клинически туберкулезный плеврит, за исключением бугорковой формы туберкулеза плевры, проявляется симптомокомплексом экссудативного плеврита. Начало его может быть острым или подострым. Отмечаются повышение температуры тела до 38—39°, боли в боку, постепенно усиливающаяся одышка, тахикардия. В начальном периоде пристеночного (паракостального) плеврита иногда выслушивается шум трения плевры, исчезающий по мере накопления выпота. Наличие выпота в плевральной полости подтверждается характерными физикальными симптомами: притуплением перкуторного звука над выпотом с верхней границей в виде параболической кривой (линия Эллиса — Дамуазо — Соколова) и др. Туберкулезный плеврит может протекать хронически, со слабо выраженной медленно нарастающей симптоматикой и частым отсутствием температурной реакции.

    Экссудативная форма туберкулеза плевры начинается остро или подостро с повышения температуры тела и других симптомов интоксикации. Течение ее обычно затяжное. Симптомы интоксикации сохраняются в среднем 2—3 мес. Характерно упорное накопление выпота (несмотря на удаление) до тех пор, пока не наступит облитерация плевральной полости, В случае развития эмпиемы плевры состояние больного ухудшается, усиливается одышка, возникает цианоз, часто наблюдается тяжелая интоксикация, возможно формирование бронхоплеврального свища. При прорыве содержимого каверны в плевральную полость вначале появляются симптомы спонтанного пневмоторакса с явлениями острой дыхательной недостаточности, а спустя несколько дней — эмпиемы плевры и бронхоплеврального свища. Иногда, главным образом у больных, перенесших операции на легких по поводу туберкулеза, эмпиема плевры принимает хроническое течение. При этом могут развиваться параплеврит, осложненный торакальным свищом, амилоидоз внутренних органов.

    Аллергический плеврит начинается остро, протекает абортивно. Температура тела нормализуется через 7—10 дней, быстро улучшается состояние, выпот рассасывается через 3—4 нед., иногда раньше. Наряду с симптомами плеврита наблюдаются другие клинические проявления гиперергии, например фликтены, увеличение периферических лимфатических узлов, полиартрит Понсе.

    Начало перифокального плеврита острое или подострое, течение затяжное. Лихорадка и другие симптомы интоксикации держатся 3—4 нед. Выпот в плевральной полости после эвакуации накапливается снова, сохраняется 4—6 нед.

    Рентгенологическая картина туберкулезного экссудативного плеврита не отличается от выпотных плевритов другой этиологии. До некоторой степени туберкулезная этиология подтверждается наличием других специфических изменений в легочной ткани и корнях легких (очагов, кальцинатов). При перифокальном плеврите могут быть выявлены рентгенологические признаки первичного туберкулезного комплекса, очагового или инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. У ряда больных обнаружение изменений в легких затруднено из-за выпота или плевральных наслоений,

    У больных туберкулезом плевры, перифокальным плевритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, повышение СОЭ до 50—60 мм/ч. При эмпиеме плевры обнаруживают анемию. Для аллергического плеврита характерна эозинофилия — до 10—15% и более.

    Туберкулиновые пробы у больных туберкулезным плевритом положительны, за исключением случаев анергии (при эмпиеме плевры), когда реакция на туберкулин отрицательная. При аллергическом плеврите реакция на туберкулин гиперергическая.

    Решающей в распознавании природы экссудативного плеврита является плевральная пункция с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием полученной жидкости.

    Бугорковая форма туберкулеза плевры клинически и рентгенологически не проявляется, может быть выявлена во время торакоскопии или операции на легких и подтверждена биопсией плевры.

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

 

 Рентгенологическая характеристикатуберкулезных плевритов

   В соответствии с патоморфологической картиной туберкулезного воспаления плевры различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный (pleuritis sicca, fibrinosa), и выпотной, или экссудативный (pleuritis exsudativa).

     При сухом, фибринозном плеврите на обзорной рентгенограмме определяются участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах.

       При рентгенологическом исследовании выявляется ограничение подвижности купола диафрагмы, контуры диафрагмы становятся неровными, понижается прозрачность пораженных отделов легких.

    Рентгенологически выпотной,  свободный плевральный выпот определяется в виде массивного гомогенного затемнения с косой, нередко четкой, верхней границей. Величина тени зависит от количества жидкости, поэтому она может быть от еле заметной   в виде небольшого утолщения реберного края  до значительной, занимающей большую часть легочного    поля. В этих случаях обычно отмечается   смещение   средостения в здоровую сторону.

        Если жидкость скапливается над диафрагмой, то при рентгенологическом исследовании больного в вертикальном поло­жении она часто не видна. В подобных случаях необходимо исследование в боковой позиции. Легочный рисунок дифференцируется плохо. Свободная жидкость может перемещаться в зависимости от положения тела больного. Плевральная жидкость может скапливаться в междолевых щелях, парамедиастинально и в области купола диафрагмы, где и определяется затемнение при полипозиционном рентгенологическом исследовании.  

       Сложнее рентгенодиагностика осумкованных плевритов, тень которых может иметь самую разнообразную локализацию. Осумкованные плевриты возникают вследствие осумкования жидкости за счет плевральных спаек. 

     Осумкованные плевриты отличаются тем, что при рентгеноскопии видно, что жидкость почти не перемещается при дыхании больного и изменении положения его тела.

     На прямой рентгенограмме определяется тень большой интенсивности, различной величины (в зависимости от количества жидкости). Контур и форма тени обычно четкий.

     Наибольшее значение для диагностики осумкованных плевритов имеет боковая рентгенограмма и томограммы.

       Плевральные наслоения образуются обычно после экссудативного плеврита, но встречаются и при многих других формах туберкулеза легких как следствие вовлечения в процесс плевры. Определяются как участки диффузного понижения прозрачности легочных полей, главным образом в наружных отделах. На этом фоне часто обнаруживаются и плевро-пульмональные рубцы в виде грубых линейных теней, идущих от наружного края легкого в глубь него.

       Иногда плевральные наслоения кальцинируются. Тогда они определяются как тени очень большой интенсивности различной формы: пятна, линейные образования, точки. Плевральные наслоения и плевро-пульмональные рубцы встречаются не только при туберкулезе, но и при всех воспалительных заболеваниях легких.
     Туберкулезное поражение плевры с образованием гнойного экссудатачаще развивается при тяжелом прогрессировании серозного и геморрагического плеврита или возникает при прорыве каверны в плевральную полость. Туберкулезная эмпиема может протекать хронически.
    Эмпиема плевры   (Empiema nesesitatis)возникает в результате самопроизвольного прорыва казеозных масс через париетальную плевру в подкожную клетчатку грудной клетки или, более редко в перикард, позвоночник, пищевод.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Типичные локализации выпота в плевральной полости.
  По локализации выделяют следующие плевриты:
a) костно-диафрагмальный;
b) диафрагмальный;
c) костальный;
d) междолевой;
e) парамедиастинальный;
f) верхушечный
.

Чаще выпот располагается в плевральной полости свободно, но может быть и осумкованным.

Приложения: 
3_10_11_5_scheme.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 Обзорный снимок. Левосторонний экссудативный плеврит.  

Приложения: 
03_10_11_4134.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Междолевой плеврит

Приложения: 
03_10_11_3rn.gif